重癥醫(yī)學(xué)科常用知情告知書(shū)

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）常用知情贊同書(shū)1、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）知情贊同書(shū)入住重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU）知情贊同書(shū)患者姓名 性別疾病介紹和治療建議

年齡 住院號(hào)醫(yī)生已見(jiàn)告患者有 ，目前患者病情危重，需進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU）進(jìn)行搶救或親近監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員將依照病的診療項(xiàng)目，包括：氣管插管及機(jī)械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)；連續(xù)沉著鎮(zhèn)痛治療；心外按壓和電除顫等。ICU是高投入的診療區(qū)，配有連續(xù)心電、血壓、脈氧飽和監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，監(jiān)控中心，透析儀器等名貴儀器及高級(jí)設(shè)施，而且配有護(hù)士專人看護(hù)，所需開(kāi)支較高。?？漆t(yī)師和ICU驗(yàn)項(xiàng)目。為保證對(duì)患者診治工作的順利進(jìn)行，請(qǐng)及時(shí)繳納相關(guān)開(kāi)支。有創(chuàng)操作的隱藏風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生見(jiàn)告我以下有創(chuàng)操作可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)， 有些不常有的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，詳細(xì)的操作方式依照不同樣樣病人的情況略有所不同樣樣，醫(yī)生告訴我及家屬可與我的醫(yī)生議論相關(guān)我的操作的詳細(xì)內(nèi)容，若是我有特其他問(wèn)題可與我的醫(yī)生議論。我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解有創(chuàng)操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：一、氣管插管及機(jī)械通氣治療可能引起的不測(cè)與并發(fā)癥：1、刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；、口腔局部傷害和牙齒零散；、咽部感染、喉頭水腫及聲帶傷害；、氣管軟骨脫位；、誤吸、肺部感染和肺不張；、粘液栓、痰栓等引起急性氣道擁擠；、誤入食道；、插管失敗；、呼吸機(jī)引起的肺傷害，相關(guān)性肺部感染；、呼吸機(jī)依賴；、循環(huán)功能阻截；、呼吸功能衰竭連續(xù)加重；束治療；、皮下氣腫、縱膈氣腫；、氣管食管瘺；、其他不可以預(yù)示的不測(cè)。二、纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的不測(cè)與并發(fā)癥：1、麻醉不測(cè)；、喉頭水腫，痙攣，窒息；、咯血；、肺部感染擴(kuò)散；痙攣，呼吸驟停；、氣胸；、加重缺氧；、嚴(yán)重心律失態(tài)，心跳驟停；、血11/9壓高升，腦血管不測(cè)；10、氣管插管不測(cè)脫出；11三、動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可能引起的不測(cè)與并發(fā)癥：1、麻醉不測(cè)；、出血，局部血腫；、感染；、血栓形成；、神經(jīng)傷害；脈供血區(qū)缺血致局部壞死；、操作失??；、其他。四、連續(xù)沉著鎮(zhèn)痛治療可能引起的不測(cè)與并發(fā)癥：1、呼吸循環(huán)控制；2、惡心嘔吐；、鎮(zhèn)痛不全；、清醒延緩；、譫妄；、其他。五、心外按壓和電除顫可能引起的不測(cè)與并發(fā)癥：1、肋骨骨折；、氣胸、血胸、軟組織傷害；、電灼傷；、心肌傷害；效。特別風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素依照患者個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下特別并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和不測(cè)，醫(yī)生會(huì)采用積極對(duì)付措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)見(jiàn)告我將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法而且解答了我關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問(wèn)題。我贊同在有創(chuàng)操作中醫(yī)生可以依照我的病情對(duì)預(yù)定的有創(chuàng)操作方案做出調(diào)整。我理解我的有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未獲取有創(chuàng)操作百分之百成功的承諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行辦理，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物辦理等。我 （“贊同”或“不同樣樣意”）進(jìn)入ICU病房進(jìn)行治療?；颊吆炞?簽字日期 年 月 日若是患者無(wú)法簽署知情贊同書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的家屬在此簽字：患者授權(quán)家屬簽字醫(yī)護(hù)人員陳述：

與患者關(guān)系 簽字日期 年 月 日我已經(jīng)將患者目前病情，進(jìn)入 ICU病房治療的目的、意義、重要性以及將要進(jìn)行的有創(chuàng)操作方式、此次有創(chuàng)操作及有創(chuàng)操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險(xiǎn)、

可能存在的其他治療方法見(jiàn)告患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，而且將患者不進(jìn)入ICU病房治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)果見(jiàn)告了患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，而且解答了患者關(guān)于此次有創(chuàng)操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽字 簽字日期 年 月 日22/92、血液凈化知情贊同書(shū)重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化知情贊同書(shū)患者姓名疾病介紹和治療建議醫(yī)生已見(jiàn)告患者有

性別 年齡 住院號(hào)，需要進(jìn)行血液凈化，治療項(xiàng)目包括以下的一項(xiàng)也許幾項(xiàng)：□連續(xù)腎臟取代治療。連續(xù)性腎臟取代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRT水分和溶質(zhì)以取代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常有危大病例的救治過(guò)程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟取代治療的目的在于：（1）除去毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紛雜；（2）為進(jìn)一步的治療創(chuàng)立條件。與一般血液凈化療法比較，連續(xù)性腎臟取代治療的突出優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)以下：（1）力學(xué)變化；（2）連續(xù)性：一日24理腎的濾過(guò)，為臨床進(jìn)行高能營(yíng)養(yǎng)治療供應(yīng)可能性；（3）透壓變化??；（4）方便：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟取代治療過(guò)程中，我們多采用 CVVH（連續(xù)性靜脈-脈血液濾過(guò)）或CVVHDF （連續(xù)性靜脈脈血液透析濾過(guò)）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行治療，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，而且方便操作?！跹獫{置換。血漿代用品予以取代。其目的在于從中除去某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目的。這些因子包括自己免疫性疾病的抗體（ IgM、IgG等）、聚集于組織的免疫復(fù)合物異型抗原和異常增添的副蛋白，有時(shí)還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。其他，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改進(jìn)一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自己免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等好多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療。33/9□免疫吸附。治療隱藏風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生見(jiàn)告我血液凈化可能發(fā)生以下一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常有的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療依照不同樣樣病人的情況有所不同樣樣，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生議論相關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，若是我有特其他問(wèn)題可與我的醫(yī)生議論。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不牢固，如低血壓、心律失態(tài)和心力衰竭等；凝血功能阻截，紅細(xì)胞及血小板破壞；出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等；感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；氣栓、血栓；管路、濾器破壞；過(guò)敏；低體溫；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)扔掉；失衡綜合征（腦病）；病情不好轉(zhuǎn)及其他難以猜想的不測(cè)。煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，也許在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管不測(cè)，甚至死亡。特別風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解依照我個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和不測(cè)，醫(yī)生會(huì)采用積極對(duì)付措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)見(jiàn)告我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法而且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。44/9我贊同在治療中醫(yī)生可以依照我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未獲取治療百分之百成功的承諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行辦理，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物辦理等?；颊吆炞?簽字日期 年 月 若是患者無(wú)法簽署知情贊同書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的家屬在此簽字：患者授權(quán)家屬簽字 與患者關(guān)系 簽字日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)見(jiàn)告患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法而且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽字 簽字日期 年 月 日55/93、中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情贊同書(shū)重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈穿刺置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)贊同書(shū)患者姓名 性別 年齡 住院號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已見(jiàn)告患者有 ，需要在局麻+靜脈沉著鎮(zhèn)痛下進(jìn)行中心靜脈穿刺置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括以下一種或幾種：□鎖骨下靜脈穿刺置管 □股靜脈穿刺置管

□肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管及

Swan-Gaz監(jiān)測(cè)□頸內(nèi)靜脈穿刺置管

□股動(dòng)脈穿刺置管及

PiCCO

□橈動(dòng)脈穿刺置管及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)操作隱藏風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生已見(jiàn)告中心靜脈穿刺置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可能發(fā)生以下的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常有的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，詳細(xì)的操作依照不同樣樣病人的情況有所不同樣樣，醫(yī)生已見(jiàn)告患者及家屬可與患者的醫(yī)生議論相關(guān)患者操作的詳細(xì)內(nèi)容，若是有特其他問(wèn)題可與患者的醫(yī)生議論。任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克此操作存在以下常有風(fēng)險(xiǎn)和限制性：術(shù)中出血，周?chē)M織傷害（神經(jīng)、血管、胸膜等） ；血胸、氣胸；誤入動(dòng)靜脈；導(dǎo)絲折斷，滯留血管中，導(dǎo)管打折、折斷；心律失態(tài)；心臟破裂，血管傷害；血栓形成或肺栓塞；穿刺失??；術(shù)后出血，術(shù)后感染；若是患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病也許有吸煙史，66/9特別風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素依照患者個(gè)人的病情，可能出現(xiàn)以下特其他并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和不測(cè)，醫(yī)生會(huì)采用積極對(duì)付措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)見(jiàn)告我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法而且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。我贊同在操作中醫(yī)生可以依照我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未獲取操作百分之百成功的承諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行辦理，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物辦理等?；颊吆炞?簽字日期 年 月 若是患者無(wú)法簽署知情贊同書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的家屬在此簽字：患者授權(quán)家屬簽字 與患者關(guān)系 簽字日期 年 月 醫(yī)生陳述我已經(jīng)見(jiàn)告患者將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥細(xì)風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法而且解答了患者關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽字 簽字日期 年 月 日77/94、ICU患者使用一次性物品知情贊同書(shū)重癥醫(yī)學(xué)科患者使用一次性物品知情贊同書(shū)患者姓名 性別 年齡 住院號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：患者因病情危重入住ICU品，種類以下：Y型留置針長(zhǎng)套管針經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（ 一次性避光輸液管路微量泵連接專用管一次性高營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液袋3M貼膜透明敷料百適安一次性經(jīng)鼻飼養(yǎng)管一次性進(jìn)口雙腔鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管一次性動(dòng)靜脈測(cè)壓管一次性進(jìn)口雙囊三腔管一次性鼻胃腸管一次性胃管一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵管一次性巴士尿管一次性壓力變換器一次性呼吸機(jī)管路一次性人工鼻呼吸過(guò)濾器一次性吸痰管一次性集痰器一次性負(fù)壓吸引連接收一次性負(fù)壓吸引器一次性胃腸減壓器一次性儲(chǔ)氧面罩一次性吸氧面罩一次性進(jìn)口電極片抗反流引流袋一次性腹帶27.潰瘍貼（10*10）28.透明貼（10*10cm）潰瘍糊潰瘍粉88/9輸液接頭（雙腔單腔）一次性天寧看護(hù)墊從前一次性物品可能不屬于也許部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病兼?zhèn)浜蜕鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，此種物品的開(kāi)支須由患者個(gè)人肩負(fù)?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人建議：相關(guān)使用一次性物品的種類，以及一次性物品可能不屬于也許部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病兼?zhèn)浜蜕鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，開(kāi)支須由患者個(gè)人