重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理

重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當(dāng)勉勵，歲月不待人。重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當(dāng)勉勵，歲月不待人。重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜2021/4/152病例患者王X，女，82歲因“胸悶憋喘2天，心肺復(fù)蘇術(shù)后5小時”入院入院時情況：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入科時血氣分析：氧合指數(shù)96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：雙肺廣泛炎性改變。京劇是中國最具影響力的漢族戲曲劇種之一，至今已有將近二百年的歷史。京劇作為一門綜合性藝術(shù)形式，具有較高的美學(xué)價值?！兑魳氛n程標準》指出教學(xué)中要重視“弘揚民族文化”的學(xué)習(xí)。而在浩如煙海、異彩紛呈的民族民間音樂中，除民歌、民間樂曲和地方戲曲外，最具藝術(shù)價值且又影響廣泛的民族藝術(shù)，當(dāng)屬被稱之為“三大國粹”之一的京劇了。在新課程背景下，如何讓越來越多的學(xué)生了解京劇、喜愛京劇呢？下面，我僅從個人在京劇音樂教學(xué)中的體會談幾點看法。我國的戲曲藝術(shù)源遠流長、豐富多彩。尤其京劇藝術(shù)集文學(xué)、歌唱、音樂、舞蹈、表演、武術(shù)、雜技、服飾、臉譜、化裝和美術(shù)等多種藝術(shù)于一體，經(jīng)幾代藝術(shù)家的不懈努力，其表演形式和戲曲理論日臻完善、完美。它不僅在國內(nèi)流傳最廣、影響最大，在國際上也已經(jīng)具有了極高的聲譽，被稱之為“東方藝術(shù)的珍品”“中國文化的精粹”。京劇大師梅蘭芳先生開創(chuàng)的戲曲表演理論，也堪稱同斯坦尼斯拉夫斯基體系、布萊希特體系相媲美的三大戲曲體系之一。那么，為什么具有如此之高藝術(shù)價值、影響如此廣博深邃的京劇藝術(shù)，卻在國內(nèi)舉步維艱，在年輕的一代中備受冷遇呢？這不僅有其多方面、多層次的各種原因，也和個別學(xué)校長期以來的應(yīng)試教育以及音樂藝術(shù)教育長期滯后的狀況有一定的關(guān)系。為從根本上改變這種情況，我認為：（1）在教材的選編上，應(yīng)從弘揚民族優(yōu)秀文化的高度，把它當(dāng)做“國人”必學(xué)、必唱的“國戲”來全盤考慮、系統(tǒng)編排。普及京劇要從小、從早抓起，少年兒童完全可以接受并能學(xué)好京劇。（2）音樂教師不能忽視戲曲音樂的教學(xué)，要以弘揚民族文化的高度責(zé)任感，努力鉆研并且逐步提高戲曲方面的知識和演唱演奏技能。很難想象，一名對“國粹”一無所知的，只會照本宣科，播放錄音、錄像的教師怎能使學(xué)生對戲曲產(chǎn)生濃厚興趣呢？（3）京劇入課堂我是持肯定的態(tài)度，并為此積極地準備著。京劇的教學(xué)，教師是關(guān)鍵，如果我們教師連京劇都不懂，不會唱，怎么能教學(xué)生呢？因此，作為音樂教師，我們應(yīng)該主動地通過電腦、錄音以及走訪一些老的藝人等方式去認識京劇、學(xué)習(xí)京劇。俗話說得好：“要給學(xué)生一杯水，教師要有一桶水?！弊寣W(xué)生學(xué)習(xí)京劇而我們自己卻不會，這樣我們就不配做一名教師。讓京劇走進我們的音樂課堂，我們不光是讓學(xué)生唱幾句京劇，更重要的是讓學(xué)生通過學(xué)習(xí)我們國家的國粹，使我們國家的傳統(tǒng)文化得以傳承和發(fā)揚光大。而這一任務(wù)，應(yīng)由我們這些中小學(xué)的音樂教師來承擔(dān)。（4）由于有些中學(xué)生在音樂課堂上的表現(xiàn)欲望不是特別強烈，不善于模仿演唱，使他們不能很好地學(xué)習(xí)京劇。因此，作為音樂教師，我們應(yīng)該從其他的方面去引導(dǎo)學(xué)生進行學(xué)習(xí)。如生動的臉譜、人物的化妝、服裝、道具、伴奏樂器等這些最基本的京劇硬件，我會讓學(xué)生通過觀看、演奏等方式，真正去感受京劇、體驗京劇、演繹京劇。（5）讓學(xué)生了解我們國家的一些其他的戲曲，京劇是一個很好的突破口。同時，學(xué)生通過對京劇的學(xué)習(xí)，還可以拓展了解到其他的一些劇種，如越劇、黃梅戲、評劇等。京劇是國粹，這個在我國有著二百多年歷史的博大精深的民族藝術(shù)，我們不可能通過幾節(jié)課、學(xué)唱幾個唱段就讓所有的學(xué)生喜歡上它，掌握它的精髓。但我們相信，只要我們教師為傳承民族文化真心誠意地想辦法去做這件事情，京劇就會真正地走進我們的校園，走進學(xué)生的生活。（瓦房店市第九初級中學(xué)）在分析了歷史與社會學(xué)科學(xué)生作業(yè)的現(xiàn)狀后，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生有“為什么要做作業(yè)”的痛苦，他們認為歷史與社會學(xué)科無升學(xué)考試壓力，到時候是開卷的，無須多費精力，在做作業(yè)時依賴課本，僅僅是一條條、一點點地把資料從課本上抄錄到作業(yè)本上，依賴老師的分析，獨立面對問題時束手無策?！稓v史與社會課程標準》提出了大力培育人文精神，促進學(xué)生的自主發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生參與社會生活、解決實際問題的能力，有主見地正視各種社會問題，更自覺地面對各種機遇與挑戰(zhàn)，充分體現(xiàn)“以育人為本”而不是“以知識為本”的現(xiàn)代教育的價值取向。新課程理念中作業(yè)的作用是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的認知水平，開拓學(xué)生的思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的自主探究能力。如何直面“依賴與自主”為主要矛盾的作業(yè)問題？作為教師無可回避！一、作業(yè)存在的病癥（1）學(xué)生認識錯誤，以為升學(xué)考時歷史與社會學(xué)科是開卷的，平時無須注意，只要知道所考知識點在書本的什么地方就可以了。根本意識不到學(xué)科作業(yè)的開放性和對生活的指導(dǎo)作用，認為平時的作業(yè)是一種可怕的負擔(dān)，不愿分出一份精力去“應(yīng)付”。更有部分教師錯誤地認為學(xué)生的培養(yǎng)是個別學(xué)科單獨可以勝任的，與升學(xué)關(guān)系不大的學(xué)科就不需要投入大量精力，這對學(xué)生錯誤觀念的形成起到了推波助瀾的作用。（2）很多學(xué)生認為歷史與社會學(xué)科與自己的生活或?qū)W習(xí)（主要指升學(xué)學(xué)業(yè)）無關(guān)，這門學(xué)科沒有用。越認識不對，就越無興趣，就越脫離生活，就越認識不對。如此循環(huán)，就更“病入膏肓”。二、切除病灶的思路必須讓學(xué)生知道，這門學(xué)科可以促進自己的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)自己的生活，是很實用的，而且可以得益終身。有了興趣，嘗了甜頭，學(xué)科就完成了“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的質(zhì)變。教學(xué)中要體現(xiàn)以人為本的教育思想，把對學(xué)生學(xué)習(xí)歷史與社會的興趣、態(tài)度和自信心的培養(yǎng)放在教學(xué)的首要地位，注重學(xué)生智能的開發(fā)和應(yīng)用交際能力的培養(yǎng)，最終為學(xué)生的“學(xué)為我用”和積極開拓發(fā)展打下良好的學(xué)用結(jié)合的意識基礎(chǔ)。三、作業(yè)目標指向（1）提高興趣。只有對學(xué)科感興趣，學(xué)生才會主動地接近它、思考它，才會主動地提出自己的意見和見解。我們教學(xué)活動的最終目的，就是離開課堂后學(xué)生有用、能用，而作業(yè)是學(xué)生離開課堂后的極好訓(xùn)練方式，學(xué)生經(jīng)過努力有了收獲，有了對學(xué)科的感悟，甚至對社會的理解，就能激發(fā)對學(xué)科和作業(yè)的興趣。（2）發(fā)展思維。作業(yè)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)分析、領(lǐng)會、解決問題的新思路，運用課堂上學(xué)到的分析思路。面對實際問題時有明確的思維，“這事是什么事”“怎么處理這事”，做到“胸中有貨，遇事不慌”。通過作業(yè)的鍛煉，讓學(xué)生能開拓思維，觸類旁通。（3）培養(yǎng)能力。實踐活動、社會熱點，都可以作為思考題，都可以作為作業(yè)。學(xué)生通過自主探索、自覺尋求幫助等來提升自身的能力，使“紙上得來”進化到“躬行絕知”，不但可以增長有關(guān)歷史與社會的知識，更可以學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會求助。這是把生活“問題化”后，讓學(xué)生把問題“生活化”，從而自主地學(xué)會生活的有效途徑。挖掘?qū)W科中的美育資源，培養(yǎng)學(xué)生的審美、鑒美能力。四、應(yīng)用的嘗試應(yīng)用性作業(yè)的布置，問題設(shè)計、題目種類、題目難度、呈現(xiàn)方式、完成路徑等都需要教師做一定的預(yù)判或分類。教師準備不足，布置的作業(yè)沒有根據(jù)教學(xué)目標或?qū)W生的情況，都達不到目標指向。準備好課本和作業(yè)本。這是針對少數(shù)“學(xué)困生”學(xué)期中途丟了書本或作業(yè)本而要求的。通過翻閱課本，能把作業(yè)本中“基礎(chǔ)與鞏固”的一些問題的答案翻出來，讓他們知道，翻書也是解決問題的一個直接有效的好方法。能通過翻書找到答案，讓他們有一種解決問題的成功體驗。體驗越多，學(xué)生也就越樂意接受挑戰(zhàn)，從而減少對作業(yè)對學(xué)科的反感。不能抄答案。能從書上找出答案，能不能再加大難度？利用這點讓學(xué)生自覺去記憶去復(fù)述，甚至去模仿總結(jié)，這都是學(xué)會學(xué)習(xí)的良好開端，主要是為了進一步培養(yǎng)學(xué)生獨立思維和自主探究夯實基礎(chǔ)，養(yǎng)成習(xí)慣。學(xué)生作業(yè)準備。什么時間，什么環(huán)境，精神狀態(tài)如何，作業(yè)的效率問題，學(xué)生自發(fā)地完成了“同樣的精力，追求成果最大化；同樣的成果，追求精力最小化”的準備過程。教師怎樣才能使布置的作業(yè)讓學(xué)生樂做、能做、想做，敢與同學(xué)比較和探討？1.生活化目的就是學(xué)生能夠運用知識來解決生活中的實際問題。作業(yè)布置必須從學(xué)生的生活出發(fā)，聯(lián)系歷史與現(xiàn)實的實際問題，關(guān)乎社會的熱點、焦點，最好是學(xué)生關(guān)注的問題。題目親切學(xué)生就更易接受。如聚焦杭州經(jīng)濟市場的變化現(xiàn)象比如房產(chǎn)，鞭撻社會丑惡的理性思考比如招考作弊，關(guān)注社會民生的問題比如“洗蝦粉”，等等。作業(yè)的生活化，需要教師花更多時間和精力去準備，但是對學(xué)生的成長是事半功倍的。作業(yè)的生活化可以培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心社會，熱愛生活，樂于探究，激發(fā)興趣，學(xué)思結(jié)合，也可以營造關(guān)心社會，人人有責(zé)的班級學(xué)習(xí)和商討氛圍，使學(xué)生學(xué)會與人交流商洽的技能。2．多樣化學(xué)生可以通過書面、口頭、調(diào)查等多種不同形式來完成作業(yè)，書面形式中也可以分為選擇、計算、論述等。教師應(yīng)教布置不同形式的作業(yè)，避免形式單一。作業(yè)的多樣形式也是符合初中年齡段的人接受事物的心理特點的，遵循了學(xué)生的發(fā)展水平。這要求既把握全體學(xué)生的認知情況，又兼顧不同學(xué)生的個體差異和思維特點。可以更有效、更貼切地激發(fā)學(xué)生對作業(yè)的興趣，從而提高作業(yè)的質(zhì)量。3.沒有標準答案只要能體現(xiàn)學(xué)生進行了探究性的學(xué)習(xí)，只要能展示學(xué)生自主探究的過程，只要學(xué)生能在完成作業(yè)的過程中充分“動手”和“動腦”，就是一份合格的作業(yè)；能注意到正確的是非觀念，就是一份良好的作業(yè)；只要有自己的分析判斷，有思維的個性體現(xiàn)，就是一份優(yōu)秀的作業(yè)。4.及時進行評價和指正（1）同學(xué)間橫向評價和自我縱向評價相結(jié)合。對學(xué)生進行同學(xué)間橫向評價，有利于學(xué)生認識自己的優(yōu)勢與不足；對學(xué)生進行自我前后發(fā)展過程中的縱向評價，采用肯定為主的評價，有利于幫助那些學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生建立自信。利用多媒體拓寬學(xué)生視野，加大感性領(lǐng)悟范圍。（2）教師指正則可以用多媒體，通過圖文并茂、動靜皆宜的表現(xiàn)形式，生動形象地展示農(nóng)村學(xué)生不熟悉的信息化、時尚化的內(nèi)容。學(xué)習(xí)歷史對提高學(xué)生的綜合應(yīng)用實踐能力大有益處。進行交際的能力不是“教”會的，而是“練”會的。思維的分析和歷史的剖析可以真正成為交際中勝人一籌的利器，是辯論乃至今后談判的必備技能。重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。重癥患1重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理2重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理3重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理4重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理5壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù)早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇深鎮(zhèn)靜一定不需要么？陸鎮(zhèn)靜與譫妄2022/12/196壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變6心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌氧供降低心臟重癥患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負荷；鎮(zhèn)靜降低全身氧耗心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復(fù)心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2022/12/197心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌心臟重癥患者病理7心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2022/12/198心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2022/12/1488ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2022/12/199ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2022/12/1499變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS-2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS-3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2022/12/1910變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；2010深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.0012022/12/1911深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)11研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評分：淺鎮(zhèn)靜1～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評估指標：ICU住院時間、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92022/12/1912研究對象：MV清醒成人患者；CritCareMed2012PTSD：posttraumaticstressdisorder2022/12/1913結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負面影響PTSD：posttraumaticstressdiso13AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-31.2022/12/1914AmJRespirCrit

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Med.

20114早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。2022/12/1915早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。2022/12/15早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個月病死率的獨立危險因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.201316早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個月病死率的獨立危險因素Sheha目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題澳大利亞和新西蘭25個ICU251例患者AmJRespirCrit

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Med.

2012Oct15;186(8):724-312022/12/1917目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題澳大利亞和新西蘭25個ICUAmJR17第一次（day0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜2022/12/1918第一次（day0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處18馬來西亞11個ICU；259例患者早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2022/12/1919馬來西亞11個ICU；早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2019啟示2022/12/1920啟示2022/12/142020早期目標性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機對照研究；成年MV＞24h；早期目標性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS-2～+1；標準鎮(zhèn)靜組：應(yīng)用丙泊酚或咪唑安定評價指標：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、譫妄發(fā)生率。Crit

Care

Med.

2013Aug;41(8):1983-91.2022/12/1921早期目標性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機對照研究；Crit

Care

21EGDS實施2022/12/1922EGDS實施2022/12/142222早期目標鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內(nèi)丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早期目標鎮(zhèn)靜可以更好更快實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標。早期目標鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。2022/12/1923早期目標鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內(nèi)丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早23早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)

淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為5-7天機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜79%患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)淺鎮(zhèn)靜是理想的24

早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素

整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物

早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素

整合下列方案是可行的:25如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1g/kg/hr，逐漸減量起效時間：5~10min丙泊酚初始0.5mg/kg.h；據(jù)反應(yīng)：5~10分鐘增加0.5mg/kg；維持：0.5~3.0mg/kg.h2022/12/1926如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：2022/12/14226右美托咪定,a2受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點：大腦(藍斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng)交感神經(jīng)活性BP,HR右美托咪定脊髓藍斑核第四腦室腦橋大腦小腦右美托咪定,a2受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點：右美托咪定脊27??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦慮α2Bα2BXα2BXα2A鎮(zhèn)靜心動過緩減少心動過速抗寒顫血管收縮血管舒張利尿鎮(zhèn)痛2受體亞型2

受體生理機制28??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦慮α2Bα2BXα2BXα2作用機制

alpha-2A

受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護以及抑制胰島素分泌alpha-2B

受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C

受體與調(diào)節(jié)認知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。29作用機制alpha-2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交為什么用右美托咪定作為早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進撤機機械通氣時間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動和譫妄為什么用右美托咪定作為早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜30丙泊酚

2022/12/1931丙泊酚2022/12/143131早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標鎮(zhèn)靜長期效果

以患者為中心認知功能32早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁過去現(xiàn)在32

早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實踐是一致的，而且與國際指南相吻合;早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實際情況，是一項將藥物潛在安全性與目標淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結(jié)合的措施；早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應(yīng)（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機械通氣不久后實施的，使其潛在的優(yōu)勢最大化;治療由床邊護士實施，早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護理實踐。早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨33深鎮(zhèn)靜一定不需要么？28只新西蘭白兔隨機分為兩組：輕度肺損傷和重度肺損傷；給予4h低潮氣量MV，每組分為兩亞組：輕度肺損傷+保留自主呼吸、輕度肺損傷+無自主呼吸（給予肌松藥）、重度肺損傷+保留自主呼吸以及重度肺損傷+無自主呼吸；評估氧合、氣道壓、肺組織學(xué)改變CritCareMed.

2013Feb;41(2):536-45.2022/12/1934深鎮(zhèn)靜一定不需要么？28只新西蘭白兔隨機分為兩組：輕度肺損傷34輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應(yīng)性顯著優(yōu)于輕度肺損傷+無自主呼吸組（給予肌松藥）；重度肺損傷+保留自主呼吸組則差于重度肺損傷+無自主呼吸；2022/12/1935輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應(yīng)性顯著優(yōu)于輕度肺損傷+35輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應(yīng)顯著低于輕度肺損傷+無自主呼吸組；重度肺損傷+保留自主呼吸組肺組織學(xué)損傷程度顯著重于重度肺損傷+無自主呼吸；研究顯示：輕度肺損傷保留自主呼吸可以保持較高的肺順應(yīng)性和較明顯的組織學(xué)改善；重癥肺損傷則是肌松狀態(tài)下可以保持較好的肺部狀況；這提示：對于重癥ARDS，深鎮(zhèn)靜+肌松有可能使患者獲益；而輕度ARDS則需要淺鎮(zhèn)靜。2022/12/1936輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應(yīng)顯著低于輕度肺損傷+無自主362022/12/19372022/12/143737研究顯示對于重度ＡＲＤＳ患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑可改善其９０天生存率；縮短機械通氣時間；不增加肌無力的發(fā)生率。2022/12/1938研究顯示對于重度ＡＲＤＳ患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯(lián)合肌松劑2022/38發(fā)生譫妄的多危險因素四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，既往罹患癡呆、高血壓、酗酒病史、住ICU時病情嚴重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。發(fā)生譫妄的多危險因素四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，39譫妄的發(fā)病機制發(fā)病機制不清，可能有多種機制可能的發(fā)病機制：中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低：抗膽堿能藥物導(dǎo)致譫妄，膽堿酯酶抑制劑可逆轉(zhuǎn)。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能增強：左旋多巴可誘發(fā)譫妄，多巴胺拮抗劑可治療譫妄。炎癥介質(zhì)：增加血腦屏障通透性，改變神經(jīng)傳遞。應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇過度分泌。InouyeSK.NEnglJMed.2006;354:1157-65譫妄的發(fā)病機制發(fā)病機制不清，可能有多種機制InouyeSK40鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄近來研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄近來研究顯示：鎮(zhèn)靜水平是否平穩(wěn)與譫妄發(fā)生有關(guān)412022/12/1942H.Svenningsen1,I.Egerod2,P.Videbech3,D.Christensen4,M.Frydenberg5andE.K.T?nnesen1ActaAnaesthesiolScand2013;57:288–293鎮(zhèn)靜水平波動較大，顯著增加譫妄發(fā)生風(fēng)險；保持鎮(zhèn)靜水平穩(wěn)定或不鎮(zhèn)靜，能夠降低譫妄風(fēng)險2022/12/1442H.Svenningsen1,I42ICU譫妄處理2022/12/1943Limitingsedationand/orusingdexmedetomidine,ratherthanmidzaolamorlorazepam,mayhelpattenuatetheriskofdevelopingdelirium。淺鎮(zhèn)靜和或應(yīng)用右美托咪定，避免咪唑安定或勞拉西泮有助于降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。ICU譫妄處理2022/12/1443Limitingse432022/12/19442022/12/144444上述病例怎么實施鎮(zhèn)靜管理病情特點：呼吸明顯窘迫、嗆咳頻繁劇烈且伴隨氧合惡化、心功能低下；鎮(zhèn)靜注意點：①盡可能減少氧耗尤其心肌氧耗，②盡可能增加氧供，③盡可能減輕高PEEP帶來的不適④盡量避免嗆咳干擾呼吸循環(huán)。方案：早期：深鎮(zhèn)靜：偏大劑量右美托咪定或丙泊酚+大劑量阿片類藥（可降低氣道高反應(yīng)性），必要時給予肌松藥。后期：病情改善，逐漸過渡為淺鎮(zhèn)靜2022/12/1945上述病例怎么實施鎮(zhèn)靜管理病情特點：呼吸明顯窘迫、嗆咳頻繁劇烈45謝謝關(guān)注！重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理4641、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認識自己?！聡?/p>

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒。——貝多芬

45、自己的飯量自己知道?！K聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?7重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當(dāng)勉勵，歲月不待人。重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當(dāng)勉勵，歲月不待人。重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜2021/4/152病例患者王X，女，82歲因“胸悶憋喘2天，心肺復(fù)蘇術(shù)后5小時”入院入院時情況：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入科時血氣分析：氧合指數(shù)96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：雙肺廣泛炎性改變。京劇是中國最具影響力的漢族戲曲劇種之一，至今已有將近二百年的歷史。京劇作為一門綜合性藝術(shù)形式，具有較高的美學(xué)價值?！兑魳氛n程標準》指出教學(xué)中要重視“弘揚民族文化”的學(xué)習(xí)。而在浩如煙海、異彩紛呈的民族民間音樂中，除民歌、民間樂曲和地方戲曲外，最具藝術(shù)價值且又影響廣泛的民族藝術(shù)，當(dāng)屬被稱之為“三大國粹”之一的京劇了。在新課程背景下，如何讓越來越多的學(xué)生了解京劇、喜愛京劇呢？下面，我僅從個人在京劇音樂教學(xué)中的體會談幾點看法。我國的戲曲藝術(shù)源遠流長、豐富多彩。尤其京劇藝術(shù)集文學(xué)、歌唱、音樂、舞蹈、表演、武術(shù)、雜技、服飾、臉譜、化裝和美術(shù)等多種藝術(shù)于一體，經(jīng)幾代藝術(shù)家的不懈努力，其表演形式和戲曲理論日臻完善、完美。它不僅在國內(nèi)流傳最廣、影響最大，在國際上也已經(jīng)具有了極高的聲譽，被稱之為“東方藝術(shù)的珍品”“中國文化的精粹”。京劇大師梅蘭芳先生開創(chuàng)的戲曲表演理論，也堪稱同斯坦尼斯拉夫斯基體系、布萊希特體系相媲美的三大戲曲體系之一。那么，為什么具有如此之高藝術(shù)價值、影響如此廣博深邃的京劇藝術(shù)，卻在國內(nèi)舉步維艱，在年輕的一代中備受冷遇呢？這不僅有其多方面、多層次的各種原因，也和個別學(xué)校長期以來的應(yīng)試教育以及音樂藝術(shù)教育長期滯后的狀況有一定的關(guān)系。為從根本上改變這種情況，我認為：（1）在教材的選編上，應(yīng)從弘揚民族優(yōu)秀文化的高度，把它當(dāng)做“國人”必學(xué)、必唱的“國戲”來全盤考慮、系統(tǒng)編排。普及京劇要從小、從早抓起，少年兒童完全可以接受并能學(xué)好京劇。（2）音樂教師不能忽視戲曲音樂的教學(xué)，要以弘揚民族文化的高度責(zé)任感，努力鉆研并且逐步提高戲曲方面的知識和演唱演奏技能。很難想象，一名對“國粹”一無所知的，只會照本宣科，播放錄音、錄像的教師怎能使學(xué)生對戲曲產(chǎn)生濃厚興趣呢？（3）京劇入課堂我是持肯定的態(tài)度，并為此積極地準備著。京劇的教學(xué)，教師是關(guān)鍵，如果我們教師連京劇都不懂，不會唱，怎么能教學(xué)生呢？因此，作為音樂教師，我們應(yīng)該主動地通過電腦、錄音以及走訪一些老的藝人等方式去認識京劇、學(xué)習(xí)京劇。俗話說得好：“要給學(xué)生一杯水，教師要有一桶水。”讓學(xué)生學(xué)習(xí)京劇而我們自己卻不會，這樣我們就不配做一名教師。讓京劇走進我們的音樂課堂，我們不光是讓學(xué)生唱幾句京劇，更重要的是讓學(xué)生通過學(xué)習(xí)我們國家的國粹，使我們國家的傳統(tǒng)文化得以傳承和發(fā)揚光大。而這一任務(wù)，應(yīng)由我們這些中小學(xué)的音樂教師來承擔(dān)。（4）由于有些中學(xué)生在音樂課堂上的表現(xiàn)欲望不是特別強烈，不善于模仿演唱，使他們不能很好地學(xué)習(xí)京劇。因此，作為音樂教師，我們應(yīng)該從其他的方面去引導(dǎo)學(xué)生進行學(xué)習(xí)。如生動的臉譜、人物的化妝、服裝、道具、伴奏樂器等這些最基本的京劇硬件，我會讓學(xué)生通過觀看、演奏等方式，真正去感受京劇、體驗京劇、演繹京劇。（5）讓學(xué)生了解我們國家的一些其他的戲曲，京劇是一個很好的突破口。同時，學(xué)生通過對京劇的學(xué)習(xí)，還可以拓展了解到其他的一些劇種，如越劇、黃梅戲、評劇等。京劇是國粹，這個在我國有著二百多年歷史的博大精深的民族藝術(shù)，我們不可能通過幾節(jié)課、學(xué)唱幾個唱段就讓所有的學(xué)生喜歡上它，掌握它的精髓。但我們相信，只要我們教師為傳承民族文化真心誠意地想辦法去做這件事情，京劇就會真正地走進我們的校園，走進學(xué)生的生活。（瓦房店市第九初級中學(xué)）在分析了歷史與社會學(xué)科學(xué)生作業(yè)的現(xiàn)狀后，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生有“為什么要做作業(yè)”的痛苦，他們認為歷史與社會學(xué)科無升學(xué)考試壓力，到時候是開卷的，無須多費精力，在做作業(yè)時依賴課本，僅僅是一條條、一點點地把資料從課本上抄錄到作業(yè)本上，依賴老師的分析，獨立面對問題時束手無策。《歷史與社會課程標準》提出了大力培育人文精神，促進學(xué)生的自主發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生參與社會生活、解決實際問題的能力，有主見地正視各種社會問題，更自覺地面對各種機遇與挑戰(zhàn)，充分體現(xiàn)“以育人為本”而不是“以知識為本”的現(xiàn)代教育的價值取向。新課程理念中作業(yè)的作用是激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的認知水平，開拓學(xué)生的思維能力，培養(yǎng)學(xué)生的自主探究能力。如何直面“依賴與自主”為主要矛盾的作業(yè)問題？作為教師無可回避！一、作業(yè)存在的病癥（1）學(xué)生認識錯誤，以為升學(xué)考時歷史與社會學(xué)科是開卷的，平時無須注意，只要知道所考知識點在書本的什么地方就可以了。根本意識不到學(xué)科作業(yè)的開放性和對生活的指導(dǎo)作用，認為平時的作業(yè)是一種可怕的負擔(dān)，不愿分出一份精力去“應(yīng)付”。更有部分教師錯誤地認為學(xué)生的培養(yǎng)是個別學(xué)科單獨可以勝任的，與升學(xué)關(guān)系不大的學(xué)科就不需要投入大量精力，這對學(xué)生錯誤觀念的形成起到了推波助瀾的作用。（2）很多學(xué)生認為歷史與社會學(xué)科與自己的生活或?qū)W習(xí)（主要指升學(xué)學(xué)業(yè)）無關(guān)，這門學(xué)科沒有用。越認識不對，就越無興趣，就越脫離生活，就越認識不對。如此循環(huán)，就更“病入膏肓”。二、切除病灶的思路必須讓學(xué)生知道，這門學(xué)科可以促進自己的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)自己的生活，是很實用的，而且可以得益終身。有了興趣，嘗了甜頭，學(xué)科就完成了“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的質(zhì)變。教學(xué)中要體現(xiàn)以人為本的教育思想，把對學(xué)生學(xué)習(xí)歷史與社會的興趣、態(tài)度和自信心的培養(yǎng)放在教學(xué)的首要地位，注重學(xué)生智能的開發(fā)和應(yīng)用交際能力的培養(yǎng)，最終為學(xué)生的“學(xué)為我用”和積極開拓發(fā)展打下良好的學(xué)用結(jié)合的意識基礎(chǔ)。三、作業(yè)目標指向（1）提高興趣。只有對學(xué)科感興趣，學(xué)生才會主動地接近它、思考它，才會主動地提出自己的意見和見解。我們教學(xué)活動的最終目的，就是離開課堂后學(xué)生有用、能用，而作業(yè)是學(xué)生離開課堂后的極好訓(xùn)練方式，學(xué)生經(jīng)過努力有了收獲，有了對學(xué)科的感悟，甚至對社會的理解，就能激發(fā)對學(xué)科和作業(yè)的興趣。（2）發(fā)展思維。作業(yè)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)分析、領(lǐng)會、解決問題的新思路，運用課堂上學(xué)到的分析思路。面對實際問題時有明確的思維，“這事是什么事”“怎么處理這事”，做到“胸中有貨，遇事不慌”。通過作業(yè)的鍛煉，讓學(xué)生能開拓思維，觸類旁通。（3）培養(yǎng)能力。實踐活動、社會熱點，都可以作為思考題，都可以作為作業(yè)。學(xué)生通過自主探索、自覺尋求幫助等來提升自身的能力，使“紙上得來”進化到“躬行絕知”，不但可以增長有關(guān)歷史與社會的知識，更可以學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會求助。這是把生活“問題化”后，讓學(xué)生把問題“生活化”，從而自主地學(xué)會生活的有效途徑。挖掘?qū)W科中的美育資源，培養(yǎng)學(xué)生的審美、鑒美能力。四、應(yīng)用的嘗試應(yīng)用性作業(yè)的布置，問題設(shè)計、題目種類、題目難度、呈現(xiàn)方式、完成路徑等都需要教師做一定的預(yù)判或分類。教師準備不足，布置的作業(yè)沒有根據(jù)教學(xué)目標或?qū)W生的情況，都達不到目標指向。準備好課本和作業(yè)本。這是針對少數(shù)“學(xué)困生”學(xué)期中途丟了書本或作業(yè)本而要求的。通過翻閱課本，能把作業(yè)本中“基礎(chǔ)與鞏固”的一些問題的答案翻出來，讓他們知道，翻書也是解決問題的一個直接有效的好方法。能通過翻書找到答案，讓他們有一種解決問題的成功體驗。體驗越多，學(xué)生也就越樂意接受挑戰(zhàn)，從而減少對作業(yè)對學(xué)科的反感。不能抄答案。能從書上找出答案，能不能再加大難度？利用這點讓學(xué)生自覺去記憶去復(fù)述，甚至去模仿總結(jié)，這都是學(xué)會學(xué)習(xí)的良好開端，主要是為了進一步培養(yǎng)學(xué)生獨立思維和自主探究夯實基礎(chǔ)，養(yǎng)成習(xí)慣。學(xué)生作業(yè)準備。什么時間，什么環(huán)境，精神狀態(tài)如何，作業(yè)的效率問題，學(xué)生自發(fā)地完成了“同樣的精力，追求成果最大化；同樣的成果，追求精力最小化”的準備過程。教師怎樣才能使布置的作業(yè)讓學(xué)生樂做、能做、想做，敢與同學(xué)比較和探討？1.生活化目的就是學(xué)生能夠運用知識來解決生活中的實際問題。作業(yè)布置必須從學(xué)生的生活出發(fā)，聯(lián)系歷史與現(xiàn)實的實際問題，關(guān)乎社會的熱點、焦點，最好是學(xué)生關(guān)注的問題。題目親切學(xué)生就更易接受。如聚焦杭州經(jīng)濟市場的變化現(xiàn)象比如房產(chǎn)，鞭撻社會丑惡的理性思考比如招考作弊，關(guān)注社會民生的問題比如“洗蝦粉”，等等。作業(yè)的生活化，需要教師花更多時間和精力去準備，但是對學(xué)生的成長是事半功倍的。作業(yè)的生活化可以培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心社會，熱愛生活，樂于探究，激發(fā)興趣，學(xué)思結(jié)合，也可以營造關(guān)心社會，人人有責(zé)的班級學(xué)習(xí)和商討氛圍，使學(xué)生學(xué)會與人交流商洽的技能。2．多樣化學(xué)生可以通過書面、口頭、調(diào)查等多種不同形式來完成作業(yè)，書面形式中也可以分為選擇、計算、論述等。教師應(yīng)教布置不同形式的作業(yè)，避免形式單一。作業(yè)的多樣形式也是符合初中年齡段的人接受事物的心理特點的，遵循了學(xué)生的發(fā)展水平。這要求既把握全體學(xué)生的認知情況，又兼顧不同學(xué)生的個體差異和思維特點?？梢愿行А⒏N切地激發(fā)學(xué)生對作業(yè)的興趣，從而提高作業(yè)的質(zhì)量。3.沒有標準答案只要能體現(xiàn)學(xué)生進行了探究性的學(xué)習(xí)，只要能展示學(xué)生自主探究的過程，只要學(xué)生能在完成作業(yè)的過程中充分“動手”和“動腦”，就是一份合格的作業(yè)；能注意到正確的是非觀念，就是一份良好的作業(yè)；只要有自己的分析判斷，有思維的個性體現(xiàn)，就是一份優(yōu)秀的作業(yè)。4.及時進行評價和指正（1）同學(xué)間橫向評價和自我縱向評價相結(jié)合。對學(xué)生進行同學(xué)間橫向評價，有利于學(xué)生認識自己的優(yōu)勢與不足；對學(xué)生進行自我前后發(fā)展過程中的縱向評價，采用肯定為主的評價，有利于幫助那些學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生建立自信。利用多媒體拓寬學(xué)生視野，加大感性領(lǐng)悟范圍。（2）教師指正則可以用多媒體，通過圖文并茂、動靜皆宜的表現(xiàn)形式，生動形象地展示農(nóng)村學(xué)生不熟悉的信息化、時尚化的內(nèi)容。學(xué)習(xí)歷史對提高學(xué)生的綜合應(yīng)用實踐能力大有益處。進行交際的能力不是“教”會的，而是“練”會的。思維的分析和歷史的剖析可以真正成為交際中勝人一籌的利器，是辯論乃至今后談判的必備技能。重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。重癥患48重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理49重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理50重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理51重癥患者：目標導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜課件整理52壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據(jù)早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜實質(zhì)、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇深鎮(zhèn)靜一定不需要么？陸鎮(zhèn)靜與譫妄2022/12/1953壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內(nèi)容鎮(zhèn)靜策略的變化及變53心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌氧供降低心臟重癥患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負荷；鎮(zhèn)靜降低全身氧耗心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復(fù)心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2022/12/1954心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌心臟重癥患者病理54心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2022/12/1955心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2022/12/14855ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2022/12/1956ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2022/12/14956變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS-2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS-3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2022/12/1957變化的依據(jù)多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；2057深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.0012022/12/1958深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)58研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評分：淺鎮(zhèn)靜1～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評估指標：ICU住院時間、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92022/12/1959研究對象：MV清醒成人患者；CritCareMed2059PTSD：posttraumaticstressdisorder2022/12/1960結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負面影響PTSD：posttraumaticstressdiso60AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-31.2022/12/1961AmJRespirCrit

Care

Med.

20161早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。2022/12/1962早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預(yù)測延遲拔管和死亡率增高。2022/12/62早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個月病死率的獨立危險因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.201363早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個月病死率的獨立危險因素Sheha目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題澳大利亞和新西蘭25個ICU251例患者AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-312022/12/1964目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題澳大利亞和新西蘭25個ICUAmJR64第一次（day0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜2022/12/1965第一次（day0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處65馬來西亞11個ICU；259例患者早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2022/12/1966馬來西亞11個ICU；早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2066啟示2022/12/1967啟示2022/12/142067早期目標性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機對照研究；成年MV＞24h；早期目標性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS-2～+1；標準鎮(zhèn)靜組：應(yīng)用丙泊酚或咪唑安定評價指標：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、譫妄發(fā)生率。Crit

Care

Med.

2013Aug;41(8):1983-91.2022/12/1968早期目標性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機對照研究；Crit

Care

68EGDS實施2022/12/1969EGDS實施2022/12/142269早期目標鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內(nèi)丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早期目標鎮(zhèn)靜可以更好更快實現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜目標。早期目標鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質(zhì)是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。2022/12/1970早期目標鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內(nèi)丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早70早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)

淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為5-7天機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜79%患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜,理論基礎(chǔ)淺鎮(zhèn)靜是理想的71

早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素

整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物

早期目標導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素

整合下列方案是可行的:72如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1g/kg/hr，逐漸減量起效時間：5~10min丙泊酚初始0.5mg/kg.h；據(jù)反應(yīng)：5~10分鐘增加0.5mg/kg；維持：0.5~3.0mg/kg.h2022/12/1973如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：2022/12/14273右美托咪定,a2受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點：大腦(藍斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng)交感神經(jīng)活性BP,HR右美托咪定脊髓藍斑核第四腦室腦橋大腦小腦右美托咪定,a2受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用位點：右美托咪定脊74??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦慮α2Bα2BXα2BXα2A鎮(zhèn)靜心動過緩減少心動過速抗寒顫血管收縮血管舒張利尿鎮(zhèn)痛2受體亞型2

受體生理機制75??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦慮α2Bα2BXα2BXα2作用機制

alpha-2A

受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護以及抑制胰島素分泌alpha-2B

受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C

受體與調(diào)節(jié)認知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。76作用機制alpha-2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交為什么用右美托咪定作為早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進撤機機械通氣時間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動和譫妄為什么用右美托咪定作為早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜77丙泊酚

2022/12/1978丙泊酚2022/12/143178早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標鎮(zhèn)靜長期效果

以患者為中心認知功能79早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁過去現(xiàn)在32

早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實踐是一致的，而且與國際指南相吻合;早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實際情況，是一項將藥物潛在安全性與目標淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結(jié)合的措施；早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應(yīng)（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機械通氣不久后實施的，使其潛在的優(yōu)勢最大化;治療由床邊護士實施，早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護理實踐。早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合現(xiàn)代要求早期目標導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨80深鎮(zhèn)靜一定不需要么？28只新西蘭白兔隨機分為兩組：輕度肺損傷和重度肺損傷；給予4h低潮氣量MV，每組分為兩亞組：輕度肺損傷+保留自主呼吸、輕度肺損傷