藥品生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理長沙課件

藥品生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理

吳軍電話箱：matewu@163.comQQ:7320504232010.91藥品生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理1主要內(nèi)容：主題1：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？主題2：風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理概念主題3：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品制造中的應(yīng)用主題4：制藥生產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理目的、特點(diǎn)與基本原則主題5：制藥生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法主題6：常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具主題7：風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品制造應(yīng)用的展望2主要內(nèi)容：主題1：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？2主題1：風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念3主題1：風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念3什么是風(fēng)險(xiǎn)？

“風(fēng)險(xiǎn)”是危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合。（ICHQ9）4什么是風(fēng)險(xiǎn)？“風(fēng)險(xiǎn)”是危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的全面的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題：什么會(huì)出錯(cuò)？出錯(cuò)的可能性有多大？結(jié)果是什么？風(fēng)險(xiǎn)管理問題：能做什么有什么可用的選擇？并且根據(jù)所有的成本、利益和風(fēng)險(xiǎn)，如何權(quán)衡它們？目前的管理決策丟未來的選擇有什么影響？故障來源：硬件故障軟件來源組織故障人為故障5全面的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題：什么會(huì)出錯(cuò)？風(fēng)險(xiǎn)管理問題：能做什幾個(gè)術(shù)語：風(fēng)險(xiǎn)：是危害發(fā)生的可能性及其危害程度的綜合體。風(fēng)險(xiǎn)管理：即系統(tǒng)性的應(yīng)用管理方針、程序?qū)崿F(xiàn)對(duì)目標(biāo)任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分析、評(píng)價(jià)和控制。風(fēng)險(xiǎn)分析：即運(yùn)用有用的信息和工具，對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)控制：即制定減小風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少計(jì)劃的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評(píng)價(jià)。6幾個(gè)術(shù)語：風(fēng)險(xiǎn)：是危害發(fā)生的可能性及其危害程度的綜合體。6主題2：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？7主題2：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？7為什么要風(fēng)險(xiǎn)管理?對(duì)可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對(duì)策對(duì)生產(chǎn)過程中有更多的了解識(shí)別出對(duì)關(guān)鍵生產(chǎn)過程參數(shù)幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策決策的正確性方法的正確性幫助管理者工作的計(jì)劃性在充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計(jì)劃實(shí)現(xiàn)合理的資源分配保證實(shí)施8為什么要風(fēng)險(xiǎn)管理?對(duì)可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對(duì)策8藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理研究臨床前臨床上市質(zhì)量ICHQ9安全有效生產(chǎn)和銷售GLPGCPGMPGDP生命周期中止9藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理研究臨床前臨床上市質(zhì)GMP理念發(fā)展進(jìn)程

通過對(duì)過程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來“設(shè)計(jì)質(zhì)量”,避免質(zhì)量問題出現(xiàn).質(zhì)量控制質(zhì)量保證過程控制設(shè)計(jì)質(zhì)量被動(dòng)性控制風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)主動(dòng)控制10GMP理念發(fā)展進(jìn)程 通過對(duì)過程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來“Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系Base:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIA來自制造現(xiàn)場的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品/過程風(fēng)險(xiǎn)高低高低用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則Q10制藥質(zhì)量體系Q8藥物研發(fā)用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則11Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系Base:J.Ramsbot主題3：GMP對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求12主題3：GMP對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求12第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理

第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)整個(gè)產(chǎn)品生命周期進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程，運(yùn)用時(shí)可采用前瞻或回顧的方式。

第十四條應(yīng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并將質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)與保護(hù)患者的最終目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。

第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)，確定相應(yīng)的方法、措施、形式和文件。GMP關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求（征求意見稿）13第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理GMP關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求（征求意見稿）主要要求：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念建議風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是保護(hù)患者風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險(xiǎn)要相適應(yīng)14主要要求：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念14主題4：制藥生產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理目的、特點(diǎn)與基本原則15主題4：制藥生產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理目的、特點(diǎn)與基本原則15風(fēng)險(xiǎn)管理有什么風(fēng)險(xiǎn)?從哪兒來?對(duì)什么有影響?嚴(yán)重程度怎樣?我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)?嚴(yán)重程度嚴(yán)重輕微幾率低幾率高

發(fā)生的可能性應(yīng)急方案過程控制積極管理忽略

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和工具，制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策--利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。16風(fēng)險(xiǎn)管理有什么風(fēng)險(xiǎn)?嚴(yán)重程度無菌生產(chǎn)設(shè)施微生物污染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制影響潔凈生產(chǎn)區(qū)域的主要因素人員的培訓(xùn)與評(píng)估物料的進(jìn)入控制更衣與人員進(jìn)入設(shè)施的維護(hù)與控制工藝流程執(zhí)行與控制有些的驗(yàn)證與狀態(tài)維護(hù)有些的設(shè)施與HVAC設(shè)計(jì)、安裝清潔與消毒程序執(zhí)行環(huán)境監(jiān)控程序執(zhí)行17無菌生產(chǎn)設(shè)施微生物污染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制影響潔凈生產(chǎn)區(qū)域的主要因風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)很重要很困難不精確相對(duì)于獲得精確的答案,全面的考量,選用足夠知識(shí)和判斷力的人員然后有效管理主要風(fēng)險(xiǎn)是更為重要的!18風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)很重要相對(duì)于獲得精確的答案,全面的考量,選用足風(fēng)險(xiǎn)管理的原則風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估的最終目的是在于保護(hù)患者的利益。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序?qū)嵤┑牧Χ?、形式和文件的要求?yīng)科學(xué)合理，并與風(fēng)險(xiǎn)的程度相匹配。19風(fēng)險(xiǎn)管理的原則風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估的最終目的是在于保護(hù)患者的利益。主題5：制藥生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法20主題5：制藥生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法20質(zhì)量系統(tǒng)ICHQ9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則對(duì)患者保護(hù)強(qiáng)度PROCESS評(píng)估控制溝通識(shí)別分析評(píng)估降低接受事件審核接受（剩余風(fēng)險(xiǎn)）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是什么概率嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)故障模式影響與危害性分析TOOLSINFORMALHACCPHAZOPFMEAFMECAFTAPHA危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)初步危害分析故障樹分析故障模式影響分析危害與可操作分析質(zhì)量管理業(yè)界法規(guī)文件培訓(xùn)G審計(jì)變更控制物料生產(chǎn)質(zhì)量檢查評(píng)估應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)危害概率嚴(yán)重性傷害原因損害原因危害BillPaulson,ICHQ9ProvidesImplementation

FrameworkforQualityRiskManagement

GoldSheet,39,May2005?J.Arce,F.Hoffmann-LaRoche來自：ICHQ9會(huì)議資料風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用第一層次：理念第二層次：系統(tǒng)第三層次：工具與方法21質(zhì)量系統(tǒng)ICHQ9原則對(duì)患者保護(hù)強(qiáng)度PROCESS評(píng)估控制風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用程序風(fēng)險(xiǎn)回顧

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不接受風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)消減風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)事件的回顧風(fēng)險(xiǎn)的接受開始風(fēng)險(xiǎn)管理程序風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具風(fēng)險(xiǎn)信息的交流ICHQ922風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用程序風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不接風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)危害源的鑒定和對(duì)對(duì)接觸這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分析和評(píng)估1）什么時(shí)候出錯(cuò)2）出錯(cuò)的可能性有多大3）結(jié)果是什么（嚴(yán)重性）風(fēng)險(xiǎn)控制制訂降低和/或接受風(fēng)險(xiǎn)的決定1）風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受的水平以上？2）怎么才能降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)3）在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？4）作為鑒定風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果而被引入的新的風(fēng)險(xiǎn)是否處于受控狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)回顧決策制訂人及其他人員之間交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息。風(fēng)險(xiǎn)管理的過程結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧23風(fēng)險(xiǎn)管理過程對(duì)危害源的鑒定和對(duì)對(duì)接觸這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分是否對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是否有明確決策規(guī)則例如：法規(guī)是“沒有風(fēng)險(xiǎn)管理不需要風(fēng)險(xiǎn)管理(沒有靈活性)后續(xù)程序

(例如標(biāo)準(zhǔn)操作程序)決策結(jié)果,后續(xù)和行動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的過程BasedonK.Connelly,AstraZeneca,20051.什么可能不對(duì)?2.其發(fā)生錯(cuò)誤的可能性是什么？3后果是什么？

不或者r需要證明是否回答風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的問題是“非正式RM“啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析與評(píng)價(jià)）)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)控制

(選擇恰當(dāng)措施）團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致(小項(xiàng)目）)選擇一個(gè)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具)不是“正式RM”“實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程記錄步驟24是否對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是否有明確決質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工作步驟：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制啟動(dòng)目的與意義規(guī)劃定義、范圍團(tuán)隊(duì)組建分工與責(zé)任產(chǎn)品分析CQAs風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別那些環(huán)節(jié)可能出事風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量化處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)是否可以接受接受風(fēng)險(xiǎn)無需控制風(fēng)險(xiǎn)降低剩余風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)審核來自：PDATR44無菌制劑風(fēng)險(xiǎn)管理25質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工作步驟：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制啟動(dòng)規(guī)步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的背景風(fēng)險(xiǎn)管理的目的和范圍風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)劃適當(dāng)?shù)挠?jì)劃時(shí)間表相關(guān)準(zhǔn)備26步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)26步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)人員要有足夠具有經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能的專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)人員：開發(fā)、工程、驗(yàn)證、產(chǎn)品安全、微生物、技術(shù)服務(wù)、制造、QA、操作人員產(chǎn)品分析識(shí)別產(chǎn)品的關(guān)鍵質(zhì)量屬性（無菌保證和內(nèi)毒素限度），管理/降低無菌制造過程對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量照成不利影響而可能危害患者的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的CQAs能夠?qū)颊撸ń臃N者）的安全產(chǎn)生影響或?qū)颊撸ń臃N者）產(chǎn)生傷害，包括特性，純度，安全和劑型；其他危害（塵埃粒子污染，異物殘留，效價(jià)太強(qiáng)或太弱，標(biāo)簽有錯(cuò)）對(duì)無菌工藝操作是普遍存在的。27步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)組建27步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別什么地方可能出錯(cuò)可能發(fā)生、潛在的的危害有經(jīng)驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)和人員介于的程度的可能性風(fēng)險(xiǎn)的分析發(fā)生的可能性和檢測性的定量或定性量化處理分析的目的是判斷過程具有嚴(yán)重、輕微的風(fēng)險(xiǎn)28步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別28步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的考慮的因素：法規(guī)的要求、過去的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法定性法（PRR）：以高、中、低分配風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度的等級(jí)。半定量法（RPN）：用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度進(jìn)行量化處理。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果高、中、低29步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)29步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制降低風(fēng)險(xiǎn)由重新設(shè)計(jì)，加入可減少患者風(fēng)險(xiǎn)的安全特性或指示，而降低制造風(fēng)險(xiǎn)的一種主動(dòng)性方法。解決方法風(fēng)險(xiǎn)釋放可以超過可接受的程度？有什么方法可以降低風(fēng)險(xiǎn)或?qū)L(fēng)險(xiǎn)消除？在利益、風(fēng)險(xiǎn)、資源制劑的適當(dāng)平衡？風(fēng)險(xiǎn)控制的結(jié)果是否引入了新的風(fēng)險(xiǎn)？無菌風(fēng)險(xiǎn)控制手段變更過程，利用自動(dòng)化方法減少人員的介入減少介入的次數(shù)增加的已知的潛在無菌操作的危害的檢測程度30步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制降低風(fēng)險(xiǎn)30步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制殘余風(fēng)險(xiǎn)過程變更后所需剩余的風(fēng)險(xiǎn)，包括因改變的結(jié)果而引入的風(fēng)險(xiǎn)主要控制手段修改過程，把風(fēng)險(xiǎn)降到可結(jié)束的程序加強(qiáng)可檢測的方法采用風(fēng)險(xiǎn)程度可以被接受的程度想適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)關(guān)系人溝通風(fēng)險(xiǎn)的程度，31步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制殘余風(fēng)險(xiǎn)31步驟4：風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程中將適當(dāng)?shù)男畔⑾蝻L(fēng)險(xiǎn)關(guān)系人報(bào)告溝通方法非正式正式的風(fēng)險(xiǎn)溝通的方法，需要視風(fēng)險(xiǎn)管理程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程中的環(huán)節(jié)而定。32步驟4：風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程中將適當(dāng)?shù)男畔⑾蝻L(fēng)險(xiǎn)步驟5：風(fēng)險(xiǎn)審核審核的目的對(duì)采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施后，應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行評(píng)估已確保沒有引入新的風(fēng)險(xiǎn)。審核的時(shí)機(jī)當(dāng)發(fā)生失敗時(shí)，進(jìn)行調(diào)查時(shí)；當(dāng)制定的措施時(shí)，進(jìn)行審核；執(zhí)行變更控制時(shí)；定期審核時(shí)。33步驟5：風(fēng)險(xiǎn)審核審核的目的33管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)起作用的項(xiàng)目系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）例如操作風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境、設(shè)備、IT、設(shè)計(jì)要素體系風(fēng)險(xiǎn)（組織）質(zhì)量體系、控制、測量、法規(guī)符合性過程風(fēng)險(xiǎn)工藝操作與質(zhì)量參數(shù)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全性與有效性）例如：質(zhì)量屬性34管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)起作用的項(xiàng)目系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）34質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)生命周期圖

概率可檢測性嚴(yán)重性過去今天未來數(shù)據(jù)參照時(shí)間影響你是否發(fā)現(xiàn)？=風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)xx多次試驗(yàn)“出現(xiàn)”的頻率

信心程度35質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)概率可檢測性嚴(yán)重性過去今質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的頻次和危害程度這兩方面考慮而得出的綜合結(jié)論，評(píng)估結(jié)果需被量化。發(fā)生的可能第1級(jí):稀少(發(fā)生頻次小于每十年一次)第2級(jí):不太可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每十年一次)第3級(jí):可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每五年一次)第4級(jí):很可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每一年一次)第5級(jí):經(jīng)常發(fā)生(幾乎每次都可能發(fā)生)嚴(yán)重程度第1級(jí):可忽略第2級(jí):微小第3級(jí):中等第4級(jí):嚴(yán)重第5級(jí):毀滅性風(fēng)險(xiǎn)指示值=危害嚴(yán)重性指數(shù)值X危害發(fā)生頻次指數(shù)值36質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的“風(fēng)險(xiǎn)”的評(píng)估的原則嚴(yán)重性概率高中低風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的參數(shù)37“風(fēng)險(xiǎn)”的評(píng)估的原則嚴(yán)重性概率高中低風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的參質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：1－5中等風(fēng)險(xiǎn)：5－9高風(fēng)險(xiǎn)：10－2538質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：1－5中等風(fēng)險(xiǎn)：5－9高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍流程材料設(shè)計(jì)生產(chǎn)銷售病人設(shè)施在各個(gè)環(huán)節(jié)都能應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的模式G.-Claycamp,FDA,June200639風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍流程材料設(shè)計(jì)生產(chǎn)銷售病人設(shè)施在各個(gè)環(huán)節(jié)都能生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用驗(yàn)證使用最接近極端的情況來確定核實(shí)、確認(rèn)和驗(yàn)證工作的范圍和程度（如分析方法、過程、設(shè)備和清潔方法）確定后續(xù)工作程度（如取樣、監(jiān)控和再驗(yàn)證）對(duì)關(guān)鍵過程步驟和非關(guān)鍵過程步驟加以區(qū)分。生產(chǎn)過程中取樣與檢驗(yàn)評(píng)估生產(chǎn)過程中控制檢驗(yàn)的頻率和程度（如：受控的情況下減少測試）。結(jié)合參數(shù)和實(shí)時(shí)釋放來評(píng)估和過程分析技術(shù)（PAT）的使用提供依據(jù)。40生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用驗(yàn)證40質(zhì)量管理中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用穩(wěn)定性研究結(jié)合ICH其它指導(dǎo)原則來確定由貯藏或運(yùn)輸條件的差異（如：冷鏈管理）帶來的對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響。超標(biāo)結(jié)果在超標(biāo)結(jié)果的調(diào)查期間，確定可能的根本原因和糾正措施。再試驗(yàn)期/失效期對(duì)中間體、輔料和起始物料的儲(chǔ)存和測試是否足夠進(jìn)行評(píng)估。41質(zhì)量管理中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用穩(wěn)定性研究41制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)機(jī)定期風(fēng)險(xiǎn)管理區(qū)域工藝產(chǎn)品活動(dòng)年度的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與控制不定期風(fēng)險(xiǎn)管理變更控制偏差處理客戶投訴新建設(shè)施、新購置設(shè)備程序設(shè)計(jì)---作為相關(guān)流程支持性依據(jù)42制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)機(jī)42制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任模式1：相關(guān)部門發(fā)起，QA協(xié)調(diào)模式2：風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)（小組），QA協(xié)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)劃制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審核與批準(zhǔn)43制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任43制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理組織與責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)管理流程風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用與工具風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告（格式、保存）44制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序44案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（1）一.目的本程序的目的在于：提供了一種用于風(fēng)險(xiǎn)管理的方法；依據(jù)提供的管理方法和工具，可以制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策—利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。二.范圍本程序適用于XXXX工廠各部門及其供應(yīng)鏈.三.定義（略）四.職責(zé)（略）五.工作程序1.風(fēng)險(xiǎn)分析1.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)機(jī)：風(fēng)險(xiǎn)存在于各個(gè)部門中，在以下幾種情況發(fā)生時(shí)，有可能引入新的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。在對(duì)新產(chǎn)品、設(shè)施、設(shè)備的引入過程中；內(nèi)外部環(huán)境變化時(shí)；變更控制、偏差處理、客戶投訴、糾正和預(yù)防措施制定（CAPA）時(shí)；法律法規(guī)政策方針的更新與變化等情況下。45案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（1）一.目的45案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（2）1.1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法：依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)庫；理論的分析；風(fēng)險(xiǎn)分析工具的使用（FMEA，F(xiàn)TA，HAZOP，HACCP，PHA等）等方法來識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。1.1.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組織步驟：各部門定期（不少于一年兩次）系統(tǒng)性的，對(duì)本部門內(nèi)存在風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目或問題進(jìn)行匯總。具體操作時(shí)，管理團(tuán)隊(duì)從對(duì)質(zhì)量與法規(guī)，環(huán)境、成本、供應(yīng)、聲譽(yù)、HSE等6個(gè)方面產(chǎn)生的影響來考慮目標(biāo)項(xiàng)目是否存在著風(fēng)險(xiǎn)。將匯總的結(jié)果記錄于《風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)與控制記錄》表格中。1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)由兩方面因素構(gòu)成，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的頻次和危害程度這兩方面考慮而得出的綜合結(jié)論，評(píng)估結(jié)果需被量化：?危害發(fā)生的可能性即多久危害會(huì)發(fā)生一次；?危害產(chǎn)生的后果即危害的嚴(yán)重程度。

46案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（2）1.1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法：46案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（3）1.2.1發(fā)生的可能性1.2.2結(jié)果的危害程度1.2.3風(fēng)險(xiǎn)指示值2.風(fēng)險(xiǎn)控制2.1制定降低風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃（略）2.2風(fēng)險(xiǎn)控制方案執(zhí)行與跟蹤（略）2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估回顧（略）3.持續(xù)回顧風(fēng)險(xiǎn)管理是持續(xù)管理的過程，必須周期性的回顧與監(jiān)督,以確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程的持續(xù)有效性和適用性?；仡櫴菍?duì)與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的分享；監(jiān)督是對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理完成情況及項(xiàng)目完成后的風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步控制。

47案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（3）1.2.1發(fā)生的可能性47主題6：常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具48主題6：常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具48主要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡明方法流程圖檢查表過程圖因果分析圖失效模式與影響分析（FMEA）失敗模式，影響和關(guān)鍵點(diǎn)分析（FMECA）過失樹枝分析（FTA）危害源分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）危害源可操作性分析（HAZOP）初步危害源分析（PHA）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)和過濾支持性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具

49主要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡明方法49質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇使用的工具普通詳細(xì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全/有效）風(fēng)險(xiǎn)排列與過濾★★★失效模式及影響分析

★★危害源分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）★★過程流程圖★

流程圖★★統(tǒng)計(jì)工具★檢查表★★50質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇使用的工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：流程圖用圖表現(xiàn)一個(gè)過程

在選擇步驟斷開流程圖活動(dòng)開始判斷結(jié)果活動(dòng)活動(dòng)NoYes來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料51質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：流程圖用圖表現(xiàn)一個(gè)過程

流程圖活動(dòng)開始質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：檢查表呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式

可能完成一個(gè)簡單的列表檢查表失控工藝調(diào)查常見問題□是□否是否使用了不同測量精度的儀器或方法？□是□否是否不同的方法由不同人使用？□是□否是否環(huán)境影響了工藝？例如溫度、濕度□是□否是否定期的因素影響了工藝？例如工具磨損□是□否是否在此時(shí)對(duì)工藝涉及到?jīng)]有經(jīng)過培訓(xùn)的人員？□是□否工藝輸入是否有變更？□是□否是否人員疲勞影響工藝？來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料52質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：檢查表呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式

檢查表質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：過程圖配料g未料沸螣床干燥器包衣壓片包裝

磁分離造粒過篩

過篩Air空氣ScaleF.Erni,NovartisPharmaEXAMPLE來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料53質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：過程圖配料g未料沸螣床干燥器包衣壓片包片劑硬度因果關(guān)系圖?AlastairCoupe,PfizerInc.片子硬度干燥磨粉造粒起始物料壓片包衣設(shè)施因素操作者r溫度/濕度重新壓片

主壓片進(jìn)料速度壓片速度沖填深度n噴霧速度鍋速度噴槍距離溫度霧化壓力重新干燥溫度磨粉時(shí)間溫度相對(duì)濕度氣流振蕩周期過篩速度篩規(guī)格口徑原料P.S.工藝條件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合溫度噴霧速度霧化方式壓力出料切斷速度混合速度終點(diǎn)動(dòng)力時(shí)間效期工具操作者培訓(xùn)分析方法取樣其它料斗eEXAMPLE質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：因果關(guān)系圖（魚刺圖）來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料54片劑硬度因果關(guān)系圖?AlastairCoupe,Pfi潛在的應(yīng)用領(lǐng)域提供一個(gè)清晰、簡單并圖示化所涉及的步驟簡單易懂，說明并系統(tǒng)地分析復(fù)雜的工藝過程與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)使用一些其它工具之前不可缺少質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：55潛在的應(yīng)用領(lǐng)域質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：55RNP:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：失效模式與影響分析（FMEA）工藝步驟潛在失效模式潛在失效影響嚴(yán)重性潛在原因發(fā)生概率現(xiàn)有控制可控制性優(yōu)先數(shù)職責(zé)與目標(biāo)日期采取措施后嚴(yán)重性發(fā)生概率可檢測性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先性應(yīng)用領(lǐng)域：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先劃分風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)效果監(jiān)控設(shè)備與設(shè)施分析制造工藝來識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)步驟或關(guān)鍵參數(shù)56RNP:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：失效模式與影響分析（F無菌制劑微生物污染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影響因素：物料，器具，每個(gè)生產(chǎn)步驟的操作，環(huán)境，中間產(chǎn)品的存放，內(nèi)包裝材料…..風(fēng)險(xiǎn)分析:各因素的風(fēng)險(xiǎn)程度如何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià):確定主要的風(fēng)險(xiǎn)第二步:風(fēng)險(xiǎn)控制第三不:定期回顧57無菌制劑微生物污染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估57FMEA矩陣法風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生幾率嚴(yán)重程度可預(yù)知性各種原輔料微生物狀況3513X5X1＝15中等風(fēng)險(xiǎn)中間產(chǎn)品存放時(shí)間1511X5X1＝5低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)：(1~8),中等風(fēng)險(xiǎn)(8~36)，高風(fēng)險(xiǎn)(36~125).58FMEA矩陣法風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生幾率嚴(yán)重程度可預(yù)知性各種原輔料微生質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能或需求潛在問題結(jié)果或危害s分類原因o現(xiàn)行措施DRPN改進(jìn)措施責(zé)任原材料各種原輔料微生物狀況微生物負(fù)荷超標(biāo)5中等物料微生物限度不合格3增加物料微生物限度標(biāo)準(zhǔn)115物料存放中間產(chǎn)品存放微生物負(fù)荷超標(biāo)5中等存放時(shí)限或條件不能滿足產(chǎn)品需要1存放時(shí)限驗(yàn)證SOP規(guī)定存放時(shí)間1559質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能或潛在結(jié)果s分類原因o現(xiàn)行措施DRPN改進(jìn)措FMEA使用方法定義問題或與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的提問獲得管理層的支持，確認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)者、組建團(tuán)隊(duì)、定義職責(zé)和資源將所有的假設(shè)前提、范疇、定義范圍、背景和基本信息，并文件化收集相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理過程的知識(shí)、歷史數(shù)據(jù)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)原則制訂時(shí)間表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所需的決策程度，并文件化要求建立風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，其中應(yīng)含有嚴(yán)重性、發(fā)生率和檢測性。60FMEA使用方法定義問題或與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的提問60定性分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因子嚴(yán)重性（Severity）發(fā)生率（Ocurrence）可檢測性Detecion高不利事件的影響很嚴(yán)重經(jīng)常發(fā)生幾乎無法檢測到制品的失效中不利事件的影響為中偶爾會(huì)發(fā)生經(jīng)由管理手段可以檢測到過程失控低不利事件的影響為低很少發(fā)生過程失效很明確61定性分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因子嚴(yán)重性發(fā)生率可檢測性高不利事件的影響很嚴(yán)重經(jīng)無菌工藝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型參考編號(hào)#工藝步驟操作單元不良事件SEV危害性原因/程序失敗OOC發(fā)生的可能行現(xiàn)行的控制DET可發(fā)現(xiàn)性RPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR62無菌工藝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型工藝步驟操作單元不良事件S原因/程序失敗西林瓶凍干后壓蓋的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ref工藝步驟/操作單元不良事件SEV原因/程序失敗OCC現(xiàn)行的控制DETRPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR1打開凍干柜直到打開凍干柜沒有任何明確的原因顯示無菌操作失敗N/A2從凍干柜中移走托盤，轉(zhuǎn)移托盤至壓蓋機(jī)并轉(zhuǎn)載進(jìn)壓蓋機(jī)中缺少無菌操作的保證H膠塞擠出或遺失M中見過程中膠塞位置的確認(rèn)的控制程序(確認(rèn)研究中應(yīng)指出這個(gè)點(diǎn)是工藝失敗的一個(gè)潛在的危險(xiǎn)點(diǎn)HH無(t原因發(fā)生但不容易發(fā)現(xiàn))在壓蓋的進(jìn)料口加一個(gè)100%機(jī)械膠塞檢測裝置(這個(gè)將增減發(fā)現(xiàn)的可能性因此降低了風(fēng)險(xiǎn))HMLM2a重新設(shè)計(jì)處理系統(tǒng)以杜絕該原因再次發(fā)生(這個(gè)改變將會(huì)減少發(fā)生的可能性因此從而減低風(fēng)險(xiǎn))HLMM2b結(jié)合措施#2和#2aHLLL來自：PDATR44無菌制劑風(fēng)險(xiǎn)管理63西林瓶凍干后壓蓋的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工藝步驟/操作單元不良事件S原因/西林瓶凍干后壓蓋的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ref#SEV原因/程序失敗OCC現(xiàn)行的控制DETRPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR3aH在壓蓋時(shí)膠塞被擠走.(典型的在壓蓋步驟時(shí)膠塞半壓不到位，太高了所造成.)M設(shè)備&灌裝密封線設(shè)置程序s(原因識(shí)別)HH無(被擠出的膠塞可能重新裝置在壓蓋過程中&因此使用現(xiàn)行的控制程序可能將不會(huì)被發(fā)現(xiàn))升級(jí)壓蓋機(jī)的控制改進(jìn)壓蓋的控制程序控制抓緊力度和壓蓋壓力除去原因HLHM3b對(duì)真空進(jìn)行檢測(這是增加原因發(fā)現(xiàn)的可能性減少不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn))HMLM來自：PDATR44無菌制劑風(fēng)險(xiǎn)管理64西林瓶凍干后壓蓋的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ref#S原因/程序失敗O現(xiàn)行的控打開困難生產(chǎn)配方工藝蓋瓶包裝穩(wěn)定性太緊供應(yīng)缺陷固化老化或和或或不匹配變更閉合力矩并定期校驗(yàn)TakayoshiMatsumura,EisaiCo質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：故障樹分析65打開困難生產(chǎn)配方工藝蓋瓶包裝穩(wěn)定性太緊供應(yīng)缺陷固化老化或和或潛在的應(yīng)用領(lǐng)域建立達(dá)到故障根本原因的途徑調(diào)查投訴或偏差處理以便全面理解根本原因確保所預(yù)期的改善將會(huì)系統(tǒng)解決，并且不會(huì)導(dǎo)致其它問題發(fā)生評(píng)價(jià)多因素如何影響的設(shè)定問題質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP)66潛在的應(yīng)用領(lǐng)域質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HAC質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP)意見監(jiān)測關(guān)鍵控制點(diǎn)系統(tǒng)如果關(guān)鍵控制點(diǎn)失控，可能的糾正措施保存記錄固定調(diào)整參數(shù)用設(shè)備（自動(dòng)調(diào)整）《含量均一性造出范圍批記錄功能有片重、薄厚與硬度用設(shè)備（自動(dòng)調(diào)整自動(dòng)剔除批記錄+/-10%中間控制重量壓力拒絕自動(dòng)剔除控制圖分析批記錄必須穩(wěn)定性放行限度穩(wěn)定性研究臨界限度穩(wěn)定性研究在生產(chǎn)中優(yōu)化中間控制外觀調(diào)整機(jī)器參數(shù)批記錄67質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP)意見監(jiān)測潛在的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)τ谖锢?、化學(xué)和生物災(zāi)害（包括微生物污染）有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及管理工藝被充分理解來支持關(guān)鍵控制（關(guān)鍵參數(shù)/變量）識(shí)別在制造過程中關(guān)鍵點(diǎn)的設(shè)置質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP)68潛在的應(yīng)用領(lǐng)域質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：災(zāi)害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HAC介紹HACCP(危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn))方法一直以來用于食品安全管理體系。目的是防范已知危害并降低其在食品產(chǎn)業(yè)鏈特定階段發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。越來越多的應(yīng)用于其它產(chǎn)業(yè)，如汽車制造業(yè)、航空業(yè)及化工產(chǎn)業(yè)。HACCP(危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn))涵蓋從事生產(chǎn)的人員安全部分。69介紹HACCP(危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn))方法一直以來用于食品安定義:WHOTRS908關(guān)鍵控制點(diǎn)(CCP):某一步驟?？蓪?duì)此進(jìn)行控制，對(duì)防范和消除藥品質(zhì)量危害或?qū)⑵浣抵量山邮芩街陵P(guān)重要。關(guān)鍵限度:區(qū)分可接受性和不可接受性的一項(xiàng)指標(biāo)。偏差:未滿足關(guān)鍵限度要求。危害:藥品生產(chǎn)、控制及配送過程中發(fā)生的任何可能造成不良健康影響的情況。危害分析:收集、評(píng)估危害信息的過程，應(yīng)在HACCP(危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn))計(jì)劃中進(jìn)行規(guī)定。70定義:WHOTRS908關(guān)鍵控制點(diǎn)(CCP):70HACCP原則1.危害分析2.確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCPs）3.確立限度4.監(jiān)控CCPs5.糾正措施6.確認(rèn)HACCP7.文件71HACCP原則1.危害分析2.確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCPsHACCP實(shí)施步驟組建HACCP(危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn))團(tuán)隊(duì)描述產(chǎn)品、工藝明確使用目的建立流程圖現(xiàn)場確認(rèn)流程圖與每個(gè)步驟相關(guān)的所有可能危害的列表（原理1）確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCP）關(guān)鍵控制點(diǎn)（原理2）確立每個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)的關(guān)鍵限度（原理3）對(duì)每個(gè)CCP（關(guān)鍵控制點(diǎn)）建立監(jiān)控體系（原理4）建立糾正措施（原理5）建立確認(rèn)程序（原理6）建立文件及記錄保存體系（原理7）72HACCP實(shí)施步驟組建HACCP(危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)XX類毒素生產(chǎn)流程圖工作種子批培養(yǎng)基上復(fù)蘇在PDM上傳代發(fā)酵40小時(shí)收獲及細(xì)胞分離除菌過濾甲醛脫毒冷孵放甲醛脫毒孵放CCPCCPCCPCCPCCPCCP檢測可能引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的偏差73XX類毒素生產(chǎn)流程圖工作種子批培養(yǎng)基上復(fù)蘇在PDM上傳代發(fā)HACCP點(diǎn):XX類毒素脫毒CCP危害控制參數(shù)目標(biāo)

水平關(guān)鍵限度監(jiān)控系統(tǒng)糾正措施存檔記錄脫毒脫毒不完全溫度36°C35°-37°C儀器???BPR脫毒脫毒不完全時(shí)間（周期）42天41-43天儀器???BPR脫毒脫毒不完全甲醛濃度0.6%0.6%±0.05%儀器???BPR脫毒脫毒不完全混合(RPM)75RPM70–80RPM儀器???BPR74HACCP點(diǎn):XX類毒素脫毒CCP危害控制參數(shù)目標(biāo)

水平關(guān)鍵除菌過濾工藝CCP危害控制參數(shù)目標(biāo)水平關(guān)鍵限度監(jiān)控系統(tǒng)糾正措施存檔記錄除菌過濾污染壓力3.3bar3.1-3.5bar儀器???BPR除菌過濾污染時(shí)間73min70-76min儀器???BPR除菌過濾污染體積85L84.7-84.8L儀器???BPR除菌過濾污染完整性???BPR除菌過濾污染無菌性00檢驗(yàn)???QC檢驗(yàn)記錄75除菌過濾工藝CCP危害控制參數(shù)目標(biāo)水平關(guān)鍵限度監(jiān)控系統(tǒng)糾正措主題7：風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品制造應(yīng)用的展望76主題7：風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品制造應(yīng)用的展望76實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就像。。。最薄弱的環(huán)節(jié)不再是問題。。。77實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估就像。。。最薄弱的環(huán)節(jié)不再是問題。。。77機(jī)遇和優(yōu)勢(shì)鼓勵(lì)透明決策使決策更科學(xué)幫助交流多方面團(tuán)隊(duì)合作贏得各方的信任采用預(yù)防措施主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)共享知識(shí)行為改變更好理解風(fēng)險(xiǎn)決策接受風(fēng)險(xiǎn)78機(jī)遇和優(yōu)勢(shì)鼓勵(lì)透明決策78謝謝79謝謝79藥品生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理

吳軍電話箱：matewu@163.comQQ:7320504232010.980藥品生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理1主要內(nèi)容：主題1：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？主題2：風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理概念主題3：質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品制造中的應(yīng)用主題4：制藥生產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理目的、特點(diǎn)與基本原則主題5：制藥生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法主題6：常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具主題7：風(fēng)險(xiǎn)管理在藥品制造應(yīng)用的展望81主要內(nèi)容：主題1：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？2主題1：風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念82主題1：風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的基本概念3什么是風(fēng)險(xiǎn)？

“風(fēng)險(xiǎn)”是危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合。（ICHQ9）83什么是風(fēng)險(xiǎn)？“風(fēng)險(xiǎn)”是危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的全面的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題：什么會(huì)出錯(cuò)？出錯(cuò)的可能性有多大？結(jié)果是什么？風(fēng)險(xiǎn)管理問題：能做什么有什么可用的選擇？并且根據(jù)所有的成本、利益和風(fēng)險(xiǎn)，如何權(quán)衡它們？目前的管理決策丟未來的選擇有什么影響？故障來源：硬件故障軟件來源組織故障人為故障84全面的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題：什么會(huì)出錯(cuò)？風(fēng)險(xiǎn)管理問題：能做什幾個(gè)術(shù)語：風(fēng)險(xiǎn)：是危害發(fā)生的可能性及其危害程度的綜合體。風(fēng)險(xiǎn)管理：即系統(tǒng)性的應(yīng)用管理方針、程序?qū)崿F(xiàn)對(duì)目標(biāo)任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分析、評(píng)價(jià)和控制。風(fēng)險(xiǎn)分析：即運(yùn)用有用的信息和工具，對(duì)危險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)控制：即制定減小風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少計(jì)劃的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評(píng)價(jià)。85幾個(gè)術(shù)語：風(fēng)險(xiǎn)：是危害發(fā)生的可能性及其危害程度的綜合體。6主題2：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？86主題2：為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？7為什么要風(fēng)險(xiǎn)管理?對(duì)可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對(duì)策對(duì)生產(chǎn)過程中有更多的了解識(shí)別出對(duì)關(guān)鍵生產(chǎn)過程參數(shù)幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策決策的正確性方法的正確性幫助管理者工作的計(jì)劃性在充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計(jì)劃實(shí)現(xiàn)合理的資源分配保證實(shí)施87為什么要風(fēng)險(xiǎn)管理?對(duì)可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對(duì)策8藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理研究臨床前臨床上市質(zhì)量ICHQ9安全有效生產(chǎn)和銷售GLPGCPGMPGDP生命周期中止88藥品生命周期中的風(fēng)險(xiǎn)管理研究臨床前臨床上市質(zhì)GMP理念發(fā)展進(jìn)程

通過對(duì)過程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來“設(shè)計(jì)質(zhì)量”,避免質(zhì)量問題出現(xiàn).質(zhì)量控制質(zhì)量保證過程控制設(shè)計(jì)質(zhì)量被動(dòng)性控制風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)主動(dòng)控制89GMP理念發(fā)展進(jìn)程 通過對(duì)過程風(fēng)險(xiǎn)分析這一工具來“Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系Base:J.Ramsbotham,SolvayPharm.NL/EFPIA來自制造現(xiàn)場的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品/過程風(fēng)險(xiǎn)高低高低用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則Q10制藥質(zhì)量體系Q8藥物研發(fā)用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則90Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系Base:J.Ramsbot主題3：GMP對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求91主題3：GMP對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本要求12第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理

第十三條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是對(duì)整個(gè)產(chǎn)品生命周期進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程，運(yùn)用時(shí)可采用前瞻或回顧的方式。

第十四條應(yīng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并將質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)與保護(hù)患者的最終目標(biāo)相關(guān)聯(lián)，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。

第十五條質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng)，確定相應(yīng)的方法、措施、形式和文件。GMP關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求（征求意見稿）92第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理GMP關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求（征求意見稿）主要要求：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念建議風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是保護(hù)患者風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險(xiǎn)要相適應(yīng)93主要要求：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念14主題4：制藥生產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理目的、特點(diǎn)與基本原則94主題4：制藥生產(chǎn)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理目的、特點(diǎn)與基本原則15風(fēng)險(xiǎn)管理有什么風(fēng)險(xiǎn)?從哪兒來?對(duì)什么有影響?嚴(yán)重程度怎樣?我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)?嚴(yán)重程度嚴(yán)重輕微幾率低幾率高

發(fā)生的可能性應(yīng)急方案過程控制積極管理忽略

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和工具，制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策--利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。95風(fēng)險(xiǎn)管理有什么風(fēng)險(xiǎn)?嚴(yán)重程度無菌生產(chǎn)設(shè)施微生物污染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制影響潔凈生產(chǎn)區(qū)域的主要因素人員的培訓(xùn)與評(píng)估物料的進(jìn)入控制更衣與人員進(jìn)入設(shè)施的維護(hù)與控制工藝流程執(zhí)行與控制有些的驗(yàn)證與狀態(tài)維護(hù)有些的設(shè)施與HVAC設(shè)計(jì)、安裝清潔與消毒程序執(zhí)行環(huán)境監(jiān)控程序執(zhí)行96無菌生產(chǎn)設(shè)施微生物污染風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與控制影響潔凈生產(chǎn)區(qū)域的主要因風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)很重要很困難不精確相對(duì)于獲得精確的答案,全面的考量,選用足夠知識(shí)和判斷力的人員然后有效管理主要風(fēng)險(xiǎn)是更為重要的!97風(fēng)險(xiǎn)管理的特點(diǎn)很重要相對(duì)于獲得精確的答案,全面的考量,選用足風(fēng)險(xiǎn)管理的原則風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估的最終目的是在于保護(hù)患者的利益。質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理程序?qū)嵤┑牧Χ取⑿问胶臀募囊髴?yīng)科學(xué)合理，并與風(fēng)險(xiǎn)的程度相匹配。98風(fēng)險(xiǎn)管理的原則風(fēng)險(xiǎn)管理的評(píng)估的最終目的是在于保護(hù)患者的利益。主題5：制藥生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法99主題5：制藥生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的方法20質(zhì)量系統(tǒng)ICHQ9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則對(duì)患者保護(hù)強(qiáng)度PROCESS評(píng)估控制溝通識(shí)別分析評(píng)估降低接受事件審核接受（剩余風(fēng)險(xiǎn)）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是什么概率嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)故障模式影響與危害性分析TOOLSINFORMALHACCPHAZOPFMEAFMECAFTAPHA危害分析及關(guān)鍵控制點(diǎn)初步危害分析故障樹分析故障模式影響分析危害與可操作分析質(zhì)量管理業(yè)界法規(guī)文件培訓(xùn)G審計(jì)變更控制物料生產(chǎn)質(zhì)量檢查評(píng)估應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)危害概率嚴(yán)重性傷害原因損害原因危害BillPaulson,ICHQ9ProvidesImplementation

FrameworkforQualityRiskManagement

GoldSheet,39,May2005?J.Arce,F.Hoffmann-LaRoche來自：ICHQ9會(huì)議資料風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用第一層次：理念第二層次：系統(tǒng)第三層次：工具與方法100質(zhì)量系統(tǒng)ICHQ9原則對(duì)患者保護(hù)強(qiáng)度PROCESS評(píng)估控制風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用程序風(fēng)險(xiǎn)回顧

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不接受風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)分析風(fēng)險(xiǎn)消減風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)事件的回顧風(fēng)險(xiǎn)的接受開始風(fēng)險(xiǎn)管理程序風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具風(fēng)險(xiǎn)信息的交流ICHQ9101風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用程序風(fēng)險(xiǎn)回顧風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不接風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)危害源的鑒定和對(duì)對(duì)接觸這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分析和評(píng)估1）什么時(shí)候出錯(cuò)2）出錯(cuò)的可能性有多大3）結(jié)果是什么（嚴(yán)重性）風(fēng)險(xiǎn)控制制訂降低和/或接受風(fēng)險(xiǎn)的決定1）風(fēng)險(xiǎn)是否在可接受的水平以上？2）怎么才能降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)3）在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？4）作為鑒定風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)果而被引入的新的風(fēng)險(xiǎn)是否處于受控狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)通報(bào)風(fēng)險(xiǎn)回顧決策制訂人及其他人員之間交換或分享風(fēng)險(xiǎn)及其管理信息。風(fēng)險(xiǎn)管理的過程結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧102風(fēng)險(xiǎn)管理過程對(duì)危害源的鑒定和對(duì)對(duì)接觸這些危害源造成的風(fēng)險(xiǎn)的分是否對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是否有明確決策規(guī)則例如：法規(guī)是“沒有風(fēng)險(xiǎn)管理不需要風(fēng)險(xiǎn)管理(沒有靈活性)后續(xù)程序

(例如標(biāo)準(zhǔn)操作程序)決策結(jié)果,后續(xù)和行動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的過程BasedonK.Connelly,AstraZeneca,20051.什么可能不對(duì)?2.其發(fā)生錯(cuò)誤的可能性是什么？3后果是什么？

不或者r需要證明是否回答風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的問題是“非正式RM“啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析與評(píng)價(jià)）)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)控制

(選擇恰當(dāng)措施）團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致(小項(xiàng)目）)選擇一個(gè)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具)不是“正式RM”“實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程記錄步驟103是否對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估是否有明確決質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工作步驟：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制啟動(dòng)目的與意義規(guī)劃定義、范圍團(tuán)隊(duì)組建分工與責(zé)任產(chǎn)品分析CQAs風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別那些環(huán)節(jié)可能出事風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量化處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)是否可以接受接受風(fēng)險(xiǎn)無需控制風(fēng)險(xiǎn)降低剩余風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)審核來自：PDATR44無菌制劑風(fēng)險(xiǎn)管理104質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工作步驟：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)控制啟動(dòng)規(guī)步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理的背景風(fēng)險(xiǎn)管理的目的和范圍風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)劃適當(dāng)?shù)挠?jì)劃時(shí)間表相關(guān)準(zhǔn)備105步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)26步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)組建團(tuán)隊(duì)人員要有足夠具有經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能的專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)人員：開發(fā)、工程、驗(yàn)證、產(chǎn)品安全、微生物、技術(shù)服務(wù)、制造、QA、操作人員產(chǎn)品分析識(shí)別產(chǎn)品的關(guān)鍵質(zhì)量屬性（無菌保證和內(nèi)毒素限度），管理/降低無菌制造過程對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量照成不利影響而可能危害患者的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的CQAs能夠?qū)颊撸ń臃N者）的安全產(chǎn)生影響或?qū)颊撸ń臃N者）產(chǎn)生傷害，包括特性，純度，安全和劑型；其他危害（塵埃粒子污染，異物殘留，效價(jià)太強(qiáng)或太弱，標(biāo)簽有錯(cuò)）對(duì)無菌工藝操作是普遍存在的。106步驟1：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃啟動(dòng)團(tuán)隊(duì)組建27步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別什么地方可能出錯(cuò)可能發(fā)生、潛在的的危害有經(jīng)驗(yàn)、歷史數(shù)據(jù)和人員介于的程度的可能性風(fēng)險(xiǎn)的分析發(fā)生的可能性和檢測性的定量或定性量化處理分析的目的是判斷過程具有嚴(yán)重、輕微的風(fēng)險(xiǎn)107步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別28步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的考慮的因素：法規(guī)的要求、過去的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)研究風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法定性法（PRR）：以高、中、低分配風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度的等級(jí)。半定量法（RPN）：用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先度進(jìn)行量化處理。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果高、中、低108步驟2：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)29步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制降低風(fēng)險(xiǎn)由重新設(shè)計(jì)，加入可減少患者風(fēng)險(xiǎn)的安全特性或指示，而降低制造風(fēng)險(xiǎn)的一種主動(dòng)性方法。解決方法風(fēng)險(xiǎn)釋放可以超過可接受的程度？有什么方法可以降低風(fēng)險(xiǎn)或?qū)L(fēng)險(xiǎn)消除？在利益、風(fēng)險(xiǎn)、資源制劑的適當(dāng)平衡？風(fēng)險(xiǎn)控制的結(jié)果是否引入了新的風(fēng)險(xiǎn)？無菌風(fēng)險(xiǎn)控制手段變更過程，利用自動(dòng)化方法減少人員的介入減少介入的次數(shù)增加的已知的潛在無菌操作的危害的檢測程度109步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制降低風(fēng)險(xiǎn)30步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制殘余風(fēng)險(xiǎn)過程變更后所需剩余的風(fēng)險(xiǎn)，包括因改變的結(jié)果而引入的風(fēng)險(xiǎn)主要控制手段修改過程，把風(fēng)險(xiǎn)降到可結(jié)束的程序加強(qiáng)可檢測的方法采用風(fēng)險(xiǎn)程度可以被接受的程度想適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)關(guān)系人溝通風(fēng)險(xiǎn)的程度，110步驟3：風(fēng)險(xiǎn)控制殘余風(fēng)險(xiǎn)31步驟4：風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程中將適當(dāng)?shù)男畔⑾蝻L(fēng)險(xiǎn)關(guān)系人報(bào)告溝通方法非正式正式的風(fēng)險(xiǎn)溝通的方法，需要視風(fēng)險(xiǎn)管理程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程中的環(huán)節(jié)而定。111步驟4：風(fēng)險(xiǎn)溝通風(fēng)險(xiǎn)溝通確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程中將適當(dāng)?shù)男畔⑾蝻L(fēng)險(xiǎn)步驟5：風(fēng)險(xiǎn)審核審核的目的對(duì)采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施后，應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行評(píng)估已確保沒有引入新的風(fēng)險(xiǎn)。審核的時(shí)機(jī)當(dāng)發(fā)生失敗時(shí)，進(jìn)行調(diào)查時(shí)；當(dāng)制定的措施時(shí)，進(jìn)行審核；執(zhí)行變更控制時(shí)；定期審核時(shí)。112步驟5：風(fēng)險(xiǎn)審核審核的目的33管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)起作用的項(xiàng)目系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）例如操作風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境、設(shè)備、IT、設(shè)計(jì)要素體系風(fēng)險(xiǎn)（組織）質(zhì)量體系、控制、測量、法規(guī)符合性過程風(fēng)險(xiǎn)工藝操作與質(zhì)量參數(shù)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全性與有效性）例如：質(zhì)量屬性113管理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)起作用的項(xiàng)目系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）34質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)生命周期圖

概率可檢測性嚴(yán)重性過去今天未來數(shù)據(jù)參照時(shí)間影響你是否發(fā)現(xiàn)？=風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)xx多次試驗(yàn)“出現(xiàn)”的頻率

信心程度114質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過程風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)概率可檢測性嚴(yán)重性過去今質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的頻次和危害程度這兩方面考慮而得出的綜合結(jié)論，評(píng)估結(jié)果需被量化。發(fā)生的可能第1級(jí):稀少(發(fā)生頻次小于每十年一次)第2級(jí):不太可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每十年一次)第3級(jí):可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每五年一次)第4級(jí):很可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每一年一次)第5級(jí):經(jīng)常發(fā)生(幾乎每次都可能發(fā)生)嚴(yán)重程度第1級(jí):可忽略第2級(jí):微小第3級(jí):中等第4級(jí):嚴(yán)重第5級(jí):毀滅性風(fēng)險(xiǎn)指示值=危害嚴(yán)重性指數(shù)值X危害發(fā)生頻次指數(shù)值115質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的“風(fēng)險(xiǎn)”的評(píng)估的原則嚴(yán)重性概率高中低風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的參數(shù)116“風(fēng)險(xiǎn)”的評(píng)估的原則嚴(yán)重性概率高中低風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的參質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：1－5中等風(fēng)險(xiǎn)：5－9高風(fēng)險(xiǎn)：10－25117質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：1－5中等風(fēng)險(xiǎn)：5－9高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍流程材料設(shè)計(jì)生產(chǎn)銷售病人設(shè)施在各個(gè)環(huán)節(jié)都能應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的模式G.-Claycamp,FDA,June2006118風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用范圍流程材料設(shè)計(jì)生產(chǎn)銷售病人設(shè)施在各個(gè)環(huán)節(jié)都能生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用驗(yàn)證使用最接近極端的情況來確定核實(shí)、確認(rèn)和驗(yàn)證工作的范圍和程度（如分析方法、過程、設(shè)備和清潔方法）確定后續(xù)工作程度（如取樣、監(jiān)控和再驗(yàn)證）對(duì)關(guān)鍵過程步驟和非關(guān)鍵過程步驟加以區(qū)分。生產(chǎn)過程中取樣與檢驗(yàn)評(píng)估生產(chǎn)過程中控制檢驗(yàn)的頻率和程度（如：受控的情況下減少測試）。結(jié)合參數(shù)和實(shí)時(shí)釋放來評(píng)估和過程分析技術(shù)（PAT）的使用提供依據(jù)。119生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用驗(yàn)證40質(zhì)量管理中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用穩(wěn)定性研究結(jié)合ICH其它指導(dǎo)原則來確定由貯藏或運(yùn)輸條件的差異（如：冷鏈管理）帶來的對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的影響。超標(biāo)結(jié)果在超標(biāo)結(jié)果的調(diào)查期間，確定可能的根本原因和糾正措施。再試驗(yàn)期/失效期對(duì)中間體、輔料和起始物料的儲(chǔ)存和測試是否足夠進(jìn)行評(píng)估。120質(zhì)量管理中的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用穩(wěn)定性研究41制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)機(jī)定期風(fēng)險(xiǎn)管理區(qū)域工藝產(chǎn)品活動(dòng)年度的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與控制不定期風(fēng)險(xiǎn)管理變更控制偏差處理客戶投訴新建設(shè)施、新購置設(shè)備程序設(shè)計(jì)---作為相關(guān)流程支持性依據(jù)121制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)機(jī)42制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任模式1：相關(guān)部門發(fā)起，QA協(xié)調(diào)模式2：風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)（小組），QA協(xié)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)劃制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估審核與批準(zhǔn)122制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任43制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序風(fēng)險(xiǎn)管理的時(shí)機(jī)風(fēng)險(xiǎn)管理組織與責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)管理流程風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用與工具風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告（格式、保存）123制藥企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理程序44案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（1）一.目的本程序的目的在于：提供了一種用于風(fēng)險(xiǎn)管理的方法；依據(jù)提供的管理方法和工具，可以制定出基于風(fēng)險(xiǎn)因素考慮的更為有效的決策—利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險(xiǎn)。二.范圍本程序適用于XXXX工廠各部門及其供應(yīng)鏈.三.定義（略）四.職責(zé)（略）五.工作程序1.風(fēng)險(xiǎn)分析1.1風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別1.1.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)機(jī)：風(fēng)險(xiǎn)存在于各個(gè)部門中，在以下幾種情況發(fā)生時(shí)，有可能引入新的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。在對(duì)新產(chǎn)品、設(shè)施、設(shè)備的引入過程中；內(nèi)外部環(huán)境變化時(shí)；變更控制、偏差處理、客戶投訴、糾正和預(yù)防措施制定（CAPA）時(shí)；法律法規(guī)政策方針的更新與變化等情況下。124案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（1）一.目的45案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（2）1.1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法：依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)庫；理論的分析；風(fēng)險(xiǎn)分析工具的使用（FMEA，F(xiàn)TA，HAZOP，HACCP，PHA等）等方法來識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。1.1.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組織步驟：各部門定期（不少于一年兩次）系統(tǒng)性的，對(duì)本部門內(nèi)存在風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目或問題進(jìn)行匯總。具體操作時(shí)，管理團(tuán)隊(duì)從對(duì)質(zhì)量與法規(guī)，環(huán)境、成本、供應(yīng)、聲譽(yù)、HSE等6個(gè)方面產(chǎn)生的影響來考慮目標(biāo)項(xiàng)目是否存在著風(fēng)險(xiǎn)。將匯總的結(jié)果記錄于《風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)與控制記錄》表格中。1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)由兩方面因素構(gòu)成，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是基于對(duì)危害發(fā)生的頻次和危害程度這兩方面考慮而得出的綜合結(jié)論，評(píng)估結(jié)果需被量化：?危害發(fā)生的可能性即多久危害會(huì)發(fā)生一次；?危害產(chǎn)生的后果即危害的嚴(yán)重程度。

125案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（2）1.1.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法：46案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（3）1.2.1發(fā)生的可能性1.2.2結(jié)果的危害程度1.2.3風(fēng)險(xiǎn)指示值2.風(fēng)險(xiǎn)控制2.1制定降低風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)劃（略）2.2風(fēng)險(xiǎn)控制方案執(zhí)行與跟蹤（略）2.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估回顧（略）3.持續(xù)回顧風(fēng)險(xiǎn)管理是持續(xù)管理的過程，必須周期性的回顧與監(jiān)督,以確保風(fēng)險(xiǎn)管理過程的持續(xù)有效性和適用性。回顧是對(duì)與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的分享；監(jiān)督是對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理完成情況及項(xiàng)目完成后的風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步控制。

126案例：風(fēng)險(xiǎn)管理程序（3）1.2.1發(fā)生的可能性47主題6：常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具127主題6：常用的風(fēng)險(xiǎn)管理工具48主要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡明方法流程圖檢查表過程圖因果分析圖失效模式與影響分析（FMEA）失敗模式，影響和關(guān)鍵點(diǎn)分析（FMECA）過失樹枝分析（FTA）危害源分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）危害源可操作性分析（HAZOP）初步危害源分析（PHA）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)和過濾支持性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具

128主要的風(fēng)險(xiǎn)管理工具基本的風(fēng)險(xiǎn)管理的簡明方法49質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇使用的工具普通詳細(xì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)（設(shè)施與人）系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)工藝風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)（安全/有效）風(fēng)險(xiǎn)排列與過濾★★★失效模式及影響分析

★★危害源分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）★★過程流程圖★

流程圖★★統(tǒng)計(jì)工具★檢查表★★129質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具的選擇使用的工具質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：流程圖用圖表現(xiàn)一個(gè)過程

在選擇步驟斷開流程圖活動(dòng)開始判斷結(jié)果活動(dòng)活動(dòng)NoYes來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料130質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：流程圖用圖表現(xiàn)一個(gè)過程

流程圖活動(dòng)開始質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：檢查表呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式

可能完成一個(gè)簡單的列表檢查表失控工藝調(diào)查常見問題□是□否是否使用了不同測量精度的儀器或方法？□是□否是否不同的方法由不同人使用？□是□否是否環(huán)境影響了工藝？例如溫度、濕度□是□否是否定期的因素影響了工藝？例如工具磨損□是□否是否在此時(shí)對(duì)工藝涉及到?jīng)]有經(jīng)過培訓(xùn)的人員？□是□否工藝輸入是否有變更？□是□否是否人員疲勞影響工藝？來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料131質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：檢查表呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式

檢查表質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：過程圖配料g未料沸螣床干燥器包衣壓片包裝

磁分離造粒過篩

過篩Air空氣ScaleF.Erni,NovartisPharmaEXAMPLE來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料132質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：過程圖配料g未料沸螣床干燥器包衣壓片包片劑硬度因果關(guān)系圖?AlastairCoupe,PfizerInc.片子硬度干燥磨粉造粒起始物料壓片包衣設(shè)施因素操作者r溫度/濕度重新壓片

主壓片進(jìn)料速度壓片速度沖填深度n噴霧速度鍋速度噴槍距離溫度霧化壓力重新干燥溫度磨粉時(shí)間溫度相對(duì)濕度氣流振蕩周期過篩速度篩規(guī)格口徑原料P.S.工藝條件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合溫度噴霧速度霧化方式壓力出料切斷速度混合速度終點(diǎn)動(dòng)力時(shí)間效期工具操作者培訓(xùn)分析方法取樣其它料斗eEXAMPLE質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：因果關(guān)系圖（魚刺圖）來自：ICHQ9相關(guān)會(huì)議資料133片劑硬度因果關(guān)系圖?AlastairCoupe,Pfi潛在的應(yīng)用領(lǐng)域提供一個(gè)清晰、簡單并圖示化所涉及的步驟簡單易懂，說明并系統(tǒng)地分析復(fù)雜的工藝過程與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)使用一些其它工具之前不可缺少質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：134潛在的應(yīng)用領(lǐng)域質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：55RNP:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：失效模式與影響分析（FMEA）工藝步驟潛在失效模式潛在失效影響嚴(yán)重性潛在原因發(fā)生概率現(xiàn)有控制可控制性優(yōu)先數(shù)職責(zé)與目標(biāo)日期采取措施后嚴(yán)重性發(fā)生概率可檢測性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先性應(yīng)用領(lǐng)域：風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先劃分風(fēng)險(xiǎn)控制活動(dòng)效果監(jiān)控設(shè)備與設(shè)施分析制造工藝來識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)步驟或關(guān)鍵參數(shù)135RNP:風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理工具：失效模式與影響分析（F無菌制劑微生物污染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估影響因素：物料，器具，每個(gè)生產(chǎn)步驟的操作，環(huán)境，中間產(chǎn)品的存放，內(nèi)包裝材料…..風(fēng)險(xiǎn)分析:各因素的風(fēng)險(xiǎn)程度如何風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià):確定主要的風(fēng)險(xiǎn)第二步:風(fēng)險(xiǎn)控制第三不:定期回顧136無菌制劑微生物污染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第一步：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估57FMEA矩陣法風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生幾率嚴(yán)重程度可預(yù)知性各種原輔料微生物狀況3513X5X1＝15中等風(fēng)險(xiǎn)中間產(chǎn)品存放時(shí)間1511X5X1＝5低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)：(1~8),中等風(fēng)險(xiǎn)(8~36)，高風(fēng)險(xiǎn)(36~125).137FMEA矩陣法風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生幾率嚴(yán)重程度可預(yù)知性各種原輔料微生質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能或需求潛在問題結(jié)果或危害s分類原因o現(xiàn)行措施DRPN改進(jìn)措施責(zé)任原材料各種原輔料微生物狀況微生物負(fù)荷超標(biāo)5中等物料微生物限度不合格3增加物料微生物限度標(biāo)準(zhǔn)115物料存放中間產(chǎn)品存放微生物負(fù)荷超標(biāo)5中等存放時(shí)限或條件不能滿足產(chǎn)品需要1存放時(shí)限驗(yàn)證SOP規(guī)定存放時(shí)間15138質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估功能或潛在結(jié)果s分類原因o現(xiàn)行措施DRPN改進(jìn)措FMEA使用方法定義問題或與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的提問獲得管理層的支持，確認(rèn)領(lǐng)導(dǎo)者、組建團(tuán)隊(duì)、定義職責(zé)和資源將所有的假設(shè)前提、范疇、定義范圍、背景和基本信息，并文件化收集相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理過程的知識(shí)、歷史數(shù)據(jù)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)原則制訂時(shí)間表、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所需的決策程度，并文件化要求建立風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，其中應(yīng)含有嚴(yán)重性、發(fā)生率和檢測性。139FMEA使用方法定義問題或與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的提問60定性分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因子嚴(yán)重性（Severity）發(fā)生率（Ocurrence）可檢測性Detecion高不利事件的影響很嚴(yán)重經(jīng)常發(fā)生幾乎無法檢測到制品的失效中不利事件的影響為中偶爾會(huì)發(fā)生經(jīng)由管理手段可以檢測到過程失控低不利事件的影響為低很少發(fā)生過程失效很明確140定性分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因子嚴(yán)重性發(fā)生率可檢測性高不利事件的影響很嚴(yán)重經(jīng)無菌工藝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型參考編號(hào)#工藝步驟操作單元不良事件SEV危害性原因/程序失敗OOC發(fā)生的可能行現(xiàn)行的控制DET可發(fā)現(xiàn)性RPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR141無菌工藝風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型工藝步驟操作單元不良事件S原因/程序失敗西林瓶凍干后壓蓋的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ref工藝步驟/操作單元不良事件SEV原因/程序失敗OCC現(xiàn)行的控制DETRPR風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)可建議采取的措施采取措施后的等級(jí)SEVOCCDETRPR1打開凍干柜直到打開凍干柜沒有任何明確的原因顯示無菌操作失敗N/A2從凍干柜中移走托盤，轉(zhuǎn)移托盤至壓蓋機(jī)并轉(zhuǎn)載進(jìn)壓蓋機(jī)中缺少無菌操作的保證H膠塞擠出或遺失M中見過程中膠塞位置的確認(rèn)的控制程序(確認(rèn)研究中應(yīng)指出這個(gè)點(diǎn)是工藝失敗的一個(gè)潛在的危險(xiǎn)點(diǎn)HH無(t原因發(fā)生但不容易發(fā)現(xiàn))在壓蓋的進(jìn)料口加一個(gè)100%機(jī)械膠塞檢測裝置(這個(gè)將增減發(fā)現(xiàn)的可能性因此降低了風(fēng)險(xiǎn))HMLM2a重新設(shè)計(jì)處理系統(tǒng)以