艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療課件

艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療精選課件艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療精選課件1主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染精選課件主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染精選課件2艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點(diǎn)混合感染的治療精選課件艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述精選課件32000nationalTBsurvey

全國結(jié)核篩查Acrosssectionalstudyinvolved365097people.PrevalenceofActivepulmonaryTB:3.7‰.肺結(jié)核患病率3.7/1000人Smear+PTB1.2‰,Culture+PTB1.6‰.涂陽1.2‰,菌陽1.6‰.Annualinfectionrate（年感染率）:0.72%LatentTB（潛伏結(jié)核）:44%(PPD>6mm)ChinJTubercRespirDis,2002.精選課件2000nationalTBsurvey

全國結(jié)核篩42010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查2010年以來，全國以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。然而，本次調(diào)查也反映出目前我國結(jié)核病防治工作中存在的一些問題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。精選課件2010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查2010年以來，全國以縣為單位的現(xiàn)5概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為50%，而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。精選課件概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。精選課件6概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40%，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽性者比在HIV陰性者高出八倍之多。精選課件概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分7廣西研究結(jié)果660patientswereevaluated.CXR92.1%,sputumsmear66.9%,sputumliquidculture50.5%.

ActiveTBiscommon:151/660(23%)PulmonaryTB67%,extrapTB25%,Both8%.Sputumculturewaspositivein91/333cases(27.3%),61.5%(56/91)forTB,38.5%(35/91)forNTM.Among50culturepositivecases,only19(38%)smear+IncidenceofactiveTB:9.7%(38/391.5person-years)Yu,etal.ChinJLabMed,2009

精選課件廣西研究結(jié)果660patientswereevalua8IncidenceofdeathamongpersonswithHIV/AIDSPer100-personYearsYearofDiagnosis72%p<.0001精選課件Incidenceofdeathamongperso9二者之間的相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加結(jié)核通過增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進(jìn)展。第一，結(jié)核病人的單核細(xì)胞的增加，感染HIV的易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。精選課件二者之間的相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過10

兩種病原體的相互作用TBonHIVAccelerateHIVreplicationCD4dropReduceARTlevelsIncreaseARTtoxicitiesIncreasemortalityIncreasedpillburden

HIVonTBMorereactivation(3-13folds*)Morere-infectionAtypicalpresentationMoreEPTBIncreasedtransmission

*2009MMWRInlowHIVprevalencearea:HIVpositivityrateinTBpatients=5-10timesofHIVprevalenceingeneralpopulation低HIV流行區(qū):活動(dòng)性結(jié)核患者的HIV陽性率≈人群HIV患病率x（5-10）倍精選課件

兩種病原體的相互作用TBonHIVHIVonTB11HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病12HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見。精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常13HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎?，空洞形成少，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：H14HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核菌素檢查陽性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽性率達(dá)到90%以上，在臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽性率為15%-40%，如果在無癥狀期陽性率為63.2%，在艾滋病期陽性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。

精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核菌素檢查陽性率低：在免15HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非16結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。精選課件結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核精選課件17HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時(shí)存在精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核精選課件18在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV陽性(%)HIV陰性(%)呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大9779838923414035816264834211513Chest1994;106:1471-6精選課件在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV陽性(%)19

結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11精選課件結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIVpositiv20HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成精選課件HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型21實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，因此陽性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢查（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細(xì)胞因子檢查：精選課件實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來源，直接涂片法（由于艾滋病合并22診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時(shí)，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤鑒別鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動(dòng)性疾病的線索如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾膿腫、腸增厚或腹水。精選課件診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HI23診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測陽性抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌精選課件診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病精選課件24診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測非常敏感和特異，但是需要兩個(gè)多星期當(dāng)抗酸染色陽性時(shí)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測的敏感性下降到約40-77%干擾素（IFN）-γ血液檢驗(yàn)的新方法已開發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染：它們檢測在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌的IFN-γ水平。精選課件診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測非常25肺結(jié)核PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎精選課件肺結(jié)核PCP精選課件26粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。精選課件粟粒性結(jié)核精選課件27CT精選課件CT精選課件28肺泡灌洗液涂片未見明顯有形成分，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽性提示分支桿菌感染。特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-)精選課件肺泡灌洗液涂片未見明顯有形成分，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗29淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)??；精選課件淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋30淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下精選課件淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針31結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽性診斷依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。精選課件結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命精選課件32結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。精選課件結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)33結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。精選課件結(jié)核性心包積液主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-34粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。精選課件粟粒性結(jié)核精選課件35結(jié)核性腹膜炎可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超過300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定的。對(duì)可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮或行腹腔鏡。精選課件結(jié)核性腹膜炎精選課件36治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開始ART的時(shí)機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問題免疫重建綜合征潛在結(jié)核感染的治療精選課件治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的精選課件37艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療CD4+T淋巴細(xì)胞<200／mm3先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療2～8周*之內(nèi)開始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞200～350/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)核強(qiáng)化期治療結(jié)束之后開始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞>350mm3

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。WHO指南上推薦如果患者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)WHO臨床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí)開始抗病毒治療精選課件艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療推薦：38艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案

推薦方案：AZT/d4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFAZT/d4T+3TC+NVP精選課件艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案推薦方案：AZT/d4T+339Timetoacquiredrifamycin-resistanttreatmentfailureorrelapse(KM),byintensivephasedosingfrequencyandCD4count

21.5±7.8%

P=0.003,log-rank8.3±5.9%CD4<100,twice-weeklyCD4<100,dailyCD4>100精選課件Timetoacquiredrifamycin-res40IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever,worseninginfiltratesoreffusion,mediastinal&peripherallymphadenopathy,Skinandvisceralabscesses,arthritisintracranialtuberculomas,osteomyelitis,andhypercalcemia發(fā)熱，浸潤或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多CDCTBTC23trial:137HIV+patientswithTBbeganHAART.19%developedIRIS.50%ofTBIRIScaseswerehospitalized.Mediandurationofsymptomswas64days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核的HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時(shí)間平均是64天精選課件IRISandTuberculosis-manife41IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)RiskfactorsforTBIRD:extra-pulmTB,lowCD4count,VL>100,000,startingARVRxsoonerafterbeginningTBRx.危險(xiǎn)因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppearsinthefirst1-6weeksofHAART,somestudiesshowdevelopingin2-114daysofHAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時(shí)出現(xiàn),最近有兩個(gè)報(bào)告,出現(xiàn)在2-114天精選課件IRISandTuberculosis-manife42TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件43TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件44免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚砣绻苣褪埽^續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止?。?需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無真正意義上的指導(dǎo)方案精選課件免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚砣绻苣褪埽^續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄45MechanismsofDrugInteractionsInvolvingAntituberculosisDrugsMechanismExamplesEffectonotherdrugsClinicaleffectP450InductionP450InhibitionBindingintheGItractRIF>RPT>RBTRTV>NLV,IDV>SQVAntacids(DDI),Fe,Zn

levelslevelslevels

efficacytoxicityefficacy精選課件MechanismsofDrugInteraction46精選課件精選課件47Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofproteaseinhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir46%NR24%0-23%14%NoeffectNoeffect80%35%90%82%81%75%notdone精選課件Effectofrifamycinsonserum48Effectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations(AUC)ofrifamycins

RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir

45%400%270%200%400%300%250%NRunchangedNRNRNRNRNR精選課件Effectofproteaseinhibitors49Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofNNRTI’sNNRTIRifabutinRifampinNevirapine

16%37%Delavirdine

80%

96%Efavirenzunchanged

13%精選課件Effectofrifamycinsonserum50Overlappingsideeffectprofilesoffirst-lineantituberculosisdrugsandantiretroviraldrugsSideeffectPossiblecausesAntituberculosisdrugsAntiretroviraldrugsSkinrashNausea,vomitingHepatitsLeukopenia,anemiaPZA,INHPZA,RBT,INHPZA,RBT,INHRBTNVP,DVL,EFV,ABCAZT,AMP,IDVNVP,PIs,immunereconstitutionAZT精選課件Overlappingsideeffectprofil51潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動(dòng)性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TS試驗(yàn)）陽性。診斷依據(jù)TS試驗(yàn)陽性或者IFN-γ血液試驗(yàn)陽性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒有活動(dòng)性結(jié)核病，沒有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病精選課件潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒有任何癥狀或體征，在他們52治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普?，例如腎上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a拮抗劑治療的患者。對(duì)其他高風(fēng)險(xiǎn)群體（近期去過結(jié)核高發(fā)病率國家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員，微生物實(shí)驗(yàn)室人員，小于4歲的兒童，或暴露在高風(fēng)險(xiǎn)類別成年人中的兒童與青少年），如果TS試驗(yàn)≥10mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。精選課件治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治53方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；或900mg每周兩次，九個(gè)月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）精選課件方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；精選54結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為至少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對(duì)一個(gè)注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株。精選課件結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少55DrugresistantM.tuberculosisDrugresistancepatternon156M.tuberculosisstrains156株結(jié)核菌耐藥情況

TheratesarewithintherangereportedfromdifferentareasofChina.(NEJM2001,Lancet2009)%精選課件DrugresistantM.tuberculosis56抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平10mg/kg(600mg)乙胺丁醇體重大于50kg1g體重小于50kg750mg吡嗪酰胺1500mg精選課件抗結(jié)核一線藥物藥物劑量異煙肼5mg/kg(300mg)利福平57抗結(jié)核二線藥物利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/kg/d乙硫異煙胺15-20mg/kg/d鏈霉素1g/d阿米卡星卷曲霉素對(duì)氨基水楊酸8-12g/d左氧沙星500-1000mg/d莫西沙星400mg/d精選課件抗結(jié)核二線藥物利福布丁300mg/d環(huán)絲氨酸10-15mg/58抗結(jié)核療程部位療程激素淋巴結(jié)6個(gè)月不用骨或者關(guān)節(jié)6-9個(gè)月不用胸膜6個(gè)月不用心包6個(gè)月推薦中樞9-12個(gè)月推薦播散性6個(gè)月不用泌尿6個(gè)月不用腹膜6個(gè)月不用精選課件抗結(jié)核療程部位療程激素淋巴結(jié)6個(gè)月不用骨或者關(guān)節(jié)6-9個(gè)月不59肝功能不全無異煙肼的方案利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個(gè)月無吡嗪酰胺的方案異煙肼、利福平、乙胺丁醇嚴(yán)重肝病利福平、氟喹諾酮類、氨基糖糖苷類、環(huán)絲氨酸治療18個(gè)月或者鏈霉素乙胺丁醇氟喹諾酮類+另一個(gè)二線藥物18-24個(gè)月精選課件肝功能不全無異煙肼的方案利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治療6個(gè)月60艾滋病與分典型分枝桿菌感染流行病學(xué)致病性臨床表現(xiàn)診斷治療精選課件艾滋病與分典型分枝桿菌感染流行病學(xué)精選課件61流行病學(xué)非典型分枝桿菌病往往是鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染的同義詞。雖然MAC是迄今為止最常見的病原體，也有許多其他非典型分支桿菌存在導(dǎo)致類似疾病模式，如隱藏分枝桿菌（M.celatum）、堪薩斯分枝桿菌（M.kansasii）、蟾分枝桿菌（M.xenopi）、或日內(nèi)瓦分枝桿菌（M.Genavense）

盡管無癥狀患者(體內(nèi)有定植)的痰液或糞便可以檢測到MAC，但只有CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50/μl的患者才發(fā)病。在HAART時(shí)代之前，高達(dá)40%的艾滋病病人發(fā)生該病精選課件流行病學(xué)非典型分枝桿菌病往往是鳥分枝桿菌復(fù)合體（MAC）感染62日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9～1.9/10萬美國的非結(jié)核分支桿菌感染率為2/10萬，艾滋病患者（50%）常感染鳥-胞內(nèi)分支桿菌，有報(bào)道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽性者據(jù)1990年調(diào)查結(jié)果非結(jié)核分支桿菌感染率為15.35%。2000年全國第四次結(jié)核病“流調(diào)”報(bào)告指出，在441株抗酸桿菌中，NTM占49株，占全部分支桿菌中11.1%?？偟内厔?shì)是南方高于北方，沿海高于內(nèi)地，氣候溫和地區(qū)高于寒冷地區(qū)精選課件日本的非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病率為0.9～1.9/10萬精選課件63非典型分枝桿菌的致病性主要侵犯肺部，不同菌種的侵犯部位趨向性不盡相同。引起肺部病變的主要菌種：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、蟾蜍分支桿菌。引起淋巴結(jié)炎：MAC、瘰疬分支桿菌引起皮膚病變：海分支桿菌、偶然分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和潰瘍分支桿菌等。引起播散性病變：MAC、堪薩斯分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌和嗜血分支桿菌。精選課件非典型分枝桿菌的致病性主要侵犯肺部，不同菌種的侵犯部位趨向性64臨床表現(xiàn)：無特異性播散性MAC感染的癥狀是非特異的。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100個(gè)/μL時(shí)，出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕和腹瀉時(shí)，總是要考慮到非典型分枝桿菌病。腹痛也可以出現(xiàn)。局部病變型的MAC更加常見。這些首先包括淋巴結(jié)膿腫，可能發(fā)生在任何部位。已經(jīng)有報(bào)道頸部淋巴結(jié)膿腫、腹股溝淋巴結(jié)膿腫，及腹部淋巴結(jié)膿腫的病例，其中一些形成瘺管，即使是并用外科治療，膿腫逾合非常緩慢。對(duì)正在HAART治療期間（伴有嚴(yán)重的免疫缺陷）出現(xiàn)的任何膿腫，都應(yīng)高度懷疑MAC!除出現(xiàn)皮膚病變，局部病變型還包括骨髓炎，特別是椎骨，以及化膿性關(guān)節(jié)炎（已在膝，手，手指關(guān)節(jié)觀察到）。精選課件臨床表現(xiàn)：無特異性播散性MAC感染的癥狀是非特異的。當(dāng)CD465腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染

腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染一名播散性MAC感染病人的十二指腸內(nèi)窺鏡圖象。白色的小結(jié)節(jié)滿布十二指腸黏膜。MAC感染是HIV感染后期的并發(fā)癥，發(fā)生于CD+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/ul的病人。推測胃腸道和呼吸道是進(jìn)入身體的入口。精選課件腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染

腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿66腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染

腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染一名播散性MAC感染病人的十二指腸內(nèi)窺鏡圖象。白色的小結(jié)節(jié)滿布十二指腸黏膜。MAC感染是HIV感染后期的并發(fā)癥，發(fā)生于CD+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<100/ul的病人。推測胃腸道和呼吸道是進(jìn)入身體的入口。精選課件腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群（MAC）感染

腸道鳥-胞內(nèi)分枝桿67肺病胸片顯示病變多位于肺上葉的尖段和前段，炎性浸潤有單發(fā)或多發(fā)空洞。纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出比較少見。NTM淋巴結(jié)炎：多見于兒童頸淋巴結(jié)炎，也有成人受累。可侵及耳后、腹股溝、腋下淋巴結(jié)。多單側(cè)、無痛、常形成竇道。NTM皮膚病：可引起皮膚組織感染，形成膿腫。亦可形成皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)病變。NTM骨?。嚎梢鸹?、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部、腰椎感染和骨髓炎。播散性NTM?。嚎杀憩F(xiàn)為播散性骨病、心內(nèi)膜炎、心包炎及腦膜炎等。精選課件肺病胸片顯示病變多位于肺上葉的尖段和前段，炎性浸潤有單發(fā)或多68MAC克拉霉素（CTM）500mg，每天2次或者阿齊霉素(ATM)600mg，每天1次+乙胺丁醇15mg/kg/d.在上述方案中聯(lián)合利福布丁300mg/d或者左氧沙星500mg/d或者環(huán)丙沙星500-750mg/次，BID或者阿米卡星15mg/kg/d療效：用藥2-4周后體溫有所下降。4-8周治療后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮耐藥。精選課件MAC克拉霉素（CTM）500mg，每天2次或者阿齊霉素(A69堪薩斯分枝桿菌異煙肼300mg/d+利福平600mg/d+乙胺丁醇25mg/kg/d,2個(gè)月后15kg/kg/d。三聯(lián)治療18個(gè)月。精選課件堪薩斯分枝桿菌異煙肼300mg/d+利福平600mg/d+乙70謝謝精選課件謝謝精選課件71艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療精選課件艾滋病與分枝桿菌感染的診斷和治療精選課件72主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病與非典型分枝桿菌感染精選課件主要內(nèi)容艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染精選課件73艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述二者的相互影響混合感染的方式混合感染的特點(diǎn)混合感染的治療精選課件艾滋病與結(jié)核分枝桿菌感染

HIV/TB混合感染概述精選課件742000nationalTBsurvey

全國結(jié)核篩查Acrosssectionalstudyinvolved365097people.PrevalenceofActivepulmonaryTB:3.7‰.肺結(jié)核患病率3.7/1000人Smear+PTB1.2‰,Culture+PTB1.6‰.涂陽1.2‰,菌陽1.6‰.Annualinfectionrate（年感染率）:0.72%LatentTB（潛伏結(jié)核）:44%(PPD>6mm)ChinJTubercRespirDis,2002.精選課件2000nationalTBsurvey

全國結(jié)核篩752010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查2010年以來，全國以縣為單位的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略覆蓋率始終保持在100%。2001-2010年，全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬降至2010年的459/10萬，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。然而，本次調(diào)查也反映出目前我國結(jié)核病防治工作中存在的一些問題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。精選課件2010年流行病學(xué)抽樣調(diào)查2010年以來，全國以縣為單位的現(xiàn)76概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。HIV的感染增加了新近感染結(jié)核分支桿菌者（由于免疫抑制）快速進(jìn)展為結(jié)核病的可能性；HIV是目前所知可促使結(jié)核分支桿菌感染快速進(jìn)展為結(jié)核病的最強(qiáng)大因子。HIV感染個(gè)體在一生中發(fā)展為活性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)為50%，而非HIV感染者的風(fēng)險(xiǎn)僅為5-10%。HIV感染者中，其它感染的出現(xiàn)（包括結(jié)核）可使HIV更快復(fù)制，病程迅速進(jìn)展。HIV相關(guān)的結(jié)核可表現(xiàn)典型或非典型臨床和/或放射學(xué)特征。非典型特征常出現(xiàn)在免疫嚴(yán)重抑制的病例。精選課件概述結(jié)核病是世界范圍內(nèi)HIV感染者最常見的死因。精選課件77概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分之一。在發(fā)展中國家，HIV/AIDS人群中25%-65%合并有結(jié)核病泰國10%越南31.6%香港21.8%臺(tái)灣24.9%在非洲，結(jié)核病患者中感染HIV的流行率約40%，并且結(jié)核病的發(fā)病率在HIV陽性者比在HIV陰性者高出八倍之多。精選課件概述全球HIV/TB雙重感染占HIV/AIDS人群綜述的三分78廣西研究結(jié)果660patientswereevaluated.CXR92.1%,sputumsmear66.9%,sputumliquidculture50.5%.

ActiveTBiscommon:151/660(23%)PulmonaryTB67%,extrapTB25%,Both8%.Sputumculturewaspositivein91/333cases(27.3%),61.5%(56/91)forTB,38.5%(35/91)forNTM.Among50culturepositivecases,only19(38%)smear+IncidenceofactiveTB:9.7%(38/391.5person-years)Yu,etal.ChinJLabMed,2009

精選課件廣西研究結(jié)果660patientswereevalua79IncidenceofdeathamongpersonswithHIV/AIDSPer100-personYearsYearofDiagnosis72%p<.0001精選課件Incidenceofdeathamongperso80二者之間的相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過使CD4+T淋巴細(xì)胞缺失。免疫功能被破壞，導(dǎo)致HIV感染者患原發(fā)性結(jié)核和復(fù)發(fā)性結(jié)核病的數(shù)量增加結(jié)核通過增加HIV病毒復(fù)制和加強(qiáng)HIV免疫抑制效果，可能加快HIV疾病進(jìn)展。第一，結(jié)核病人的單核細(xì)胞的增加，感染HIV的易感性增加，第二，干擾素（IFN）-γ、IL-1和TNF釋放。這些因子可以增強(qiáng)HIV的復(fù)制。第三，結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的阿拉伯甘露糖是HIV復(fù)制的誘導(dǎo)劑，第四，結(jié)核桿菌和純蛋白衍生物可誘導(dǎo)單核細(xì)胞內(nèi)HIVRNA表達(dá)增強(qiáng)。精選課件二者之間的相互影響HIV感染損害細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能主要是通過81

兩種病原體的相互作用TBonHIVAccelerateHIVreplicationCD4dropReduceARTlevelsIncreaseARTtoxicitiesIncreasemortalityIncreasedpillburden

HIVonTBMorereactivation(3-13folds*)Morere-infectionAtypicalpresentationMoreEPTBIncreasedtransmission

*2009MMWRInlowHIVprevalencearea:HIVpositivityrateinTBpatients=5-10timesofHIVprevalenceingeneralpopulation低HIV流行區(qū):活動(dòng)性結(jié)核患者的HIV陽性率≈人群HIV患病率x（5-10）倍精選課件

兩種病原體的相互作用TBonHIVHIVonTB82HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病人，由于機(jī)體免疫力降低，可以使體內(nèi)原已穩(wěn)定的陳舊性結(jié)核病灶，重新活躍起來，發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核病。外源性再感染：艾滋病病人由于機(jī)體免疫力降低，有的地區(qū)出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)流行及再感染結(jié)核菌，并很快發(fā)病和惡化。原發(fā)感染：多發(fā)生于結(jié)核病疫較低的國家和地區(qū)，HIV感染者再感染結(jié)核菌后，可發(fā)生原發(fā)性結(jié)核病，胸片表現(xiàn)為肺門啞鈴狀陰影。精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的方式內(nèi)源性復(fù)燃：感染HIV的病83HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常見的疾病，而且是導(dǎo)致艾滋病死亡的主要原因。TB可以發(fā)生在HIV感染的任何階段結(jié)核病多先發(fā)?。?0%-60%病人先發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，后診斷艾滋病。肺結(jié)核仍最常見，但播散型結(jié)核及肺外結(jié)核較HIV（－）者多見。精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)TB是HIV/AIDS最常84HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：HIV感染早期的肺結(jié)核病變，與未感染HIV者相同。病灶多位于肺上葉，可呈雙側(cè)浸潤，有空洞形成，肺有纖維化和皺縮。當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，臨床癥狀出現(xiàn)進(jìn)一步改變，X-線上呈現(xiàn)不典型性改變，以中下部病變?yōu)槎啵斩葱纬缮?，胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大較多。精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型：H85HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核菌素檢查陽性率低：在免疫功能正常的結(jié)核病中，其PPD的陽性率達(dá)到90%以上，在臨床上應(yīng)用價(jià)值顯著；但是當(dāng)感染HIV后，細(xì)胞免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)受到抑制，陽性率為15%-40%，如果在無癥狀期陽性率為63.2%，在艾滋病期陽性率為18.2%。艾滋病多合并播散型和肺外結(jié)核：尸體解剖證實(shí)。單純肺結(jié)核僅為4%-5%，播散型高達(dá)87%-96%，肺外結(jié)核多，尤其以淋巴結(jié)核最多。

精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)結(jié)核菌素檢查陽性率低：在免86HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非特異性如果病人咳嗽超過3周，伴咳痰、體重下降。病人可以有發(fā)熱、盜汗、體重下降或不適也可能是由于艾滋病的消耗綜合癥、MAC、CMV或其他的機(jī)會(huì)性感染TB不論是否合并HIV感染，是可以治愈的，但是合并HIV后抗結(jié)核治療的效果較差，副作用多精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病的癥狀呈非87結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤性、纖維空洞以及干酪性肺炎結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核病。精選課件結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)綜合癥和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核精選課件88HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核肺外結(jié)核兩者同時(shí)存在精選課件HIV/AIDS混合感染結(jié)核的類型肺結(jié)核精選課件89在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV陽性(%)HIV陰性(%)呼吸困難發(fā)熱盜汗體重下降腹瀉肝腫大脾腫大淋巴結(jié)腫大9779838923414035816264834211513Chest1994;106:1471-6精選課件在不同狀態(tài)下結(jié)核病的癥狀和體征癥狀/體征HIV陽性(%)90

結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIVpositive(%)HIVnegative(%)肺肺外兩者胸膜心包淋巴結(jié)4034263115197216121933JTropMedHygiene1993;96:1-11精選課件結(jié)核發(fā)生的類型（部位）SiteHIVpositiv91HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型的上肺葉的滲出兩側(cè)的滲出空洞形成肺纖維化在HIV感染晚期：是不典型的。在下肺葉間質(zhì)性滲出沒有空洞形成精選課件HIV/AIDS的肺結(jié)核胸片特點(diǎn)在HIV感染的早期胸片是典型92實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來源，直接涂片法（由于艾滋病合并肺結(jié)核肺部病變很少發(fā)生組織破壞，少有空洞形成，因此陽性例僅僅為9.5%），分離培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)組織學(xué)檢查（類上皮細(xì)胞、郎漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死）結(jié)核抗體檢查：意義不大PCR檢查：重要參考細(xì)胞因子檢查：精選課件實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的檢查病原學(xué)：標(biāo)本來源，直接涂片法（由于艾滋病合并93診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HIV陰性患者相同在鑒別診斷時(shí)，結(jié)核病必須與非典型分枝桿菌（如MAC）引起的分枝桿菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和惡性實(shí)體瘤鑒別鈣化和纖維化痕跡既可以是一種治愈的肺結(jié)核跡象，也可以是重新活動(dòng)性疾病的線索如果診斷肺外結(jié)核，應(yīng)做肺的X線影像以及腹部超聲檢查以找出可能的肺疾病、肝和脾膿腫、腸增厚或腹水。精選課件診斷線索HIV感染者疑似并發(fā)結(jié)核時(shí)，診斷結(jié)核感染的步驟與HI94診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病診斷結(jié)核的最好標(biāo)準(zhǔn)是通過在液體或固體培養(yǎng)基中培養(yǎng)生物學(xué)標(biāo)本，從而發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)胸部X光檢查見不到肺部病變的結(jié)核患者中大約5%痰涂片抗酸桿菌檢測陽性抗酸染色不能鑒別結(jié)核分枝桿菌和非典型分枝桿菌精選課件診斷線索HIV感染者常并有多樣肺疾病精選課件95診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測非常敏感和特異，但是需要兩個(gè)多星期當(dāng)抗酸染色陽性時(shí)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測更利于鑒別分枝桿菌基因型。在這種情況下，結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)檢測的靈敏度高于95%。不幸的是，如果痰涂片抗酸染色陰性，結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測的敏感性下降到約40-77%干擾素（IFN）-γ血液檢驗(yàn)的新方法已開發(fā)應(yīng)用于診斷結(jié)核分枝桿菌感染：它們檢測在特異性結(jié)核分枝桿菌肽段ESAT-6和CFP-10誘導(dǎo)下外周血單個(gè)核細(xì)胞分泌的IFN-γ水平。精選課件診斷線索抗酸染色速度快，但不是很敏感，也不特異，培養(yǎng)檢測非常96肺結(jié)核PCP真菌性肺炎MACCMV細(xì)菌性肺炎精選課件肺結(jié)核PCP精選課件97粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。精選課件粟粒性結(jié)核精選課件98CT精選課件CT精選課件99肺泡灌洗液涂片未見明顯有形成分，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗酸染色陽性提示分支桿菌感染。特殊檢查診斷結(jié)果：抗酸染色(+),CMV(-),六胺銀染色(-)精選課件肺泡灌洗液涂片未見明顯有形成分，未見霉菌菌絲孢子就包涵體，抗100淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾?。篜GL、淋巴瘤、KS、癌性淋巴瘤或肉瘤、PMPGL的特點(diǎn)：PGL是HIV感染的一種表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在50%以上的病人.主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大直徑超過1cm；發(fā)生在腹股溝以外的兩處以上的部位；腫大超過3個(gè)月。當(dāng)淋巴結(jié)變軟、有觸痛、不對(duì)稱、有粘連、有波動(dòng)感、快速增大、伴發(fā)熱、盜汗、體重減少，應(yīng)懷疑結(jié)核性淋巴結(jié)?。痪x課件淋巴結(jié)結(jié)核的診斷應(yīng)該鑒別的疾病：PGL、淋巴瘤、KS、癌性淋101淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針吸淋巴結(jié)檢查（若針吸物為奶酪樣，涂片可見抗酸桿菌，可以診斷結(jié)核）結(jié)核性淋巴結(jié)可用針刺吸取涂片查抗酸桿菌，陽性率達(dá)70%。如摘除淋巴結(jié)，切面涂片查抗酸桿菌，陽性率可增至80%。若針吸后仍無法診斷，可作淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)活檢應(yīng)除外惡性腫瘤。結(jié)核也可造成縱膈及腹腔淋巴結(jié)病變，可作X線，B超及CT檢查。對(duì)這種情況只能經(jīng)驗(yàn)治療，除非可在有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CT，B超或熒光指導(dǎo)下精選課件淋巴結(jié)結(jié)核的診斷若臨床特點(diǎn)顯示其他原因造成的淋巴結(jié)病，則作針102結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命患者有漸進(jìn)性頭痛和意識(shí)下降；頸強(qiáng)直，克氏征陽性診斷依賴于臨床表現(xiàn)和腰穿腦脊液檢查（白細(xì)胞增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增多，葡萄糖下降，有時(shí)可見抗酸桿菌；如果有條件，一定要作隱球菌抗原試驗(yàn)以排除隱球菌腦膜炎。如果無條件，作腦脊液鏡檢（墨汁染色），若有條件作真菌培養(yǎng)；結(jié)核性腦膜炎患者需住院治療。精選課件結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎若不及時(shí)治療可危及生命精選課件103結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)縱膈向健側(cè)推移。X-線上積液呈白色不透光影像。超聲檢查可查出液體。抽出胸腔積液多呈草黃色，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般高達(dá)1000-2500/mm3，淋巴細(xì)胞較多。有時(shí)液體呈血性。一旦液體變膿性則系結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎可由積液中查抗酸桿菌，亦可行胸膜活檢明確診斷，胸膜活檢的確診率為75%。精選課件結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀有局部胸痛、氣短、局部運(yùn)動(dòng)受限，積液多時(shí)104結(jié)核性心包積液

主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-線和心波記錄儀檢測。臨床上表現(xiàn)為：胸痛、氣短、咳嗽、季肋部疼痛、腹脹（腹水）、下肢浮腫。心血管癥候：心動(dòng)過速、低血壓、奇脈、頸動(dòng)脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)等。有時(shí)病人臨床癥狀不明顯，一旦病人出現(xiàn)腹水和下肢浮腫，就應(yīng)考慮輕度心包積液的可能。在結(jié)核病和艾滋病高發(fā)區(qū)，一旦懷疑結(jié)核性心包炎，可用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)治療。精選課件結(jié)核性心包積液主要表現(xiàn)為心血管方面的癥候，應(yīng)用心電圖、X-105粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核來源于血型播散。病人出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重下降、肝脾增大。胸片顯示：彌漫性、均勻分布的小的粟粒狀結(jié)節(jié)。全血細(xì)胞減少。細(xì)菌學(xué)的診斷可能來自痰、腦脊液和骨髓。精選課件粟粒性結(jié)核精選課件106結(jié)核性腹膜炎可以觸到腹部的包塊（可能是腸系膜的淋巴結(jié)）腸梗阻可以出現(xiàn)診斷性腹水穿刺。腹水有時(shí)混濁、有時(shí)呈血性。呈滲出性改變，腹水中白細(xì)胞常超過300/mm3,且以淋巴細(xì)胞為主行胸片檢查查找肺結(jié)核的證據(jù)。診斷經(jīng)常是經(jīng)驗(yàn)性或假定的。對(duì)可疑的病歷，腹部的活體組織檢查可以被考慮或行腹腔鏡。精選課件結(jié)核性腹膜炎精選課件107治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的開始ART的時(shí)機(jī)方案藥物的相互作用治療中注意的問題免疫重建綜合征潛在結(jié)核感染的治療精選課件治療總原則：結(jié)核病總是優(yōu)先的精選課件108艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療推薦：優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療CD4+T淋巴細(xì)胞<200／mm3先進(jìn)行強(qiáng)化期抗結(jié)核治療2～8周*之內(nèi)開始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞200～350/mm3先進(jìn)行抗結(jié)核治療，結(jié)核強(qiáng)化期治療結(jié)束之后開始抗病毒治療CD4+T淋巴細(xì)胞>350mm3

先進(jìn)行抗結(jié)核治療，暫緩抗病毒治療，在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療。WHO指南上推薦如果患者在抗結(jié)核過程中出現(xiàn)WHO臨床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除結(jié)核外其他疾病時(shí)，建議隨時(shí)開始抗病毒治療精選課件艾滋病合并結(jié)核病的治療標(biāo)準(zhǔn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療推薦：109艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案

推薦方案：AZT/d4T+3TC+EFV備選方案：AZT+3TC+ABC/TDFAZT/d4T+3TC+NVP精選課件艾滋病合并結(jié)核病的推薦治療方案推薦方案：AZT/d4T+3110Timetoacquiredrifamycin-resistanttreatmentfailureorrelapse(KM),byintensivephasedosingfrequencyandCD4count

21.5±7.8%

P=0.003,log-rank8.3±5.9%CD4<100,twice-weeklyCD4<100,dailyCD4>100精選課件Timetoacquiredrifamycin-res111IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)Fever,worseninginfiltratesoreffusion,mediastinal&peripherallymphadenopathy,Skinandvisceralabscesses,arthritisintracranialtuberculomas,osteomyelitis,andhypercalcemia發(fā)熱，浸潤或滲出惡化，縱隔和周圍淋巴結(jié)病變，皮膚和內(nèi)臟的膿腫，關(guān)節(jié)炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,骨髓炎,血鈣過多CDCTBTC23trial:137HIV+patientswithTBbeganHAART.19%developedIRIS.50%ofTBIRIScaseswerehospitalized.Mediandurationofsymptomswas64days.CDC結(jié)核病治療中心:137個(gè)伴有結(jié)核的HIV患者開始HAART,19%出現(xiàn)免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,發(fā)生的時(shí)間平均是64天精選課件IRISandTuberculosis-manife112IRISandTuberculosis-manifestations

免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核病-表現(xiàn)RiskfactorsforTBIRD:extra-pulmTB,lowCD4count,VL>100,000,startingARVRxsoonerafterbeginningTBRx.危險(xiǎn)因素:肺外結(jié)核\病毒載量>100,000,低CD4細(xì)胞,開始結(jié)核治療后不久就治療HIVAppearsinthefirst1-6weeksofHAART,somestudiesshowdevelopingin2-114daysofHAART一般在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的第1-6周時(shí)出現(xiàn),最近有兩個(gè)報(bào)告,出現(xiàn)在2-114天精選課件IRISandTuberculosis-manife113TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件114TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件TBIRIS

結(jié)核免疫重建炎癥綜合征精選課件115免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚砣绻苣褪?，繼續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（但如果嚴(yán)重的話，需要停止！）-需要的話改換方案（如，將NVP改換為EFV）開始結(jié)核藥物治療需要的話，加皮質(zhì)激素-尤其是出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難，結(jié)核性腦膜炎目前尚無真正意義上的指導(dǎo)方案精選課件免疫重建炎癥綜合征和結(jié)核?。禾幚砣绻苣褪埽^續(xù)高效抗逆轉(zhuǎn)錄116MechanismsofDrugInteractionsInvolvingAntituberculosisDrugsMechanismExamplesEffectonotherdrugsClinicaleffectP450InductionP450InhibitionBindingintheGItractRIF>RPT>RBTRTV>NLV,IDV>SQVAntacids(DDI),Fe,Zn

levelslevelslevels

efficacytoxicityefficacy精選課件MechanismsofDrugInteraction117精選課件精選課件118Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofproteaseinhibitorsRifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir46%NR24%0-23%14%NoeffectNoeffect80%35%90%82%81%75%notdone精選課件Effectofrifamycinsonserum119Effectofproteaseinhibitorsonserumconcentrations(AUC)ofrifamycins

RifabutinRifampinPISaquinavirRitonavirIndinavirNelfinavirAmprenavirLopinavir/ritonavirAtazanavir

45%400%270%200%400%300%250%NRunchangedNRNRNRNRNR精選課件Effectofproteaseinhibitors120Effectofrifamycinsonserumconcentrations(AUC)ofNNRTI’sNNRTIRifabutinRifampinNevirapine

16%37%Delavirdine

80%

96%Efavirenzunchanged

13%精選課件Effectofrifamycinsonserum121Overlappingsideeffectprofilesoffirst-lineantituberculosisdrugsandantiretroviraldrugsSideeffectPossiblecausesAntituberculosisdrugsAntiretroviraldrugsSkinrashNausea,vomitingHepatitsLeukopenia,anemiaPZA,INHPZA,RBT,INHPZA,RBT,INHRBTNVP,DVL,EFV,ABCAZT,AMP,IDVNVP,PIs,immunereconstitutionAZT精選課件Overlappingsideeffectprofil122潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒有任何癥狀或體征，在他們身上有非活動(dòng)性的結(jié)核分枝桿菌，并且通常結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TS試驗(yàn)）陽性。診斷依據(jù)TS試驗(yàn)陽性或者IFN-γ血液試驗(yàn)陽性。這些患者感染了結(jié)核分枝桿菌，但是沒有活動(dòng)性結(jié)核病，沒有傳染性，不能傳播結(jié)核感染給他人。專家建議，治療潛伏性結(jié)核以預(yù)防結(jié)核病精選課件潛伏性結(jié)核感染潛伏性結(jié)核感染的患者沒有任何癥狀或體征，在他們123治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治療LTBI指南（2006）對(duì)TS試驗(yàn)反應(yīng)≥5mm者應(yīng)該給予治療：HIV感染者、最近接觸過結(jié)核病患者、胸部X光檢查有與陳舊性結(jié)核一致的纖維化改變、器官移植的人、因?yàn)槠渌蛎庖咭种普?，例如腎上腺皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子-a拮抗劑治療的患者。對(duì)其他高風(fēng)險(xiǎn)群體（近期去過結(jié)核高發(fā)病率國家，注射毒品使用者，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雇員，微生物實(shí)驗(yàn)室人員，小于4歲的兒童，或暴露在高風(fēng)險(xiǎn)類別成年人中的兒童與青少年），如果TS試驗(yàn)≥10mm，也應(yīng)該給予治療潛伏性結(jié)核感染。精選課件治療潛在結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）的治124方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；或900mg每周兩次，九個(gè)月；或利福平600mg/d+PZA15-20mg/kg/d兩個(gè)月(由于嚴(yán)重肝臟毒性，目前不推薦）精選課件方案異煙肼300mg/d+維生素B650mg/d九個(gè)月；精選125結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少對(duì)利福平和異煙肼這兩個(gè)最好的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株引起的結(jié)核世衛(wèi)組織定義廣泛耐藥結(jié)核為至少對(duì)利福平、異煙肼及氟喹諾酮類藥物（莫昔沙星和左氧氟沙星）耐藥，并且至少對(duì)一個(gè)注射藥物（硫酸卷曲霉素和丁胺卡那霉素）耐藥的結(jié)核分支桿菌菌株。精選課件結(jié)核的耐藥與HAART失敗的抗結(jié)核治療多藥耐藥結(jié)核是指由至少126DrugresistantM.tuberculosisDrugresistan