胸痛的臨床鑒別診斷課件

胸痛的臨床鑒別診斷

胸痛的臨床鑒別診斷胸痛

是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射到面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木、沉重感。

胸痛是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨著年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，胸痛的臨床鑒別診斷課件

胸腔內(nèi)臟器官及鄰近器官病變所致的胸痛胸腔內(nèi)臟器官及鄰近器官

一、心血管系統(tǒng)疾病一、心血管系統(tǒng)疾病心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的需要緊急處理的情況，它包括：冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主動脈夾層.

急性心包炎、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病等。心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙攣，引起心肌供氧和需氧失衡，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。

胸痛是冠心病心肌缺血的最主要癥狀，其診斷和鑒別診斷也是圍繞確診或排除冠心病而展開的。冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙

（1）心絞痛是由于一過性心肌缺血引起的一組癥狀，其原因?yàn)樾募⊙跣枨罅砍^冠狀動脈供血能力，或由于冠狀動脈供血不足，或兩者同時存在。臨床特點(diǎn)是:

（1）心絞痛位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感持續(xù)時間3-10分鐘,<30'，否則考慮AMI或非心絞痛；“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價值；位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;心肌酶（-），TnT（-）；運(yùn)動ECG和/或同位素試驗(yàn)（＋）;冠狀動脈造影（CAG）、冠狀動脈CTA可提示冠狀動脈狹窄無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增強(qiáng)掃描類似，經(jīng)肘靜脈注射造影劑后，患者閉氣狀態(tài)下行心電圖門控掃描掃描原始數(shù)據(jù)后處理方式包括容積重建（VRT)、最大密度投影（MIP）、曲面重建（MPR)VRTMIPMPR冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)典型心絞痛的特點(diǎn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素，除外其它原因的胸痛即可確立診斷。發(fā)作不典型者，需結(jié)合硝酸甘油療效和發(fā)作時心電圖改變；如診斷有困難，必要時行冠脈造影明確診斷。鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)典型心絞痛的特點(diǎn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素，除外其它原（2）急性心肌梗塞是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，引起心肌缺血性壞死。胸痛的臨床鑒別診斷課件臨床特點(diǎn)：①胸痛多無明顯誘因，部位和性質(zhì)類似心絞痛，但性質(zhì)更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，且休息或含硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。②出現(xiàn)全身癥狀、胃腸道癥狀等。臨床特點(diǎn)：③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。④心電圖出現(xiàn)特征性波形、動態(tài)演變和定位改變。⑤心肌損傷標(biāo)記物升高并有特定的演變規(guī)律③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。心肌梗死時心肌損傷標(biāo)志物的時相變化標(biāo)志物開始升高時間達(dá)峰值時間持續(xù)時間

（h）（h）（h）CK-MB618~243~4CTnI2~410~247~14CTnT2~410~247~21心肌梗死時心肌損傷標(biāo)志物的時相變化胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖呈心肌缺血或壞死的動態(tài)演變圖形和心肌酶譜增高并有動態(tài)演變中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。鑒別診斷要點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖（3）主動脈夾層指主動脈內(nèi)膜撕裂,血液進(jìn)入主動脈壁使其中層分離形成血腫,男性多見。（3）主動脈夾層

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨勢，如果誤診為急性心肌梗死進(jìn)行抗凝及抗血小板治療，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨

臨床特點(diǎn)①突發(fā)的位于胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性、撕裂性劇痛或呈燒灼樣感，可放射到背,腰,骨盆,頭,頸,上肢或下肢,常伴休克現(xiàn)象,但血壓仍較高.②既往常有高血壓或動脈粥樣硬化病史.③心電圖檢查無心急梗死特征性改變。④x線檢查可見主動脈陰影增寬.⑤超聲心動圖：可探及部分夾層。⑥CTA及MRI：可顯示夾層全貌。臨床特點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)由于胸痛特點(diǎn)酷似急性心肌梗死,需加以鑒別鑒別要點(diǎn)由于胸痛特點(diǎn)酷似急性心肌梗死,需加以鑒別（4）急性心包炎

指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、理化因素導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)和滲液。常見病引有急性非特異性、結(jié)核性、腫瘤性、化膿性和心臟損傷后綜合征等。

（4）急性心包炎

臨床特點(diǎn)①胸痛位于胸骨后或心前區(qū)常伴有呼吸困難、發(fā)熱、干咳。②有心包摩擦音。③有心包積液體征。④心電圖提示ST段弓背向下形抬高。⑤滲液量超過250ml，超聲心動圖可明確診斷。臨床特點(diǎn)胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的診斷，但要明確病因往往需心包穿刺分析積液性質(zhì)。

鑒別診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的(5)肥厚型心肌病是指以心肌的非對稱性肥厚,心室腔變小為特征,左心室血液充盈受阻,舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的特發(fā)性心肌病。(5)肥厚型心肌病胸痛的臨床鑒別診斷課件

臨床特點(diǎn)①胸痛多為心前區(qū)悶痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困難和暈厥，多發(fā)生在運(yùn)動或突然直立時。②心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段聞及3/6－4/6級收縮期雜音，性質(zhì)較粗糙。臨床特點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)

①中、青年發(fā)病，常有家族史。②超聲心動圖表現(xiàn)為室間隔與左室后壁非對稱性增厚，左心室流出道變窄，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動，收縮中期主動脈關(guān)閉。③心電圖多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)窄而深的Q波，T波深倒，但短期內(nèi)無動態(tài)變化。鑒別要點(diǎn)胸痛的臨床鑒別診斷課件

二、呼吸系統(tǒng)疾病二、呼吸系統(tǒng)疾病1、自發(fā)性氣胸

肺氣腫或胸膜下大泡破裂，或肺結(jié)核、肺膿腫向胸膜腔穿破，均可引起自發(fā)性氣胸。表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛及呼吸困難，疼痛呈尖銳刺痛、撕裂痛，同時伴有端坐呼吸,脈速，蒼白，出汗等癥狀。檢查患者有氣胸體征，x線檢查可助診斷。1、自發(fā)性氣胸胸痛的臨床鑒別診斷課件

2、肺栓塞及肺梗死體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧，壞死者稱肺梗死。2、肺栓塞及肺梗死

多見于心血管疾病或新近施行手術(shù)或外傷后等。如肺總動脈的一支堵塞，可發(fā)生胸痛，昏厥，休克而猝死；如僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，多見于心血管疾病或新近施行手術(shù)或外傷后等。如肺總動脈的胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

主要表現(xiàn)為①突發(fā)性胸痛，呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛，絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇;②伴有發(fā)熱，咳嗽，咯血;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;④x線檢查見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影;⑤心電圖呈SIQⅢTⅢ;

⑥CT造影肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；主要表現(xiàn)為一般檢查低熱占43%，可持續(xù)1周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5度以上；呼吸頻率增快占70%，≥20次/分即有診斷意義，最高可達(dá)40—50次/分；竇性心動過速占44%；紫紺占19%；多汗占11%；低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。一般檢查心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓表現(xiàn)；右心功能不全表現(xiàn)；心律失常；心音改變；心臟雜音；胸痛的臨床鑒別診斷課件實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體血漿D—二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但屬非特異性；小于500μg/L強(qiáng)烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)釶aO2<80mmHg者發(fā)生率為88%，12%血氧正常；低碳酸血癥占93%;實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)釩T造影肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；CT造影肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；三、消化系統(tǒng)疾病三、消化系統(tǒng)疾?。?）胃食管反流?。?/p>

臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感或疼痛，多在進(jìn)食后1小時左右發(fā)生，伴反酸，臥位加重，立位減輕。

心電圖無特殊改變。胃鏡檢查：可見食管粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等。這種疼痛可被抗酸劑所緩解。

（1）胃食管反流?。?/p>

（2）食管癌:

臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，伴吞咽困難，進(jìn)行性加重。腫瘤消耗癥狀（消瘦、貧血）及轉(zhuǎn)移癥狀（鎖骨上淋巴結(jié)腫大）。胃鏡及脫落細(xì)胞檢查可見癌病變及癌細(xì)胞。（2）食管癌:

（3）消化性潰瘍：

臨床上表現(xiàn)為上腹部疼痛，與進(jìn)食相關(guān)、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛。心電圖及心肌標(biāo)記物無特殊改變。胃鏡可明確診斷。（3）消化性潰瘍：四、胸壁疾病四、胸壁疾?。?）肋軟骨炎：臨床表現(xiàn)：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有壓痛，有時局部可有小的腫脹、隆起。心電圖無特殊表現(xiàn)。非甾體抗炎藥或理療有效。

（2）肋間神經(jīng)痛：臨床表現(xiàn)：沿肋間神經(jīng)分布的尖銳的疼痛，可有局部壓痛。心電圖無特殊表現(xiàn)。（1）肋軟骨炎：（3）帶狀皰疹：

臨床表現(xiàn)：為帶狀皰疹病毒引起的疼痛。疼痛異常劇烈，在皮膚皰疹出現(xiàn)之前，常易被懷疑為心絞痛或心肌梗死。但是心電圖和心肌標(biāo)記物均正常。數(shù)天后，皮疹出現(xiàn)后，診斷即可明確。皮疹沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，呈丘疹或皰疹，可散在分布或相互融合。（3）帶狀皰疹：

胸痛鑒別診斷的臨床思路

1.首先鑒別胸痛系心源性或非心源性;對致命性疾病作出鑒別（如急性心肌梗死、主動脈夾層、氣胸、大面積肺動脈栓塞等）；不要首先考慮非致命性疾病，或功能性疾病。

2.盡快對有治療矛盾的疾病作出鑒別（如急性心肌梗死和主動脈夾層）。

胸痛鑒別診斷的臨床思路

胸痛鑒別診斷的臨床思路3.臨床思路要寬一些，不要漏掉其他系統(tǒng)疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等）。特別是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能。4.要分析胸痛的部位、性質(zhì)、對硝酸甘油的反應(yīng)，患者的一般情況（血壓、呼吸、脈搏等），結(jié)合心電圖、心肌標(biāo)記物等盡快作出初步鑒別。胸痛鑒別診斷的臨床思路3.臨床思路要寬一些，不要漏掉其他系統(tǒng)

5.急性胸痛患者如已有典型的急性心肌梗死心電圖改變，即可診斷心肌梗死；胸痛而心電圖改變不典型的患者，急性心肌梗死的診斷可能需要依賴心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果。

6.

X線胸片有助于鑒別氣胸、主動脈夾層、肺部疾病等。

超聲心動圖有助于鑒別心肌梗死、主動脈夾層、心包炎、心肌病、瓣膜病等；

CT有助于鑒別主動脈夾層、肺動脈栓塞、肺部疾病等。血?dú)夥治鲇兄阼b別肺動脈栓塞。6.

X線胸片有助于鑒別氣胸、主動脈夾層、肺部疾病等。7.危險(xiǎn)分層及評估原發(fā)病癥狀體征血流動力學(xué)狀態(tài)有無嚴(yán)重心律失常心肌標(biāo)記物影像學(xué)檢查一般情況，如年齡、性別、危險(xiǎn)因素、治療反應(yīng)、合并內(nèi)科疾?。I臟功能、貧血等）7.危險(xiǎn)分層及評估

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胸痛的臨床鑒別診斷胸痛

是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射到面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木、沉重感。

胸痛是臨床上常見的癥狀,是指位于胸前區(qū)的不適感，包括研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨著年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。我國北京地區(qū)的橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。研究顯示，人群中約20%-40%的個體一生有過胸痛主訴，年發(fā)急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，胸痛的臨床鑒別診斷課件

胸腔內(nèi)臟器官及鄰近器官病變所致的胸痛胸腔內(nèi)臟器官及鄰近器官

一、心血管系統(tǒng)疾病一、心血管系統(tǒng)疾病心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的需要緊急處理的情況，它包括：冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征（STEMI、NSTEMI、UAP）、急性主動脈夾層.

急性心包炎、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病等。心血管疾病引起的胸痛

心血管疾病引起的胸痛是最主要的

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙攣，引起心肌供氧和需氧失衡，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。

胸痛是冠心病心肌缺血的最主要癥狀，其診斷和鑒別診斷也是圍繞確診或排除冠心病而展開的。冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使冠脈血管狹窄、阻塞和痙

（1）心絞痛是由于一過性心肌缺血引起的一組癥狀，其原因?yàn)樾募⊙跣枨罅砍^冠狀動脈供血能力，或由于冠狀動脈供血不足，或兩者同時存在。臨床特點(diǎn)是:

（1）心絞痛位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感持續(xù)時間3-10分鐘,<30'，否則考慮AMI或非心絞痛；“心絞痛癥狀”呈一過性；是由于冠脈固定狹窄（>70%）所致；發(fā)作時可有ECGST段，緩解后ST段迅速恢復(fù)等電位線，這有確診價值；位于胸骨后，呈壓榨感、緊縮感、憋悶或燒灼感無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;心肌酶（-），TnT（-）；運(yùn)動ECG和/或同位素試驗(yàn)（＋）;冠狀動脈造影（CAG）、冠狀動脈CTA可提示冠狀動脈狹窄無心絞痛發(fā)作時，ECG多正常;冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增強(qiáng)掃描類似，經(jīng)肘靜脈注射造影劑后，患者閉氣狀態(tài)下行心電圖門控掃描掃描原始數(shù)據(jù)后處理方式包括容積重建（VRT)、最大密度投影（MIP）、曲面重建（MPR)VRTMIPMPR冠狀動脈CTA掃描及后處理方式冠狀動脈CTA掃描與常規(guī)CT增胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)典型心絞痛的特點(diǎn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素，除外其它原因的胸痛即可確立診斷。發(fā)作不典型者，需結(jié)合硝酸甘油療效和發(fā)作時心電圖改變；如診斷有困難，必要時行冠脈造影明確診斷。鑒別診斷要點(diǎn)根據(jù)典型心絞痛的特點(diǎn)，結(jié)合危險(xiǎn)因素，除外其它原（2）急性心肌梗塞是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，引起心肌缺血性壞死。胸痛的臨床鑒別診斷課件臨床特點(diǎn)：①胸痛多無明顯誘因，部位和性質(zhì)類似心絞痛，但性質(zhì)更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，且休息或含硝酸甘油不能緩解。常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。②出現(xiàn)全身癥狀、胃腸道癥狀等。臨床特點(diǎn)：③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。④心電圖出現(xiàn)特征性波形、動態(tài)演變和定位改變。⑤心肌損傷標(biāo)記物升高并有特定的演變規(guī)律③常并發(fā)心律失常、低血壓休克和心力衰竭等。心肌梗死時心肌損傷標(biāo)志物的時相變化標(biāo)志物開始升高時間達(dá)峰值時間持續(xù)時間

（h）（h）（h）CK-MB618~243~4CTnI2~410~247~14CTnT2~410~247~21心肌梗死時心肌損傷標(biāo)志物的時相變化胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖呈心肌缺血或壞死的動態(tài)演變圖形和心肌酶譜增高并有動態(tài)演變中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。鑒別診斷要點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷需符合持續(xù)性胸痛、心電圖（3）主動脈夾層指主動脈內(nèi)膜撕裂,血液進(jìn)入主動脈壁使其中層分離形成血腫,男性多見。（3）主動脈夾層

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨勢，如果誤診為急性心肌梗死進(jìn)行抗凝及抗血小板治療，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

主動脈夾層的發(fā)病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趨

臨床特點(diǎn)①突發(fā)的位于胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性、撕裂性劇痛或呈燒灼樣感，可放射到背,腰,骨盆,頭,頸,上肢或下肢,常伴休克現(xiàn)象,但血壓仍較高.②既往常有高血壓或動脈粥樣硬化病史.③心電圖檢查無心急梗死特征性改變。④x線檢查可見主動脈陰影增寬.⑤超聲心動圖：可探及部分夾層。⑥CTA及MRI：可顯示夾層全貌。臨床特點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)由于胸痛特點(diǎn)酷似急性心肌梗死,需加以鑒別鑒別要點(diǎn)由于胸痛特點(diǎn)酷似急性心肌梗死,需加以鑒別（4）急性心包炎

指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、理化因素導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)和滲液。常見病引有急性非特異性、結(jié)核性、腫瘤性、化膿性和心臟損傷后綜合征等。

（4）急性心包炎

臨床特點(diǎn)①胸痛位于胸骨后或心前區(qū)常伴有呼吸困難、發(fā)熱、干咳。②有心包摩擦音。③有心包積液體征。④心電圖提示ST段弓背向下形抬高。⑤滲液量超過250ml，超聲心動圖可明確診斷。臨床特點(diǎn)胸痛的臨床鑒別診斷課件

鑒別診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的診斷，但要明確病因往往需心包穿刺分析積液性質(zhì)。

鑒別診斷要點(diǎn)：根據(jù)臨床特征和輔助檢查，可確立急性心包炎的(5)肥厚型心肌病是指以心肌的非對稱性肥厚,心室腔變小為特征,左心室血液充盈受阻,舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的特發(fā)性心肌病。(5)肥厚型心肌病胸痛的臨床鑒別診斷課件

臨床特點(diǎn)①胸痛多為心前區(qū)悶痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困難和暈厥，多發(fā)生在運(yùn)動或突然直立時。②心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段聞及3/6－4/6級收縮期雜音，性質(zhì)較粗糙。臨床特點(diǎn)

鑒別要點(diǎn)

①中、青年發(fā)病，常有家族史。②超聲心動圖表現(xiàn)為室間隔與左室后壁非對稱性增厚，左心室流出道變窄，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動，收縮中期主動脈關(guān)閉。③心電圖多個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)窄而深的Q波，T波深倒，但短期內(nèi)無動態(tài)變化。鑒別要點(diǎn)胸痛的臨床鑒別診斷課件

二、呼吸系統(tǒng)疾病二、呼吸系統(tǒng)疾病1、自發(fā)性氣胸

肺氣腫或胸膜下大泡破裂，或肺結(jié)核、肺膿腫向胸膜腔穿破，均可引起自發(fā)性氣胸。表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛及呼吸困難，疼痛呈尖銳刺痛、撕裂痛，同時伴有端坐呼吸,脈速，蒼白，出汗等癥狀。檢查患者有氣胸體征，x線檢查可助診斷。1、自發(fā)性氣胸胸痛的臨床鑒別診斷課件

2、肺栓塞及肺梗死體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧，壞死者稱肺梗死。2、肺栓塞及肺梗死

多見于心血管疾病或新近施行手術(shù)或外傷后等。如肺總動脈的一支堵塞，可發(fā)生胸痛，昏厥，休克而猝死；如僅肺動脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，多見于心血管疾病或新近施行手術(shù)或外傷后等。如肺總動脈的胸痛的臨床鑒別診斷課件胸痛的臨床鑒別診斷課件

主要表現(xiàn)為①突發(fā)性胸痛，呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛，絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇;②伴有發(fā)熱，咳嗽，咯血;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;④x線檢查見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影;⑤心電圖呈SIQⅢTⅢ;

⑥CT造影肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；主要表現(xiàn)為一般檢查低熱占43%，可持續(xù)1周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5度以上；呼吸頻率增快占70%，≥20次/分即有診斷意義，最高可達(dá)40—50次/分；竇性心動過速占44%；紫紺占19%；多汗占11%；低血壓雖不甚常見，但通常提示為大塊肺栓塞。一般檢查心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓表現(xiàn)；右心功能不全表現(xiàn)；心律失常；心音改變；心臟雜音；胸痛的臨床鑒別診斷課件實(shí)驗(yàn)室檢查血漿D-二聚體血漿D—二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90％以上，但屬非特異性；小于500μg/L強(qiáng)烈提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)釶aO2<80mmHg者發(fā)生率為88%，12%血氧正常；低碳酸血癥占93%;實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)釩T造影肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；核素肺通氣/灌注掃描顯像多發(fā)的肺段性放射性分布減低或缺損；CT造影肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；三、消化系統(tǒng)疾病三、消化系統(tǒng)疾?。?）胃食管反流?。?/p>

臨床表現(xiàn)為胸骨后燒灼感或疼痛，多在進(jìn)食后1小時左右發(fā)生，伴反酸，臥位加重，立位減輕。

心電圖無特殊改變。胃鏡檢查：可見食管粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血等。這種疼痛可被抗酸劑所緩解。

（1）胃食管反流?。?/p>

（2）食管癌:

臨床表現(xiàn)：胸骨后疼痛，伴吞咽困難，進(jìn)行性加重。腫瘤消耗癥狀（消瘦、貧血）及轉(zhuǎn)移癥狀（鎖骨上淋巴結(jié)腫大）。胃鏡及脫落細(xì)胞檢查可見癌病變及癌細(xì)胞。（2）食管癌:

（3）消化性潰瘍：

臨床上表現(xiàn)為上腹部疼痛，與進(jìn)食相關(guān)、可伴反酸、燒心等癥狀，局部可有壓痛。心電圖及心肌標(biāo)記物無特殊改變。胃鏡可明確診斷。（3）消化性潰瘍：四、胸壁疾病四、胸壁疾?。?）肋軟骨炎：臨床表現(xiàn)：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有壓痛，有時局部可有小的腫脹、隆起。心電圖無特殊表現(xiàn)。非甾體抗炎藥或理療有效。

（2）肋間神經(jīng)痛：臨床表現(xiàn)：沿肋間神經(jīng)分布的尖銳的疼痛，可有局部壓痛。