利尿劑在高血壓治療中的地位課件

利尿劑在高血壓治療中的地位

高血壓是個特殊的問題多數(shù)無癥狀，診斷相對簡單，近期無并發(fā)癥治療需長期，治療初期可能不適應(yīng)，長期治療才能獲益，高血壓是個大問題

------須認真對待收縮壓和舒張壓對冠心病的不同影響(MRFIT)

ArchInterMed1993;153:598-615收縮壓和舒張壓對腦卒中的不同影響(MRFIT)

ArchInterMed1993;153:598-615收縮壓對男性全死因的影響（MRFIT）

ArchInterMed1993;153:598-615收縮壓和舒張壓對男性全死因的不同影響(CHA)

ArchInterMed1993;153:598-615舒張壓對腦卒中和冠心病的影響

Lancet1990;335:765-774基線血壓對男性終末期腎病發(fā)病率的影響(MRFIT)

NEnglJMed1996,334:13-18血壓分類(JNC-5)隨訪人數(shù)發(fā)病率（10萬人年）相對危險Optimal610895.31.0Normal816216.61.2(0.8-1.7)Highnormal7379811.11.9(1.4-2.7)§HypertensionStage18568421.03.1(2.3-4.3)§Stage22345943.66.0(4.3-8.4)§Stage3546496.111.2(7.7-16.2)§Stage41429187.122.1(14.2-34.3)§高血壓流行現(xiàn)狀知曉率%治療率%控制率%美國1991~1994685327英國199433266法國199424中國城市199136.217.44.2中國農(nóng)村19913.75.41.2我國1999年城市門診高血壓病人的知曉率及治療情況（%）

知曉率治療率規(guī)律服藥率治療控制率35-446148263845-447665403855-6481754935>=658074482777704433高血壓控制率低的原因病人對高血壓危害性認識不足醫(yī)生對高血壓問題重視不夠政府對高血壓嚴重性估計不足缺乏降壓效果好、副作用少、服用方便、價格低的藥物高血壓治療藥物種類利尿劑β受體阻滯劑鈣離子阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α受體阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑不同降壓藥物降壓作用比較（TOMHS）

JAMA1993,270:713-724

高血壓藥物治療原則（1999WHO/ISH）根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)低劑量開始聯(lián)合治療采用長效藥物個體化高血壓病人治療的目標血壓青中年老年糖尿病腎損害JNC61997<140/90<140/90<130/85<130/85<125/75WHO1999<130/85<140/90<130/85<130/85BHS1999<140/85<140/85<140/80美國FDA批準的復方降壓制劑（29種）Β-blocker+利尿劑（7種）ACE-I+利尿劑（4種）AT-antagonists+利尿劑（1種）Other（12種）其中11種含利尿劑，含利血平成分的4種，含肼苯噠嗪2種頑固性高血壓定義1997年JNC6中明確提出對已經(jīng)應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足夠的適宜的三種降壓藥治療且所用藥物接近最大劑量時血壓仍未控制在140/90mmHg以下者應(yīng)考慮為頑固性高血壓利尿劑應(yīng)用減少的原因以利尿劑為基礎(chǔ)的降壓治療沒有報告冠心病事件的減少利尿劑對脂質(zhì)和糖代謝有不良影響利尿劑引起的低血鉀可增加心律失常和猝死的風險利尿劑減輕左心室質(zhì)量不如其他藥物利尿劑/β受體阻滯劑降壓研究薈萃分析

CollinsRetal.Lancet1990,335:827-838資料來源：14個高血壓臨床試驗結(jié)果的薈萃分析目的：比較利尿劑/β受體阻滯劑和安慰劑對心血管事件的影響隨訪：3-5年例數(shù)：37000結(jié)果：平均舒張壓減少：5-6mmHg，卒中減少42%，P<0.0001;CHD減少14%,P<0.01。ACEI和安慰劑對主要終點事件作用的比較

Lancet2000,356:1955-63終點事件相對危險95%可信限腦卒中0.700.57-0.85冠心病0.800.72-0.89心力衰竭0.840.68-1.04主要心血管事件0.790.73-0.86心血管死亡0.740.64-0.85總死亡率0.840.76-0.94ACEI和以利尿劑或阻滯劑為主的治療對主要終點事件作用的比較Lancet2000,356:1955-63終點事件相對危險95%可信限腦卒中1.050.92-1.19冠心病1.000.88-1.14心力衰竭0.920.77-1.09主要心血管事件1.000.93-1.08心血管死亡1.000.87-1.15總死亡率1.030.93-1.14CCB和以利尿劑或阻滯劑為主的治療對主要終點事件作用的比較Lancet2000,356:1955-63終點事件相對危險95%可信限腦卒中0.870.77-0.98冠心病1.121.00-1.26心力衰竭1.120.95-1.33主要心血管事件1.020.95-1.10心血管死亡1.050.92-1.20總死亡率1.010.92-1.11降壓藥物對代謝參數(shù)的影響(TOMHS)

JAMA1993,270:713-724降壓藥物對空腹血糖的影響(TOMHS)JAMA1993,270:713-724

降壓藥物對尿酸及肌酐的影響降壓藥物對血鉀的影響(TOMHS)

JAMA1993,270:713-724

利尿劑致低鉀血癥的對策低劑量利尿劑很少引起低鉀血癥；血鉀即使降低也輕微且總體鉀并未降低；聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑或ACEI可減少低鉀血癥；對缺血性心臟病、服用洋地黃及糖尿病患者對血鉀水平須特別注意；不同降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH的作用比較—薈萃分析不同降壓藥物對左心室質(zhì)量的影響（TOMHS)

JAMA1993,270:713-724

KaplanNM,JAMA1996;275:1577~1580小劑量的噻嗪類利尿劑，即12.5毫克雙克與一種保鉀藥物聯(lián)用常常有效。應(yīng)用如此小劑量的利尿劑對代謝的不良影響仍會發(fā)生但很輕微。利尿劑對其他所有類型的抗高血壓藥物均有相加或協(xié)同作用。治療方案中不加入利尿劑可能會導致高血壓控制不佳，并且如果聯(lián)合用藥方案中不含利尿劑就不能將高血壓病歸類為“難治性”。謝謝大家！臨床試驗結(jié)果比較近期大型臨床試驗結(jié)果CAPPP利尿劑/β-Blocker=ACE-ISTOP-2利尿劑/βBlocker=ACE-I=DHP-CCBHOT理想舒張壓為82.6mmHgSyst-EurpDHP-CCB>安慰劑ALLHAT不推薦α受體阻滯劑NORDIL地爾硫卓=利尿劑/βBlockerPerindopril+indapamide

聯(lián)合治療的療效HOT研究結(jié)果<=90<=85<=80例數(shù)590759135890有效率%867355聯(lián)合用藥率%636874CVD死亡率1/10003.73.84.1總死亡率1/10007.98.28.8臨床試驗結(jié)果比較近期大型臨床試驗結(jié)果CAPPP利尿劑/β-Blocker=ACE-ISTOP-2利尿劑/βBlocker=ACE-I=DHP-CCBHOT理想舒張壓為82.6mmHgSyst-EurpDHP-CC