肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)培訓(xùn)講義課件

肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)12倍ED95量超短效

短效

中效

長(zhǎng)效

作用時(shí)效6－8分15－20分40－50分

>75分

（T125%恢復(fù)）

恢復(fù)時(shí)間<15分20－30分50－70分

90－180分

（T195％恢復(fù)）

恢復(fù)指數(shù)<4分6－7分12－15分

>30分

（T125％恢復(fù)

至75％時(shí)間）

代表藥

琥珀膽堿米庫(kù)氯銨順式阿曲庫(kù)銨右旋箭毒

Gw280430A瑞庫(kù)溴銨

羅庫(kù)溴銨

潘庫(kù)溴銨

維庫(kù)溴銨多庫(kù)氯銨

阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨肌松藥的分類(lèi)---作用時(shí)間2倍ED95量超短效2肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)培訓(xùn)講義課件3一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)盡量縮短誘導(dǎo)----氣管插管時(shí)間目的盡可能縮短麻醉藥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的時(shí)間誘導(dǎo)期無(wú)自主呼吸的時(shí)間避免返流和誤吸一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)盡量縮短誘導(dǎo)----氣管插管時(shí)間4《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》l、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫(kù)溴銨。

（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》l、選用起效快的肌松藥，縮短5HunterJMandMooreEW,BrJAnaesth2001;87:912-925.起效時(shí)間(分鐘)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有藥物的均采用2倍ED95劑量選擇起效快的肌松藥

羅庫(kù)溴銨HunterJMandMooreEW,BrJA6縮短肌松藥起效時(shí)間

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”)聯(lián)合應(yīng)用不同類(lèi)型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7

縮短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量1.AbdulatifM7縮短起效時(shí)間

---大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效時(shí)間縮短起效時(shí)間---大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效8體液總量和肌組織量均減少“在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥,而且應(yīng)選用非去極化肌松藥”Anesthesiology1996;84:562-65*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無(wú)衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒(méi)有必要1996Oct;83(4):818-22.老年患者藥效和藥代相關(guān)改變《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》體液總量和肌組織量均減少“維持量一般為初量的1/5-1/3”羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。老年患者藥效和藥代相關(guān)改變“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”作用時(shí)效延長(zhǎng)約20～25%單次注射（誘導(dǎo)）與持續(xù)輸注給藥的結(jié)合“整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要一位著名麻醉教授主張:增加劑量使作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)插管劑量（mg/kg）近似ED95

倍數(shù)Tmax時(shí)間

(min)作用時(shí)間

(min)羅庫(kù)溴銨

0.60.91.22341.71.51.3

365373維庫(kù)溴銨

0.122.4

44阿曲庫(kù)銨

0.523.2

46順式阿曲庫(kù)銨

0.10.20.42485.22.71.9

456891《米勒麻醉學(xué)》第6版體液總量和肌組織量均減少增加劑量使作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)插管劑量近9

肌松藥藥量（mg/kg）起效（min）T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)（min）琥珀膽堿

1.5

45~60s

10~12

15阿曲

庫(kù)銨

0.5

2

45~60

60~90順式阿曲庫(kù)銨

0.4（8×ED95）

1.8~2,0

88~95

115~128維庫(kù)溴銨

0.2（4×ED95）

1.5~2

60~80

80~120羅庫(kù)溴銨

1.2（4×ED95）

45~75s

38~150表25－5快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版藥量起效T25％恢復(fù)T95％恢復(fù)琥珀膽堿1.510限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”）

中效肌松藥（2倍ED95）20-30s30s芬太尼3-4μg/kg異丙酚2mg/kg氣管插管限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”）中效肌松藥20-30s30s芬太尼11二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用老年小兒困難氣道

二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用老年12

老年患者藥效和藥代相關(guān)改變

全身退行性改變體液總量和肌組織量均減少脂肪組織相對(duì)增多肝和腎血流減少

分布容積減少作用增強(qiáng)時(shí)效延長(zhǎng)消除減慢

T1/2β=0.693×Vd–Cl老年患者藥效和藥代相關(guān)改變?nèi)硗诵行愿淖兎植既莘e減少13順式阿曲庫(kù)銨

血漿膽堿酯酶降低約26%

米庫(kù)氯銨的分解↓

作用時(shí)效延長(zhǎng)約20～25%老年人肌松藥無(wú)顯著差異

米庫(kù)氯銨血漿清除率降低表觀分布容積增大肌松作用時(shí)效明顯延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨順式阿曲庫(kù)銨血漿膽堿酯酶降低約26%老年人肌松藥無(wú)顯14小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征首次劑量（mg／kg）起效時(shí)間（min）臨床有效時(shí)間（min）逆轉(zhuǎn)是否必要常見(jiàn)副作用米庫(kù)氯銨0.251.5～2.07～9否快速給藥可引起組胺釋放順式阿曲庫(kù)銨0.102.0～2.525～35是*無(wú)維庫(kù)溴銨0.101.5～2.525～35是*無(wú)羅庫(kù)溴銨0.601.0～1.520～30是*無(wú)*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無(wú)衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒(méi)有必要小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征首次劑量起效時(shí)間（min）15（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)誘導(dǎo)期無(wú)自主呼吸的時(shí)間芬太尼3-4μg/kg1994Oct;41(10):902-7肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：體液總量和肌組織量均減少1996Oct;83(4):818-22.1996Oct;83(4):818-22.老年患者藥效和藥代相關(guān)改變順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。一位著名麻醉教授主張:一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》米庫(kù)氯銨的分解↓二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特性羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。嬰兒的血藥濃度低于兒童。

ED95＞成人，起效快大量，組胺釋放＜成人（循環(huán)穩(wěn)定性好)血漿清除率分別較成人＞

60％、90％米庫(kù)氯銨（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特16困難氣管插管

---肌松藥？困難氣管插管

---肌松藥？17困難氣管插管患者

已預(yù)料的未預(yù)料的一位著名麻醉教授主張:

“在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥,而且應(yīng)選用非去極化肌松藥”

困難氣管插管患者已預(yù)料的18《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》

八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)4、對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁止使用肌松藥，其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見(jiàn)《困難氣道管理專(zhuān)家共識(shí)》

（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)19

《困難氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)》

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：5)

盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道，其處理流程見(jiàn)圖1?！独щy氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)》

---中華醫(yī)20清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術(shù)直接插管或全麻誘導(dǎo)選擇一種無(wú)創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見(jiàn)聲門(mén)插管成功看不見(jiàn)聲門(mén)纖維氣管鏡可視喉鏡光棒/可視硬質(zhì)管芯類(lèi)經(jīng)鼻盲探插管插管失敗插管失敗圖1.已預(yù)料的困難氣道流程圖

喉鏡+探條/管芯/grxn///gg困難氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組

田鳴（執(zhí)筆）鄧曉明

朱也森

左明章

李士通

吳新民喉罩/插管喉罩清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術(shù)直接插管或全麻21三、聯(lián)合使用肌松藥

臨床意義：協(xié)同，作用明顯增加，減少用量降低不良反應(yīng)加快藥物起效時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用

KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.三、聯(lián)合使用肌松藥KimDW,JoshiGP22非去極化肌松藥的相互作用

給予0.6mg/kg的羅庫(kù)溴銨，待第一個(gè)肌顫搐恢復(fù)至基點(diǎn)的25%時(shí)給予0.03mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng)

Breslin,etal.AnesthAnalg2004;98:107-10非去極化肌松藥的相互作用給予0.6mg/kg的羅庫(kù)溴銨，B23非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨其藥效延長(zhǎng)，不再表現(xiàn)出短效肌松藥的特性Erkola.Anesthesiology1996;84:562-65非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨24我的困惑

-----術(shù)中維持肌松肌松不足意外體動(dòng)氧耗增加

肌松藥過(guò)量術(shù)后肌松藥殘余

如何維持？間斷注射/持續(xù)輸注我的困惑

-----術(shù)中維持肌松肌松不足肌松藥過(guò)量如何25“整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要保持同等深度的肌松?！?/p>

“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》

（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)“整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》（2026術(shù)中肌松維持：?jiǎn)未戊o脈注射

作用時(shí)間短藥效不穩(wěn)定藥物易浪費(fèi)術(shù)中肌松維持：?jiǎn)未戊o脈注射作用時(shí)間短藥效不穩(wěn)定藥物易浪費(fèi)270100150100

時(shí)間（min）血漿藥物濃度

消除相分布-消除相

坪濃度靜脈單次注射（誘導(dǎo)）持續(xù)靜脈泵入

單次注射（誘導(dǎo)）與持續(xù)輸注給藥的結(jié)合分布相0100150100時(shí)間（min）血漿藥物濃度消28KimDW,JoshiGP,etal.老年患者藥效和藥代相關(guān)改變羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。其藥效延長(zhǎng)，不再表現(xiàn)出短效肌松藥的特性所有藥物的均采用2倍ED95劑量《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》盡量縮短誘導(dǎo)----氣管插管時(shí)間順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng)對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：血漿清除率分別較成人＞60％、90％小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫(kù)溴銨。“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無(wú)衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒(méi)有必要清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸老年患者藥效和藥代相關(guān)改變1996Oct;83(4):818-22.芬太尼3-4μg/kg“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”KimDW,JoshiGP,etal.對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：血漿生物相結(jié)合部位乙酰膽堿受體生物相解離常數(shù)乙酰膽堿生物相結(jié)合理論突觸裂隙部分受體反復(fù)與肌松藥結(jié)合神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)延遲停藥后間斷靜脈注射外周室回流KimDW,JoshiGP,etal.血漿生物29羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。老年患者藥效和藥代相關(guān)改變Anesthesiology1996;84:562-652、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫(kù)溴銨。保持同等深度的肌松。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：NaguibMCanJAnaesth.一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)1996Oct;83(4):818-22.芬太尼3-4μg/kg清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸芬太尼3-4μg/kg順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng)協(xié)同，作用明顯增加，減少用量協(xié)同，作用明顯增加，減少用量AnesthAnalg2004;98:107-10喉鏡+探條/管芯/grxn///gg肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨血漿生物相結(jié)合部位乙酰膽堿受體生物相解離常數(shù)乙酰膽堿生物相結(jié)合理論突觸裂隙停藥后持續(xù)靜脈輸注

藥物迅速?gòu)浬?/p>

神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能迅速恢復(fù)而且恢復(fù)較完全藥物濃度減少，乙酰膽堿與受體結(jié)合增加羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)30肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)312倍ED95量超短效

短效

中效

長(zhǎng)效

作用時(shí)效6－8分15－20分40－50分

>75分

（T125%恢復(fù)）

恢復(fù)時(shí)間<15分20－30分50－70分

90－180分

（T195％恢復(fù)）

恢復(fù)指數(shù)<4分6－7分12－15分

>30分

（T125％恢復(fù)

至75％時(shí)間）

代表藥

琥珀膽堿米庫(kù)氯銨順式阿曲庫(kù)銨右旋箭毒

Gw280430A瑞庫(kù)溴銨

羅庫(kù)溴銨

潘庫(kù)溴銨

維庫(kù)溴銨多庫(kù)氯銨

阿曲庫(kù)銨哌庫(kù)溴銨肌松藥的分類(lèi)---作用時(shí)間2倍ED95量超短效32肌松藥臨床應(yīng)用之我見(jiàn)培訓(xùn)講義課件33一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)盡量縮短誘導(dǎo)----氣管插管時(shí)間目的盡可能縮短麻醉藥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響的時(shí)間誘導(dǎo)期無(wú)自主呼吸的時(shí)間避免返流和誤吸一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)盡量縮短誘導(dǎo)----氣管插管時(shí)間34《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》l、選用起效快的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管插管時(shí)間，維護(hù)氣道通暢、防止返流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀膽堿，在非去極化肌松藥中是羅庫(kù)溴銨。

（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》l、選用起效快的肌松藥，縮短35HunterJMandMooreEW,BrJAnaesth2001;87:912-925.起效時(shí)間(分鐘)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有藥物的均采用2倍ED95劑量選擇起效快的肌松藥

羅庫(kù)溴銨HunterJMandMooreEW,BrJA36縮短肌松藥起效時(shí)間

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”)聯(lián)合應(yīng)用不同類(lèi)型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-7

縮短肌松藥起效時(shí)間增加藥物劑量1.AbdulatifM37縮短起效時(shí)間

---大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效時(shí)間縮短起效時(shí)間---大劑量法增加血藥濃度盡快占據(jù)受體縮短起效38體液總量和肌組織量均減少“在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥,而且應(yīng)選用非去極化肌松藥”Anesthesiology1996;84:562-65*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無(wú)衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒(méi)有必要1996Oct;83(4):818-22.老年患者藥效和藥代相關(guān)改變《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》體液總量和肌組織量均減少“維持量一般為初量的1/5-1/3”羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。老年患者藥效和藥代相關(guān)改變“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短?！靶g(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”作用時(shí)效延長(zhǎng)約20～25%單次注射（誘導(dǎo)）與持續(xù)輸注給藥的結(jié)合“整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要一位著名麻醉教授主張:增加劑量使作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)插管劑量（mg/kg）近似ED95

倍數(shù)Tmax時(shí)間

(min)作用時(shí)間

(min)羅庫(kù)溴銨

0.60.91.22341.71.51.3

365373維庫(kù)溴銨

0.122.4

44阿曲庫(kù)銨

0.523.2

46順式阿曲庫(kù)銨

0.10.20.42485.22.71.9

456891《米勒麻醉學(xué)》第6版體液總量和肌組織量均減少增加劑量使作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)插管劑量近39

肌松藥藥量（mg/kg）起效（min）T25％恢復(fù)（min）T95％恢復(fù)（min）琥珀膽堿

1.5

45~60s

10~12

15阿曲

庫(kù)銨

0.5

2

45~60

60~90順式阿曲庫(kù)銨

0.4（8×ED95）

1.8~2,0

88~95

115~128維庫(kù)溴銨

0.2（4×ED95）

1.5~2

60~80

80~120羅庫(kù)溴銨

1.2（4×ED95）

45~75s

38~150表25－5快速氣管插管的肌松藥量及時(shí)效《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第四版藥量起效T25％恢復(fù)T95％恢復(fù)琥珀膽堿1.540限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”）

中效肌松藥（2倍ED95）20-30s30s芬太尼3-4μg/kg異丙酚2mg/kg氣管插管限時(shí)法（“時(shí)效序貫法”）中效肌松藥20-30s30s芬太尼41二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用老年小兒困難氣道

二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用老年42

老年患者藥效和藥代相關(guān)改變

全身退行性改變體液總量和肌組織量均減少脂肪組織相對(duì)增多肝和腎血流減少

分布容積減少作用增強(qiáng)時(shí)效延長(zhǎng)消除減慢

T1/2β=0.693×Vd–Cl老年患者藥效和藥代相關(guān)改變?nèi)硗诵行愿淖兎植既莘e減少43順式阿曲庫(kù)銨

血漿膽堿酯酶降低約26%

米庫(kù)氯銨的分解↓

作用時(shí)效延長(zhǎng)約20～25%老年人肌松藥無(wú)顯著差異

米庫(kù)氯銨血漿清除率降低表觀分布容積增大肌松作用時(shí)效明顯延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨順式阿曲庫(kù)銨血漿膽堿酯酶降低約26%老年人肌松藥無(wú)顯44小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征首次劑量（mg／kg）起效時(shí)間（min）臨床有效時(shí)間（min）逆轉(zhuǎn)是否必要常見(jiàn)副作用米庫(kù)氯銨0.251.5～2.07～9否快速給藥可引起組胺釋放順式阿曲庫(kù)銨0.102.0～2.525～35是*無(wú)維庫(kù)溴銨0.101.5～2.525～35是*無(wú)羅庫(kù)溴銨0.601.0～1.520～30是*無(wú)*如果四個(gè)成串刺激或雙短強(qiáng)直刺激無(wú)衰減持續(xù)15min，則逆轉(zhuǎn)沒(méi)有必要小兒非去極化肌松藥的主要藥效學(xué)特征首次劑量起效時(shí)間（min）45（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)誘導(dǎo)期無(wú)自主呼吸的時(shí)間芬太尼3-4μg/kg1994Oct;41(10):902-7肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：體液總量和肌組織量均減少1996Oct;83(4):818-22.1996Oct;83(4):818-22.老年患者藥效和藥代相關(guān)改變順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng)羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。一位著名麻醉教授主張:一、關(guān)于“快速”全麻誘導(dǎo)《肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》米庫(kù)氯銨的分解↓二、特殊病人肌松藥的應(yīng)用小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特性羅庫(kù)溴銨：清除率(7ml/kg/min)，而分布容積相對(duì)較大，體內(nèi)殘留時(shí)間及肌松時(shí)間顯著縮短。嬰兒的血藥濃度低于兒童。

ED95＞成人，起效快大量，組胺釋放＜成人（循環(huán)穩(wěn)定性好)血漿清除率分別較成人＞

60％、90％米庫(kù)氯銨（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)小兒非去極化肌松藥的藥代學(xué)特46困難氣管插管

---肌松藥？困難氣管插管

---肌松藥？47困難氣管插管患者

已預(yù)料的未預(yù)料的一位著名麻醉教授主張:

“在困難氣管插管患者更應(yīng)使用肌松藥,而且應(yīng)選用非去極化肌松藥”

困難氣管插管患者已預(yù)料的48《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》

八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)4、對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁止使用肌松藥，其他困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見(jiàn)《困難氣道管理專(zhuān)家共識(shí)》

（2014）中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)49

《困難氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)》

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：5)

盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。對(duì)已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道，其處理流程見(jiàn)圖1。《困難氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)》

---中華醫(yī)50清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術(shù)直接插管或全麻誘導(dǎo)選擇一種無(wú)創(chuàng)方法有創(chuàng)方法可見(jiàn)聲門(mén)插管成功看不見(jiàn)聲門(mén)纖維氣管鏡可視喉鏡光棒/可視硬質(zhì)管芯類(lèi)經(jīng)鼻盲探插管插管失敗插管失敗圖1.已預(yù)料的困難氣道流程圖

喉鏡+探條/管芯/grxn///gg困難氣道管理專(zhuān)家意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專(zhuān)家組

田鳴（執(zhí)筆）鄧曉明

朱也森

左明章

李士通

吳新民喉罩/插管喉罩清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸喉鏡試顯露取消手術(shù)直接插管或全麻51三、聯(lián)合使用肌松藥

臨床意義：協(xié)同，作用明顯增加，減少用量降低不良反應(yīng)加快藥物起效時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用

KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.三、聯(lián)合使用肌松藥KimDW,JoshiGP52非去極化肌松藥的相互作用

給予0.6mg/kg的羅庫(kù)溴銨，待第一個(gè)肌顫搐恢復(fù)至基點(diǎn)的25%時(shí)給予0.03mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨，順式阿曲庫(kù)銨維持時(shí)效延長(zhǎng)

Breslin,etal.AnesthAnalg2004;98:107-10非去極化肌松藥的相互作用給予0.6mg/kg的羅庫(kù)溴銨，B53非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨其藥效延長(zhǎng)，不再表現(xiàn)出短效肌松藥的特性Erkola.Anesthesiology1996;84:562-65非去極化肌松藥的相互作用肌松恢復(fù)期，給予小劑量米庫(kù)溴銨54我的困惑

-----術(shù)中維持肌松肌松不足意外體動(dòng)氧耗增加

肌松藥過(guò)量術(shù)后肌松藥殘余

如何維持？間斷注射/持續(xù)輸注我的困惑

-----術(shù)中維持肌松肌松不足肌松藥過(guò)量如何55“整個(gè)手術(shù)期間沒(méi)有必要保持同等深度的肌松?！?/p>

“術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥”“通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥”“維持量一般為初量的1/5-1/3”《肌肉松弛藥合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》

（2014）