過敏性疾病過敏性鼻炎

過敏性鼻炎耳鼻咽喉-頭頸外科

第一頁，共五十二頁。過敏性鼻炎流行病學(xué)國(guó)外報(bào)道10~20%，部分發(fā)達(dá)國(guó)家甚至高達(dá)30%；國(guó)內(nèi)缺乏全國(guó)性流行病學(xué)觀察數(shù)據(jù)，部分中心城市初步觀察數(shù)據(jù)5~10%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)在五千萬以上。過敏性鼻炎流行率全球性逐年增加。第二頁，共五十二頁。過敏性鼻炎是全球健康問題影響患者的生活質(zhì)量（睡眠、學(xué)習(xí)工作、社交和文娛等)。變應(yīng)性鼻炎誘發(fā)多種疾病第三頁，共五十二頁。過敏性鼻炎誘發(fā)多種疾病過敏性眼結(jié)膜炎AR鼻竇炎asthma分泌性中耳炎第四頁，共五十二頁。過敏性鼻炎并發(fā)哮喘（asthma）的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告

13.422.53210.53.8453.6法國(guó)法國(guó)美國(guó)美國(guó)無鼻炎有鼻炎2326英國(guó)43兩者都有常年性季節(jié)性Settipaneetal.(n=162),大學(xué)生Wrightetal.(n=129),兒童Leynaertetal.(n=262),成人Parienteetal.(n=1376),成人SibbaldandRink(n=319),成人Leynaertetal.(2000)JAllergyClinImmunol.第五頁，共五十二頁。問題：1、什么是過敏性鼻炎？2、過敏性鼻炎是怎樣形成的？3、面對(duì)過敏性鼻炎，我們能做些什么？第六頁，共五十二頁。目錄臨床定義1

發(fā)病機(jī)制與病因2癥狀與分類

3

4治療5診斷第七頁，共五十二頁。接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)所致鼻粘膜炎癥，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾患。本病可發(fā)生于任何年齡。1、臨床定義第八頁，共五十二頁。過敏性鼻炎常與吸入過敏原有關(guān)，其發(fā)生的必要條件有三個(gè)：

▼特異性抗原(環(huán)境)▼特應(yīng)性個(gè)體(遺傳)▼特異性抗體與特應(yīng)性抗原相遇

第九頁，共五十二頁。特異性抗原（環(huán)境）

能引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)，能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體或致敏淋巴細(xì)胞，與相應(yīng)的抗體或致敏的淋巴細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生反應(yīng)。

第十頁，共五十二頁。特應(yīng)性個(gè)體

即所謂過敏體質(zhì)，具有這種體質(zhì)的人，其特應(yīng)性抗體形成能力極強(qiáng)，有一定的遺傳因素，指幼年時(shí)常患濕疹、蕁麻疹、變應(yīng)性鼻炎和藥物過敏等，常具有典型的家族過敏史。第十一頁，共五十二頁。特異性抗體與特應(yīng)性抗原相遇

第十二頁，共五十二頁。YYYIGEYYYYY鼻癢噴嚏鼻塞清涕變應(yīng)原首次介質(zhì)細(xì)胞相同變應(yīng)原二次接觸介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒發(fā)敏2、發(fā)病機(jī)制與病因第十三頁，共五十二頁。引起過敏性鼻炎的變應(yīng)原主要為吸入物（吸入性過敏原），其次為食物（食入性過敏原）。2、發(fā)病機(jī)制與病因第十四頁，共五十二頁。常見吸入性過敏原第十五頁，共五十二頁。常見食入性過敏原第十六頁，共五十二頁。3、癥狀與分類鼻癢：大多數(shù)患者鼻內(nèi)發(fā)癢，花粉癥患者可伴眼睛、外耳道、軟腭等處發(fā)癢。小兒可經(jīng)常用手蹭鼻，可見鼻皺折。

噴嚏：呈發(fā)作性連續(xù)性,每天發(fā)作數(shù)次每次3—10個(gè)，晨起和夜晚接觸過敏原后立即發(fā)作。流涕：大量水樣鼻涕鼻塞：有時(shí)伴有上腭、眼部及咽部發(fā)癢。部分患者可有嗅覺減退。第十七頁，共五十二頁。第十八頁，共五十二頁。根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度(對(duì)生活質(zhì)量的影響)Managementofallergicrhinitisanditsimpactonasthmapocketguide.間歇性≤4天/周或病程≤4周持續(xù)性>4天/周且病程>4周輕度1.睡眠正常2.日常活動(dòng)、體育鍛煉和娛樂

正常3.工作學(xué)習(xí)正常4.無令人煩惱的癥狀中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：1.不能正常睡眠2.日常活動(dòng)、體育鍛煉、娛樂等受影響3.不能正常工作和學(xué)習(xí)4.有令人煩惱的癥狀3、癥狀與分類第十九頁，共五十二頁。4、診斷體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查。臨床癥狀:噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。第二十頁，共五十二頁。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點(diǎn)刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗(yàn)均應(yīng)進(jìn)行陽性和陰性對(duì)照，陽性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行。第二十一頁，共五十二頁。血清特異性IgE檢測(cè)：可作為診斷變應(yīng)性鼻炎的特異性指標(biāo)之一。第二十二頁，共五十二頁。避免接觸變應(yīng)原外科治療免疫治療藥物治療一二四三治療5、治療第二十三頁，共五十二頁。減少花粉接觸：▼在花粉高峰時(shí)避免出門；▼關(guān)好門窗；▼到沿海地區(qū)度假；▼戴太陽鏡，防止花粉進(jìn)入眼睛。避免接觸變應(yīng)原第二十四頁，共五十二頁。第二十五頁，共五十二頁。最近，美國(guó)、加拿大、歐洲和日本等國(guó)家的耳鼻喉專科學(xué)會(huì)、免疫學(xué)學(xué)會(huì)和家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)都推薦洗鼻方法。健康教育知識(shí)

推薦鼻腔沖洗第二十六頁，共五十二頁?？諝馇鍍舫凉駲C(jī)使用空調(diào)系統(tǒng)的家庭或工作環(huán)境，最好每天能開開窗讓室內(nèi)通風(fēng)兩個(gè)小時(shí)，才能有效使室內(nèi)聚積的廢氣，或是老舊建筑散發(fā)的粉塵排除，并保持空氣清新。減少塵螨接觸避免接觸變應(yīng)原第二十七頁，共五十二頁。

對(duì)屋塵螨過敏：▼每?jī)芍芏ㄆ谇鍜叻课莰嫷匕宀牧弦菀浊逑?，如木、石等；▼避免吸塵物品，使用可清洗的窗簾；▼床上用品（如床褥、被子）要用防螨材料制作；▼床上用品要經(jīng)常清洗,可利用攝氏五十五度以上的熱水清洗，可將大部分的塵螨殺死。由于花粉、屋塵螨和霉菌等是無處不在的，這些避免措施是不徹底的。第二十八頁，共五十二頁。陽光晾曬吸塵清掃灰塵擦拭第二十九頁，共五十二頁。2.糖皮質(zhì)激素3.抗白三烯藥4.色酮類藥5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)?.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物

7.中藥1.抗組胺藥第三十頁，共五十二頁。治療2-藥物治療

抗組胺藥物：推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對(duì)抑制噴嚏和流涕有顯著作用。

療程：一般不少于2周。適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎；與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度變應(yīng)性鼻炎。1.抗組胺藥物第三十一頁，共五十二頁。治療2-藥物治療2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素：可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素療程不少于12周。對(duì)其他藥物治療無反應(yīng)或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)注射。第三十二頁，共五十二頁。治療2-藥物治療1.輕輕搖勻噴瓶；2.頭微低下；3.右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；4.左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；5.噴鼻時(shí)避免用力吸氣。鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素正確使用方法第三十三頁，共五十二頁。治療2-藥物治療3.抗白三烯藥物：對(duì)變應(yīng)性鼻炎和哮喘有效。4.色酮類藥物：對(duì)緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效。第三十四頁，共五十二頁。治療2-藥物治療5.鼻內(nèi)減充血?jiǎng)簩?duì)鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應(yīng)控制在7天以內(nèi)。6.鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應(yīng)特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應(yīng)慎用各種藥物。第三十五頁，共五十二頁。過敏性鼻炎的階梯治療方案輕度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血?jiǎng)?lt;10

天）或口服減充血?jiǎng)?/p>

第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑鼻用色甘酸鈉鼻用皮質(zhì)類固醇第三十六頁，共五十二頁。健康教育知識(shí)注意事項(xiàng)：1.滴藥前先分別輕輕擤出每一側(cè)鼻內(nèi)分泌物。2.每側(cè)滴入藥液3~4滴。3.保持該體位5-10min后可改變體位。正確使用滴鼻劑第三十七頁，共五十二頁。健康教育知識(shí)正確使用噴鼻劑

擤鼻

搖勻藥液

吸氣時(shí)按壓第三十八頁，共五十二頁。健康教育知識(shí)口服藥物使用應(yīng)注意1.從事高空作業(yè)、駕駛及其他需要保持警覺狀態(tài)工作者慎用抗組胺類藥物。2.特非拉丁有心臟毒性；息斯敏會(huì)增加食欲、致月經(jīng)紊亂。3.建立系統(tǒng)、長(zhǎng)期、規(guī)范的藥物治療理念第三十九頁，共五十二頁。治療31鼻塞患者經(jīng)藥物或免疫治療效果不好，影響生活質(zhì)量；2鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異，伴有功能障礙；3合并慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。外科治療第四十頁，共五十二頁。脫敏治療：

脫敏治療(免疫療法)就是通過注射特異性過敏原疫苗，從能耐受的小劑量開始，并規(guī)律性地增加劑量，直至最大耐受量，從而達(dá)到再接觸過敏原也不發(fā)病或癥狀明顯減輕的目的。在歐洲，大約有98%的病人用過敏原疫苗進(jìn)行脫敏。脫敏成功的前提是病人的合作、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能及過敏原的質(zhì)量—即具有特異性和標(biāo)準(zhǔn)化。治療4第四十一頁，共五十二頁。禁忌癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)及處理脫敏治療第四十二頁，共五十二頁。治療-免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。適應(yīng)證：主要用于常規(guī)藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。禁忌證：①合并持續(xù)性哮喘（FEV1或PEF＜預(yù)期值的85%）；②患者正在使用β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾?。虎?歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)性和局限性，或無法接受治療方案。第四十三頁，共五十二頁。過敏原疫苗

治療成功與否，很大程度上取決于過敏原疫苗的質(zhì)量。用來制備過敏原疫苗的材料必須經(jīng)過工業(yè)制備和嚴(yán)格控制。例如，屋塵螨，先用特殊培養(yǎng)，再分離出純螨，最后制成過敏原疫苗。制成過敏原疫苗之前，所有原料都經(jīng)過純度檢驗(yàn)，只有純度符合過敏原疫苗制作標(biāo)準(zhǔn)才可使用。過敏原用水提取后，經(jīng)過一系列蛋白質(zhì)化學(xué)和免疫生物化學(xué)方法，使過敏原的成分和活性具有個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化。治療-免疫治療第四十四頁，共五十二頁。

過敏疫苗是由實(shí)際致病的過敏原組成，劑量一般個(gè)體化，不能按格式給藥。原則上，治療一般持續(xù)2—3年，在癥狀消失后繼續(xù)治療1年。對(duì)草、樹等植物花粉過敏的治療成功率大約90%，對(duì)屋塵螨過敏約70—80%。為預(yù)防和及時(shí)治療罕見而嚴(yán)重的副反應(yīng)，在注射后必須嚴(yán)密觀察半小時(shí)。第四十五頁，共五十二頁。過敏性鼻炎治療-方案和時(shí)機(jī)的選擇中－重度治療方案時(shí)機(jī)的選擇間歇性抗組胺口服：至組胺相關(guān)癥狀消失鼻用：隨時(shí)有組胺癥狀，如：鼻癢，流涕，噴嚏，鼻塞鼻用糖皮質(zhì)激素前兩周后兩周(發(fā)作前2周開始--到結(jié)束后2周）減充血?jiǎng)┛勺们槎唐谑褂茫?lt;7天）發(fā)作初期持續(xù)性鼻用糖皮質(zhì)激素減量至最低維持治療量

——長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)用藥抗組胺口服：數(shù)周-數(shù)月鼻用：隨時(shí)有組胺癥狀抗白三烯至少3個(gè)月至一年鼻塞經(jīng)治無改善、慢性咳嗽、哮喘免疫治療皮下、舌下AR重度、伴有過敏性哮喘外科鼻甲肥厚、框架結(jié)構(gòu)不良鼻塞久治不愈影響睡眠輔助鼻沖洗、游泳、鼻保健操、中藥第四十六頁，共五十二頁。脫敏治療的優(yōu)點(diǎn)

?對(duì)無法避免接觸的過敏原，脫敏治療是唯一的對(duì)因治療，也是唯一可能根治的療法；

?可避免兒童過敏性鼻炎發(fā)展為支氣管哮喘；

?避免由單一過敏原發(fā)展為對(duì)多種過敏原過敏；

?副作用罕見，可避免長(zhǎng)期使用激素引起的副作用；

?改善生活質(zhì)量。第四十七頁，共五十二頁。治療-免疫治療1.療程較長(zhǎng)：一般需2~3年；2.價(jià)格較高；3.患者期望值較高，希望“根治”。4.治療可能會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；5.標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑品種較單一。免疫治療面臨的問題第四十八頁，共五十二頁。治療-免疫治療

不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)癥狀程度分級(jí)及搶救措施見表1。表1變應(yīng)原特異性免疫治療全身不良反應(yīng)分級(jí)和處理級(jí)別名稱癥狀處理0級(jí)無癥狀或癥狀與免疫治療無關(guān)1級(jí)輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（最大呼氣流速較基線下降程度<20%）口服H1抗組胺藥或吸入β2受體激動(dòng)劑2級(jí)中度全身反應(yīng)發(fā)生緩慢（>15min），出現(xiàn)全身蕁麻疹和（或）中度哮喘（最大呼氣流速較基線下降<40%