精神科護(hù)理觀察1課件

精神科護(hù)理觀察/評(píng)估/記錄

精神科護(hù)理觀察/評(píng)估/記錄臨床護(hù)理觀察概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動(dòng)感覺器官，有計(jì)劃，有目的的來考察某個(gè)病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關(guān)系。臨床護(hù)理觀察概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中護(hù)理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護(hù)理活動(dòng)的開展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的和無時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。護(hù)理觀察目的welcometousethesePow護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備技術(shù)才能的準(zhǔn)備護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備技術(shù)才能的感官器官直接觀察視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察感官器官直接觀察視覺的觀察生命體征觀察

是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對(duì)觀察病情來說，就成為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。生命體征觀察是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑

是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具

精神疾病的觀察一般情況精神癥狀

治療情況

心理狀況軀體情況

社會(huì)功能精神疾病的觀察一般情況精神癥狀治療情況心理狀況軀體

一般情況全身有無外傷：

個(gè)人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：接觸：儀容、衣著、步態(tài)生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對(duì)住院的態(tài)度一般情況全身有無外傷：

個(gè)人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：精神癥狀

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患者有無意識(shí)障礙，有無幻覺、妄想，病理性情感，意識(shí)活動(dòng)情況，有無自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無周期性變化，自知力等。精神癥狀

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軀體情況一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。軀體疾?。喝绾粑?nèi)分泌、消化軀體情況一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。軀

治療情況患者對(duì)治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無藥物過敏及其他不適感。治療情況患者對(duì)治療的合作程度。心理狀況病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；心理治療或心理護(hù)理后的效果心理狀況病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有社會(huì)狀況包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力社會(huì)狀況包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力

護(hù)理觀察的要求整體性客觀性和計(jì)劃性針對(duì)性觀察要在患者不知不覺中進(jìn)行

護(hù)理觀察的要求整體性護(hù)理觀察的要求

整體性：要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對(duì)重癥患者做到心中有數(shù)。123護(hù)理觀察的要求

整體性：要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患護(hù)理觀察的要求

客觀性和計(jì)劃性護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。護(hù)士觀察要有計(jì)劃性，不是盲目、無序的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計(jì)劃有目的的觀察。護(hù)理觀察的要求

客觀性和計(jì)劃性護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察護(hù)理觀察的要求

針對(duì)性病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察

應(yīng)有針對(duì)性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過程。護(hù)理觀察的要求

針對(duì)性病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。

2.還有注意技巧。

護(hù)理觀察要求要在患者不知不覺中進(jìn)行1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。護(hù)理觀察的方法直接觀察：間接觀察：護(hù)理觀察的方法直接觀察：直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來了解患者的情況。護(hù)士通過直觀患者的言語(yǔ)、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來了解患間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛護(hù)理觀察的四要素

護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂

護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)為指導(dǎo)

需要處理的必然關(guān)系1234護(hù)理觀察的四要素護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士敏銳的觀察力護(hù)士的同情心護(hù)士的交流能力和語(yǔ)言表達(dá)能力護(hù)士的專業(yè)技能善于思考和對(duì)比臨床經(jīng)驗(yàn)：影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士的同情心護(hù)士的專業(yè)技能精神科護(hù)理評(píng)估為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，以達(dá)到全面了解患者健康狀態(tài)的目的。精神科護(hù)理評(píng)估為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的、有1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的言語(yǔ)和非言語(yǔ)的行為來片評(píng)估病人。

2.評(píng)估的主要目的在于：

①全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料

②為醫(yī)療護(hù)理提供可靠地診斷依據(jù)

③建立良好的護(hù)患關(guān)系

④為護(hù)理評(píng)價(jià)及修改護(hù)理計(jì)劃提供參考

護(hù)理評(píng)估的目的1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的言語(yǔ)和非言語(yǔ)的行1.整體性

2.計(jì)劃性

3.客觀性

4.準(zhǔn)確性

5.持續(xù)性護(hù)理評(píng)估的原則1.整體性

2.計(jì)劃性

3.客觀性

4.準(zhǔn)確性

5.持續(xù)性護(hù)1.觀察護(hù)士運(yùn)用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。

2.交流護(hù)士運(yùn)用交談技巧通過與患者及其家屬、醫(yī)生以及護(hù)理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。

3.體格檢查通過查體，評(píng)估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和了解患者的病情變化。

4.查閱患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果等。

護(hù)理評(píng)估的方法1.觀察護(hù)士運(yùn)用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。㈠身體方面

㈡情緒方面

㈢認(rèn)識(shí)方面

㈣社會(huì)方面

㈤精神方面護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容㈠身體方面

㈡情緒方面

㈢認(rèn)識(shí)方面

㈣社會(huì)方1.軀體情況

2.外觀

3.身體心像

4.營(yíng)養(yǎng)

5.睡眠

6.排泄

7.活動(dòng)與休息

8.身體健康狀況㈠身體方面1.軀體情況

2.外觀

3.身體心像

4.營(yíng)養(yǎng)

5.睡眠

6詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。㈡情緒方面詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。㈡情緒方面1.感覺

2.知覺

3.認(rèn)知

4.思維過程與內(nèi)容㈢認(rèn)識(shí)方面1.感覺

2.知覺

3.認(rèn)知

4.思維過程與內(nèi)容㈢認(rèn)識(shí)方1.自我概念

2.人際關(guān)系

3.家庭狀況

4.角色功能

5.文化因素

6.環(huán)境因素㈣社會(huì)方面1.自我概念

2.人際關(guān)系

3.家庭狀況

4.角色功能

5.1.人生觀

2.信仰

3.自我超越感

4.自我實(shí)現(xiàn)㈤精神方面1.人生觀

2.信仰

3.自我超越感

4.自我實(shí)現(xiàn)㈤精神

精神科護(hù)理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。精神科護(hù)理記錄書寫welcometousethes表格式護(hù)理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單病重（病危）患者護(hù)理記錄。

表格式護(hù)理文書類別welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求1.入院護(hù)理評(píng)估單2.入院后護(hù)理記錄單3.住院護(hù)理評(píng)估單4.護(hù)理記錄單5.護(hù)理觀察量表6.出院護(hù)理評(píng)估單7其他

要求客觀真實(shí)，盡可能把患者原話記錄下來。護(hù)理文書內(nèi)容及要求1.入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。護(hù)理記錄為客觀資料病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP一般病人護(hù)理記錄危重病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄一般病人護(hù)理記錄對(duì)象病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人二級(jí)護(hù)理病人

一般病人護(hù)理記錄對(duì)象一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果健康教育告知臨時(shí)治療措施一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容病情觀察健康教育例1：某晚上護(hù)士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。

如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？

用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測(cè)，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。例1：某晚上護(hù)士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫(yī)囑給例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：

病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。

數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請(qǐng)問這份護(hù)理記錄中存在了什么問題？例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：

護(hù)理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過程，但是卻忽略了護(hù)理措施的記錄。在記錄中雖然記錄了病人情緒低落、有消極念頭等，但是未及時(shí)記錄有關(guān)防范病人自殺的護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)安全管理等。如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護(hù)士沒有證據(jù)說明已經(jīng)采取了有效的防范措施。護(hù)理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過程，但是卻忽略了護(hù)理措例3：護(hù)士記錄：

病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動(dòng)行為，給予反復(fù)勸說和保護(hù)性約束。

該記錄存在什么問題？

護(hù)理記錄中有病人問題、有護(hù)理措施，但是卻無效果評(píng)價(jià)。效果評(píng)價(jià)是護(hù)理程序收尾之作，有點(diǎn)睛之效。例3：護(hù)士記錄：

病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動(dòng)行危重病人護(hù)理記錄對(duì)象醫(yī)囑：病危、搶救、危重、病重隨時(shí)需要搶救者、須嚴(yán)密觀察病情的病人。危重病人護(hù)理記錄對(duì)象危重病人護(hù)理記錄內(nèi)容welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

生命體征藥物使用出入量病情觀察護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有?？铺攸c(diǎn)健康教育告知臨時(shí)治療措施異常化驗(yàn)結(jié)果危重病人護(hù)理記錄內(nèi)容welcometousethese記所做做所記記所做謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

精神科護(hù)理觀察/評(píng)估/記錄

精神科護(hù)理觀察/評(píng)估/記錄臨床護(hù)理觀察概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動(dòng)感覺器官，有計(jì)劃，有目的的來考察某個(gè)病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關(guān)系。臨床護(hù)理觀察概念：是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中護(hù)理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護(hù)理活動(dòng)的開展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的和無時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。護(hù)理觀察目的welcometousethesePow護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備技術(shù)才能的準(zhǔn)備護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備技術(shù)才能的感官器官直接觀察視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察感官器官直接觀察視覺的觀察生命體征觀察

是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對(duì)觀察病情來說，就成為一個(gè)重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。生命體征觀察是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑

是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具

精神疾病的觀察一般情況精神癥狀

治療情況

心理狀況軀體情況

社會(huì)功能精神疾病的觀察一般情況精神癥狀治療情況心理狀況軀體

一般情況全身有無外傷：

個(gè)人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：接觸：儀容、衣著、步態(tài)生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對(duì)住院的態(tài)度一般情況全身有無外傷：

個(gè)人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：精神癥狀

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患者有無意識(shí)障礙，有無幻覺、妄想，病理性情感，意識(shí)活動(dòng)情況，有無自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無周期性變化，自知力等。精神癥狀

welcometousethesePowe

軀體情況一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。軀體疾?。喝绾粑?、內(nèi)分泌、消化軀體情況一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。軀

治療情況患者對(duì)治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無藥物過敏及其他不適感。治療情況患者對(duì)治療的合作程度。心理狀況病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；心理治療或心理護(hù)理后的效果心理狀況病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有社會(huì)狀況包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力社會(huì)狀況包括患者學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)交往和生活能力

護(hù)理觀察的要求整體性客觀性和計(jì)劃性針對(duì)性觀察要在患者不知不覺中進(jìn)行

護(hù)理觀察的要求整體性護(hù)理觀察的要求

整體性：要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對(duì)重癥患者做到心中有數(shù)。123護(hù)理觀察的要求

整體性：要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患護(hù)理觀察的要求

客觀性和計(jì)劃性護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。護(hù)士觀察要有計(jì)劃性，不是盲目、無序的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計(jì)劃有目的的觀察。護(hù)理觀察的要求

客觀性和計(jì)劃性護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察護(hù)理觀察的要求

針對(duì)性病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察

應(yīng)有針對(duì)性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過程。護(hù)理觀察的要求

針對(duì)性病人的情況不同、緊急性不同，護(hù)士的觀察1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。

2.還有注意技巧。

護(hù)理觀察要求要在患者不知不覺中進(jìn)行1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。護(hù)理觀察的方法直接觀察：間接觀察：護(hù)理觀察的方法直接觀察：直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來了解患者的情況。護(hù)士通過直觀患者的言語(yǔ)、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。直接觀察指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來了解患間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等間接觀察從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛護(hù)理觀察的四要素

護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂

護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)為指導(dǎo)

需要處理的必然關(guān)系1234護(hù)理觀察的四要素護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士敏銳的觀察力護(hù)士的同情心護(hù)士的交流能力和語(yǔ)言表達(dá)能力護(hù)士的專業(yè)技能善于思考和對(duì)比臨床經(jīng)驗(yàn)：影響觀察效果的因素護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感護(hù)士的同情心護(hù)士的專業(yè)技能精神科護(hù)理評(píng)估為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，以達(dá)到全面了解患者健康狀態(tài)的目的。精神科護(hù)理評(píng)估為護(hù)理診斷和制定計(jì)劃提供重要依據(jù)，是有目的、有1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的言語(yǔ)和非言語(yǔ)的行為來片評(píng)估病人。

2.評(píng)估的主要目的在于：

①全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料

②為醫(yī)療護(hù)理提供可靠地診斷依據(jù)

③建立良好的護(hù)患關(guān)系

④為護(hù)理評(píng)價(jià)及修改護(hù)理計(jì)劃提供參考

護(hù)理評(píng)估的目的1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的言語(yǔ)和非言語(yǔ)的行1.整體性

2.計(jì)劃性

3.客觀性

4.準(zhǔn)確性

5.持續(xù)性護(hù)理評(píng)估的原則1.整體性

2.計(jì)劃性

3.客觀性

4.準(zhǔn)確性

5.持續(xù)性護(hù)1.觀察護(hù)士運(yùn)用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。

2.交流護(hù)士運(yùn)用交談技巧通過與患者及其家屬、醫(yī)生以及護(hù)理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。

3.體格檢查通過查體，評(píng)估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和了解患者的病情變化。

4.查閱患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報(bào)告和化驗(yàn)結(jié)果等。

護(hù)理評(píng)估的方法1.觀察護(hù)士運(yùn)用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。㈠身體方面

㈡情緒方面

㈢認(rèn)識(shí)方面

㈣社會(huì)方面

㈤精神方面護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容㈠身體方面

㈡情緒方面

㈢認(rèn)識(shí)方面

㈣社會(huì)方1.軀體情況

2.外觀

3.身體心像

4.營(yíng)養(yǎng)

5.睡眠

6.排泄

7.活動(dòng)與休息

8.身體健康狀況㈠身體方面1.軀體情況

2.外觀

3.身體心像

4.營(yíng)養(yǎng)

5.睡眠

6詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。㈡情緒方面詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。㈡情緒方面1.感覺

2.知覺

3.認(rèn)知

4.思維過程與內(nèi)容㈢認(rèn)識(shí)方面1.感覺

2.知覺

3.認(rèn)知

4.思維過程與內(nèi)容㈢認(rèn)識(shí)方1.自我概念

2.人際關(guān)系

3.家庭狀況

4.角色功能

5.文化因素

6.環(huán)境因素㈣社會(huì)方面1.自我概念

2.人際關(guān)系

3.家庭狀況

4.角色功能

5.1.人生觀

2.信仰

3.自我超越感

4.自我實(shí)現(xiàn)㈤精神方面1.人生觀

2.信仰

3.自我超越感

4.自我實(shí)現(xiàn)㈤精神

精神科護(hù)理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。同時(shí)積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。精神科護(hù)理記錄書寫welcometousethes表格式護(hù)理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單病重（病危）患者護(hù)理記錄。

表格式護(hù)理文書類別welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。

護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）病重（病危）患者護(hù)理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。護(hù)理文書內(nèi)容及要求welcometousethese護(hù)理文書內(nèi)容及要求1.入院護(hù)理評(píng)估單2.入院后護(hù)理記錄單3.住院護(hù)理評(píng)估單4.護(hù)理記錄單5.護(hù)理觀察量表6.出院護(hù)理評(píng)估單7其他

要求客觀真實(shí)，盡可能把患者原話記錄下來。護(hù)理文書內(nèi)容及要求1.入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。護(hù)理記錄書寫要求welcometousetheseP護(hù)理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesig