最新：妊娠合并癥課件

任務(wù)八妊娠合并癥任務(wù)八妊娠合并癥

教學目標能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上診斷、處理妊娠合并癥。知識目標：明確妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理。素質(zhì)目標：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，尊重關(guān)心孕婦，保守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流暢。

教學目標能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上診斷、處理（一）、妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響診斷處置防治進展一、妊娠合并心血管疾病（一）、妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響診斷一、妊娠合并心血妊娠期血容量增加心博出量增加心臟位置發(fā)生改變（二）、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量增加（二）、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓產(chǎn)褥期

子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負擔仍較重妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑產(chǎn)褥期子宮收縮、1、先心病2、風濕性心臟病3、妊娠期高血壓疾病性心臟病4、圍生期心肌病5、貧血性心臟病等

（三）、妊娠合并心臟病的種類1、先心病（三）、妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病1、左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉2、無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征3、右→左分流性先心病先天性心臟病1、左→右分流性先心病2、無分流性先心病風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫2、二尖瓣關(guān)閉不全：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：3、主動脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF4、主動脈瓣關(guān)閉不全：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細菌性心內(nèi)膜炎3、主動脈瓣狹窄：妊娠期高血壓疾病性心臟病1、妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟?。蝗焉锲诟哐獕杭膊⌒孕呐K病1、妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟2、心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。2、心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液3、易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；4、病因消除后多能恢復。3、易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷圍生期心肌病

既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；圍生期心肌病既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。圍生期心肌病心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S（四）、對胎兒的影響1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育2、抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性3、先天性心臟病的遺傳性（四）、對胎兒的影響1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育（五）、診斷1、病史2、癥狀3、體征4、輔助檢查（五）、診斷1、病史體征及輔助檢查1、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(SM)；2、嚴重心率失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律；3、X-ray：心界擴大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG體征及輔助檢查1、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(心功能代償分級（NYHA分級）1、根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進行任何活動心功能代償分級（NYHA分級）1、根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級2、根據(jù)客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者2、根據(jù)客觀檢查分A～D級早期心衰的診斷1、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短2、休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。3、夜間陣發(fā)性呼吸困難4、肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音早期心衰的診斷1、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短（六）、處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問題（六）、處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機不宜妊娠或盡早終止者1、心功能Ⅲ～Ⅳ級者2、以往有過HF者3、PAH，重度AVS，ⅢoAVB，Af、AF，舒張期奔馬律4、紫紺型心臟病5、活動性風濕或細菌性心內(nèi)膜炎者不宜妊娠或盡早終止者1、心功能Ⅲ～Ⅳ級者妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查2、心衰的早期預防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預防PIH早期心衰者藥物治療3、心衰的治療早檢查勤檢查提前入院有關(guān)分娩方式的選擇1、陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。2、剖宮產(chǎn)有關(guān)分娩方式的選擇1、陰式分娩：分娩中的處理1、第一產(chǎn)程：（1）應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；（2）半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；分娩中的處理1、第一產(chǎn)程：（3）根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；（4）產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。（3）根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢2、第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；3、第三產(chǎn)程：（1）禁用麥角，以防靜脈壓↑；（2）產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；（3）腹部壓沙袋，控制液體速度。2、第二產(chǎn)程：產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能Ⅲ級以上者不哺乳；預防性應(yīng)用抗菌素。產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心臟手術(shù)問題1、一般不主張在孕期手術(shù)；盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；2、必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術(shù)是十分危險的；心臟手術(shù)問題1、一般不主張在孕期手術(shù)；急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診?？紤]哪些？二、妊娠合并急性病毒性肝炎（一）、急性病毒性肝炎病例：二、妊娠合并急性病毒性肝炎（一）、（一）、急性病毒性肝炎種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預防進展（一）、急性病毒性肝炎種類處置（二）、肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝（二）、肝炎種類甲肝己肝（三）、妊娠時肝功變化血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗（三）、妊娠時肝功變化血清蛋白血清轉(zhuǎn)氨酶（四）、妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高（四）、妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性肝炎對母兒的影響1、妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)2、妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高肝炎對母兒的影響1、妊娠早、中期2、妊娠晚期（五）、肝炎病毒的垂直傳播

(以乙肝為主)1、宮內(nèi)傳播2、產(chǎn)時傳播3、產(chǎn)后傳播4、父嬰傳播（五）、肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)1、宮內(nèi)傳播（六）、診斷1、流行病學病史2、臨床表現(xiàn)3、實驗室檢查4、妊娠合并肝炎的類型（六）、診斷1、流行病學病史（七）、病毒血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)（七）、病毒血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM（八）、妊娠合并肝炎的類型1、急性肝炎2、慢性活動性肝炎3、急性重癥肝炎（八）、妊娠合并肝炎的類型1、急性肝炎THANKYOUSUCCESS41.2022/12/18THANKYOUSUCCESS41.2022/12（九）、重肝診斷要點黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭凝血功能障礙實驗室檢查（九）、重肝診斷要點黃疸加深腎功衰竭（十）、鑒別診斷1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

2、妊娠期急性脂肪肝

3、HELLP綜合征

4、妊娠劇吐引起的肝損害

5、藥物性肝損害（十）、鑒別診斷1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（十一）、處置1、原則休息營養(yǎng)保肝對癥2、重肝處理要點保肝，預防腦病及DIC（十一）、處置1、原則產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃新生兒處理（十二）、預防1、乙肝的預防加強宣教圍產(chǎn)保健免疫預防2、丙肝的預防管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群（十二）、預防1、乙肝的預防2、丙肝的預防（十三）、最新進展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染...（十三）、最新進展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染（一）、概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病三、妊娠合并糖尿病（一）、概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：三、妊娠合并糖尿（二）、流行病學在美國的發(fā)生率為2%～5%我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。（二）、流行病學在美國的發(fā)生率為2%～5%（三）、妊娠期糖代謝的特點1、正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。（1）胎兒從母體獲取葡萄胎增加；（2）孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導致部分孕婦排糖量增加;（3）雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。

（三）、妊娠期糖代謝的特點1、正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，2、到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。3、為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。2、到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、（四）、妊娠期糖尿病對孕婦的影響1、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達15%~30%2、合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。3、未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。（四）、妊娠期糖尿病對孕婦的影響1、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚4、羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血6、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7、GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%～69%4、羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍（五）、妊娠期糖尿病對胎兒的影響1、巨大胎兒發(fā)生率高達25%~42%2、胎兒生長受限的發(fā)生率為21%3、易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)4、胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦（五）、妊娠期糖尿病對胎兒的影響1、巨大胎兒發(fā)生率高達25%（六）、妊娠期糖尿病對新生兒的影響1、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高2、新生兒易發(fā)生低血糖（六）、妊娠期糖尿病對新生兒的影響1、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)（七）、診斷診斷依據(jù)：病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查

（七）、診斷診斷依據(jù)：１、病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。１、病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患?。病⑴R床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。（１）妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。（２）孕婦體重>90㎏（３）本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者２、臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。３、實驗室檢查（１）尿糖測定（２）空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。３、實驗室檢查（１）尿糖測定（３）糖篩查試驗：50g糖篩查，1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗。（４）OGTT：75g糖耐量試驗，其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。（３）糖篩查試驗：（八）、處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）（八）、處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：（九）、基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療（九）、基本治療方案糖尿病教育１、飲食治療（主要方法）（１）理想的飲食控制目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。（２）注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。１、飲食治療（主要方法）（１）理想的飲食控制目標為（３）GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應(yīng)及時加用胰島素治療。（３）GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提２、藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。２、藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM1）孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。（１）妊娠不同時期機體對胰島素需求不同1）孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進食

2）隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠2）隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。（十）、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理

主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。1、每1~2小時監(jiān)測血糖一次2、血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水3、當血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素4、酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射（十）、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)（十一）、孕期母兒監(jiān)護

1、妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。

2、妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。（十一）、孕期母兒監(jiān)護1、妊娠早期：

3、妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。

4、注意血壓、水腫、尿蛋白情況。

5、注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。3、妊娠32周以后１、分娩時機的選擇（１）原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產(chǎn)期（38~39周）后終止妊娠。（２）提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。（十二）、分娩期處理１、分娩時機的選擇（１）原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強（３）糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征（４）剖宮產(chǎn)的指征：1）巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)2）對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

（３）糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征（１）陰道分娩１）臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。２、分娩方式的選擇（１）陰道分娩１）臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食２、分娩方式的選擇２）產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體３）糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。２）產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加２、剖宮產(chǎn)（１）在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。（２）一般按3～4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入2～3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3～4h測血糖一次，使其維持在5.0～6.0mmol/L。２、剖宮產(chǎn)（１）在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素，手術(shù)日（３）手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L（３）手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手３、一般處理（１）注意休息、鎮(zhèn)靜（２）給予適當飲食（３）嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化（４）及時注意調(diào)整胰島素的用量（５）加強胎兒監(jiān)護３、一般處理（１）注意休息、鎮(zhèn)靜（十三）、產(chǎn)褥期胰島素的使用1、產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。（十三）、產(chǎn)褥期胰島素的使用1、產(chǎn)褥期隨著胎盤排出2、胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量，多數(shù)在產(chǎn)后

1～2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。3、于產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。2、胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2，并（十四）、新生兒出生時處理1、新生兒出生時應(yīng)留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。

2、無論出生時狀況如何，都應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不佳者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。

3、重點防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。（十四）、新生兒出生時處理1、新生兒出生時應(yīng)留臍血進行血糖

再見！再見！THANKYOUSUCCESS82.2022/12/18THANKYOUSUCCESS82.2022/12

任務(wù)八妊娠合并癥任務(wù)八妊娠合并癥

教學目標能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上診斷、處理妊娠合并癥。知識目標：明確妊娠合并心臟病、病毒性肝炎、糖尿病的臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理。素質(zhì)目標：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，尊重關(guān)心孕婦，保守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流暢。

教學目標能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上診斷、處理（一）、妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響診斷處置防治進展一、妊娠合并心血管疾?。ㄒ唬?、妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響診斷一、妊娠合并心血妊娠期血容量增加心博出量增加心臟位置發(fā)生改變（二）、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量增加（二）、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓產(chǎn)褥期

子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負擔仍較重妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑產(chǎn)褥期子宮收縮、1、先心病2、風濕性心臟病3、妊娠期高血壓疾病性心臟病4、圍生期心肌病5、貧血性心臟病等

（三）、妊娠合并心臟病的種類1、先心病（三）、妊娠合并心臟病的種類先天性心臟病1、左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉2、無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征3、右→左分流性先心病先天性心臟病1、左→右分流性先心病2、無分流性先心病風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫2、二尖瓣關(guān)閉不全：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥風濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：3、主動脈瓣狹窄：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF4、主動脈瓣關(guān)閉不全：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細菌性心內(nèi)膜炎3、主動脈瓣狹窄：妊娠期高血壓疾病性心臟病1、妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟??；妊娠期高血壓疾病性心臟病1、妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟2、心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。2、心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液3、易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；4、病因消除后多能恢復。3、易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷圍生期心肌病

既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌?。慌R床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；圍生期心肌病既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。圍生期心肌病心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S（四）、對胎兒的影響1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育2、抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性3、先天性心臟病的遺傳性（四）、對胎兒的影響1、心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育（五）、診斷1、病史2、癥狀3、體征4、輔助檢查（五）、診斷1、病史體征及輔助檢查1、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(SM)；2、嚴重心率失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律；3、X-ray：心界擴大；4、ECG：心肌受累、心律失常；5、UCG體征及輔助檢查1、舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(心功能代償分級（NYHA分級）1、根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進行任何活動心功能代償分級（NYHA分級）1、根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級2、根據(jù)客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者2、根據(jù)客觀檢查分A～D級早期心衰的診斷1、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短2、休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。3、夜間陣發(fā)性呼吸困難4、肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音早期心衰的診斷1、輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短（六）、處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問題（六）、處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機不宜妊娠或盡早終止者1、心功能Ⅲ～Ⅳ級者2、以往有過HF者3、PAH，重度AVS，ⅢoAVB，Af、AF，舒張期奔馬律4、紫紺型心臟病5、活動性風濕或細菌性心內(nèi)膜炎者不宜妊娠或盡早終止者1、心功能Ⅲ～Ⅳ級者妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查2、心衰的早期預防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重妊娠期處理1、定期產(chǎn)前檢查早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預防PIH早期心衰者藥物治療3、心衰的治療早檢查勤檢查提前入院有關(guān)分娩方式的選擇1、陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。2、剖宮產(chǎn)有關(guān)分娩方式的選擇1、陰式分娩：分娩中的處理1、第一產(chǎn)程：（1）應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；（2）半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；分娩中的處理1、第一產(chǎn)程：（3）根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；（4）產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。（3）根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢2、第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；3、第三產(chǎn)程：（1）禁用麥角，以防靜脈壓↑；（2）產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；（3）腹部壓沙袋，控制液體速度。2、第二產(chǎn)程：產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能Ⅲ級以上者不哺乳；預防性應(yīng)用抗菌素。產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心臟手術(shù)問題1、一般不主張在孕期手術(shù)；盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；2、必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術(shù)是十分危險的；心臟手術(shù)問題1、一般不主張在孕期手術(shù)；急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診。考慮哪些？二、妊娠合并急性病毒性肝炎（一）、急性病毒性肝炎病例：二、妊娠合并急性病毒性肝炎（一）、（一）、急性病毒性肝炎種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預防進展（一）、急性病毒性肝炎種類處置（二）、肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝（二）、肝炎種類甲肝己肝（三）、妊娠時肝功變化血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗（三）、妊娠時肝功變化血清蛋白血清轉(zhuǎn)氨酶（四）、妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高（四）、妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性肝炎對母兒的影響1、妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)2、妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高肝炎對母兒的影響1、妊娠早、中期2、妊娠晚期（五）、肝炎病毒的垂直傳播

(以乙肝為主)1、宮內(nèi)傳播2、產(chǎn)時傳播3、產(chǎn)后傳播4、父嬰傳播（五）、肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)1、宮內(nèi)傳播（六）、診斷1、流行病學病史2、臨床表現(xiàn)3、實驗室檢查4、妊娠合并肝炎的類型（六）、診斷1、流行病學病史（七）、病毒血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)（七）、病毒血清學檢查抗HAV-IgM(+)抗HBc-IgM（八）、妊娠合并肝炎的類型1、急性肝炎2、慢性活動性肝炎3、急性重癥肝炎（八）、妊娠合并肝炎的類型1、急性肝炎THANKYOUSUCCESS123.2022/12/18THANKYOUSUCCESS41.2022/12（九）、重肝診斷要點黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭凝血功能障礙實驗室檢查（九）、重肝診斷要點黃疸加深腎功衰竭（十）、鑒別診斷1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

2、妊娠期急性脂肪肝

3、HELLP綜合征

4、妊娠劇吐引起的肝損害

5、藥物性肝損害（十）、鑒別診斷1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（十一）、處置1、原則休息營養(yǎng)保肝對癥2、重肝處理要點保肝，預防腦病及DIC（十一）、處置1、原則產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃新生兒處理（十二）、預防1、乙肝的預防加強宣教圍產(chǎn)保健免疫預防2、丙肝的預防管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群（十二）、預防1、乙肝的預防2、丙肝的預防（十三）、最新進展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染...（十三）、最新進展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染（一）、概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病三、妊娠合并糖尿病（一）、概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：三、妊娠合并糖尿（二）、流行病學在美國的發(fā)生率為2%～5%我國的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。（二）、流行病學在美國的發(fā)生率為2%～5%（三）、妊娠期糖代謝的特點1、正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。（1）胎兒從母體獲取葡萄胎增加；（2）孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導致部分孕婦排糖量增加;（3）雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。

（三）、妊娠期糖代謝的特點1、正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，2、到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。3、為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。2、到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、（四）、妊娠期糖尿病對孕婦的影響1、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達15%~30%2、合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。3、未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。（四）、妊娠期糖尿病對孕婦的影響1、高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚4、羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍5、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血6、易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒7、GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%～69%4、羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍（五）、妊娠期糖尿病對胎兒的影響1、巨大胎兒發(fā)生率高達25%~42%2、胎兒生長受限的發(fā)生率為21%3、易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)4、胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦（五）、妊娠期糖尿病對胎兒的影響1、巨大胎兒發(fā)生率高達25%（六）、妊娠期糖尿病對新生兒的影響1、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高2、新生兒易發(fā)生低血糖（六）、妊娠期糖尿病對新生兒的影響1、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)（七）、診斷診斷依據(jù)：病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查

（七）、診斷診斷依據(jù)：１、病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。１、病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病２、臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。（１）妊娠期有“三多”癥狀：即多飲、多食、多尿或反復發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征。（２）孕婦體重>90㎏（３）本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者２、臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。３、實驗室檢查（１）尿糖測定（２）空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。３、實驗室檢查（１）尿糖測定（３）糖篩查試驗：50g糖篩查，1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗。（４）OGTT：75g糖耐量試驗，其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。（３）糖篩查試驗：（八）、處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）（八）、處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：（九）、基本治療方案糖尿病教育飲食療法運動治療藥物治療（九）、基本治療方案糖尿病教育１、飲食治療（主要方法）（１）理想的飲食控制目標為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。（２）注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。１、飲食治療（主要方法）（１）理想的飲食控制目標為（３）GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應(yīng)及時加用胰島素治療。（３）GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提２、藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。２、藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM1）孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。（１）妊娠不同時期機體對胰島素需求不同1）孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進食

2）隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠2）隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。（十）、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理

主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。1、每1~2小時監(jiān)測血糖一次2、血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水3、當血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素4、酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射（十）、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)（十