化膿性骨髓炎

關于化膿性骨髓炎第一頁，共八十五頁，2022年，8月28日化膿性骨髓炎定義：涉及骨膜，骨密質，骨松質與骨髓組織的化膿性細菌感染。感染途徑1.血源性感染2.創(chuàng)傷性感染3.蔓延性感染第二頁，共八十五頁，2022年，8月28日分類1、急性血源性骨髓炎2、慢性血源性骨髓炎3、局限性骨膿腫4、硬化性骨髓炎5、創(chuàng)傷后骨髓炎第三頁，共八十五頁，2022年，8月28日急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當或機體抵抗力下降時進入血循環(huán)。而菌拴受阻于長骨干骺端的毛細血管，在此沉積，引起感染。局部外傷可能是誘因。第四頁，共八十五頁，2022年，8月28日在生長期，長骨的干骺端血管特別豐富，末梢血管呈彎曲狀走行，終支吻合網(wǎng)形成網(wǎng)狀血管竇，血流緩慢，細菌容易在此處停留、繁殖，形成化膿性感染而形成膿腫第五頁，共八十五頁，2022年，8月28日69-1第六頁，共八十五頁，2022年，8月28日病理：骨質破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。第七頁，共八十五頁，2022年，8月28日1、膿腫形成向外膿腫向骨皮質方向穿——骨膜下膿腫——骨膜下膿腫經(jīng)骨小管——髓腔（廣泛性骨髓炎）向內膿腫向髓腔方向穿———髓腔壓力高———經(jīng)骨小管———、骨皮質、骨膜、皮膚——竇道向上膿腫經(jīng)骨膜下、關節(jié)囊，骨骺方向穿——化膿性關節(jié)炎第八頁，共八十五頁，2022年，8月28日急性血源性骨髓炎的擴散途徑第九頁，共八十五頁，2022年，8月28日膿腫可直接進入關節(jié)腔

形成化膿性關節(jié)炎第十頁，共八十五頁，2022年，8月28日2、包殼形成既有破壞，也有修復（增生），骨膜下膿腫形成時，被剝離的骨膜產生一層反應性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼，有保證骨連續(xù)性的作用。第十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日3、形成死骨：皮質骨內層接受干骺端的血液供應，血供受損后，骨質壞死，肉芽組織將其與存活的骨分開，形成死骨。第十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日死骨的命運：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細胞清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期存留體內，使竇道經(jīng)久不愈，進入慢性階段。第十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。起病急驟。全身中毒癥狀嚴重：寒戰(zhàn)，高熱至39oC以上，有明顯的毒血癥癥狀。第十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)局部癥狀：1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。2.后期：局部皮膚水腫、發(fā)紅，壓痛更為明顯說明此處已形成骨膜下膿腫。再往后疼痛減輕，為膿腫穿破第十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關節(jié)可有反應性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴重，整個骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉入慢性階段。4.部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。第十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日紅腫熱痛第十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日竇道形成第十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床檢查白細胞計數(shù)增高，在10×10/L以上，中性粒細胞可占90%以上。血培養(yǎng)結果及藥敏實驗。局部膿腫分層穿刺。X－ray檢查難以顯示1cm的骨膿腫CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像發(fā)病后48小時有陽性結果第十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日急性化膿性骨髓炎的影像學表現(xiàn)1：軟組織腫脹：發(fā)病7-10天內，為軟組織充血、水腫所致，無特征性。A：肌肉間隙模糊或消失。B：皮下組織和肌肉間的分界線模糊不清。C：皮下脂肪層內出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠近外側呈網(wǎng)狀。第二十頁，共八十五頁，2022年，8月28日軟組織腫脹肌間隙消失第二十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日2：骨質破壞：發(fā)病10天后，長骨干骺端由于血液循環(huán)增加，可出現(xiàn)局限性骨質疏松。約半月后，骨小梁模糊不清或消失，而形成多個小斑點狀邊緣不清的骨質破壞區(qū)（篩孔狀骨質破壞），侵及骨皮質可引起骨皮質呈不規(guī)則和不連續(xù)性的密度減低（蟲蝕狀骨質破壞），以后逐漸融合成較大的骨質破壞區(qū)第二十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日篩孔樣骨質破壞大片狀骨質破壞第二十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日3：骨膜增生：可為單層狀、多層狀、波浪狀或放射狀。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即包殼（又稱骨柩）。包殼被穿破可出現(xiàn)骨膜缺損。第二十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日單層狀多層狀波浪狀第二十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日4：死骨：為小片狀或長條狀致密陰影。第二十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日

5：病變繼續(xù)發(fā)展侵犯軟組織可形成竇道或可見小死骨經(jīng)竇道流出。第二十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日

6：CT：與X線相比，CT更易發(fā)現(xiàn)骨內小的破壞灶和骨周圍軟組織腫脹，但分辨率較差。軟組織膿腫在CT上有典型表現(xiàn)，中心為低密度的膿腔，周圍環(huán)狀軟組織密度影為膿腫壁，由炎性肉芽組織及纖維組織構成。CT增強檢查膿腫壁因充血而有環(huán)狀強化。第二十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日圓形骨質破壞區(qū)內可見小點狀死骨溶骨性骨質破壞及點狀死骨第二十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日

骨髓腔破壞的CT表現(xiàn)： 在骨干，水腫、膿液和肉芽組織的CT值比正常的黃骨髓高；在干骺端，松質骨的破壞為小片狀低密度影。膿腔內可見由殘余骨小梁所形成的邊緣模糊的高密度碎塊。骨皮質破壞的表現(xiàn)為骨皮質中斷，常與骨髓腔內的破壞灶相鄰。第三十頁，共八十五頁，2022年，8月28日骨髓腔內斑片狀高密度灶，密度不均勻骨皮質局限性增厚、硬化、骨紋理消失，其內見壞死區(qū)第三十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日

7：MR：在確定骨髓炎和軟組織感染方面MR明顯優(yōu)于X線和CT，易于區(qū)分骨髓腔內的炎性侵潤與正常黃骨髓，因此，可確定骨質破壞前的早期感染。T1表現(xiàn)為低或中等信號，與高信號的骨髓脂肪形成鮮明對比。T2對確定膿腫很有價值，病灶的液體成分如膿液和出血呈高信號，死骨呈低信號，其周圍組織呈高信號。第三十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日T1邊界較清楚大片不均勻低信號區(qū)內見不規(guī)則長條狀膿腔T2長條狀膿腔呈高信號，周圍見低信號區(qū)第三十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷診斷1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體;3.該區(qū)有一個明顯的壓痛區(qū);4.白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高;第三十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷診斷:5.局部分層穿刺6.病因診斷:獲得致病菌,即血培養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽性。應該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢性骨髓炎。第三十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1.蜂窩組織炎:(1)全身癥狀不一樣（全身癥狀輕）(2)部位不一樣（局部紅腫熱痛表淺，不局限于干骺端）(3)體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.第三十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷2、化膿性關節(jié)炎（1）部位在關節(jié)，紅腫熱痛；（2）關節(jié)穿刺、炎性液體；（3）關節(jié)活動受限；（4）X線，早期間隙增寬，發(fā)展期關節(jié)間隙變窄。第三十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日3、風濕病(1)發(fā)熱(骨髓炎)(2)關節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關節(jié)正常（3）血沉、抗“o”等血液檢查呈陽性第三十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日（1）發(fā)熱（骨髓炎），局部皮溫高。（2）年齡青少年10—30歲（3）疼痛；夜間痛（4）白細胞計數(shù)略高，血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶常增高（5）腫塊生長快，表面靜脈

怒張（6）X線檢查蔥皮樣骨膜

反應，靠近骨干，破壞

區(qū)廣泛。（7）活檢見腫瘤細胞

4、尤因肉瘤：第三十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療目的：阻止骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關鍵。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應用。發(fā)病5天內使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影第四十頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關鍵。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應用。發(fā)病5天內使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影第四十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療

響療效。應用時選用一廣譜抗生素和一針對革蘭氏陽性球菌的抗生素聯(lián)合應用，待檢出致病菌后再調整。治療后有以下四種結果：（1）在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成。（2）在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀第四十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。（3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術引流。（4）全身及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對所用抗生素有耐藥性。B.有骨膿第四十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療腫形成；C.產生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。2.手術治療目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。（2）阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩住Ｊ中g治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術。第四十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療延遲的手術只能達到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。1.手術的方法；（1）鉆孔引流（2）開窗減壓2.傷口的處理：（1）閉式灌洗引流（2）單純閉式引流第四十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日69-5第四十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日69-7第四十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日閉式灌洗引流第四十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療（3）傷口不縫，填充碘仿紗條，5～10天后作延遲縫合。3.全身輔助治療降溫、補液、糾正酸中毒必要時少量多次輸血4.局部輔助治療皮牽或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止關節(jié)攣縮畸形；（3）防止病理性骨折。第四十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日慢性血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能徹底控制，反復發(fā)作演變成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，竇道形成死骨排凈后，竇道口閉合，兒童病例小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填；成人病例，腔隙內可有致病菌殘留，隨時可以復發(fā)。第五十頁，共八十五頁，2022年，8月28日慢性血源性骨髓炎細菌學；以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，多為混合感染，最常檢出是A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。近年來革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿菌骨感染。第五十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：病變不活動階段可以無癥狀，急性感染發(fā)作時體溫可升1~2°C。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次，由于體質不好或身體抵抗力低下可誘發(fā)。第五十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，有多處瘢痕，稍有破損即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。局部可有竇道口，長期不愈合，急性感染發(fā)作時局紅、第五十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

腫、熱、痛，原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，掉出死骨后閉合。竇道口皮膚可能會癌變。兒童可因骨骺破壞而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折者。第五十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日屈曲畸形第五十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日第五十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3.放射學變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨質稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有層狀骨膜反應，新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結構，濃白致密，邊緣不第五十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經(jīng)竇道插管造影顯示膿腔。第五十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日1：患骨明顯增生硬化，常見于膿腫周圍并逐漸移行為正常的骨組織。影像學變化第五十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日

2：骨膜明顯增生且與骨皮質融合在一起，骨徑增粗，輪廓不規(guī)則；骨內膜增生使骨髓腔密度增高，骨髓腔變小或消失。第六十頁，共八十五頁，2022年，8月28日

3：在骨質增生硬化中可見大小不等的膿腔及死骨，CT及MR更易發(fā)現(xiàn)膿腔和死骨。 第六十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日

4：竇道形成：有時可見到溝通膿腔與軟組織間的透亮帶，相當于皮膚的部位局限性凹陷。第六十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日第六十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日第六十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日第六十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日第六十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別是有經(jīng)竇道及經(jīng)竇道排出過死骨的，很容易診斷。X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。第六十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術。1.手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應手術治療。2.手術禁忌證：（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病灶清除術，應以第六十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療抗生素治療為主，積膿時宜切開引流。（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成，過早取掉大塊死骨會造成長段骨缺損，須待包殼生成后再手術。但近來有感染下植骨成功的，為相對禁忌證。第六十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療3.手術方法：術前作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，最好在術前2日開始應用抗生素。同時必須解決a.病灶的清除；b.消滅死腔；c.傷口的閉合這三個問題。（1）清除病灶：（2）消滅死腔：a.碟形手術第七十頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療

b.肌瓣填塞

c.閉式灌流：灌洗持續(xù)時間一般為1～2周，體溫正常，傷口局部無炎癥，流出的液體清澈透亮可拔管。

d.慶大霉素－骨水泥鏈珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。

e.傷口的閉合：最好一期縫合，并留置負壓引流管。二期愈合的Orr第七十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日碟形鑿骨術療法：底小口大。骨腔內填充凡士林紗布或碘仿紗條第七十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日封閉式?jīng)_洗（持續(xù)）：病灶清除術后持續(xù)沖洗。進水管出水管第七十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日

慶大霉素珠鏈置入法：Septopal珠鏈含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、慶大霉素以及作為造影劑的二氧化鋯，PMMA基質結構使其成為慶大霉素載體，抗生素通過擴散過程緩慢地釋放。它能持續(xù)釋放高濃度抗生素，直接殺滅隱匿在病變骨及周圍組織中的致病菌。其在體內持續(xù)釋放有效濃度的抗生素可維持4～6周，藥效主要依靠珠鏈的大小和數(shù)量以及局部的環(huán)境。病灶清除術后3～5d開始