第四篇-脂肪性肝病課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十二章脂肪性肝?。╢attyliverdisease）第四篇消化系統(tǒng)疾病第十二章脂肪性肝?。╢attyliv1肝細胞脂肪過度沉積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。肝細胞脂肪過度沉積和脂肪變性為特征2

第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病第二節(jié)酒精性肝病第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病3

定義：除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。

非酒精性脂肪性肝病定義：除外酒精和其他明確的肝損害因素所非酒精性脂肪性肝4病因和發(fā)病機制脂質(zhì)攝入異常線粒體功能障礙肝細胞合成游離脂肪酸和甘油三酯增多極低密度脂蛋白合成不足或分泌減少病因和發(fā)病機制脂質(zhì)攝入異常5病因和發(fā)病機制肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，導(dǎo)致脂質(zhì)在肝細胞內(nèi)異常沉積。脂質(zhì)過量沉積的肝細胞發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細胞的激活，產(chǎn)生肝細胞的炎癥壞死和纖維化。病因和發(fā)病機制肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，導(dǎo)致脂質(zhì)在6第四篇-脂肪性肝病課件7病理根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度分為：單純脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝硬化病理根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度分為：8第四篇-脂肪性肝病課件9臨床表現(xiàn)起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀少數(shù)可有乏力，右上腹輕度不適，肝區(qū)隱痛嚴重可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀臨床表現(xiàn)起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀10實驗室及其他檢查B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提不肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項及第2--4項中一項者為輕度脂肪肝;具備上述第1項及第2--4項中兩項者為中度脂肪肝;具備上述第1項以及第2一4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝實驗室及其他檢查B超診斷11實驗室及其他檢查CT診斷

彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT

值之比小于或等于1

肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度

肝/脾CT比值≤0.7但大干0.5者為中度

肝/脾CT比值≤0.5者為重度實驗室及其他檢查CT診斷12NASH組織病理學(xué)診斷報告：NASA-F(0～4)G(0～3)S(0～4)，F(xiàn)：脂肪肝分度;G：炎癥分級;S：纖維化分期。NASH組織病理學(xué)診斷報告：13依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0～4)：F0<5%肝細胞脂肪變;F15%～30%肝細胞脂肪變;F231%～50%肝細胞脂肪變性;F351%～75%肝細胞脂肪變;F475%以上肝細胞脂肪變。。依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F14依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0～3)：G0無炎癥;G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別

點

灶狀壞死;G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增

多，門管區(qū)輕～中度炎癥;G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死

明顯，門管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0～3)：15依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S0～4)：S0無纖維化S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化;S2纖維化擴展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化;S3纖維化擴展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化;S4肝硬化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S0～416診斷和鑒別診斷具備以下1-5項和第6或第7項中的任何一項1.有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥。2.無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。3.除外病毒性肝炎，藥物性肝病，全胃腸外營養(yǎng)，肝豆狀核變性等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。4.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力，肝區(qū)隱痛，肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。5.血清轉(zhuǎn)氨酶和Y一谷氨酞轉(zhuǎn)膚酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主。6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準。7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準。診斷和鑒別診斷具備以下1-5項和第6或第7項中的任何一項17治療病因治療：防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素，

藥物治療：多烯磷脂酞膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物患者教育：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為，防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素

治療病因治療：防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素，18

酒精性肝病定義：是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。初期表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。

酒精性肝病定義：是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。19病因和發(fā)病機制酒精80%～90%在肝臟代謝。經(jīng)過肝細胞漿內(nèi)的乙醇脫氫酶的催化，氧化為乙醛，再經(jīng)乙醛脫氫酶催化轉(zhuǎn)成乙酸，最終形成水和二氧化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子與輔酶Ⅰ結(jié)合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ，則使其與輔酶Ⅰ的比值上升，從而使細胞的氧化、還原反應(yīng)發(fā)生變化，造成依賴于還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質(zhì)代謝發(fā)生改變，而成為代謝紊亂和致病的基礎(chǔ)。同時乙醛對肝細胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物，能干擾肝細胞多方面的功能，如影響線粒體對ATP的產(chǎn)生、蛋白質(zhì)的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內(nèi)蓄積，引起細胞滲透性膨脹乃至崩潰。病因和發(fā)病機制酒精80%～90%在肝臟代謝。經(jīng)過肝細胞漿內(nèi)的20由于酒精被氧化時，產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，而成為合成脂肪酸的原料，從而促進脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪肝的形成。酒精引起高乳酸血癥，通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，而使脯氨酸增加，從而使肝內(nèi)膠原形成增加，加速肝硬化過程。并認為高乳酸血癥和高脯氨酸血癥，是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標志。由于酒精被氧化時，產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，而成為合成脂肪酸的21病理肝活組織檢查可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并可通過組織學(xué)檢查與其他病毒性肝炎鑒別。(1)脂肪肝：肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細胞1/3以上)脂肪化可確診。(2)酒精性肝炎：其組織特點有酒精性透明小體(Mallory小體)；伴有嗜中性白細胞浸潤的細胞壞死；肝細胞的氣球樣變。(3)酒精性肝硬化：典型的肝硬化呈小結(jié)節(jié)性。結(jié)節(jié)內(nèi)不含有匯管區(qū)和中央靜脈，結(jié)節(jié)的大小相似，并被纖維隔所包圍，結(jié)節(jié)直徑常小于3mm，一般不超過1cm。隨著病理的演變可形成大結(jié)節(jié)或壞死后性肝硬化。病理肝活組織檢查可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并22臨床表現(xiàn)1.脂肪肝可有乏力、食欲不振、上腹不適、肝臟不同程度腫大等。2.酒精性肝炎消化道癥狀較重可有惡心，嘔吐，食欲減退，乏力，消瘦，肝區(qū)疼加重等。嚴重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。3.酒精性肝硬化歐美國家占全肝硬化的50%～90%，80%有5～10年較大量的飲酒史，除一般肝硬化癥狀外，還有營養(yǎng)不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經(jīng)炎、肌萎縮、腮腺腫大，男乳女化，睪丸萎縮等癥狀較肝炎后肝硬化多見，腮腺腫大時可伴胰腺炎。臨床表現(xiàn)1.脂肪肝可有乏力、食欲不振、上腹不適、肝臟不同23實驗室及其他檢查肝功能谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，在酒精性肝炎及活動性酒精性肝硬化時增高，但AST增高明顯，ALT增高不明顯，AST/ALT之比大于2時，有診斷意義。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GTP)，分布在肝細胞漿和毛細膽管內(nèi)皮中。酒精損傷肝細胞微粒體時升高較靈敏。實驗室及其他檢查24B型超聲檢查(1)脂肪肝：顯示肝體積增大，實質(zhì)出現(xiàn)均勻一致的細小回聲，并有細小光點密集，聲束衰減增強的“明亮肝”(2)酒精性肝硬化中見脾臟腫大。肝實質(zhì)回聲增強，尾葉相對增大。脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常CT檢查(1)脂肪肝：其特點為全肝、肝葉或局部密度低于脾臟的改變。增強掃描時正常肝區(qū)及脾臟明顯強化，與脂肪肝區(qū)的低密度對比更明顯。(2)肝硬化：其特點為肝裂增寬，肝葉各葉比例失調(diào)，尾葉相對增大，肝有變形，脾增大，大于5個肋單元。B型超聲檢查25診斷和鑒別診斷有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量>80g／d。乙醇量(g)=飲酒量(ml)×乙醇含量(％)×0.8。診斷和鑒別診斷有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男26診斷思路：是否存在肝病是否與飲酒有關(guān)是否合并其他肝病如確定酒精性肝病，臨床病理屬哪一階段診斷思路：27治療患者教育營養(yǎng)支持藥物治療肝移植治療患者教育28思考題脂肪性肝病分為哪幾類？思考題脂肪性肝病分為哪幾類？29第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十二章脂肪性肝?。╢attyliverdisease）第四篇消化系統(tǒng)疾病第十二章脂肪性肝?。╢attyliv30肝細胞脂肪過度沉積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征。肝細胞脂肪過度沉積和脂肪變性為特征31

第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病第二節(jié)酒精性肝病第一節(jié)非酒精性脂肪性肝病32

定義：除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。

非酒精性脂肪性肝病定義：除外酒精和其他明確的肝損害因素所非酒精性脂肪性肝33病因和發(fā)病機制脂質(zhì)攝入異常線粒體功能障礙肝細胞合成游離脂肪酸和甘油三酯增多極低密度脂蛋白合成不足或分泌減少病因和發(fā)病機制脂質(zhì)攝入異常34病因和發(fā)病機制肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，導(dǎo)致脂質(zhì)在肝細胞內(nèi)異常沉積。脂質(zhì)過量沉積的肝細胞發(fā)生氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體功能障礙、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，肝星狀細胞的激活，產(chǎn)生肝細胞的炎癥壞死和纖維化。病因和發(fā)病機制肝臟脂質(zhì)代謝的合成、降解和分泌失衡，導(dǎo)致脂質(zhì)在35第四篇-脂肪性肝病課件36病理根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度分為：單純脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝硬化病理根據(jù)肝內(nèi)脂肪變、炎癥和纖維化的程度分為：37第四篇-脂肪性肝病課件38臨床表現(xiàn)起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀少數(shù)可有乏力，右上腹輕度不適，肝區(qū)隱痛嚴重可出現(xiàn)黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀臨床表現(xiàn)起病隱匿，發(fā)病緩慢，常無癥狀39實驗室及其他檢查B超診斷1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強(強于腎臟和脾臟)，遠場回聲逐漸衰減。2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍。4.彩色多普勒血流顯像提不肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常。5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第1項及第2--4項中一項者為輕度脂肪肝;具備上述第1項及第2--4項中兩項者為中度脂肪肝;具備上述第1項以及第2一4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝實驗室及其他檢查B超診斷40實驗室及其他檢查CT診斷

彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT

值之比小于或等于1

肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度

肝/脾CT比值≤0.7但大干0.5者為中度

肝/脾CT比值≤0.5者為重度實驗室及其他檢查CT診斷41NASH組織病理學(xué)診斷報告：NASA-F(0～4)G(0～3)S(0～4)，F(xiàn)：脂肪肝分度;G：炎癥分級;S：纖維化分期。NASH組織病理學(xué)診斷報告：42依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F0～4)：F0<5%肝細胞脂肪變;F15%～30%肝細胞脂肪變;F231%～50%肝細胞脂肪變性;F351%～75%肝細胞脂肪變;F475%以上肝細胞脂肪變。。依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標本量的范圍，分為4度(F43依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0～3)：G0無炎癥;G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別

點

灶狀壞死;G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增

多，門管區(qū)輕～中度炎癥;G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死

明顯，門管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(G0～3)：44依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S0～4)：S0無纖維化S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化;S2纖維化擴展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化;S3纖維化擴展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化;S4肝硬化依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S0～445診斷和鑒別診斷具備以下1-5項和第6或第7項中的任何一項1.有易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥。2.無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。3.除外病毒性肝炎，藥物性肝病，全胃腸外營養(yǎng)，肝豆狀核變性等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。4.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力，肝區(qū)隱痛，肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。5.血清轉(zhuǎn)氨酶和Y一谷氨酞轉(zhuǎn)膚酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主。6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標準。7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標準。診斷和鑒別診斷具備以下1-5項和第6或第7項中的任何一項46治療病因治療：防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素，

藥物治療：多烯磷脂酞膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物患者教育：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為，防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素

治療病因治療：防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素，47

酒精性肝病定義：是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。初期表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。

酒精性肝病定義：是由于長期大量飲酒所致的慢性肝病。48病因和發(fā)病機制酒精80%～90%在肝臟代謝。經(jīng)過肝細胞漿內(nèi)的乙醇脫氫酶的催化，氧化為乙醛，再經(jīng)乙醛脫氫酶催化轉(zhuǎn)成乙酸，最終形成水和二氧化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子與輔酶Ⅰ結(jié)合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ，則使其與輔酶Ⅰ的比值上升，從而使細胞的氧化、還原反應(yīng)發(fā)生變化，造成依賴于還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質(zhì)代謝發(fā)生改變，而成為代謝紊亂和致病的基礎(chǔ)。同時乙醛對肝細胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物，能干擾肝細胞多方面的功能，如影響線粒體對ATP的產(chǎn)生、蛋白質(zhì)的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細胞內(nèi)蓄積，引起細胞滲透性膨脹乃至崩潰。病因和發(fā)病機制酒精80%～90%在肝臟代謝。經(jīng)過肝細胞漿內(nèi)的49由于酒精被氧化時，產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，而成為合成脂肪酸的原料，從而促進脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪肝的形成。酒精引起高乳酸血癥，通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，而使脯氨酸增加，從而使肝內(nèi)膠原形成增加，加速肝硬化過程。并認為高乳酸血癥和高脯氨酸血癥，是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標志。由于酒精被氧化時，產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，而成為合成脂肪酸的50病理肝活組織檢查可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并可通過組織學(xué)檢查與其他病毒性肝炎鑒別。(1)脂肪肝：肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細胞1/3以上)脂肪化可確診。(2)酒精性肝炎：其組織特點有酒精性透明小體(Mallory小體)；伴有嗜中性白細胞浸潤的細胞壞死；肝細胞的氣球樣變。(3)酒精性肝硬化：典型的肝硬化呈小結(jié)節(jié)性。結(jié)節(jié)內(nèi)不含有匯管區(qū)和中央靜脈，結(jié)節(jié)的大小相似，并被纖維隔所包圍，結(jié)節(jié)直徑常小于3mm，一般不超過1cm。隨著病理的演變可形成大結(jié)節(jié)或壞死后性肝硬化。病理肝活組織檢查可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并51臨床表現(xiàn)1.脂肪肝可有乏力、食欲不振、上腹不適、肝臟不同程度腫大等。2.酒精性肝炎消化道癥狀較重可有惡心，嘔吐，食欲減