最新copd的評(píng)估及治療課件

2013COPD的評(píng)估及治療2013COPD的評(píng)估及治療1-慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，以下簡稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。-慢性阻塞性肺疾病2最新copd的評(píng)估及治療課件3最新copd的評(píng)估及治療課件4最新copd的評(píng)估及治療課件5最新copd的評(píng)估及治療課件6最新copd的評(píng)估及治療課件7最新copd的評(píng)估及治療課件8臨床表現(xiàn)（四）胸部影像學(xué)檢查1.X線胸片檢查

2.胸部CT檢查（五）血?dú)夥治鰴z查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。臨床表現(xiàn)（四）胸部影像學(xué)檢查9診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺10慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)11慢阻肺臨床評(píng)估目的：決定疾病嚴(yán)重程度；最終：指導(dǎo)治療。慢阻肺臨床評(píng)估目的：決定疾病嚴(yán)重程度；12慢阻肺的綜合評(píng)估1.癥狀評(píng)估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測試（CAT）問卷進(jìn)行評(píng)估。慢阻肺的綜合評(píng)估1.癥狀評(píng)估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼13改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)分級(jí)0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難分級(jí)1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短分級(jí)2由于氣短,平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息分級(jí)3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣分級(jí)4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)分級(jí)0僅在14慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的綜合評(píng)估15分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）

II：中度FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）

III：重度FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重

IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭

COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV116慢阻肺的綜合評(píng)估臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估的目的是改善慢阻肺的疾病管理。mMRC分級(jí)≥2級(jí)或CAT評(píng)分≥10分表明癥狀嚴(yán)重，通常沒有必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。慢阻肺的綜合評(píng)估臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合17慢阻肺的綜合評(píng)估臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：（1）常用的是應(yīng)用氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，氣流受限分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)；（2）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去1年中急性加重次數(shù)≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。慢阻肺的綜合評(píng)估臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：18慢阻肺的綜合評(píng)估組別特征肺功能分級(jí)（級(jí)）急性加重（次/年）呼吸困難分級(jí)（級(jí)）CAT評(píng)分A組風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀少Ⅰ-Ⅱ<2<2<10B組風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀多Ⅰ-Ⅱ<2≥2≥10C組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀少Ⅲ-Ⅳ≥2<2<10D組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀多Ⅲ-Ⅳ≥2≥2≥10慢阻肺的綜合評(píng)估組別特征肺功能分級(jí)（級(jí)）急性加重（次/年）呼19緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量減少癥狀改善健康狀況延緩疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重

降低風(fēng)險(xiǎn)降低病死率率穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)緩解癥狀穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)20穩(wěn)定期COPD的治療1、教育與管理：教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。2、藥物治療：（1）支氣管舒張劑：為控制COPD癥狀的重要治療藥物；1）β2受體激動(dòng)劑【沙丁胺醇、特布他林】等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時(shí)；2）抗膽堿能藥【異丙托溴銨】；3）茶堿類；

穩(wěn)定期COPD的治療1、教育與管理：教育與督導(dǎo)吸煙的COPD21教育的內(nèi)容3、非藥物治療①督促戒煙：

（戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降）②使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等⑤了解到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)GOLD2006教育的內(nèi)容3、非藥物治療GOLD200622藥物治療（1）支氣管舒張劑:β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、甲基黃嘌呤類（茶堿）（2）糖皮質(zhì)激素：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（3）其他藥物祛痰藥：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等抗氧化劑：如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理作用藥物治療（1）支氣管舒張劑:β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、甲基23抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物?？咕幬锂?dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)24高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）β2受體激動(dòng)劑——注意事項(xiàng)GOLD2006高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意β2受體激動(dòng)劑——注意事25較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml茶堿--注意事項(xiàng)＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛茶堿--注意事項(xiàng)＞26老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物

血藥濃度

影響茶堿代謝的因素

老年人血藥濃度影響茶堿代謝的因素27吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等

血藥濃度

影響茶堿代謝的因素吸煙、飲酒血藥濃度影響茶堿代謝的28非藥物治療（1）氧療：長期家庭氧療（LTOT）1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：①靜息時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥；②55mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積＞55%）；肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d目標(biāo)：PaO2≥60mmHg和/或SaO2≥

90%非藥物治療（1）氧療：長期家庭氧療（LTOT）29非藥物治療（2）康復(fù)治療:中度以上COPD

呼吸生理治療:正確咳嗽、排痰方法、縮唇呼吸等

肌肉訓(xùn)練：全身性運(yùn)動(dòng)、呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸等科學(xué)的營養(yǎng)支持非藥物治療（2）康復(fù)治療:中度以上COPD30非藥物治療（3）手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)非藥物治療（3）手術(shù)治療：31急性加重期治療1.確定急性加重原因:

病毒和細(xì)菌感染最為多見，環(huán)境理化因素、、、2.評(píng)估嚴(yán)重程度：急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夂推渌笜?biāo)（1）肺功能測定：FEV1＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作(但加重期常難配合);（2）動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30（危重）監(jiān)護(hù)、呼吸支持-------應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU（3）X線、ECG：有助于肺部情況（炎癥、氣胸）、心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷若低血壓or高流量吸氧PaO2≤60mmHg-----肺血栓栓塞癥?——CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、血液生化指標(biāo)等急性加重期治療1.確定急性加重原因:病毒和細(xì)菌感染最為多32院外治療病情較輕:院外治療，嚴(yán)密觀察--入院？（1）支氣管舒張劑；（2）糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍（3）抗菌藥物：應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退広厔莺退幟羟闆r盡早選擇敏感抗菌藥物院外治療病情較輕:院外治療，嚴(yán)密觀察--入院？33住院治療（1）住院治療指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾??；5）初始治療方案失?。?）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。住院治療（1）住院治療指征：34住院治療（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<50mmHg）和/或嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）和/或嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無緩解，或者惡化。住院治療（2）收住ICU的指征：35慢阻肺急性加重期治療氧療：氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥，保證88%-92%血氧飽和度為目標(biāo)，氧療30-60min后進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，以確定氧和滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。慢阻肺急性加重期治療氧療：36慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：推薦抗菌藥物治療的指證：（1）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；（2）膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；（3）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：37慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：臨床上選擇何種抗菌藥物應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。呼吸困難改善和痰液減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]療程為5-10天。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：38慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：（1）近期住院史；（2）經(jīng)常（>4次/年）或近期（3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；（3）病情嚴(yán)重（FEV1%<30%）；（4）應(yīng)用口服類固醇激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：39慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：無銅綠假單胞菌，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1、2代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：40慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：有銅綠假單胞菌感染：環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖甙類藥物。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：41慢阻肺急性加重期治療支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)病情較嚴(yán)重的可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用的作用更強(qiáng)。慢阻肺急性加重期治療支氣管擴(kuò)張劑：42慢阻肺急性加重期治療激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服。延長給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。慢阻肺急性加重期治療激素：43慢阻肺急性加重期治療輔助治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。慢阻肺急性加重期治療輔助治療：44**無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征

適應(yīng)證：具有下列至少1項(xiàng)呼吸性酸中毒(動(dòng)脈pH≦7.35和（或）PaCO2≧45mmHg)嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷禁忌證(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣**無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)證45**有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運(yùn)動(dòng)躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率<50次/分且反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效嚴(yán)重的室性心律失常；危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無創(chuàng)通氣**有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征不能耐46慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見的是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松，這些合并癥可發(fā)生在輕、中、重度及嚴(yán)重氣流受限的患者中，對(duì)疾病的進(jìn)展發(fā)生顯著影響，對(duì)住院率和死亡率也有影響。因此，應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?。治療合并癥應(yīng)依據(jù)各種疾病指南，治療方法與未合并慢阻肺者相同，一般情況下，不應(yīng)因?yàn)榛加泻喜Y而改變慢阻肺的治療方法。慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見的是心血管疾47慢阻肺與合并癥1.心血管疾?。哼@是慢阻肺最常見和最重要的合并癥，可能與慢阻肺共同存在，最常見的有：（1）缺血性心臟病（2）心力衰竭（3）心房顫動(dòng)（4）高血壓慢阻肺與合并癥1.心血管疾?。哼@是慢阻肺最常見和最重要的合并48慢阻肺與合并癥缺血性心臟?。郝璺位颊吆喜⑷毖孕呐K病較為常見，但慢阻肺患者發(fā)生心肌損傷易被忽略，因而缺血性心臟病在慢阻肺患者中常診斷不足。治療此類患者的缺血性心臟病應(yīng)按照缺血性心臟病指南進(jìn)行。無論是治療心絞痛或是心肌梗死，應(yīng)用選擇性β1-受體阻滯劑是安全的，如有應(yīng)用指正，則益處多于潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥慢阻肺患者也是如此。治療此類患者的慢阻肺應(yīng)按照慢阻肺的常規(guī)治療進(jìn)行。合并不穩(wěn)定心絞痛時(shí)避免應(yīng)用高劑量β-受體激動(dòng)劑。慢阻肺與合并癥缺血性心臟病：慢阻肺患者合并缺血性心臟病較為常49慢阻肺與合并癥心力衰竭：這也是常見的慢阻肺合并癥，約有30%慢阻肺穩(wěn)定期患者合并不同程度的心力衰竭，心力衰竭惡化要與慢阻肺急性加重進(jìn)行鑒別診斷。此外，約30%的心力衰竭患者合并慢阻肺，合并慢阻肺常是心力衰竭患者住院的原因，易被混淆。治療此類患者的心力衰竭應(yīng)按照心力衰竭指南進(jìn)行，選擇性β1-受體阻滯劑可顯著改變心力衰竭患者的生存率，一般而言，也是安全的。通常選擇性β1-受體阻滯劑優(yōu)于非選擇性β-受體阻滯劑，選擇性β1-受體阻滯劑治療心力衰竭的優(yōu)越性明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩穆璺沃委煈?yīng)按照慢阻肺指南進(jìn)行，但對(duì)重癥心力衰竭患者進(jìn)行慢阻肺治療時(shí)需密切隨診。慢阻肺與合并癥心力衰竭：這也是常見的慢阻肺合并癥，約有30%50慢阻肺與合并癥心房顫動(dòng)：這是最常見的心律失常，慢阻肺患者中心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加。由于疾病共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動(dòng)能力下降。治療心房顫動(dòng)應(yīng)按照常規(guī)心房顫動(dòng)指南進(jìn)行，如應(yīng)用β-受體阻滯劑，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用選擇性β1-受體阻滯劑；慢阻肺的治療應(yīng)按照慢阻肺常規(guī)治療，但應(yīng)用大劑量β2-受激動(dòng)劑治療時(shí)應(yīng)格外小心。慢阻肺與合并癥心房顫動(dòng)：這是最常見的心律失常，慢阻肺患者中心51慢阻肺與合并癥高血壓：高血壓是慢阻肺患者最常見的合并癥，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大影響。治療慢阻肺患者的高血壓應(yīng)按照高血壓指南進(jìn)行，可選用β1-受體阻滯劑；治療此類患者的慢阻肺應(yīng)按照慢阻肺常規(guī)進(jìn)行。慢阻肺與合并癥高血壓：高血壓是慢阻肺患者最常見的合并癥，對(duì)疾52慢阻肺與合并癥2.骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是慢阻肺的主要合并癥，多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的慢阻肺患者中，骨質(zhì)疏松也叫為多見。慢阻肺患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南治療骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松患者合并慢阻肺時(shí)，其穩(wěn)定期治療與常規(guī)治療相同。全身應(yīng)用激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免在慢阻肺急性加重史反復(fù)使用激素治療。慢阻肺與合并癥2.骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是慢阻肺的主要合并癥，多53慢阻肺與合并癥3.焦慮和抑郁：常發(fā)生于較年輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、圣喬治呼吸問卷評(píng)分較高級(jí)合并心血管疾病的患者，應(yīng)分別按照焦慮和抑郁及慢阻肺指南進(jìn)行常規(guī)治療，要重視肺康復(fù)對(duì)這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動(dòng)對(duì)抑郁患者通常有一定的療效。慢阻肺與合并癥3.焦慮和抑郁：常發(fā)生于較年輕、女性、吸煙、F54慢阻肺與合并癥4.肺癌：肺癌是輕度慢阻肺患者死亡的最常見原因。慢阻肺患者合并肺癌的治療應(yīng)按照肺癌指南進(jìn)行，但由于慢阻肺患者的肺功能明顯降低，肺癌的外科手術(shù)常受到一定限制；肺癌患者合并慢阻肺的治療與慢阻肺常規(guī)治療相同。慢阻肺與合并癥4.肺癌：肺癌是輕度慢阻肺患者死亡的最常見原因55慢阻肺與合并癥5.感染：重癥感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常見。慢阻肺患者合并感染時(shí)，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療可增加茶堿的血濃度，反復(fù)應(yīng)用抗生素可能增加抗生素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。如慢阻肺患者在吸入激素治療時(shí)反復(fù)發(fā)生肺炎，則應(yīng)停止吸入激素治療，以便觀察是否為吸入激素導(dǎo)致的肺炎。慢阻肺與合并癥5.感染：重癥感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患56慢阻肺與合并癥6.代謝綜合征和糖尿?。郝璺位颊吆喜⒋x綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對(duì)疾病進(jìn)展有一定影響。治療此類患者的糖尿病應(yīng)按照糖尿病常規(guī)治療，糖尿病患者合并慢阻肺時(shí)的治療與慢阻肺常規(guī)相同。慢阻肺與合并癥6.代謝綜合征和糖尿病：慢阻肺患者合并代謝綜合57謝謝！謝謝！58最新copd的評(píng)估及治療課件592013COPD的評(píng)估及治療2013COPD的評(píng)估及治療60-慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease，以下簡稱COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。對(duì)COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)。-慢性阻塞性肺疾病61最新copd的評(píng)估及治療課件62最新copd的評(píng)估及治療課件63最新copd的評(píng)估及治療課件64最新copd的評(píng)估及治療課件65最新copd的評(píng)估及治療課件66最新copd的評(píng)估及治療課件67臨床表現(xiàn)（四）胸部影像學(xué)檢查1.X線胸片檢查

2.胸部CT檢查（五）血?dú)夥治鰴z查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。臨床表現(xiàn)（四）胸部影像學(xué)檢查68診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、體征及肺69慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)70慢阻肺臨床評(píng)估目的：決定疾病嚴(yán)重程度；最終：指導(dǎo)治療。慢阻肺臨床評(píng)估目的：決定疾病嚴(yán)重程度；71慢阻肺的綜合評(píng)估1.癥狀評(píng)估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測試（CAT）問卷進(jìn)行評(píng)估。慢阻肺的綜合評(píng)估1.癥狀評(píng)估：采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼72改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)分級(jí)0僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難分級(jí)1平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短分級(jí)2由于氣短,平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息分級(jí)3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣分級(jí)4因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家,或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)分級(jí)0僅在73慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺的綜合評(píng)估74分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰）

II：中度FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）

III：重度FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重

IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值,或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭

COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV175慢阻肺的綜合評(píng)估臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合癥狀評(píng)估、肺功能分級(jí)和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)估的目的是改善慢阻肺的疾病管理。mMRC分級(jí)≥2級(jí)或CAT評(píng)分≥10分表明癥狀嚴(yán)重，通常沒有必要同時(shí)使用2種評(píng)估方法。慢阻肺的綜合評(píng)估臨床醫(yī)生要了解慢阻肺病情對(duì)患者的影響，應(yīng)綜合76慢阻肺的綜合評(píng)估臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：（1）常用的是應(yīng)用氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，氣流受限分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)；（2）根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷，在過去1年中急性加重次數(shù)≥2次或上一年因急性加重住院≥1次，表明具有高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。慢阻肺的綜合評(píng)估臨床上評(píng)估慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)也有2種方法：77慢阻肺的綜合評(píng)估組別特征肺功能分級(jí)（級(jí)）急性加重（次/年）呼吸困難分級(jí)（級(jí)）CAT評(píng)分A組風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀少Ⅰ-Ⅱ<2<2<10B組風(fēng)險(xiǎn)低，癥狀多Ⅰ-Ⅱ<2≥2≥10C組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀少Ⅲ-Ⅳ≥2<2<10D組風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀多Ⅲ-Ⅳ≥2≥2≥10慢阻肺的綜合評(píng)估組別特征肺功能分級(jí)（級(jí)）急性加重（次/年）呼78緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量減少癥狀改善健康狀況延緩疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重

降低風(fēng)險(xiǎn)降低病死率率穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)緩解癥狀穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)79穩(wěn)定期COPD的治療1、教育與管理：教育與督導(dǎo)吸煙的COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。2、藥物治療：（1）支氣管舒張劑：為控制COPD癥狀的重要治療藥物；1）β2受體激動(dòng)劑【沙丁胺醇、特布他林】等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時(shí)；2）抗膽堿能藥【異丙托溴銨】；3）茶堿類；

穩(wěn)定期COPD的治療1、教育與管理：教育與督導(dǎo)吸煙的COPD80教育的內(nèi)容3、非藥物治療①督促戒煙：

（戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降）②使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等⑤了解到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)GOLD2006教育的內(nèi)容3、非藥物治療GOLD200681藥物治療（1）支氣管舒張劑:β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、甲基黃嘌呤類（茶堿）（2）糖皮質(zhì)激素：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑不推薦長期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療（3）其他藥物祛痰藥：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等抗氧化劑：如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理作用藥物治療（1）支氣管舒張劑:β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、甲基82抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀⒛退広厔莺退幟羟闆r盡早選擇敏感藥物。抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)83高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）β2受體激動(dòng)劑——注意事項(xiàng)GOLD2006高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意β2受體激動(dòng)劑——注意事84較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml茶堿--注意事項(xiàng)＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加較常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛茶堿--注意事項(xiàng)＞85老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、西咪替丁、口服避孕藥等藥物

血藥濃度

影響茶堿代謝的因素

老年人血藥濃度影響茶堿代謝的因素86吸煙、飲酒抗驚厥藥、利福平等

血藥濃度

影響茶堿代謝的因素吸煙、飲酒血藥濃度影響茶堿代謝的87非藥物治療（1）氧療：長期家庭氧療（LTOT）1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：①靜息時(shí)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥；②55mmHg≤PaO2＜60mmHg，SaO2＜89%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積＞55%）；肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥25mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時(shí)間＞15h/d目標(biāo)：PaO2≥60mmHg和/或SaO2≥

90%非藥物治療（1）氧療：長期家庭氧療（LTOT）88非藥物治療（2）康復(fù)治療:中度以上COPD

呼吸生理治療:正確咳嗽、排痰方法、縮唇呼吸等

肌肉訓(xùn)練：全身性運(yùn)動(dòng)、呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸等科學(xué)的營養(yǎng)支持非藥物治療（2）康復(fù)治療:中度以上COPD89非藥物治療（3）手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù)非藥物治療（3）手術(shù)治療：90急性加重期治療1.確定急性加重原因:

病毒和細(xì)菌感染最為多見，環(huán)境理化因素、、、2.評(píng)估嚴(yán)重程度：急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能、血?dú)夂推渌笜?biāo)（1）肺功能測定：FEV1＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作(但加重期常難配合);（2）動(dòng)脈血?dú)猓篜aO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg，pH＜7.30（危重）監(jiān)護(hù)、呼吸支持-------應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU（3）X線、ECG：有助于肺部情況（炎癥、氣胸）、心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷若低血壓or高流量吸氧PaO2≤60mmHg-----肺血栓栓塞癥?——CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、血液生化指標(biāo)等急性加重期治療1.確定急性加重原因:病毒和細(xì)菌感染最為多91院外治療病情較輕:院外治療，嚴(yán)密觀察--入院？（1）支氣管舒張劑；（2）糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松龍（3）抗菌藥物：應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物院外治療病情較輕:院外治療，嚴(yán)密觀察--入院？92住院治療（1）住院治療指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾??；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。住院治療（1）住院治療指征：93住院治療（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<50mmHg）和/或嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）和/或嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無緩解，或者惡化。住院治療（2）收住ICU的指征：94慢阻肺急性加重期治療氧療：氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥，保證88%-92%血氧飽和度為目標(biāo)，氧療30-60min后進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，以確定氧和滿意而無二氧化碳潴留或酸中毒。慢阻肺急性加重期治療氧療：95慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：推薦抗菌藥物治療的指證：（1）呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；（2）膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；（3）需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：96慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：臨床上選擇何種抗菌藥物應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。呼吸困難改善和痰液減少提示治療有效。抗菌藥物的推薦療程為5-10天。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：97慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素：（1）近期住院史；（2）經(jīng)常（>4次/年）或近期（3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；（3）病情嚴(yán)重（FEV1%<30%）；（4）應(yīng)用口服類固醇激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：98慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：無銅綠假單胞菌，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，青霉素、阿莫西林加或不加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1、2代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：99慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：有銅綠假單胞菌感染：環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖甙類藥物。慢阻肺急性加重期治療抗菌藥物：100慢阻肺急性加重期治療支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)病情較嚴(yán)重的可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用的作用更強(qiáng)。慢阻肺急性加重期治療支氣管擴(kuò)張劑：101慢阻肺急性加重期治療激素：COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服。延長給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。慢阻肺急性加重期治療激素：102慢阻肺急性加重期治療輔助治療：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意補(bǔ)充營養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識(shí)別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等)及合并癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。慢阻肺急性加重期治療輔助治療：103**無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征

適應(yīng)證：具有下列至少1項(xiàng)呼吸性酸中毒(動(dòng)脈pH≦7.35和（或）PaCO2≧45mmHg)嚴(yán)重呼吸困難且具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷禁忌證(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣**無創(chuàng)性正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征適應(yīng)證104**有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征不能耐受無創(chuàng)通氣，或無創(chuàng)通氣失敗，或存在使用無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸或心跳驟停呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無效的精神運(yùn)動(dòng)躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸持續(xù)性氣道分泌物排出困難心率<50次/分且反應(yīng)遲鈍嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)液和血管活性藥無效嚴(yán)重的室性心律失常；危及生命的低氧血癥，且患者不能耐受無創(chuàng)通氣**有創(chuàng)性機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病加重期的應(yīng)用指征不能耐105慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見的是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松，這些合并癥可發(fā)生在輕、中、重度及嚴(yán)重氣流受限的患者中，對(duì)疾病的進(jìn)展發(fā)生顯著影響，對(duì)住院率和死亡率也有影響。因此，應(yīng)努力發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｖ委熀喜Y應(yīng)依據(jù)各種疾病指南，治療方法與未合并慢阻肺者相同，一般情況下，不應(yīng)因?yàn)榛加泻喜Y而改變慢阻肺的治療方法。慢阻肺與合并癥慢阻肺常與其他疾病合并存在，最常見的是心血管疾106慢阻肺與合并癥1.心血管疾?。哼@是慢阻肺最常見和最重要的合并癥，可能與慢阻肺共同存在，最常見的有：（1）缺血性心臟?。?）心力衰竭（3）