吸入性糖皮質(zhì)激素增加哮喘患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)

吸入性糖皮質(zhì)激素增加哮喘患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)周瑛;常晶;洪慶;唐平;周海消平;秦興國(guó)【摘要】目的探討哮喘患者長(zhǎng)期吸入激素(ICS)是否增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).方法選擇上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院07年1月~07年12月哮喘患者共300例，其中使用ICS者156例(A組),未使用者144例(B組),并選擇同期健康志愿者150例(C組).結(jié)果隨訪6、12、18、24個(gè)月結(jié)束時(shí),A組患者ICS使用總量分別為28.50g、50.10g、61.30g、69.10g,發(fā)生肺炎分別為10、23、37、53例次；B組發(fā)生肺炎分別為7、14、22、29例次；C組發(fā)生肺炎分別為9、16、26、33例次.B組和C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).A組和B組、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).結(jié)論長(zhǎng)期使用ICS增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，隨著劑量和時(shí)間增加，肺炎發(fā)病機(jī)會(huì)增高，但預(yù)后良好.％ObjectiveTodeterminewheathertheuseofICSinasthmapatientsincreasedtheriskofpneumonia.Methods300patientswithasthmainShidonghospitalsfromJan.2007toDec.2007wereobserved.Therewere156caseswhousedICSinGroupA,144caseswithoutICSinGroupB,and150casesofnormalcontrolpeopleastheGroupC.Inthe2yearsfollowing-up,thedosagesofICSandincidenceofpneumoniawererecorded.ResultsThedosagesofICSinGroupAafter6months,12months,18months,24monthswere28.50g,50.10g,61.30g,and69.10g,respectively.TheoccurrencetimesofpneumoniainGroupAwere10cases,23cases,37casesand53cases,respectively,whileinGroupBwere7cases,Meases,22casesand29casesandinGroupCwere9cases,16cases,26casesand33cases.ComparedbetweengroupBandC,therewasnosignificantdifference(P>0.05).ComparedbetweengroupAandB,andGroupAandC,thereweresignificantdifferences(P<0.05).ConclusionLongtimeuseofICScanincreasetheriskofpneumonia,andtheincidenceincreaseswiththedosageandtimeofuseofICS,whiletheprognosisiswell.【期刊名稱】《臨床肺科雜志》【年(卷)，期】2012(017)003【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P429-431)【關(guān)鍵詞】哮喘;吸人激素;肺炎【作者】周瑛;常晶;洪慶;唐平;周海消平;秦興國(guó)【作者單位】200438上海，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科;200438上海，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科;200438上海,上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科;200438上海，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科;200438上海，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科;200438上海，上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科;200438上海,上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科【正文語(yǔ)種】中文吸入激素(ICS)是目前治療慢性氣道疾病最為常用而有效的藥物。然而，隨著近年來(lái)關(guān)注ICS長(zhǎng)期使用帶來(lái)的不良事件，越來(lái)越多的證據(jù)［1，2］表明長(zhǎng)期使用ICS增加COPD患者肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前，絕大多數(shù)研究都是觀察COPD患者ICS使用對(duì)肺炎發(fā)生的影響，然而COPD本身也是肺炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素。相對(duì)于COPD，哮喘患者更為廣泛的使用ICS，目前罕有報(bào)道長(zhǎng)期使用ICS對(duì)哮喘患者肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。08年1月~09年12月我們觀察300例哮喘患者肺炎隨訪情況，現(xiàn)報(bào)道如下。對(duì)象和方法一、對(duì)象選擇上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院07年1月~07年12月門診、急診、住院及哮喘之家的哮喘患者共300例，其中使用ICS者156例（A組），年齡16-58歲，平均年齡38.2±2.3歲，男81例，女75例;未使用ICS者144例（B組），年齡16-60歲，平均年齡40.1±1.1歲，男76例，女68例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。并選擇同期體檢健康志愿者150例（C組），年齡18-60歲，平均年齡39.3±1.5歲，男75例，女75例。三組患者在年齡、性別、體重指數(shù)等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組和B組患者在病程、病情程度及全身使用激素等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn):所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，完成該項(xiàng)研究，年齡在16-65歲;所有研究對(duì)象在出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀時(shí)門診就診、隨訪或電話告知醫(yī)生接受診治，并同意相關(guān)的檢查包括血常規(guī)、痰病原學(xué)和胸部影像學(xué)檢查;A組患者同意長(zhǎng)期使用ICS至少2年以上，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下增加或減少ICS的用量;B組患者經(jīng)哮喘宣教仍拒絕使用ICS;A組和B組患者均同意在病情發(fā)作時(shí)短期全身使用激素［3］;A組和B組哮喘患者病情均為中度及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有風(fēng)濕性疾病、血液性疾病等需使用激素的患者;伴有免疫抑制或缺陷性疾病的患者（艾滋病等）;接受化療、放療、靶向治療及免疫治療的患者;有職業(yè)性肺病或高危對(duì)象;腦血管疾病患者;酗酒者。二方法所有研究對(duì)象留有確切的聯(lián)系方式，包括家庭住址、固定電話、移動(dòng)電話和E-Mail等。出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀時(shí)及時(shí)就診或告知醫(yī)生。每位哮喘患者均行肺功能測(cè)定，定期記錄簡(jiǎn)易哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷。A組患者均予以ICS，包括普米克都保、舒利迭或信必可都保，告知患者吸入方法及臨床意義。隨訪:研究對(duì)象均隨訪2年，08年1月~09年12月，醫(yī)生每月了解患者病情、ICS使用情況及一次。記錄各組社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸。診斷標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)獲得性肺炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。激素使用計(jì)算:隨訪結(jié)束計(jì)算A組每位患者ICS使用日平均量和累積量及A、B兩組短期全身應(yīng)用激素量。ICS用量均以布地奈德計(jì)算，氟替卡松100ug換算布地奈德200ug。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)性分析。ICS使用劑量和肺炎相關(guān)性采用回歸分析。組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果一、A組患者ICS使用情況A組患者至2年隨訪結(jié)束仍繼續(xù)使用ICS。156例患者隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)ICS使用總量為28.50g，人均使用量為182.69mg，每例患者日均使用量為1.01mg;隨訪12個(gè)月結(jié)束時(shí)ICS使用總量為50.10g，人均使用量為321.15mg，每例患者日均使用量為0.892mg;隨訪18個(gè)月結(jié)束時(shí)ICS使用總量為61.30g，人均使用量為392.95mg，每例患者日均使用量為0.726mg;隨訪24個(gè)月結(jié)束時(shí)ICS使用總量為69.10g，人均使用量為442.95mg，每例患者日均使用量為0.613mg。二、三組患者肺炎發(fā)生情況A組156例患者隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎10例次;隨訪12個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎23例次;隨訪18個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎37例次;隨訪24個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎53例次。B組144例患者隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎7例次;隨訪12個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎14例次;隨訪18個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎22例次;隨訪24個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎29例次。C組150例患者隨訪6個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎9例次;隨訪12個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎16例次;隨訪18個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎26例次;隨訪24個(gè)月結(jié)束時(shí)共發(fā)生肺炎33例次。三、A組患者肺炎發(fā)生情況與ICS使用量及時(shí)間相關(guān)性A組患者隨訪6、12、18、24個(gè)月時(shí)肺炎分別發(fā)生10、23、37、53例次，相應(yīng)的ICS使用量分別為28.5、50.1、61.3、69.1g。直線回歸分析F=32.3,F>F0.05(1,2)=18.5,P<0.05，表明A組患者隨著ICS使用時(shí)間的延長(zhǎng)和劑量的增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高。四、三組患者肺炎發(fā)生情況比較(見表1)。表1A、B、C三組患者肺炎發(fā)生次數(shù)比較(例次)注:B組和C組比較肺炎發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。例數(shù)6月12月18月24月A組1447142229C組1509162633五、三組患者肺炎發(fā)生后的治療情況和轉(zhuǎn)歸三組患者因肺炎住院分別為82例次、68例次、90例次，平均住院天數(shù)分別為12.3±2.1、12.6±1.8、11.5±2.5,三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者均無(wú)因肺炎出現(xiàn)死亡病例。討論GINA方案及所有哮喘指南均將吸入激素(ICS)作為控制哮喘的首選用藥，并推薦ICS作為哮喘長(zhǎng)期治療的一線藥物，其地位是其它藥物所不可替代的。一般認(rèn)為ICS使用應(yīng)遵循如下原則:1、哮喘病情分級(jí):中度及以上哮喘均需每天吸入ICS治療，根據(jù)治療效果采用升級(jí)或降級(jí)治療。目前GINA推薦病情維持穩(wěn)定3個(gè)月以上可以嘗試逐漸減量，并確定維持病情穩(wěn)定的最小劑量;2、病理學(xué):氣道重塑是哮喘的重要病理學(xué)特征，為氣道高反應(yīng)性(AHR)的主要原因。重塑主要成分是氣道上皮下基底膜增厚，激素使其厚度明顯下降僅出現(xiàn)在治療12個(gè)月以后，所以降低和消除AHR需要較長(zhǎng)時(shí)間，因此即使患者癥狀和肺功能改善也不能過(guò)早停用ICS;3、肺反應(yīng)性測(cè)定:AHR是哮喘的特征，因此盡可能地使AHR降至正常水平和消失，為控制哮喘的一項(xiàng)重要指標(biāo)。然而達(dá)到這一目標(biāo)時(shí)間是漫長(zhǎng)的［5］;4、氣道炎癥標(biāo)志物：誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和呼出氣冷凝物測(cè)定被證實(shí)是評(píng)估ICS療效的適當(dāng)方法和治療過(guò)程中的藥物調(diào)整［5］。綜上，臨床醫(yī)生有充分的依據(jù)告知患者ICS治療哮喘是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，甚至終身用藥。本項(xiàng)研究A組患者均堅(jiān)持使用ICS，然而仍有相當(dāng)多的患者擔(dān)心激素的不良反應(yīng)等拒用，如B組患者。本項(xiàng)為期2年的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用ICS確實(shí)增加肺炎的發(fā)生，隨著ICS的使用劑量和時(shí)間增加，肺炎發(fā)生危險(xiǎn)逐漸增高。當(dāng)總量達(dá)到400mg是，肺炎發(fā)生幾率增加近1.5倍。這與ToM等［6］研究不一致，該項(xiàng)研究系回顧性分析，病例數(shù)較少，共62例患者，37例使用ICS，25例未用ICS，兩組比較肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究為前瞻性對(duì)照研究，嚴(yán)格入選研究對(duì)象，盡量排除其它導(dǎo)致肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究包含三組患者，有健康對(duì)照組，目的了解哮喘本身是否為肺炎的危險(xiǎn)因素。研究表明COPD(未用ICS)是肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究B組和C組比較發(fā)現(xiàn)哮喘和肺炎無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，更為有力的證實(shí)長(zhǎng)期使用ICS是哮喘患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素。這可能與以下因素有關(guān):激素能抑制炎癥反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞功能減弱，中性粒細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定，阻止酶的釋放，使細(xì)胞與液體滲出減少，纖維的形成和創(chuàng)傷修復(fù)遲緩;影響淋巴細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，使抗體的形成減少，因而宿主的抗原抗體反應(yīng)降低;抑制了干擾素的形成和活性［7］。上述因素也許正是ICS有效控制哮喘的的機(jī)制，因此不能因?yàn)镮CS導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高而停用，ICS用于哮喘的治療利大于弊[8]，而且即使發(fā)生肺炎其預(yù)后良好，三組患者因肺炎住院時(shí)間和治療費(fèi)用并無(wú)明顯差異，也沒有增加哮喘患者的死亡率。通過(guò)本研究可知，如果能減少ICS的使用劑量是可以降低甚或避免肺炎的發(fā)生，及早使用其他藥物如LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑等可能達(dá)到這一目的。參考文獻(xiàn)DrummondMB，DasenbrookEC，PitzMW，etal.Inhaledcorticosteroidsinpatientswithstablechronicobstructivepulmonarydisease:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JAMA，2008，300(20):2407-2416.CaverleyPM,AndersonJA,CeiliB,etal.Salmeterolandfluticasonepropionateandsurvivalinchronicobstructivepulmonarydisease[J].NEnglJMed,2007,356(8):775-789.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008,28(3):132-138.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(10):651-655.張二輝，馮志軍，盂德榮.舒利迭吸入治療哮喘急性發(fā)作后55例療交攵觀察[J].臨床肺科雜志，2009,14(9):765-766.ToM,ToY,Ya