糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件

糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用1（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用2內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理糖皮質(zhì)激素在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識3腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）－球狀帶去氧皮質(zhì)酮（desoxycorticosterone）

醛固酮（aldosterone）等在體內(nèi)有較強的排鉀潴鈉作用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）－束狀帶氫化可的松（hydrocortisone）等受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)對糖代謝的作用強，對鈉鉀作用相對較弱性激素（sexhormone）－網(wǎng)狀帶分泌雄激素腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid4腎上腺皮質(zhì)激素通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為5人工合成糖皮質(zhì)激素的分類短效（<12h）可的松、氫化可的松中效（1236h）強的松、強的松龍、甲潑尼龍長效（>48h）地塞米松、倍他米松根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）抑制時間：人工合成糖皮質(zhì)激素的分類根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（6糖皮質(zhì)激素的分類和特性藥物等效劑量(mg)作用持續(xù)時間(h)血漿半衰期(m)受體親和力鹽皮質(zhì)激素作用糖皮質(zhì)激素作用抗炎強度HPA抑制強度時間(d)短效可的松258-123010.80.80.811.25-1.50氫化可的松208-129010011111.25-1.50中效強的松512-366050.84441.25-1.50強的松龍512-362002200.84441.25-1.50甲潑尼龍412-3618011900.55551.25-1.50長效地塞米松0.7536-54100-30071003030502.75倍他米松0.636-54100-300540030-3525503.25糖皮質(zhì)激素的分類和特性藥物等效作用血漿受體鹽皮質(zhì)糖皮質(zhì)抗炎H7糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較糖皮質(zhì)激素受體親和力抗炎強度等效劑量氫化考的松100120強的松545強的松龍22045甲潑尼龍119054倍他米松710250.75地塞米松540250.75糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較糖皮質(zhì)激素受體親和力抗炎強度等效劑量氫8糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時間(d)氫化考的松11.25–1.50強的松41.25–1.50強的松龍41.25–1.50甲潑尼龍51.25–1.50倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制皮質(zhì)激素對HPA軸的9皮質(zhì)醇波動曲線中效激素生物半衰期12-36h長效激素生物半衰期36-54h皮質(zhì)醇波動曲線長效激素10C6甲基化－迅速起效，短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病致的一系列病理變化2、大劑量激素干擾體液免疫，可能與大劑量激素抑制了B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少有關(guān)。FSGS腎病綜合征治療RhenT,etal.醛固酮（aldosterone）等以最小有效劑量（510mg/2天）維持半年左右厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性低血壓和心動過速。腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化嚴重的血管神經(jīng)性水腫、腹痛、消化道出血時使用糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)甲潑尼龍對HPA軸的抑制作用弱，服藥24小時后即恢復(fù)正常中效激素：甲潑尼龍C6甲基化－迅速起效，甲潑尼龍對HPA軸的抑制作用弱，服11長效激素地塞米松等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間達48小時之久正是由于它的抑制作用，使之成為抑制試驗所首選的藥物長效激素地塞米松等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間12糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異HO1120O3191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F6糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)特征包括1）腎上腺皮質(zhì)激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇側(cè)鏈2）糖皮質(zhì)激素獨有的17α-OH和11β-OH糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異HO1120O3191617OHC13C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用加強抗炎活性C6甲基化：親脂性,快速到達作用靶位組織滲透,靶器官濃度高迅速起效、增加抗炎活性C9位氟化：抗炎活性對HPA軸的抑制肌肉毒性同時增加療效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FC11位羥基化：

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時則不能轉(zhuǎn)化無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效CH3C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：C6甲基化：C9位氟化：HO1120O314甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點及優(yōu)勢HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－迅速起效，

糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化－使其無需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負擔(dān)甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點及優(yōu)勢HO1120O36191617O15糖皮質(zhì)激素作用途徑經(jīng)典基因組效應(yīng)甾體激素首先與靶細胞核內(nèi)的甾體激素受體結(jié)合，通過調(diào)節(jié)有關(guān)的表達基因而發(fā)揮作用，即基因效應(yīng)經(jīng)典非基因組效應(yīng)而近來人們在研究中發(fā)現(xiàn)有的甾體激素的效應(yīng)表現(xiàn)快速而且消失很快，提示其作用發(fā)揮在細胞膜水平，并不需要經(jīng)過細胞核的甾體激素受體，即其作用為非基因效應(yīng)非經(jīng)典非基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素作用途徑經(jīng)典基因組效應(yīng)甾體激素首先與靶細胞核內(nèi)的16觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張大于250mg/日潑尼松等效劑量（靜脈）一日或連續(xù)幾日（不超過5日）如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項阻礙補體成分附于細胞表面在體內(nèi)有較強的排鉀潴鈉作用抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞氣道吸入為主，必要時靜脈滴注其作用可能與激素的下列機制有關(guān)穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，減少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化，阻斷了休克的惡性循環(huán)。C9未氟化－HPA軸抑制弱2005;353:1711-23.2、甲強龍沖擊，15~30mg/kg/d,3~5天特發(fā)性膜性腎病醛固酮（aldosterone）等調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化2、甲強龍沖擊，15~30mg/kg/d,3~5天等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間達48小時之久P20~40mg/d,CTX?抑制炎癥前基因的轉(zhuǎn)錄：白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趨化因子,細胞因子,GM-CSF,腫瘤壞死因子進入到細胞核糖皮質(zhì)激素的抗炎機理基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物核受體糖皮質(zhì)激素-應(yīng)答單元調(diào)節(jié)基因表達生成一系類抗炎物質(zhì)：脂皮質(zhì)蛋白1，鈣蛋白酶抑制蛋白，白細胞蛋白酶抑制劑，促進糖質(zhì)新生復(fù)合物募集染色體重構(gòu)的活性物質(zhì)和輔助蛋白進入到細胞壁糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物核受體糖皮質(zhì)激素-應(yīng)答單元抑制炎癥前基因的轉(zhuǎn)錄：

白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趨化因子,細胞因子,GM-CSF,腫瘤壞死因子炎性轉(zhuǎn)錄因子：AP-1;NF-KB抑制炎性基因的表達抗炎因子促進機制（Transactivition）炎癥因子抑制機制（Transrepression）非基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物非基因組效應(yīng)（Non-genomic）激活胞漿內(nèi)NO合成酶活化觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張顯示快速的淋巴細胞溶解部分糖皮質(zhì)激素能直接抑制PGE2的發(fā)生RhenT,etal.NEnglJMed.

2005;353:1711-23.觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張進入到糖皮質(zhì)激素的抗17經(jīng)典基因組效應(yīng)（基因效應(yīng)）

核受體依賴（α受體靶細胞核內(nèi)的甾體激素受體）直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－GRE間接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－NFkB，AP1轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控主要通過受體起作用，小劑量即有效（強的松劑量1012分子數(shù)/L），當達到250mg/d時，受體即飽和，增加劑量不會增加作用起效慢，數(shù)小時－數(shù)天經(jīng)典基因組效應(yīng)（基因效應(yīng)）核受體依賴（α受體靶細胞核內(nèi)的18激活抑制抑制細胞素細菌病毒自由基紫外線IκB激酶皮質(zhì)醇糖皮質(zhì)激素受體細胞素細胞素受體化學(xué)趨化蛋白黏附分子膜聯(lián)蛋白磷脂花生四烯酸MAPK磷酸酯合成酶I前列腺素炎癥白三烯通過糖皮質(zhì)激素反應(yīng)單元負反饋實現(xiàn)抑制促腎上腺皮質(zhì)素釋放素促阿片-黑素細胞皮質(zhì)素原骨鈣素

增值蛋白白細胞介素-1β細胞素細胞因子受體化學(xué)趨化蛋白黏附分子膠原酶基質(zhì)金屬蛋白酶細胞素生長因子分裂素細菌病毒紫外線Jun-N端激酶細胞素激素分裂素內(nèi)毒素抗原MAPK交互作用激酶酶鈣激酶Ⅱ鈣調(diào)蛋白依賴性激酶II鈣蛋白激酶抑制蛋白次要通路主要通路蛋白磷酸酶炎癥轉(zhuǎn)錄因子RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)激活細胞素IκB激酶皮質(zhì)醇糖皮質(zhì)激素受體細胞素膜19經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因的生化效應(yīng)）

主要通過膜受體起作用，較大激素劑量下才可產(chǎn)生作用（強的松劑量＞109分子數(shù)/L而＜106分子數(shù)/L），當達到30～250mg/d時受體即飽和，增加劑量不會增加作用核受體功能不全和功能低下時經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因的生化效應(yīng)）主要通過膜受體起作用20糖皮質(zhì)激素的非基因組效應(yīng)RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮質(zhì)激素的非基因組效應(yīng)RhenT,etal.NE21非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）

非核受體依賴，通過類固醇選擇性膜受體介導(dǎo)產(chǎn)生作用（強的松劑量104分子數(shù)/L）大劑量起效（強的松>200mg/d）起效快，數(shù)秒至數(shù)分鐘沖擊治療的可能機制非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）非核受體依賴，通過22H:激素R:受體GP:G蛋白AC:腺苷酸環(huán)化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:雙鏈RNA依賴性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亞單位ATP:三磷酸腺苷cAMP:環(huán)磷酸腺苷H:激素R:受體GP:G蛋白AC:腺23分類糖皮激素劑量糖皮質(zhì)激素受體占有率效應(yīng)小劑量潑尼松：≤7.5mg/日<50%基因組效應(yīng)中劑量潑尼松：7.5~30mg/日50~100%基因組效應(yīng)大劑量潑尼松：30~100mg/日100%基因組效應(yīng)超大劑量潑尼松：>100mg/日100%基因組效應(yīng)+非基因組效應(yīng)沖擊量大于250mg/日潑尼松等效劑量（靜脈）一日或連續(xù)幾日（不超過5日）100%基因組效應(yīng)+非基因組效應(yīng)不同劑量下的作用機制有所不同RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.分類糖皮激素劑量糖皮質(zhì)激素受體占有率效應(yīng)小劑量潑尼松：≤7.24伴血尿、高血壓的腎病綜合征H:激素R:受體GP:G蛋白AC:腺苷酸環(huán)化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:雙鏈RNA依賴性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亞單位糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)P沖擊治療P+CTX以最小有效劑量（510mg/2天）維持半年左右糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制2005;353:1711-23.一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）白血病、淋巴瘤、組織細胞瘤、其他常用中效制劑、靜滴5~7天，必要時改口服5~7天。根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）抑制時間：鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）－球狀帶有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)量普樂可復(fù)、MPA、愛諾華2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞中青年自身免疫病、感染、藥物中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案C6甲基化－迅速起效，糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較糖皮質(zhì)激素的治療作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒素作用其他作用伴血尿、高血壓的腎病綜合征糖皮質(zhì)激素的治療作用抗炎作用25

穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應(yīng)穩(wěn)定肥大細胞膜：組胺等致炎物質(zhì)釋放，炎癥反應(yīng)抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞移行至炎癥區(qū)炎癥浸潤增強血管對兒茶酚胺的敏感性:血管收縮，滲出抗炎作用穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應(yīng)26

必須注意的是:1、炎癥反應(yīng)是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)也是組織修復(fù)的重要過程2、糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御和修復(fù)功能，可導(dǎo)致感染擴散和延緩創(chuàng)口愈合必須注意的是:27免疫抑制作用

抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理破壞淋巴細胞干擾淋巴細胞的識別能力和阻止免疫活性細胞增殖大劑量可抑制B細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞抗體生成穩(wěn)定肥大細胞膜致炎物釋放過敏反應(yīng)免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理281）糖皮質(zhì)激素抗炎作用與免疫抑制作用是相輔相成并密切相關(guān)的，不能完全分割2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同a.在兒童腎科臨床中常見的微小病變性腎病的治療中，糖皮質(zhì)激素的治療作用主要為免疫抑制作用，而抗炎抑制作用是次要的。b.免疫復(fù)合物型腎炎、SLE、全身性壞死性血管炎性腎損害等均屬Ⅲ型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型），在此型中，其糖皮質(zhì)激素的治療作用主要為抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。糖皮質(zhì)激素：抗炎作用和免疫抑制作用相輔相成1）糖皮質(zhì)激素抗炎作用與免疫抑制作用是相輔相成并密切相關(guān)的，29動物實驗表明1、小劑量激素主要抑制細胞免疫2、大劑量激素干擾體液免疫，可能與大劑量激素抑制了B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少有關(guān)。近年研究還認為激素可抑制某些與慢性炎癥有關(guān)的細胞因子（IL2，IL6和TNFα等）的基因表達。動物實驗表明30抗休克作用

擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮提高血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力抗休克作用擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮31超大劑量的激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療其作用可能與激素的下列機制有關(guān)穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，減少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化，阻斷了休克的惡性循環(huán)。超大劑量的激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治32抗毒素作用穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)源性致熱原釋放、降低體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性

與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，阻止其所致的一系列病理變化抗毒素作用穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)源性致熱原釋放、降33

糖皮質(zhì)激素有迅速而良好的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染如肝炎、傷寒、腦膜炎、急性血吸蟲病、敗血癥及晚期癌癥的發(fā)熱糖皮質(zhì)激素的退熱作用可能與其能抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放有關(guān)但是在發(fā)熱診斷末明確前，不可濫用糖皮質(zhì)激素，以免掩蓋癥狀延誤診斷糖皮質(zhì)激素有迅速而良好的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染如肝34內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理糖皮質(zhì)激素在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識35糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥兒童自身免疫性疾病兒童風(fēng)濕免疫性疾病重癥感染休克糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥兒童自身免疫性疾病36短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病上呼吸道感染1）喉炎2）重癥化膿性扁桃體炎3）重癥皰疹性咽頰炎用法2~3天，口服、靜滴或肌注短效、中效或長效；中小劑量短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病上呼吸道感染37短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病喘息性支氣管炎氣道吸入、口服或靜滴（短效或中效），3~5天中小劑量哮喘發(fā)作氣道吸入為主、必要時口服或靜滴哮喘持續(xù)狀態(tài)氣道吸入+靜滴（甲強龍，中大劑量）

短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病喘息性支氣管炎38短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病支氣管肺炎1、毛細支氣管炎氣道吸入為主，必要時靜脈滴注2、重癥肺炎積極抗炎治療的同時，必要時使用常見—重癥支原體肺炎重癥腺病毒肺炎短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病支氣管肺炎39短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病過敏性皮炎

急性蕁麻疹—口服或肌注為主，

中短效劑型，中等劑量，3~5天輸液反應(yīng)

肌注或靜滴，短效或中效制劑，1~2次，中等劑量過敏性紫癜

嚴重的血管神經(jīng)性水腫、腹痛、消化道出血時使用

常用中效制劑、靜滴5~7天，必要時改口服5~7天。短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病過敏性皮炎40長期使用（2周以上）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病自身免疫性疾病腎臟病、血液病、其他風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、紅斑狼瘡、過敏性紫癜、其他腫瘤白血病、淋巴瘤、組織細胞瘤、其他用法1、強的松口服，1.5~2mg/kg/d，4~8周，逐漸減量維持2、甲強龍沖擊，15~30mg/kg/d,3~5天長期使用（2周以上）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病自身免疫性疾病41使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意以下事項

(1)長期服用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)常規(guī)補充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生(2)長期服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病(3)糖皮質(zhì)激素的給藥時間應(yīng)定在早晨8時和下午4時，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。在撤藥時，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)(4)防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生(5)為減少對胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護胃粘膜藥物使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意以下事項(1)長期服用糖皮質(zhì)激素時，42停藥反應(yīng)

疾病本身狀況惡化

因病人對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制時，突然停藥或減量過快而使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常需加大劑量并聯(lián)用其它免疫抑制劑再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量停藥反應(yīng)疾病本身狀況惡化43厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性低血壓和心動過速。撤藥綜合征

腎上腺軸的抑制致腎上腺危象

如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。腎上腺軸的抑制致腎上腺危象厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性44糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同腎上腺軸被抑制與否的判斷氣道吸入+靜滴（甲強龍，中大劑量）親脂性,快速到達作用靶位(4)防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用聯(lián)合使用降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)；（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)需聯(lián)合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等（Ａ）鹽皮質(zhì)激素活性減弱風(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、紅斑狼瘡、過敏性紫癜、其他抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用臨床活動指標陰轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)激活胞漿內(nèi)NO合成酶活化視為未被抑制的情況糖皮質(zhì)激素使用少于2周；任意長的時間內(nèi)每天接受小于0.1mg/kg的強的松或相當劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療，非睡前單一劑量用藥；慢性隔日交替糖皮質(zhì)激素療法很少抑制HPA

的功能。

腎上腺軸被抑制與否的判斷糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用視為未被抑制的情況腎上腺軸被抑45任何人接受每日20mg以上的強的松2周以上任何病人在治療中出現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)視為被抑制的情況任何人接受每日20mg以上的強的松2周以上視為被抑制的情況46禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥現(xiàn)正患嚴重精神病和癲癇活動性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染如全身性霉菌感染糖尿病嚴重高血壓結(jié)核精神病史

銀屑病禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥現(xiàn)正患嚴重精神病和癲癇糖尿病47糖皮質(zhì)激素的副作用青光眼白內(nèi)障骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素的副作用青光眼骨質(zhì)疏松48糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件49糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件50糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件51內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理糖皮質(zhì)激素在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識52

臨床上絕大多數(shù)常見腎臟疾病均屬免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病因此具有顯著抗炎和免疫抑制作用的糖皮質(zhì)激素在腎科疾病的治療中具有難以替代的作用臨床上絕大多數(shù)常見腎臟疾病均屬免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病53抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細胞聚集抑制促炎癥因子IL1β,IL1α,淋巴毒素β,IL8,IFNα,IFNβ,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGFβ,IL10、IL10R,IL1RⅡ抑制NFB抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機理（一）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一抑制炎癥反應(yīng)機理（一）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥54免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別抑制抗體反應(yīng)阻礙補體成分附于細胞表面機理（二）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用機理（二）糖皮質(zhì)55利尿作用1）糖皮質(zhì)激素具有維持腎小球濾過率（GFR）和調(diào)節(jié)腎小管功能的作用2）糖皮質(zhì)激素還可降低腎小球入球、出球小動脈張力，增加腎血流量和GFR，提高濾過分數(shù)。糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一機理（三）利尿作用糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一機理（三56原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病57鹽皮質(zhì)激素活性減弱非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）特發(fā)性膜性腎病直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－GRE醛固酮（aldosterone）等糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用長效（>48h）地塞米松、倍他米松厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性低血壓和心動過速。1）腎上腺皮質(zhì)激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇側(cè)鏈糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)聯(lián)合使用降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)；潑尼松1mg/kg/dx46周青、少年起病腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)腎病綜合征可試用激素或2005;353:1711-23.觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張致的一系列病理變化甲潑尼龍沖擊13個療程C6甲基化－迅速起效，原發(fā)性腎病綜合征◆單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型微小病變腎?。∕CD）系膜增生性腎炎（MsPGN(包括IgA腎病)※局灶節(jié)段性腎?。‵SGS）※◆必須聯(lián)合細胞毒藥物的病理類型特發(fā)性膜性腎?。↖MN）鹽皮質(zhì)激素活性減弱原發(fā)性腎病綜合征◆單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(58MCD對激素的治療反應(yīng)激素敏感型激素依賴型激素抵抗型MCD對激素的治療反應(yīng)激素敏感型59激素敏感型單次發(fā)病治療后迅速緩解（212周）復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)6個月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次激素敏感型單次發(fā)病治療后迅速緩解（212周）60激素依賴型

激素有效減量過程中復(fù)發(fā)停用激素2周內(nèi)復(fù)發(fā)激素抵抗型

激素治療無效潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征仍持續(xù)存在 兒童：8周 成人：12周激素依賴型

激素有效激素抵抗型激素治療無效61

原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先試用激素治療中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案單純性腎病綜合征青、少年起病先用糖皮質(zhì)激素有效（激素敏感）（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）無效（時間）（激素抵抗）逐漸撤藥鞏固尿蛋白↑（激素依賴）中老年起病腎活檢診斷明確后用藥疾病診斷決定是否加用細胞毒類藥物伴血尿、高血壓的腎病綜合征微小病變腎病系膜增生性腎炎(包括IgA腎病)局灶節(jié)段性腎炎特發(fā)性膜性腎病原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項僅少年兒童的單純性NS可先62原發(fā)性腎病綜合征

應(yīng)用激素治療的原則和方案足量潑尼松1.5~2mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/dFSGS可達1624周；或甲潑尼龍慢減足量治療后4周左右減1/3,隔日療法，逐漸減量長期以最小有效劑量（510mg/2天）維持半年左右緩解后撤藥過早或減量過慢減量過慢或無緩解則持續(xù)用藥不減量原發(fā)性腎病綜合征

應(yīng)用激素治療的原則和方案足量潑尼松1.563FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)足量糖皮質(zhì)激素，較長時間用藥 (B)

潑尼松1mg/kg﹒d,4～6M；或甲潑尼龍環(huán)胞素A(B)2mg/kg﹒d→5mg/kg﹒d分二次服，半年以上 腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)其他免疫抑制劑 (C、D)普樂可復(fù)、MPA、愛諾華FSGS腎病綜合征治療以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ)64膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進展為ESRD的風(fēng)險度決定治療(？) (蛋白尿＞4g/d，6Ms；尿蛋白＞8g/d)糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等膜性腎病、腎病綜合征治療根據(jù)病人進展為ESRD的風(fēng)險度決定治65原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病66常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、乙肝相關(guān)腎炎、腎淀粉樣變小兒遺傳性疾病、感染性疾病、過敏性紫癜中青年自身免疫病、感染、藥物中老年代謝性、新生物相關(guān)常見繼發(fā)性腎病綜合征

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、67一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免疫血清學(xué)檢查異常 （ANA不特異；抗DNA，

Sm抗體)二、輕癥表現(xiàn)、尿蛋白＜3g/d

無大量RBC,腎功正常三、腎病綜合征、尿RBC多少不定、腎功能正常四、腎炎綜合征+腎病綜合征、腎功有損害五、全身活動性病變和/或腎炎綜合征、進行性少尿Scr↑六、伴溶血性尿毒癥、抗磷脂抗體綜合征七、伴惡性高血壓八、臨床及病理均呈慢性過程病理Ⅱ型病理III型、Ⅴ型病理Ⅳ型、Ⅲ重型aora/c病理Ⅳ型細胞新月體血管炎襻壞死伴血栓性微血管病密切追蹤P20~40mg/d,CTX?P60~80mg/d+CTXP沖擊治療P+CTXP沖擊治療P+CTX+抗凝藥物或阿司匹靈首先降壓不要用P、CTX狼瘡腎炎的分級治療原則

需結(jié)合整體病變活動情況一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免病理Ⅱ型密切追蹤68短效、中效或長效；（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）C9未氟化－HPA軸抑制弱調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化經(jīng)典非基因組效應(yīng)而近來人們在研究中發(fā)現(xiàn)有的甾體激素的效應(yīng)表現(xiàn)快速而且消失很快，提示其作用發(fā)揮在細胞膜水平，并不需要經(jīng)過細胞核的甾體激素受體，即其作用為非基因效應(yīng)炎癥因子抑制機制（Transrepression）活動性狼瘡腎炎的分期治療原則中效（1236h）強的松、強的松龍、甲潑尼龍以ACEI/ARB，降壓、降脂為基礎(chǔ) (C)有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)量誘導(dǎo)緩解期逆轉(zhuǎn)炎癥病變，◆單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有效的病理類型穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同穩(wěn)定肥大細胞膜：組胺等致炎物質(zhì)釋放，炎癥足量糖皮質(zhì)激素，較長時間用藥 (B)病毒復(fù)制時首選積極抗病毒（B）分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理2）重癥化膿性扁桃體炎活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期逆轉(zhuǎn)炎癥病變，抑制免疫反應(yīng)臨床活動指標陰轉(zhuǎn)

維持緩解期

復(fù)發(fā)、保護腎功能

降壓、保護腎功能短效、中效或長效；活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導(dǎo)緩解期69狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解潑尼松1mg/kg/dx46周甲潑尼龍沖擊13個療程適應(yīng)證新月體腎炎，小血管炎(襻壞死)，腎外嚴重病變維持緩解小劑量510mg/d長期12年？？？狼瘡性腎炎誘導(dǎo)緩解70乙肝相關(guān)腎炎

(其它病毒相關(guān)性腎炎)病毒復(fù)制時首選積極抗病毒（B）腎病綜合征可試用激素或聯(lián)合免疫抑制劑密切觀察病毒復(fù)制情況乙肝相關(guān)腎炎

(其它病毒相關(guān)性腎炎)病毒復(fù)制時首選積極抗病71原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病

急性藥物過敏性間質(zhì)腎炎(AIN)

其他自身免疫性間質(zhì)腎炎急進性腎炎(RPGN)

其他腎小球疾病引起的ARF原發(fā)性腎病綜合征需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病急性藥物過敏72急進性腎炎（RPGN）分為三型I型抗腎小球基底膜型(GoodpastureSyn）血漿置換為首選治療II型免疫復(fù)合物型（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、IgA腎病，等）III型少免疫沉積型（ANCA相關(guān)小血管炎腎損害）甲潑尼龍沖擊療法甲潑尼龍,甲潑尼龍琥珀酸鈉適于I、II、III型

并非均需要沖擊3個療程，并非每次達到1g病程、細胞新月體多少年齡、一般狀態(tài),不良反應(yīng)的耐受程度后續(xù)口服潑尼松1mg/kg/d，412周后減量需聯(lián)合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等（Ａ）急進性腎炎（RPGN）分為三型73腎小球疾病引起的ARF急性腎小球腎炎新月體性腎炎原發(fā)性腎病綜合征其它繼發(fā)性腎小球腎炎

骨髓瘤腎病

HCV誘發(fā)的冷球蛋白血癥性腎炎血栓性微血管病腎小球疾病引起的ARF急性腎小球腎炎74糖皮質(zhì)激素與細胞毒(免疫抑制劑)

治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用特點①較大劑量②較長療程③肯定的毒副作用

個體化衡量治療疾病控制減輕蛋白尿副作用發(fā)生可能性和承受能力盡可能降低尿蛋白水平并且審慎權(quán)衡治療相關(guān)的副作用有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)量糖皮質(zhì)激素與細胞毒(免疫抑制劑)

治療腎臟疾病的臨床應(yīng)用特點75腎臟疾病時應(yīng)用糖皮質(zhì)素注意事項嚴格掌握適應(yīng)癥詳細了解病人有無禁忌癥遵循療程和方案密切觀察副作用腎臟疾病時應(yīng)用糖皮質(zhì)素注意事項嚴格掌握適應(yīng)癥76糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因診斷錯誤，腎病類型對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不同；存在影響糖皮質(zhì)激素療效的合并癥，如感染（有時很隱匿）；腎病綜合征重度水腫的患者，胃腸道的吸收功能明顯減退，口服糖皮質(zhì)激素的生物利用度明顯降低，應(yīng)在一段時間內(nèi)改用靜脈制劑；肝功能異常的患者將無活性的可的松、潑尼松經(jīng)肝臟活化的能力下降，應(yīng)選擇潑尼松龍才能獲得適當?shù)寞熜?；?lián)合使用降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)；遺傳性腎小球疾病。糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因77激素沖擊療法

沖擊療法是指在極短的時間內(nèi)經(jīng)靜脈途徑輸入超過常規(guī)口服劑量20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，短時間內(nèi)血中濃度急劇上升，充分發(fā)揮其抗炎及免疫抑制效應(yīng)，強烈地抑制炎癥反應(yīng)細胞核因子κB（NFκB）的活性，進而抑制細胞因子，粘附分子和趨化因子等多種炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥細胞活化及其粘附和在組織中的集聚，使炎癥反應(yīng)得到控制大劑量激素還能直接導(dǎo)致淋巴細胞凋亡，減少抗體形成非經(jīng)典非基因組效應(yīng)激素沖擊療法沖擊療法是指在極短的時間內(nèi)經(jīng)靜脈途徑輸入超過常78糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用79（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用（優(yōu)選）糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用80內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理糖皮質(zhì)激素在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識81腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）－球狀帶去氧皮質(zhì)酮（desoxycorticosterone）

醛固酮（aldosterone）等在體內(nèi)有較強的排鉀潴鈉作用糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）－束狀帶氫化可的松（hydrocortisone）等受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)對糖代謝的作用強，對鈉鉀作用相對較弱性激素（sexhormone）－網(wǎng)狀帶分泌雄激素腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoid82腎上腺皮質(zhì)激素通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為83人工合成糖皮質(zhì)激素的分類短效（<12h）可的松、氫化可的松中效（1236h）強的松、強的松龍、甲潑尼龍長效（>48h）地塞米松、倍他米松根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）抑制時間：人工合成糖皮質(zhì)激素的分類根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（84糖皮質(zhì)激素的分類和特性藥物等效劑量(mg)作用持續(xù)時間(h)血漿半衰期(m)受體親和力鹽皮質(zhì)激素作用糖皮質(zhì)激素作用抗炎強度HPA抑制強度時間(d)短效可的松258-123010.80.80.811.25-1.50氫化可的松208-129010011111.25-1.50中效強的松512-366050.84441.25-1.50強的松龍512-362002200.84441.25-1.50甲潑尼龍412-3618011900.55551.25-1.50長效地塞米松0.7536-54100-30071003030502.75倍他米松0.636-54100-300540030-3525503.25糖皮質(zhì)激素的分類和特性藥物等效作用血漿受體鹽皮質(zhì)糖皮質(zhì)抗炎H85糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較糖皮質(zhì)激素受體親和力抗炎強度等效劑量氫化考的松100120強的松545強的松龍22045甲潑尼龍119054倍他米松710250.75地塞米松540250.75糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較糖皮質(zhì)激素受體親和力抗炎強度等效劑量氫86糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時間(d)氫化考的松11.25–1.50強的松41.25–1.50強的松龍41.25–1.50甲潑尼龍51.25–1.50倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制皮質(zhì)激素對HPA軸的87皮質(zhì)醇波動曲線中效激素生物半衰期12-36h長效激素生物半衰期36-54h皮質(zhì)醇波動曲線長效激素88C6甲基化－迅速起效，短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病致的一系列病理變化2、大劑量激素干擾體液免疫，可能與大劑量激素抑制了B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少有關(guān)。FSGS腎病綜合征治療RhenT,etal.醛固酮（aldosterone）等以最小有效劑量（510mg/2天）維持半年左右厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性低血壓和心動過速。腎毒性、高血壓等不良反應(yīng)潑尼松1mg/kg?d治療后腎病綜合征（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）糖皮質(zhì)激素必須加用CTX、環(huán)胞A、普樂可復(fù)(A)等調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化嚴重的血管神經(jīng)性水腫、腹痛、消化道出血時使用糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)甲潑尼龍對HPA軸的抑制作用弱，服藥24小時后即恢復(fù)正常中效激素：甲潑尼龍C6甲基化－迅速起效，甲潑尼龍對HPA軸的抑制作用弱，服89長效激素地塞米松等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間達48小時之久正是由于它的抑制作用，使之成為抑制試驗所首選的藥物長效激素地塞米松等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間90糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異HO1120O3191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F6糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)特征包括1）腎上腺皮質(zhì)激素所具有的C3的羰基、Δ4和17β酮醇側(cè)鏈2）糖皮質(zhì)激素獨有的17α-OH和11β-OH糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異HO1120O3191617OHC91C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用加強抗炎活性C6甲基化：親脂性,快速到達作用靶位組織滲透,靶器官濃度高迅速起效、增加抗炎活性C9位氟化：抗炎活性對HPA軸的抑制肌肉毒性同時增加療效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FC11位羥基化：

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時則不能轉(zhuǎn)化無需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效CH3C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：C6甲基化：C9位氟化：HO1120O392甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點及優(yōu)勢HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－迅速起效，

糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化－HPA軸抑制弱肌肉毒性少C11羥基化－使其無需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負擔(dān)甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點及優(yōu)勢HO1120O36191617O93糖皮質(zhì)激素作用途徑經(jīng)典基因組效應(yīng)甾體激素首先與靶細胞核內(nèi)的甾體激素受體結(jié)合，通過調(diào)節(jié)有關(guān)的表達基因而發(fā)揮作用，即基因效應(yīng)經(jīng)典非基因組效應(yīng)而近來人們在研究中發(fā)現(xiàn)有的甾體激素的效應(yīng)表現(xiàn)快速而且消失很快，提示其作用發(fā)揮在細胞膜水平，并不需要經(jīng)過細胞核的甾體激素受體，即其作用為非基因效應(yīng)非經(jīng)典非基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素作用途徑經(jīng)典基因組效應(yīng)甾體激素首先與靶細胞核內(nèi)的94觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張大于250mg/日潑尼松等效劑量（靜脈）一日或連續(xù)幾日（不超過5日）如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。原發(fā)腎病綜合征應(yīng)用激素的注意事項阻礙補體成分附于細胞表面在體內(nèi)有較強的排鉀潴鈉作用抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞氣道吸入為主，必要時靜脈滴注其作用可能與激素的下列機制有關(guān)穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，減少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化，阻斷了休克的惡性循環(huán)。C9未氟化－HPA軸抑制弱2005;353:1711-23.2、甲強龍沖擊，15~30mg/kg/d,3~5天特發(fā)性膜性腎病醛固酮（aldosterone）等調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化2、甲強龍沖擊，15~30mg/kg/d,3~5天等效的地塞米松對HPA軸抑制強烈，且作用時間達48小時之久P20~40mg/d,CTX?抑制炎癥前基因的轉(zhuǎn)錄：白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趨化因子,細胞因子,GM-CSF,腫瘤壞死因子進入到細胞核糖皮質(zhì)激素的抗炎機理基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物核受體糖皮質(zhì)激素-應(yīng)答單元調(diào)節(jié)基因表達生成一系類抗炎物質(zhì)：脂皮質(zhì)蛋白1，鈣蛋白酶抑制蛋白，白細胞蛋白酶抑制劑，促進糖質(zhì)新生復(fù)合物募集染色體重構(gòu)的活性物質(zhì)和輔助蛋白進入到細胞壁糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物核受體糖皮質(zhì)激素-應(yīng)答單元抑制炎癥前基因的轉(zhuǎn)錄：

白介素IL-1B,IL-4,IL-5,andIL-8,,趨化因子,細胞因子,GM-CSF,腫瘤壞死因子炎性轉(zhuǎn)錄因子：AP-1;NF-KB抑制炎性基因的表達抗炎因子促進機制（Transactivition）炎癥因子抑制機制（Transrepression）非基因組效應(yīng)糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物非基因組效應(yīng)（Non-genomic）激活胞漿內(nèi)NO合成酶活化觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張顯示快速的淋巴細胞溶解部分糖皮質(zhì)激素能直接抑制PGE2的發(fā)生RhenT,etal.NEnglJMed.

2005;353:1711-23.觸發(fā)eNOS，抗炎蛋白和NO相關(guān)血管擴張進入到糖皮質(zhì)激素的抗95經(jīng)典基因組效應(yīng)（基因效應(yīng)）

核受體依賴（α受體靶細胞核內(nèi)的甾體激素受體）直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－GRE間接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－NFkB，AP1轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控主要通過受體起作用，小劑量即有效（強的松劑量1012分子數(shù)/L），當達到250mg/d時，受體即飽和，增加劑量不會增加作用起效慢，數(shù)小時－數(shù)天經(jīng)典基因組效應(yīng)（基因效應(yīng)）核受體依賴（α受體靶細胞核內(nèi)的96激活抑制抑制細胞素細菌病毒自由基紫外線IκB激酶皮質(zhì)醇糖皮質(zhì)激素受體細胞素細胞素受體化學(xué)趨化蛋白黏附分子膜聯(lián)蛋白磷脂花生四烯酸MAPK磷酸酯合成酶I前列腺素炎癥白三烯通過糖皮質(zhì)激素反應(yīng)單元負反饋實現(xiàn)抑制促腎上腺皮質(zhì)素釋放素促阿片-黑素細胞皮質(zhì)素原骨鈣素

增值蛋白白細胞介素-1β細胞素細胞因子受體化學(xué)趨化蛋白黏附分子膠原酶基質(zhì)金屬蛋白酶細胞素生長因子分裂素細菌病毒紫外線Jun-N端激酶細胞素激素分裂素內(nèi)毒素抗原MAPK交互作用激酶酶鈣激酶Ⅱ鈣調(diào)蛋白依賴性激酶II鈣蛋白激酶抑制蛋白次要通路主要通路蛋白磷酸酶炎癥轉(zhuǎn)錄因子RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)激活細胞素IκB激酶皮質(zhì)醇糖皮質(zhì)激素受體細胞素膜97經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因的生化效應(yīng)）

主要通過膜受體起作用，較大激素劑量下才可產(chǎn)生作用（強的松劑量＞109分子數(shù)/L而＜106分子數(shù)/L），當達到30～250mg/d時受體即飽和，增加劑量不會增加作用核受體功能不全和功能低下時經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因的生化效應(yīng)）主要通過膜受體起作用98糖皮質(zhì)激素的非基因組效應(yīng)RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.糖皮質(zhì)激素的非基因組效應(yīng)RhenT,etal.NE99非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）

非核受體依賴，通過類固醇選擇性膜受體介導(dǎo)產(chǎn)生作用（強的松劑量104分子數(shù)/L）大劑量起效（強的松>200mg/d）起效快，數(shù)秒至數(shù)分鐘沖擊治療的可能機制非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）非核受體依賴，通過100H:激素R:受體GP:G蛋白AC:腺苷酸環(huán)化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:雙鏈RNA依賴性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亞單位ATP:三磷酸腺苷cAMP:環(huán)磷酸腺苷H:激素R:受體GP:G蛋白AC:腺101分類糖皮激素劑量糖皮質(zhì)激素受體占有率效應(yīng)小劑量潑尼松：≤7.5mg/日<50%基因組效應(yīng)中劑量潑尼松：7.5~30mg/日50~100%基因組效應(yīng)大劑量潑尼松：30~100mg/日100%基因組效應(yīng)超大劑量潑尼松：>100mg/日100%基因組效應(yīng)+非基因組效應(yīng)沖擊量大于250mg/日潑尼松等效劑量（靜脈）一日或連續(xù)幾日（不超過5日）100%基因組效應(yīng)+非基因組效應(yīng)不同劑量下的作用機制有所不同RhenT,etal.NEnglJMed.2005;353:1711-23.分類糖皮激素劑量糖皮質(zhì)激素受體占有率效應(yīng)小劑量潑尼松：≤7.102伴血尿、高血壓的腎病綜合征H:激素R:受體GP:G蛋白AC:腺苷酸環(huán)化酶PDE:磷酸二酯酶RKr:雙鏈RNA依賴性蛋白激酶PKc:蛋白激酶催化亞單位糖皮質(zhì)激素是治療的基礎(chǔ)P沖擊治療P+CTX以最小有效劑量（510mg/2天）維持半年左右糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制2005;353:1711-23.一、無SLE的臨床表現(xiàn)，僅免非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）白血病、淋巴瘤、組織細胞瘤、其他常用中效制劑、靜滴5~7天，必要時改口服5~7天。根據(jù)對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）抑制時間：鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）－球狀帶有益于提高患者腎臟和整體的生存質(zhì)量普樂可復(fù)、MPA、愛諾華2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞中青年自身免疫病、感染、藥物中老年腎病綜合征，伴血尿、高血壓的腎病綜合征，應(yīng)先腎活檢確定病理類型后決定治療方案C6甲基化－迅速起效，糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較糖皮質(zhì)激素的治療作用抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒素作用其他作用伴血尿、高血壓的腎病綜合征糖皮質(zhì)激素的治療作用抗炎作用103

穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應(yīng)穩(wěn)定肥大細胞膜：組胺等致炎物質(zhì)釋放，炎癥反應(yīng)抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞移行至炎癥區(qū)炎癥浸潤增強血管對兒茶酚胺的敏感性:血管收縮，滲出抗炎作用穩(wěn)定溶酶體膜：蛋白水解酶類釋放，炎癥反應(yīng)104

必須注意的是:1、炎癥反應(yīng)是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應(yīng)也是組織修復(fù)的重要過程2、糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低了機體的防御和修復(fù)功能，可導(dǎo)致感染擴散和延緩創(chuàng)口愈合必須注意的是:105免疫抑制作用

抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理破壞淋巴細胞干擾淋巴細胞的識別能力和阻止免疫活性細胞增殖大劑量可抑制B細胞轉(zhuǎn)化為漿細胞抗體生成穩(wěn)定肥大細胞膜致炎物釋放過敏反應(yīng)免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理1061）糖皮質(zhì)激素抗炎作用與免疫抑制作用是相輔相成并密切相關(guān)的，不能完全分割2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同a.在兒童腎科臨床中常見的微小病變性腎病的治療中，糖皮質(zhì)激素的治療作用主要為免疫抑制作用，而抗炎抑制作用是次要的。b.免疫復(fù)合物型腎炎、SLE、全身性壞死性血管炎性腎損害等均屬Ⅲ型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型），在此型中，其糖皮質(zhì)激素的治療作用主要為抗炎作用，而免疫抑制作用是次要的。糖皮質(zhì)激素：抗炎作用和免疫抑制作用相輔相成1）糖皮質(zhì)激素抗炎作用與免疫抑制作用是相輔相成并密切相關(guān)的，107動物實驗表明1、小劑量激素主要抑制細胞免疫2、大劑量激素干擾體液免疫，可能與大劑量激素抑制了B細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞的過程，使抗體生成減少有關(guān)。近年研究還認為激素可抑制某些與慢性炎癥有關(guān)的細胞因子（IL2，IL6和TNFα等）的基因表達。動物實驗表明108抗休克作用

擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮提高血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力抗休克作用擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮109超大劑量的激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療其作用可能與激素的下列機制有關(guān)穩(wěn)定溶酶體膜，阻止或減少蛋白水解酶的釋放，減少心肌抑制因子(myocardialdepressantfactor，MDF)的形成，避免或減輕了由MDF引起的心肌收縮力下降、內(nèi)臟血管收縮和網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬功能降低等病理變化，阻斷了休克的惡性循環(huán)。超大劑量的激素已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治110抗毒素作用穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)源性致熱原釋放、降低體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性

與內(nèi)毒素主要成分脂多糖結(jié)合，阻止其所致的一系列病理變化抗毒素作用穩(wěn)定溶酶體膜減少內(nèi)源性致熱原釋放、降111

糖皮質(zhì)激素有迅速而良好的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染如肝炎、傷寒、腦膜炎、急性血吸蟲病、敗血癥及晚期癌癥的發(fā)熱糖皮質(zhì)激素的退熱作用可能與其能抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放有關(guān)但是在發(fā)熱診斷末明確前，不可濫用糖皮質(zhì)激素，以免掩蓋癥狀延誤診斷糖皮質(zhì)激素有迅速而良好的退熱作用，可用于嚴重中毒性感染如肝112內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理糖皮質(zhì)激素在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識113糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥兒童自身免疫性疾病兒童風(fēng)濕免疫性疾病重癥感染休克糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥兒童自身免疫性疾病114短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病上呼吸道感染1）喉炎2）重癥化膿性扁桃體炎3）重癥皰疹性咽頰炎用法2~3天，口服、靜滴或肌注短效、中效或長效；中小劑量短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病上呼吸道感染115短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病喘息性支氣管炎氣道吸入、口服或靜滴（短效或中效），3~5天中小劑量哮喘發(fā)作氣道吸入為主、必要時口服或靜滴哮喘持續(xù)狀態(tài)氣道吸入+靜滴（甲強龍，中大劑量）

短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病喘息性支氣管炎116短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病支氣管肺炎1、毛細支氣管炎氣道吸入為主，必要時靜脈滴注2、重癥肺炎積極抗炎治療的同時，必要時使用常見—重癥支原體肺炎重癥腺病毒肺炎短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病支氣管肺炎117短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病過敏性皮炎

急性蕁麻疹—口服或肌注為主，

中短效劑型，中等劑量，3~5天輸液反應(yīng)

肌注或靜滴，短效或中效制劑，1~2次，中等劑量過敏性紫癜

嚴重的血管神經(jīng)性水腫、腹痛、消化道出血時使用

常用中效制劑、靜滴5~7天，必要時改口服5~7天。短期使用（2周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病過敏性皮炎118長期使用（2周以上）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病自身免疫性疾病腎臟病、血液病、其他風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、紅斑狼瘡、過敏性紫癜、其他腫瘤白血病、淋巴瘤、組織細胞瘤、其他用法1、強的松口服，1.5~2mg/kg/d，4~8周，逐漸減量維持2、甲強龍沖擊，15~30mg/kg/d,3~5天長期使用（2周以上）糖皮質(zhì)激素的兒童疾病自身免疫性疾病119使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意以下事項

(1)長期服用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)常規(guī)補充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生(2)長期服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以便及時發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病(3)糖皮質(zhì)激素的給藥時間應(yīng)定在早晨8時和下午4時，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。在撤藥時，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)(4)防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生(5)為減少對胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護胃粘膜藥物使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意以下事項(1)長期服用糖皮質(zhì)激素時，120停藥反應(yīng)

疾病本身狀況惡化

因病人對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制時，突然停藥或減量過快而使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化，常需加大劑量并聯(lián)用其它免疫抑制劑再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量停藥反應(yīng)疾病本身狀況惡化121厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性低血壓和心動過速。撤藥綜合征

腎上腺軸的抑制致腎上腺危象

如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。腎上腺軸的抑制致腎上腺危象厭食，劇烈的惡心，體重減輕，關(guān)節(jié)痛，肌痛，嗜睡，嚴重的體位性122糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用2）不同的疾病治療中，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用和免疫抑制作用發(fā)揮的強度不同腎上腺軸被抑制與否的判斷氣道吸入+靜滴（甲強龍，中大劑量）親脂性,快速到達作用靶位(4)防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用聯(lián)合使用降低糖皮質(zhì)激素藥物濃度的其它藥物(影響吸收或肝臟代謝)；（2-3月內(nèi)尿蛋白↓）糖皮質(zhì)激素的基因組效應(yīng)需聯(lián)合CTX或ＭＭＦ、愛諾華，等（Ａ）鹽皮質(zhì)激素活性減弱風(fēng)濕熱、類風(fēng)關(guān)、紅斑狼瘡、過敏性紫癜、其他抑制化學(xué)趨化作用：使中性粒、單核和巨噬細胞糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用臨床活動指標陰轉(zhuǎn)糖皮質(zhì)激素在腎臟病中療效不理想的原因受促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)激活胞漿內(nèi)NO合成酶活化視為未被抑制的情況糖皮質(zhì)激素使用少于2周；任意長的時間內(nèi)每天接受小于0.1mg/kg的強的松或相當劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療，非睡前單一劑量用藥；慢性隔日交替糖皮質(zhì)激素療法很少抑制HPA

的功能。

腎上腺軸被抑制與否的判斷糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用視為未被抑制的情況腎上腺軸被抑123任何人接受每日20mg以上的強的松2周以上任何病人在治療中出現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)視為被抑制的情況任何人接受每日20mg以上的強的松2周以上視為被抑制的情況124禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥現(xiàn)正患嚴重精神病和癲癇活動性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)角膜潰瘍抗菌藥不能控制的感染如全身性霉菌感染糖尿病嚴重高血壓結(jié)核精神病史

銀屑病禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥現(xiàn)正患嚴重精神病和癲癇糖尿病125糖皮質(zhì)激素的副作用青光眼白內(nèi)障骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素的副作用青光眼骨質(zhì)疏松126糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件127糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件128糖皮質(zhì)激素及在兒童疾病中的應(yīng)用培訓(xùn)課程課件129內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識分類、結(jié)構(gòu)、作用途徑、治療作用機理糖皮質(zhì)激素在兒童疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的應(yīng)用內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的基本知識130

臨床上絕大多數(shù)常見腎臟疾病均屬免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病因此具有顯著抗炎和免疫抑制作用的糖皮質(zhì)激素在腎科疾病的治療中具有難以替代的作用臨床上絕大多數(shù)常見腎臟疾病均屬免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥性疾病131抑制炎癥反應(yīng)減少炎癥部位白細胞聚集抑制促炎癥因子IL1β,IL1α,淋巴毒素β,IL8,IFNα,IFNβ,MCP2~4上調(diào)抑制炎癥因子TGFβ,IL10、IL10R,IL1RⅡ抑制NFB抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性機理（一）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一抑制炎癥反應(yīng)機理（一）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥132免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細胞的識別抑制抗體反應(yīng)阻礙補體成分附于細胞表面機理（二）糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一免疫抑制抑制巨噬細胞吞噬和處理抗原的作用機理（二）糖皮質(zhì)133利尿作用1）糖皮質(zhì)激素具有維持腎小球濾過率（GFR）和調(diào)節(jié)腎小管功能的作用2）糖皮質(zhì)激素還可降低腎小球入球、出球小動脈張力，增加腎血流量和GFR，提高濾過分數(shù)。糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一機理（三）利尿作用糖皮質(zhì)激素是治療腎小球疾病的基本藥物之一機理（三134原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎臟疾病急性腎損傷需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病原發(fā)性腎病綜合征需要用糖皮質(zhì)激素治療的腎臟疾病135鹽皮質(zhì)激素活性減弱非經(jīng)典非基因組效應(yīng)（非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)）特發(fā)性膜性腎病直接轉(zhuǎn)錄調(diào)控－GRE醛固酮（aldoste