醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具課件

百色市人民醫(yī)院質(zhì)控科余賢恩醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具精品百色市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具精品1

內(nèi)容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、質(zhì)量概念3、醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)4、醫(yī)療質(zhì)量管理：制度流程能力意愿5、質(zhì)量管理基本要求：確立質(zhì)量方針、制定質(zhì)量目標(biāo)、建立教育體系、建立考核體系、建立質(zhì)控隊伍、建立質(zhì)控信息6、醫(yī)療質(zhì)量管理工具：ISO，TQM，精細(xì)化，臨床路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）精品內(nèi)容1、4.2.2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（23三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。【院部（科教科）】2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！驹翰浚平炭疲俊荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明。【院部（各職能科室）】【Ａ】符合“Ｂ”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。【院部（科教科）】精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（24三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！荆谩靠剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能?！驹翰浚平炭疲俊荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ骺剖遥俊荆痢糠稀埃隆?，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。【院部（各科室）】精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

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質(zhì)量概念質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)的優(yōu)劣程度

符合性質(zhì)量（合格的產(chǎn)品質(zhì)量）

適用性質(zhì)量（適合患者需要）質(zhì)量的遞進(jìn)層次滿意性質(zhì)量（以患者為關(guān)注焦點）

卓越性質(zhì)量（超越患者的期望）精品質(zhì)量概念質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)6

醫(yī)院質(zhì)量概念醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量=技術(shù)質(zhì)量+功能質(zhì)量=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-------診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防……

非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-------營養(yǎng)衛(wèi)生、心里、生活服務(wù)……精品醫(yī)院質(zhì)量概念特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)----7

醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……精品醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)8

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：精品9

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念：包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念：精品10

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的保障措施：1、醫(yī)院（療）質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的最重要內(nèi)容。2、院長是醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、建立質(zhì)量管理體系。4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識和觀念。5、注重員工質(zhì)量教育。6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的保障措施11

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向流程：決定質(zhì)量發(fā)展效率能力：決定從量變到質(zhì)變意愿：決定質(zhì)量能否發(fā)展精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向精品12

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力意愿流程制度執(zhí)行力精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力13

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理基礎(chǔ)確立質(zhì)量方針制定質(zhì)量目標(biāo)建立教育體系建立考核體系建立質(zhì)控隊伍建立信息平臺精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理基礎(chǔ)確立質(zhì)量方針精品14醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO：internationalorganizationstandardization（ISO，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）ISO9001：是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織專門為包括醫(yī)院在內(nèi)的十二種服務(wù)行業(yè)建立質(zhì)量管理體系的國際標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可借簽的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方法和實踐經(jīng)驗，有利于質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

15醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001質(zhì)量管理體系：案例精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

16醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001的八大管理原則1、以患者為關(guān)注焦點2、領(lǐng)導(dǎo)作用3、全員參與4、過程方法5、管理的系統(tǒng)方法6、持續(xù)改進(jìn)7、基于事實的決策方法8、互利的供方關(guān)系精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

17醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系案例分析：精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

18醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TotalQualityManagement，TQM）全面質(zhì)量管理(TQM)：

TQM的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進(jìn)行市場研究、設(shè)計、生產(chǎn)和服務(wù)，把企業(yè)的內(nèi)部各部門的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動構(gòu)成為一體的一種有效的體系?！本丰t(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

19醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

20醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）建立全面質(zhì)量管理（TQM）體系的6個步驟：1、分析質(zhì)量環(huán)2、研究具體的組織結(jié)構(gòu)3、形成文件體系4、全員培訓(xùn)5、質(zhì)量體系審核6、質(zhì)量體系復(fù)審精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

21醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TQM）中的三全含義三全全體員工全范圍全過程精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

22醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例分析精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

23醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理“精細(xì)化管理”案例精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

24醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理精細(xì)化管理精心是態(tài)度，精細(xì)是過程，精品是成績!精細(xì)化是一種意識、一種觀念、一種態(tài)度、一種精益求精的文化！質(zhì)量文化精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

25醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理精細(xì)化管理的內(nèi)涵：精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

26醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理案例分析精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

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醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨28醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）單病種質(zhì)量管理：對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（C29醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（Cli30醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（Cli31三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

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三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。（醫(yī)務(wù)科）2．開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【院部（醫(yī)務(wù)科、科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)科、科教科）【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與?！驹翰浚平炭啤⒏骺剖遥?/p>

精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

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質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂水面冰山精品

質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三34醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

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PDCA循環(huán)P——Plan計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃.D——Do執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容.C——Check檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題.A——Action行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個循環(huán).精品PDCA循環(huán)P——Plan計劃，36

PDCA循環(huán)Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始精品PDCA循環(huán)Plan計劃Do實施Ch37

PDCA：簡表程序項目：XXX資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標(biāo)、方案、預(yù)案、對策、科室、人員、職責(zé)……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達(dá)到什么目標(biāo)（What)?在何處（Where)？由誰負(fù)責(zé)完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓(xùn)實施院科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄……C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進(jìn)相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）精品

PDCA：簡表程序項目：X38

PDCA循環(huán)的步驟PDCA循環(huán)的4個階段可分為8個步驟：第一階段：計劃（P）。P即計劃，確定問題和目標(biāo)，以及具體行動步驟的過程，是為了實現(xiàn)組織目標(biāo)，對未來行動進(jìn)行設(shè)計的活動過程，是制定計劃、實施計劃，以及檢查評價計劃的工作過程。有計劃的工作有利于實現(xiàn)組織目標(biāo)；有利于合理利用資源，提高管理效率；同時也有利于控制工作等。任何計劃都要考慮5W1H。精品PDCA循環(huán)的步驟PDCA循環(huán)的4個階段可分為839

PDCA循環(huán)的步驟根據(jù)計劃的作用時間、規(guī)模、約束程度和覆蓋面，可以將計劃分為長期計劃(超過5年)、中期計劃（2-4年）、短期計劃（1年內(nèi)）；戰(zhàn)略性計劃和戰(zhàn)術(shù)性計劃；指令性計劃和指導(dǎo)性計劃；整體計劃和局部計劃等。計劃工作的現(xiàn)在方法有滾動計劃法、標(biāo)桿瞄準(zhǔn)法等精品PDCA循環(huán)的步驟根據(jù)計劃的作用時間、規(guī)模、40

PDCA循環(huán)的步驟計劃（P）階段又可以具體分為4個步驟（列問題、找原因、定目標(biāo)、定方案）1）分析形勢（問題、原因）：分析形勢時要考慮社會需要或服務(wù)對象的需求，考慮組織內(nèi)部的實力和資源情況?？梢赃M(jìn)行SWOT分析：S（strength）：組織內(nèi)部的優(yōu)勢；W（weakness）：組織內(nèi)部的劣勢；O（opportunities）：來源于組織外部可能存在的機遇；T（threats）：來源于組織外部可能的威脅或不利影響。精品PDCA循環(huán)的步驟計劃（P）階段又可以具體分為41

PDCA循環(huán)的步驟2）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是“時間+要求+指標(biāo)”。設(shè)立目標(biāo)是應(yīng)滿足的條件，可以用SMART黃金原則體現(xiàn)。S(specific)-------明確性：具體標(biāo)準(zhǔn)，不能含糊和籠統(tǒng)。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目標(biāo)是要能夠被執(zhí)行人所接受。R（realistic）----實際性：指在現(xiàn)實條件下是否可行、可操作。T（timed）--------時限性：完成目標(biāo)的時間限制。精品PDCA循環(huán)的步驟2）設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)的表達(dá)應(yīng)該是42

PDCA循環(huán)的步驟3）評估資源。4）擬定被選方案，比較方案，選定計劃方案，制定輔助計劃。編制預(yù)算，用預(yù)算的方式使計劃數(shù)字化。

精品PDCA循環(huán)的步驟3）評估資源。精品43

第二階段：實施（D）5）實施（D階段）：按照制定的計劃措施認(rèn)真執(zhí)行。PDCA循環(huán)的步驟精品第二階段：實施（D）PDCA循環(huán)的步驟精品44

PDCA循環(huán)的步驟第三階段：檢查（C）。6）檢查效果（C階段）：根據(jù)計劃的要求，檢查實際執(zhí)行的情況及結(jié)果，評估執(zhí)行是否嚴(yán)格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標(biāo)。精品PDCA循環(huán)的步驟第三階段：檢查（C）。精45

PDCA循環(huán)的步驟第四階段：處理（A)。7）制定鞏固措施及總結(jié)和下一步打算（A階段）：根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行成效分析和評價，總結(jié)成功經(jīng)驗，反思失敗教訓(xùn)。8）總結(jié)和下一步打算（A階段）：（介于兩循環(huán)之間）：提出這一循環(huán)中存在的問題，讓其轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決。將本結(jié)果作為下一個循環(huán)的基本數(shù)據(jù)和資料，形成一定的標(biāo)準(zhǔn)、制度或規(guī)定，指導(dǎo)今后的工作。精品PDCA循環(huán)的步驟第四階段：處理（A)。精品46醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA

PDCA循環(huán)八個步驟檢查實施計劃對策鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)PDCA精品醫(yī)療質(zhì)量管理方法：PDCA檢查實施計劃對策鞏固成果47

PDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD精品PDCA循環(huán)的特點48

PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD精品PDCA循環(huán)的特點49原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD精品原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCD50PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣8.在下一個改進(jìn)機會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)精品PLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）8個步驟DOCH51

PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項。利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新。精品PDCA與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（c52F-發(fā)現(xiàn)問題

O-成立改進(jìn)小組

C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計劃D實施C檢查A處理精品F-發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-53“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進(jìn)的問題高風(fēng)險、高頻率、易出問題確定CQI是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇精品“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocessto54“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域

XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門診病人均次費用內(nèi)/外部顧客的抱怨

“CT預(yù)約排隊時間太長了！”不良事件或近似錯誤

嚴(yán)重不良事件精品“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocessto55“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢

某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖

精品“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocessto56“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)

6~10人精品“O”階段成立CQI小組

Organizeate57“O”階段成立CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時性組織精品“O”階段成立CQI小組

Organizeate58“C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫出流程圖識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)精品“C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信59“U”階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距精品“U”階段問題的根本原因分析

Understa60Analyze環(huán)境事項設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護(hù)人、陪人身份溝通手衛(wèi)生管理人員精品Analyze環(huán)境事項設(shè)備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手61“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行精品“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selectthe62方案1方案2方案3方案4關(guān)鍵問題精品方案1方案2方案3方案4關(guān)鍵問題精品63“P”階段計劃階段

Plantheimprovementand

continueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù)實施過程如何控制實施多長時間在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集精品“P”階段計劃階段

Plantheimprove64“D”階段實施階段

Dotheimprovement,data

collection,andanalysis實施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)精品“D”階段實施階段

Dotheimprovem65“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論精品“C”階段檢查階段

Checkandstudy66“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinue

toimproveprocess精品“A”階段處理階段

Acttoholdthe67總結(jié)計劃（P）是寫你要做的執(zhí)行（D）是做你所寫的檢查（C）是看你所做的處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用PDCA循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制,形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系,可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。精品總結(jié)計劃（P）是寫你要做的精品68質(zhì)量管理的常用方法與具體工具精品質(zhì)量管理的常用方法與具體工具精品69

PDCA循環(huán)的運用實例PDCA循環(huán)的運用實例精品PDCA循環(huán)的運用實例PDCA循環(huán)的運用實例精70PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)精品PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)精品713.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。精品3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）72PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。

精品PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

73PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

續(xù)改進(jìn)臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。精品PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持

74某院2009年9月份制定了危機值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDCA舉例1:危機值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)精品某院2009年9月份制定了危機值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行75精品精品76

P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。精品P-plan分析問題產(chǎn)生的原因精品77

P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)精品P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:精78P-plan：因果圖精品P-plan：因果圖精品79P-plan：柏拉圖精品P-plan：柏拉圖精品80P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。精品P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):精品81P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)2、……精品P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:82P-plan:計劃

臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)教科組織臨床危機值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）精品P-plan:計劃臨床醫(yī)師未引起足夠的重視精品83P-plan:計劃流程存在缺陷設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進(jìn)行其他操作，只能處理完危機值后才能進(jìn)行其它操作。精品P-plan:計劃流程存在缺陷精品84P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標(biāo)，計劃，設(shè)計流程D-Do醫(yī)護(hù)培訓(xùn)危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check設(shè)計表單，進(jìn)行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標(biāo)準(zhǔn)化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決精品P-plan:計劃書時間2012.09-2012.10285

D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。精品D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。精品86C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實危機值相關(guān)管理的規(guī)定，通過制定表單進(jìn)行檢查，并將問題進(jìn)行匯總。以便進(jìn)行效果評價。精品C-check檢查的目的就是嚴(yán)格落實87C-check：醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內(nèi)危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護(hù)士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導(dǎo)和處理。如未能及時處理扣20分。效果評估科室內(nèi)認(rèn)真組織危機值管理學(xué)習(xí)并有記錄的認(rèn)定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標(biāo)責(zé)任制處理。精品C-check：醫(yī)院危機值檢查表單項目分值制度知曉情況危機值88A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗：比如經(jīng)過以上的整改，我院危機值的管理得到了進(jìn)一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0。就達(dá)到了預(yù)期的效果。結(jié)果可以通過圖示表示，如下：精品A-action（總結(jié)、固定、改進(jìn)）總結(jié)經(jīng)驗：精品89精品精品90

PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解決。精品PDCA循環(huán)遺留的問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)中去解91

PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率某醫(yī)院加強護(hù)理質(zhì)量管理

降低褥瘡發(fā)病率

(PDCA循環(huán)）

精品PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率精品92

PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率P：分析操作存在的問題1、皮膚受壓時間過久，大于2h。2、患者被褥潮濕、有渣屑，小便后未及時更換。精品PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率P：分析操作存在的問題精品93P：分析操作存在的問題3、護(hù)理操作方法粗暴，操作過程有推、拉、拖等動作，輕重不一；按摩時未緊貼皮膚，壓力輕重不一，未做到環(huán)形按摩。4、年老體弱，久病臥床，高度水腫，惡病質(zhì)等患者局部皮膚營養(yǎng)障礙。PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率精品P：分析操作存在的問題PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率精品94P：分析操作存在的問題5、石膏、夾板使用長短不當(dāng)，經(jīng)磨擦致局部皮膚損傷。6、其他：氣圈、氣墊應(yīng)用方法不當(dāng)，如：充氣不均，表面粗糙，放置錯位。PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率精品P：分析操作存在的問題PDCA舉例2：降低褥瘡發(fā)病率精品95

P：原因分析

1、護(hù)士：（1）責(zé)任心差，怕臟、怕累，交接班不清，工作不主動。精品P：原因分析

精品96（2）未定時翻身，患者局部受壓時間過久，延長翻身時間。（3）素質(zhì)較差，態(tài)度差，不耐心解釋病情，個別護(hù)士技術(shù)水平差，理論知識欠缺。P：原因分析精品（2）未定時翻身，患者局部受壓時間過久，P：原因分析精品972、患者：營養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質(zhì)，年老體弱，長期高熱，水腫。3、管理：制度不嚴(yán)，人員配備不及時，管理松懈。P:原因分析精品2、患者：營養(yǎng)障礙，消瘦，惡病質(zhì)，年P(guān):原因分析精品98P:制定褥瘡護(hù)理計劃

制定褥瘡護(hù)理計劃。精品P:制定褥瘡護(hù)理計劃精品99按褥瘡護(hù)理計劃，建立翻身記錄卡，每周有病房護(hù)士長組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)道德思想、業(yè)務(wù)理論知識。

D:執(zhí)行管理計劃、措施精品按褥瘡護(hù)理計劃，建立翻身記錄卡，每周有病房護(hù)士長組織100D:執(zhí)行管理計劃、措施病房護(hù)士長每日參加護(hù)理床頭交接班，了解掌握皮膚護(hù)理制度實施了效果，并及時反饋信息。定期進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練和理論考核（每月1次），穩(wěn)步提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。精品D:執(zhí)行管理計劃、措施病房護(hù)士長每日參加護(hù)理101D:執(zhí)行管理計劃、措施加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高整體服務(wù)素質(zhì)。

嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)考核管理制度，工效掛鉤，獎罰分明。精品D:執(zhí)行管理計劃、措施加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高整體服務(wù)102C:檢查、評估按規(guī)定對執(zhí)行計劃的情況、效果進(jìn)行檢查和評估。精品C:檢查、評估按規(guī)定對執(zhí)行計劃的情況、效果進(jìn)行103Action：1、褥瘡發(fā)生率降低情況2、肯定有效方面3、去除無效方面4、改進(jìn)不足方面

A：總結(jié)、固定、改進(jìn)精品Action：A：總結(jié)、固定、改進(jìn)精品104PDCA舉例3

“確立查對制度，識別患者身份”程序項目：確立查對制度，識別患者身份資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)就診患者施行統(tǒng)一標(biāo)識的制度，門診及住院患者身份標(biāo)識，重點部門患者使用“腕帶”等標(biāo)識患者身份，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”、“轉(zhuǎn)科交接登記制度”及有創(chuàng)操作和介入診療告知工作，正確的方法、程序、流程，相關(guān)人員職責(zé)等。

D培訓(xùn)實施科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C檢查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部每月督查記錄（尤其是重點部門）科室：自查記錄A總結(jié)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見改進(jìn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）精品PDCA舉例3

105PDCA舉例4.1

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求程序項目：手衛(wèi)生規(guī)范資料P計劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程,《百色市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部清洗消毒規(guī)定(2009年12月25日修訂)》；意外事件預(yù)案及處理程序；宣傳圖片；醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)；感染管理科人員職責(zé)；各科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)；洗手設(shè)施設(shè)備符合要求；提高洗手依從性的辦法；洗手依從性及正確性均＞95%

D培訓(xùn)實施醫(yī)院感染管理科、科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)照片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄C檢查醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生每月督查記錄各科室：手衛(wèi)生自查記錄記錄洗手依從性及洗手正確率A

總結(jié)醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見各科室：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理科：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）各科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）精品PDCA舉例4.1

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的106PDCA舉例4.2

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的基本要求（下一個PDCA循環(huán)）程序項目：手衛(wèi)生規(guī)范資料

P

計劃與標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程,《百色市人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部清洗消毒規(guī)定(2009年12月25日修訂)》；意外事件預(yù)案及處理程序；宣傳圖片；醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)；感染管理科人員職責(zé)；各科醫(yī)務(wù)人員職責(zé)；洗手設(shè)施設(shè)備符合要求；提高洗手依從性及正確性的辦法；洗手依從性及正確性均＞95%

D培訓(xùn)實施醫(yī)院感染管理科、科教科：培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)照片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓(xùn)記錄各科室、各位醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行、實施并記錄

C檢查醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生每月督查記錄加強督查洗手依從性及正確性各科室：手衛(wèi)生自查記錄記錄洗手依從性及洗手正確率

A

總結(jié)醫(yī)院感染管理科：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見各科室：手衛(wèi)生月、季、年總結(jié)，反饋意見

持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院感染管理科：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）各科室：整改措施（獎懲、再培訓(xùn)）精品PDCA舉例4.2

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實醫(yī)院感染控制的107PDCA舉例5案例精品PDCA舉例5案例精品108PDCA舉例5案例分析精品PDCA舉例5案例分析精品109原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD精品原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCD110原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCDACPD精品原有水平改進(jìn)新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進(jìn)APDCAPCD111PDCA過程：持續(xù)改進(jìn)P計劃C檢查A處理D實施精品PDCA過程：持續(xù)改進(jìn)P計劃C檢查A處理D實施精品112P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施PDCA結(jié)果精品P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查A處理D實施P計劃C檢查113精品精品114護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、管理與改進(jìn)寫明自己該做的做好自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯的精品護(hù)理質(zhì)量建設(shè)、管理與改進(jìn)寫明自己該做的精115

ThankYou謝謝聆聽敬請指正

精品

116

百色市人民醫(yī)院質(zhì)控科余賢恩醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具精品百色市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與管理工具精品117

內(nèi)容1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.22、質(zhì)量概念3、醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)4、醫(yī)療質(zhì)量管理：制度流程能力意愿5、質(zhì)量管理基本要求：確立質(zhì)量方針、制定質(zhì)量目標(biāo)、建立教育體系、建立考核體系、建立質(zhì)控隊伍、建立質(zhì)控信息6、醫(yī)療質(zhì)量管理工具：ISO，TQM，精細(xì)化，臨床路徑（CP），PDCA（4.2.6.1）精品內(nèi)容1、4.2.118三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2119三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！荆谩?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育?！驹翰浚平炭疲?．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！驹翰浚平炭疲俊荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ髀毮芸剖遥俊荆痢糠稀埃隆?，并對落實情況進(jìn)行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進(jìn)。【院部（科教科）】精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2120三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作?！荆谩靠剖屹|(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。【院部（科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動，有案例說明?！驹翰浚ǜ骺剖遥俊荆痢糠稀埃隆?，并科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。【院部（各科室）】精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（20121

質(zhì)量概念質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)的優(yōu)劣程度

符合性質(zhì)量（合格的產(chǎn)品質(zhì)量）

適用性質(zhì)量（適合患者需要）質(zhì)量的遞進(jìn)層次滿意性質(zhì)量（以患者為關(guān)注焦點）

卓越性質(zhì)量（超越患者的期望）精品質(zhì)量概念質(zhì)量=醫(yī)療和服務(wù)122

醫(yī)院質(zhì)量概念醫(yī)院質(zhì)量醫(yī)院質(zhì)量=技術(shù)質(zhì)量+功能質(zhì)量=醫(yī)療效果+病人滿意特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-------診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、保健、預(yù)防……

非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-------營養(yǎng)衛(wèi)生、心里、生活服務(wù)……精品醫(yī)院質(zhì)量概念特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)----123

醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性。廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性、安全性，還強調(diào)患者滿意度、工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù)性、系統(tǒng)性……精品醫(yī)療質(zhì)量概念醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)124

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進(jìn)行的組織和控制活動。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理：精品125

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念：包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，涉及的范圍包括醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義的醫(yī)院質(zhì)量管理概念：精品126

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的保障措施：1、醫(yī)院（療）質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的最重要內(nèi)容。2、院長是醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。3、建立質(zhì)量管理體系。4、轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的意識和觀念。5、注重員工質(zhì)量教育。6、建立數(shù)據(jù)化的信息平臺。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理概念廣義醫(yī)院（療）質(zhì)量管理的保障措施127

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向流程：決定質(zhì)量發(fā)展效率能力：決定從量變到質(zhì)變意愿：決定質(zhì)量能否發(fā)展精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念制度：決定質(zhì)量發(fā)展方向精品128

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力意愿流程制度執(zhí)行力精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理理念醫(yī)院（療）質(zhì)量管理效率：執(zhí)行力能力129

醫(yī)院（療）質(zhì)量管理基礎(chǔ)確立質(zhì)量方針制定質(zhì)量目標(biāo)建立教育體系建立考核體系建立質(zhì)控隊伍建立信息平臺精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理基礎(chǔ)確立質(zhì)量方針精品130醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO：internationalorganizationstandardization（ISO，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織）ISO9001：是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織專門為包括醫(yī)院在內(nèi)的十二種服務(wù)行業(yè)建立質(zhì)量管理體系的國際標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了可借簽的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方法和實踐經(jīng)驗，有利于質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

131醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001質(zhì)量管理體系：案例精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

132醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系ISO9001的八大管理原則1、以患者為關(guān)注焦點2、領(lǐng)導(dǎo)作用3、全員參與4、過程方法5、管理的系統(tǒng)方法6、持續(xù)改進(jìn)7、基于事實的決策方法8、互利的供方關(guān)系精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

133醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

ISO9001質(zhì)量管理體系案例分析：精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

134醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TotalQualityManagement，TQM）全面質(zhì)量管理(TQM)：

TQM的創(chuàng)始人美國的菲根堡姆（A.V.Feignbaum）：“為了能夠在最經(jīng)濟(jì)的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進(jìn)行市場研究、設(shè)計、生產(chǎn)和服務(wù)，把企業(yè)的內(nèi)部各部門的研制質(zhì)量、維持質(zhì)量和提高質(zhì)量的活動構(gòu)成為一體的一種有效的體系。”精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

135醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

136醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）建立全面質(zhì)量管理（TQM）體系的6個步驟：1、分析質(zhì)量環(huán)2、研究具體的組織結(jié)構(gòu)3、形成文件體系4、全員培訓(xùn)5、質(zhì)量體系審核6、質(zhì)量體系復(fù)審精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

137醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）全面質(zhì)量管理（TQM）中的三全含義三全全體員工全范圍全過程精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

138醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

全面質(zhì)量管理（TQM）案例分析精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

139醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理“精細(xì)化管理”案例精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

140醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理精細(xì)化管理精心是態(tài)度，精細(xì)是過程，精品是成績!精細(xì)化是一種意識、一種觀念、一種態(tài)度、一種精益求精的文化！質(zhì)量文化精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

141醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理精細(xì)化管理的內(nèi)涵：精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

142醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

精細(xì)化管理案例分析精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

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醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（ClinicalPathway，CP）臨床路徑（CP）：是在定額預(yù)付制度下，規(guī)范單一病種醫(yī)療過程，使其標(biāo)準(zhǔn)化，減少因醫(yī)務(wù)人員不同導(dǎo)致的個體差異，有利于過程標(biāo)準(zhǔn)化，充分利用衛(wèi)生資源，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨144醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）單病種質(zhì)量管理：對患者病情進(jìn)行更科學(xué)地評估，采取更有針對性的措施，有利于科學(xué)、合理地評價醫(yī)療質(zhì)量?？捎糜诒容^不同醫(yī)療單位的工作質(zhì)量和效益。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（C145醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（Cli146醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（ClinicalPathway，CP）4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作?！驹翰浚ㄡt(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。【院部（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、）】精品醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

臨床路徑（Cli147三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（20148

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

（2011年版）4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！荆谩?．根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。（醫(yī)務(wù)科）2．開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【院部（醫(yī)務(wù)科、科教科）】【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（醫(yī)務(wù)科、科教科）【Ａ】符合“Ｂ”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與?！驹翰浚平炭啤⒏骺剖遥?/p>

精品三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

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質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三層次結(jié)構(gòu)質(zhì)量形成---深在水下質(zhì)量表現(xiàn)---冰山之頂水面冰山精品

質(zhì)量的形成質(zhì)量冰山現(xiàn)象與三150醫(yī)院（療）質(zhì)量管理工具----

PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.De