醫(yī)藥健康子宮肉瘤課件

子宮肉瘤

云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科子宮肉瘤

云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科1【概述】

子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖器腫瘤，組織學(xué)起源多是子宮肌層，亦可是肌層內(nèi)或子宮內(nèi)膜的結(jié)締組織。肉瘤可見于子宮各個(gè)部位，宮體部遠(yuǎn)較宮頸部常見，約為15:1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2－5%，好發(fā)年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因子宮肉瘤早期無特異癥狀，故術(shù)前診斷率僅為30－39%。

【概述】子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖2【組織發(fā)生及病理】

根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種類型：1、子宮平滑肌肉瘤

最多見，約占45%。來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可來自子宮肌瘤肉瘤變。易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移?！窘M織發(fā)生及病理】根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種3巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變常從中心開始向周圍播散。剖面失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，常呈均勻片狀或魚肉狀。色灰黃或黃紅相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下：見平滑肌細(xì)胞增生，細(xì)胞大小不一，排列紊亂。核異型性，染色質(zhì)多、深染而且分布不均，核仁明顯，有多核巨細(xì)胞，核分裂相>5/l0HP。許多學(xué)者認(rèn)為核分裂相越多者預(yù)后越差(生存率：5-10/10HP為42%，>10/10HP為15%)。

巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤42、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分兩種類型：2.1低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：

少見。有宮旁組織轉(zhuǎn)移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉(zhuǎn)移。巨檢：見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團(tuán)狀突起，質(zhì)如橡皮富彈性，用鑷夾起后能回縮，似拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無波渦狀排列。鏡下：見子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層肌束間，細(xì)胞漿少，細(xì)胞異型少，核分裂相少(<10/10HP)，細(xì)胞周圍有網(wǎng)狀纖維圍繞。很少出血壞死。2、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分兩種類型：52.2高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：少見。惡性程度較高。巨檢：見腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下：見內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細(xì)胞致密，圓形或紡錘狀，核大，分裂相多(>l0/10HP)，細(xì)胞異型程度不一。2.2高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：少見。惡性程度較高。63、

子宮惡性中胚葉混合瘤

多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是否正常存在于子宮，子宮肉瘤還可以分為同源性和異源性腫瘤。惡性平滑肌和間質(zhì)屬于同源成分，而惡性橫紋肌和軟骨則屬于異源成分。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。巨檢：見腫瘤從子宮內(nèi)膜長出，向?qū)m腔突出呈息肉樣，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑。切面見小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下：見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。

3、子宮惡性中胚葉混合瘤多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是74、其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。腫瘤常常是呈巨大的息肉樣充滿宮腔。鏡下可見良性或異型性的有肉瘤間質(zhì)的腫瘤腺體。4、其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。8【轉(zhuǎn)移方式】子宮肉瘤象子宮內(nèi)膜癌一樣，浸潤肌層和局部擴(kuò)散，然而，子宮肉瘤具有明顯的早期血行轉(zhuǎn)移傾向，而且淋巴轉(zhuǎn)移也不少見，即在腫瘤仍然局限于子宮和宮頸時(shí)就已有約35%的病例發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移?！巨D(zhuǎn)移方式】子宮肉瘤象子宮內(nèi)膜癌一樣，浸潤肌層和局部9【臨床表現(xiàn)】1.陰道異常出血：表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或月經(jīng)異常，占65.5%－78.2%。2.腹部包塊：多見于子宮肌瘤肉瘤變者；包塊迅速增大，若肉瘤向陰道內(nèi)生長、常感陰道內(nèi)有塊物突出。子宮常增大，外形不規(guī)則，質(zhì)實(shí)偏軟。3.腹痛：是較常見的癥狀。主要是由于腫瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛?！九R床表現(xiàn)】104.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時(shí)可為膿性、惡臭。5.壓迫癥狀：若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)刺激癥狀，壓迫靜脈可出現(xiàn)下肢浮腫。癌腫轉(zhuǎn)移腹膜或大網(wǎng)膜時(shí)出現(xiàn)血性腹水。

6.惡液質(zhì)：晚期出現(xiàn)消瘦、繼發(fā)性貧血、發(fā)熱等全身衰竭現(xiàn)象。4.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時(shí)可為11【分期】

1、子宮肉瘤單純放療者采用1971年子宮內(nèi)膜癌臨床分期；2、手術(shù)治療者采用1988年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期?！九R床分期】

【分期】12子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971年）期別腫瘤范圍Ⅰ期癌瘤局限于宮體

Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度>8cmⅡ期癌瘤累及子宮頸

Ⅲ期癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)（陰道，宮旁組織可能受累，但未累及膀胱，直腸）

Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散

子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971年）13注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級(jí)：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實(shí)質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌）

注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級(jí)：14子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，1988年）期別腫瘤范圍Ⅰ期

Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸潤深度<1/2肌層Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸潤深度>1/2肌層Ⅱ期

Ⅱa（G1,2,3）宮頸內(nèi)膜腺體受累Ⅱb（G1,2,3）宮頸間質(zhì)受累

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，1988年）15Ⅲ期

Ⅲa（G1,2,3）癌瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性Ⅲb（G1,2,3）陰道轉(zhuǎn)移Ⅲc（G1,2,3）盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期

Ⅳa（G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜Ⅳb(G1,2,3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲ期16組織病理學(xué)分級(jí)：G1：非鱗狀或桑葚狀實(shí)性生長類型為≤5%；G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型為6%～50%；G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型為>50%病理分級(jí)的注意事項(xiàng)：1.細(xì)胞核呈明顯的非典型性，病理分級(jí)時(shí)應(yīng)提高一級(jí)。2.對漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞核的分級(jí)更重要。3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細(xì)胞核的分級(jí)定級(jí)。

組織病理學(xué)分級(jí)：17分期規(guī)則：1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時(shí)測量。

分期規(guī)則：18【診斷】

子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視。所以一定要注意病史、臨床表現(xiàn)、通過婦檢、診刮、B超，CT等檢查甚至手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理來確診?！驹\斷】子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他191、絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；2、子宮肌瘤在經(jīng)期迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應(yīng)考慮有肉瘤變的可能；3、既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；1、絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；204、婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。有時(shí)宮口擴(kuò)張，見贅生物或經(jīng)宮口向陰道脫出息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血。5、宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標(biāo)本通過病理證實(shí)，(但診刮陰性者不能排除)。6、B超及CT等檢查可協(xié)助診斷。4、婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。有時(shí)宮口擴(kuò)張，見贅21值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，分段刮宮是有效的輔助診斷方法，刮出物送病理檢查可確診。因子宮肉瘤組織復(fù)雜，刮出組織太少易誤診為腺癌，有時(shí)取材不當(dāng)僅刮出壞死組織可以誤診或漏診。若肉瘤位于肌層內(nèi)，尚未侵犯子宮內(nèi)膜，單靠刮宮無法診斷。B超及CT等檢查可協(xié)助診斷，但最后確診必須根據(jù)病理切片檢查結(jié)果。手術(shù)切除的子宮肌瘤標(biāo)本也應(yīng)逐個(gè)詳細(xì)檢查，有可疑時(shí)即作冰凍切片以確診。子宮肉瘤易轉(zhuǎn)移至肺部，故應(yīng)常規(guī)行胸部X線攝片。值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤22【治療】手術(shù)治療是決定性的治療。對于已經(jīng)確診為子宮肉瘤的患者，應(yīng)該考慮及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)范圍包括腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除（留取盆腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，徹底地探察橫膈、大網(wǎng)及上腹腔）。GOG的前瞻性研究報(bào)告雖然沒有能夠得到任何輔助化療或放療能夠改善子宮肉瘤患者預(yù)后的證據(jù)，然而，由于本病即使腫瘤僅局限于子宮時(shí)就有較高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，因此，許多學(xué)者仍然喜歡給予患者輔助化療和放射治療?！局委煛渴中g(shù)治療是決定性的治療。對于已經(jīng)確診為子宮肉瘤23【綜合治療原則】I期子宮肉瘤手術(shù)治療(腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁選擇性淋巴結(jié)切除)；2.手術(shù)加盆腔放射治療；3.手術(shù)加輔助化療；4.手術(shù)加輔助放療。II期子宮肉瘤

1.手術(shù)治療(腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁選擇性淋巴結(jié)切除)；2.手術(shù)加盆腔放射治療；3.手術(shù)加輔助化療；4.手術(shù)加輔助放療。

【綜合治療原則】24III期子宮肉瘤手術(shù)治療(腹式全子宮切除術(shù)、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁選擇性淋巴結(jié)切除和切除肉眼能見到的腫瘤)；2.手術(shù)加盆腔照射；3.手術(shù)加輔助化療。IV期子宮肉瘤

對于IV期子宮肉瘤尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，目前GOG正在進(jìn)行有關(guān)研究。III期子宮肉瘤25【手術(shù)治療】

手術(shù)治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。由于子宮肉瘤目前根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1988年修訂的子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)及病理學(xué)的分期方法進(jìn)行臨床分期的，因此，術(shù)中應(yīng)留取腹腔沖洗液，探查盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并進(jìn)行活檢。即使對于盆腹腔轉(zhuǎn)移的患者，切除子宮仍能有效的緩解臨床癥狀。【手術(shù)治療】手術(shù)治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術(shù)范261.1保留子宮

對于希望保留生育功能的年輕婦女，Levenback等認(rèn)為：如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。但近年還未見保留子宮且完成生育的文獻(xiàn)報(bào)道。1.1保留子宮對于希望保留生育功能的年輕婦女，Le271.2保留卵巢年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關(guān)注。目前認(rèn)為：保留卵巢應(yīng)僅限于臨床期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其表達(dá)雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。1.2保留卵巢年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一281.3切除淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜1993年美國婦科腫瘤組（GOG）對430例子宮肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或活檢術(shù)，并詳細(xì)分析了臨床I、II期的子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果表明：臨床I、II期的子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.4%～20.6%；同期的子宮平滑肌肉瘤為3.5%。臨床III、IV期的子宮肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況缺乏前瞻性研究。

1.3切除淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜1993年美國29目前較為一致的看法：

子宮惡性中胚葉混合瘤應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除術(shù)；其他組織學(xué)類型的子宮肉瘤則應(yīng)根據(jù)臨床期別行淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。鑒于子宮惡性中胚葉混合瘤有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率，有些作者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)。目前較為一致的看法：30醫(yī)藥健康子宮肉瘤課件31【放射治療】

子宮肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術(shù)前放療可提高切除率，術(shù)后放療對預(yù)防和延緩局部復(fù)發(fā)有一定作用。放療可根據(jù)患者情況選擇腔內(nèi)放療或體外盆腔照射，照射劑量為50～60Gy。Knocke等報(bào)道：術(shù)后輔助放療的子宮肉瘤患者72例中，子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤的局部控制率分別為76.0%、90.9%和72.4%。但術(shù)后輔助放療能否改善子宮肉瘤的5年生存率仍有較大爭議。

【放射治療】子宮肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術(shù)前32Echt等報(bào)道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心21年間治療了66例子宮肉瘤患者，結(jié)果顯示，單純手術(shù)組的5年生存率為18%，手術(shù)加放療組為38%（P>0.05），因此認(rèn)為，放療不能明顯提高子宮肉瘤的5年生存率。

Echt等報(bào)道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心2133不能提高5年生存率可能與以下因素有關(guān)：①放療敏感性的差異：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較為敏感，子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤次之。各種類型子宮肉瘤的放療敏感性差異較大。②放療指征的把握程度不同：由于輔助放療多用于臨床期別晚、分化程度差、血管內(nèi)有瘤栓等病例。③血行轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征：血行轉(zhuǎn)移是子宮肉瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑，而放療局限于盆腔，無法解決腫瘤的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)灶問題。而上述因素本身就是影響子宮肉瘤預(yù)后的高危因素，從而難于客觀地評(píng)價(jià)放療的療效。

不能提高5年生存率可能與以下因素有關(guān)：①放療敏感性的差異：子34【化學(xué)治療】

子宮肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)。即使是臨床I、II期的子宮肉瘤，術(shù)后3年內(nèi)也有較高的肺轉(zhuǎn)移率，其中子宮平滑肌肉瘤可達(dá)40.7%。術(shù)后輔助以化療為主的全身治療可以延緩腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前，對化療效果比較肯定的是子宮惡性中胚葉混合瘤?！净瘜W(xué)治療】子宮肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)。即使是351.1單藥化療

阿霉素(ADM)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、順鉑(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、長春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)等為治療子宮肉瘤常用且有效的藥物。不同病理類型的子宮肉瘤其化療敏感性不同,對化療藥物的選擇也有所區(qū)別。ADM是治療子宮肉瘤的首選藥物之一,對平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的療效較好,而IFO、DDP則對中胚葉混合瘤的療效較其他藥物為好。1.1單藥化療362.聯(lián)合化療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一定的優(yōu)越性,但臨床試驗(yàn)的結(jié)果并非完全一致。聯(lián)合化療組近期有效率較高,可延長無進(jìn)展生存期,但總存活率無明顯提高。雖然聯(lián)合化療的方案很多,但至今尚無公認(rèn)的高效低毒性的化療方案。

常用化療方案：APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.聯(lián)合化療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一372.1早期子宮肉瘤的化療:早期(I～I(xiàn)I期)子宮肉瘤應(yīng)進(jìn)行化療,原因可能是早期子宮肉瘤患者手術(shù)時(shí)已有相當(dāng)比例存在亞臨床轉(zhuǎn)移,術(shù)后系統(tǒng)的化療可提高生存率。也有的學(xué)者認(rèn)為：對早期肉瘤的化療并沒有改善患者的長期生存率。故對早期肉瘤是否需化療有待進(jìn)一步探討。2.1早期子宮肉瘤的化療:早期(I～I(xiàn)I期)子宮382.2晚期及進(jìn)展期子宮肉瘤的化療:70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案對晚期及進(jìn)展期的子宮肉瘤進(jìn)行化療,取得一定療效。目前,對于晚期子宮惡性中胚葉混合瘤多采用以DDP為主的聯(lián)合化療,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。2.2晚期及進(jìn)展期子宮肉瘤的化療:393.子宮肉瘤化療的規(guī)定①子宮肉瘤以后不再談及保留生育功能問題；②術(shù)前可能的話可以給予1-2個(gè)療程的化療，動(dòng)脈化療最好；③低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)前不化療；④術(shù)后根據(jù)病理情況決定化療療程數(shù)：病理陰性：化療3個(gè)療程；⑤病理陽性：化療至EPI的足量即1000mg/m2。

3.子宮肉瘤化療的規(guī)定40【孕激素治療】

1990年Wade等檢測了60例不同組織學(xué)類型的子宮肉瘤表達(dá)雌、孕激素受體的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該組病例中子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤雌激素受體的陽性率分別為60%、78%和42%。孕激素受體的陽性率分別為60%、22%和19%。因此，輔助孕激素治療對子宮肉瘤應(yīng)有一定療效。目前的臨床觀察結(jié)果顯示：孕激素對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤有一定療效，其中子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的有效率高達(dá)50%。對于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，孕激素不僅要用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療，還應(yīng)作為術(shù)后基本的輔助治療之一。

【孕激素治療】1990年Wade等檢測了60例不同組織學(xué)41治療小結(jié)：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，I期行全子宮切及雙側(cè)附件切除術(shù)。宮頸肉瘤、子宮肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢。根據(jù)病情早晚，術(shù)后加用化療或放療有可能提高療效。惡性中胚葉混合瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較敏感。常用化療是順鉑、放線菌素D、環(huán)磷酰胺藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前認(rèn)為阿霉素治療平滑肌肉瘤較有效，順鉑、異環(huán)磷酞胺聯(lián)合應(yīng)用治療惡性中胚葉混合瘤效果較好。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤細(xì)胞含雌、孕激素受體，孕激素治療有一定效果。治療小結(jié)：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，I期行全子宮切42【復(fù)發(fā)腫瘤的治療】目前尚缺乏較成熟的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)處于研究階段。從目前所掌握的材料來看，順鉑對于復(fù)發(fā)病例的效果非常有限，阿霉素對于平滑肌肉瘤的效果較好約，25%，而對中胚葉混合瘤效果不佳，僅為10%；異環(huán)磷酰胺對于中胚葉混合瘤效果較其他藥物好，有效率可達(dá)31.2%。對于中胚葉混合瘤，如果復(fù)發(fā)僅局限于盆腔的話，放射治療是有一定效果的。另外，對于某些子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，激素治療也不失為一種姑息治療手段?！緩?fù)發(fā)腫瘤的治療】目前尚缺乏較成熟的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)處于43【預(yù)后】

子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子宮肉瘤預(yù)后的好壞與以下多種因素有關(guān)：診斷時(shí)年齡

患者診斷時(shí)的年齡越大,預(yù)后越差。已被大家公認(rèn)。可能原因(1)年齡越大,對手術(shù)及化療、放療的耐受性越差；(2)老年患者多合并內(nèi)科疾??；(3)子宮惡性中胚葉混合瘤多發(fā)生于老年患者，其預(yù)后較子宮平滑肌肉瘤及子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤差；(4)老年患者臨床及病理分期較晚。

【預(yù)后】子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子442.手術(shù)病理分期

一般認(rèn)為手術(shù)病理分期愈晚預(yù)后愈差。3.核異形性及核分裂相

子宮平滑肌肉瘤的復(fù)發(fā)間隔與核異形性及核分裂相有關(guān)。核分裂相較少者生存時(shí)間較長。

2.手術(shù)病理分期一般認(rèn)為手術(shù)病理分期愈晚預(yù)后愈差45DNA指數(shù)

DNA指數(shù)也是影響預(yù)后的重要因素之一。有學(xué)者對子宮肉瘤進(jìn)行DNA流式細(xì)胞學(xué)分析并同時(shí)統(tǒng)計(jì)其生存率,結(jié)果發(fā)現(xiàn),二倍體腫瘤5年生存率為72.0%,而超二倍體和亞二倍體腫瘤平均生存時(shí)間只有12～18個(gè)月。

DNA指數(shù)465.其他

附件侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、淋巴血管間隙侵犯、病理分級(jí)、細(xì)胞類型、癌性腹水以及腫瘤侵犯子宮的深度等，這些因素都可能影響預(yù)后。另外，原發(fā)性子宮平滑肌肉瘤較繼發(fā)者預(yù)后差；低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤較高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤預(yù)后好；子宮惡性中胚葉混合瘤預(yù)后最差。

5.其他附件侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、淋47謝謝大家！??！謝謝大家?。。?8）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實(shí)現(xiàn)交融慢性胃炎分類慢性胃炎的命名很不統(tǒng)一。依據(jù)不同的診斷方法而有慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性膽汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、藥物性胃炎、乙醇性胃炎等等。．慢性胃炎大體可分為三種類型：慢性肥厚性胃炎、慢性淺表性胃炎以及慢性萎縮性胃炎。慢性肥厚性胃炎在臨床上較為少見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。慢性淺表性胃炎主要是指胃粘膜的淺表性炎癥，這類炎癥主要表現(xiàn)為胃粘膜的固有膜寬度增大并伴有水腫，被炎癥細(xì)胞浸潤，但胃腺體多屬正常．這類胃炎在臨床上較多見，一般也不會(huì)發(fā)生癌變。只要經(jīng)過恰當(dāng)治療之后，炎癥可消退，但如治療不當(dāng)，往往可發(fā)展成萎縮性慢性胃炎．慢性萎縮性胃炎是指胃粘膜除有淺表性胃炎病變外，胃腺體明顯減少，脈管間隙擴(kuò)大，胃粘膜層有全層性細(xì)胞浸潤，常伴有腸上皮化生，即胃型上皮變?yōu)槟c型上皮．這種性質(zhì)的慢性胃炎與胃癌的關(guān)系密切，特別是有腸上皮化生者更是如此．或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。在胃鏡問世以前，胃炎的主要診斷依據(jù)是依靠臨床癥狀和上消化道鋇餐檢查。隨著纖維胃鏡的臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)胃鏡對胃粘膜的活組織檢查，對越來越多的胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。1982年，國內(nèi)胃炎會(huì)議上根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，將慢性胃炎分為淺表性和萎縮性兩大類。而在淺表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形態(tài)等含義的詞，如“慢性疣狀胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜爛性胃炎”、“慢性膽汁反流性胃炎”等等。1990年8月，在澳大利亞悉尼召開的第九屆世界胃腸病學(xué)大會(huì)上，又提出了新的胃炎分類法，它由組織學(xué)和內(nèi)鏡兩部分組成，組織學(xué)以病變部位為核心，確定3種基本診斷：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊類型胃炎。加上前綴病因?qū)W診斷和后綴形態(tài)學(xué)描述，并對炎癥、活動(dòng)度、萎縮、腸化、幽門螺桿菌感染分別給予程度分級(jí)。內(nèi)鏡部分以肉眼所見描述為主，分別區(qū)分病變程度。

1．慢性糜爛性胃炎

內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀或阿弗他潰瘍。慢性非糜爛性胃炎可為特發(fā)性，也可由藥物(特別是阿司匹林和非甾體類消炎藥，參見消化性潰瘍的治療部分)，克羅恩病或病毒感染所引起。幽門螺桿菌可能在此不發(fā)揮重要作用。癥狀多為非特異性的，可包括惡心，嘔吐和上腹部不適。內(nèi)鏡下顯示在增厚的皺襞隆起邊緣有點(diǎn)狀糜爛，中央有白斑或凹陷。組織學(xué)變化多樣。尚無某種方法具有廣泛療效或可治愈。治療多為對癥治療，藥物包括制酸劑，H2拮抗劑和質(zhì)子泵。

2．慢性胃炎的癌變

對于胃潰瘍發(fā)生癌變，人們比較容易理解，但對于有些類型的慢性胃炎也會(huì)發(fā)生癌變，許多人會(huì)感到不可思議．然而，慢性萎縮性胃炎發(fā)生癌變卻是事實(shí)編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說：“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對全部人類都有意義的事件，……發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。）“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感49子宮肉瘤

云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科子宮肉瘤

云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科50【概述】

子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖器腫瘤，組織學(xué)起源多是子宮肌層，亦可是肌層內(nèi)或子宮內(nèi)膜的結(jié)締組織。肉瘤可見于子宮各個(gè)部位，宮體部遠(yuǎn)較宮頸部常見，約為15:1。子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的2－5%，好發(fā)年齡為50歲左右，而宮頸葡萄狀肉瘤多見于幼女。因子宮肉瘤早期無特異癥狀，故術(shù)前診斷率僅為30－39%。

【概述】子宮肉瘤是一種罕見的高度惡性的女性生殖51【組織發(fā)生及病理】

根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種類型：1、子宮平滑肌肉瘤

最多見，約占45%。來自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可來自子宮肌瘤肉瘤變。易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移?！窘M織發(fā)生及病理】根據(jù)不同的組織發(fā)生來源，主要有以下4種52巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤變常從中心開始向周圍播散。剖面失去漩渦狀結(jié)構(gòu)，常呈均勻片狀或魚肉狀。色灰黃或黃紅相間，半數(shù)以上見出血壞死。鏡下：見平滑肌細(xì)胞增生，細(xì)胞大小不一，排列紊亂。核異型性，染色質(zhì)多、深染而且分布不均，核仁明顯，有多核巨細(xì)胞，核分裂相>5/l0HP。許多學(xué)者認(rèn)為核分裂相越多者預(yù)后越差(生存率：5-10/10HP為42%，>10/10HP為15%)。

巨檢：見肉瘤呈彌漫性生長，與子宮肌層無明顯界限。若為肌瘤肉瘤532、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分兩種類型：2.1低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：

少見。有宮旁組織轉(zhuǎn)移傾向，較少發(fā)生淋巴、肺轉(zhuǎn)移。巨檢：見子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團(tuán)狀突起，質(zhì)如橡皮富彈性，用鑷夾起后能回縮，似拉橡皮筋感覺。剖面見子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無波渦狀排列。鏡下：見子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層肌束間，細(xì)胞漿少，細(xì)胞異型少，核分裂相少(<10/10HP)，細(xì)胞周圍有網(wǎng)狀纖維圍繞。很少出血壞死。2、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤來自子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，分兩種類型：542.2高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：少見。惡性程度較高。巨檢：見腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤。鏡下：見內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞高度增生，腺體減少、消失。瘤細(xì)胞致密，圓形或紡錘狀，核大，分裂相多(>l0/10HP)，細(xì)胞異型程度不一。2.2高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：少見。惡性程度較高。553、

子宮惡性中胚葉混合瘤

多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是否正常存在于子宮，子宮肉瘤還可以分為同源性和異源性腫瘤。惡性平滑肌和間質(zhì)屬于同源成分，而惡性橫紋肌和軟骨則屬于異源成分。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。巨檢：見腫瘤從子宮內(nèi)膜長出，向?qū)m腔突出呈息肉樣，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑。切面見小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色。鏡下：見癌和肉瘤兩種成分，并可見過渡形態(tài)。

3、子宮惡性中胚葉混合瘤多見。根據(jù)惡性中胚葉成分是564、其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。腫瘤常常是呈巨大的息肉樣充滿宮腔。鏡下可見良性或異型性的有肉瘤間質(zhì)的腫瘤腺體。4、其他肉瘤：子宮苗勒管腺肉瘤，是一種罕見的低度惡性腫瘤。57【轉(zhuǎn)移方式】子宮肉瘤象子宮內(nèi)膜癌一樣，浸潤肌層和局部擴(kuò)散，然而，子宮肉瘤具有明顯的早期血行轉(zhuǎn)移傾向，而且淋巴轉(zhuǎn)移也不少見，即在腫瘤仍然局限于子宮和宮頸時(shí)就已有約35%的病例發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。【轉(zhuǎn)移方式】子宮肉瘤象子宮內(nèi)膜癌一樣，浸潤肌層和局部58【臨床表現(xiàn)】1.陰道異常出血：表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或月經(jīng)異常，占65.5%－78.2%。2.腹部包塊：多見于子宮肌瘤肉瘤變者；包塊迅速增大，若肉瘤向陰道內(nèi)生長、常感陰道內(nèi)有塊物突出。子宮常增大，外形不規(guī)則，質(zhì)實(shí)偏軟。3.腹痛：是較常見的癥狀。主要是由于腫瘤迅速生長令患者腹部脹痛或隱痛?！九R床表現(xiàn)】594.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時(shí)可為膿性、惡臭。5.壓迫癥狀：若腫瘤較大，可壓迫膀胱或直腸出現(xiàn)刺激癥狀，壓迫靜脈可出現(xiàn)下肢浮腫。癌腫轉(zhuǎn)移腹膜或大網(wǎng)膜時(shí)出現(xiàn)血性腹水。

6.惡液質(zhì)：晚期出現(xiàn)消瘦、繼發(fā)性貧血、發(fā)熱等全身衰竭現(xiàn)象。4.陰道分泌物增多：可為漿液性、血性或白色，合并有感染時(shí)可為60【分期】

1、子宮肉瘤單純放療者采用1971年子宮內(nèi)膜癌臨床分期；2、手術(shù)治療者采用1988年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期。【臨床分期】

【分期】61子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971年）期別腫瘤范圍Ⅰ期癌瘤局限于宮體

Ⅰa子宮腔長度≤8cmⅠb子宮腔長度>8cmⅡ期癌瘤累及子宮頸

Ⅲ期癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)（陰道，宮旁組織可能受累，但未累及膀胱，直腸）

Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔以外的播散

子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO，1971年）62注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級(jí)：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實(shí)質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌）

注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級(jí)：63子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，1988年）期別腫瘤范圍Ⅰ期

Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宮內(nèi)膜Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸潤深度<1/2肌層Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸潤深度>1/2肌層Ⅱ期

Ⅱa（G1,2,3）宮頸內(nèi)膜腺體受累Ⅱb（G1,2,3）宮頸間質(zhì)受累

子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO，1988年）64Ⅲ期

Ⅲa（G1,2,3）癌瘤累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)陽性Ⅲb（G1,2,3）陰道轉(zhuǎn)移Ⅲc（G1,2,3）盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期

Ⅳa（G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜Ⅳb(G1,2,3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲ期65組織病理學(xué)分級(jí)：G1：非鱗狀或桑葚狀實(shí)性生長類型為≤5%；G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型為6%～50%；G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長類型為>50%病理分級(jí)的注意事項(xiàng)：1.細(xì)胞核呈明顯的非典型性，病理分級(jí)時(shí)應(yīng)提高一級(jí)。2.對漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞核的分級(jí)更重要。3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細(xì)胞核的分級(jí)定級(jí)。

組織病理學(xué)分級(jí)：66分期規(guī)則：1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時(shí)測量。

分期規(guī)則：67【診斷】

子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視。所以一定要注意病史、臨床表現(xiàn)、通過婦檢、診刮、B超，CT等檢查甚至手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理來確診?！驹\斷】子宮肉瘤無特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他681、絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；2、子宮肌瘤在經(jīng)期迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應(yīng)考慮有肉瘤變的可能；3、既往曾接受過放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；1、絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；694、婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。有時(shí)宮口擴(kuò)張，見贅生物或經(jīng)宮口向陰道脫出息肉樣或葡萄狀贅生物，暗紅色，質(zhì)脆，觸之易出血。5、宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標(biāo)本通過病理證實(shí)，(但診刮陰性者不能排除)。6、B超及CT等檢查可協(xié)助診斷。4、婦科檢查：子宮增大，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。有時(shí)宮口擴(kuò)張，見贅70值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，分段刮宮是有效的輔助診斷方法，刮出物送病理檢查可確診。因子宮肉瘤組織復(fù)雜，刮出組織太少易誤診為腺癌，有時(shí)取材不當(dāng)僅刮出壞死組織可以誤診或漏診。若肉瘤位于肌層內(nèi)，尚未侵犯子宮內(nèi)膜，單靠刮宮無法診斷。B超及CT等檢查可協(xié)助診斷，但最后確診必須根據(jù)病理切片檢查結(jié)果。手術(shù)切除的子宮肌瘤標(biāo)本也應(yīng)逐個(gè)詳細(xì)檢查，有可疑時(shí)即作冰凍切片以確診。子宮肉瘤易轉(zhuǎn)移至肺部，故應(yīng)常規(guī)行胸部X線攝片。值得注意的是：對于惡性中胚葉混合瘤和多數(shù)子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤71【治療】手術(shù)治療是決定性的治療。對于已經(jīng)確診為子宮肉瘤的患者，應(yīng)該考慮及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)范圍包括腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)選擇性切除（留取盆腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查，徹底地探察橫膈、大網(wǎng)及上腹腔）。GOG的前瞻性研究報(bào)告雖然沒有能夠得到任何輔助化療或放療能夠改善子宮肉瘤患者預(yù)后的證據(jù)，然而，由于本病即使腫瘤僅局限于子宮時(shí)就有較高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，因此，許多學(xué)者仍然喜歡給予患者輔助化療和放射治療?！局委煛渴中g(shù)治療是決定性的治療。對于已經(jīng)確診為子宮肉瘤72【綜合治療原則】I期子宮肉瘤手術(shù)治療(腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁選擇性淋巴結(jié)切除)；2.手術(shù)加盆腔放射治療；3.手術(shù)加輔助化療；4.手術(shù)加輔助放療。II期子宮肉瘤

1.手術(shù)治療(腹式全子宮切除、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁選擇性淋巴結(jié)切除)；2.手術(shù)加盆腔放射治療；3.手術(shù)加輔助化療；4.手術(shù)加輔助放療。

【綜合治療原則】73III期子宮肉瘤手術(shù)治療(腹式全子宮切除術(shù)、雙附件切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁選擇性淋巴結(jié)切除和切除肉眼能見到的腫瘤)；2.手術(shù)加盆腔照射；3.手術(shù)加輔助化療。IV期子宮肉瘤

對于IV期子宮肉瘤尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，目前GOG正在進(jìn)行有關(guān)研究。III期子宮肉瘤74【手術(shù)治療】

手術(shù)治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。由于子宮肉瘤目前根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1988年修訂的子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)及病理學(xué)的分期方法進(jìn)行臨床分期的，因此，術(shù)中應(yīng)留取腹腔沖洗液，探查盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并進(jìn)行活檢。即使對于盆腹腔轉(zhuǎn)移的患者，切除子宮仍能有效的緩解臨床癥狀。【手術(shù)治療】手術(shù)治療是子宮肉瘤最主要的治療方法，手術(shù)范751.1保留子宮

對于希望保留生育功能的年輕婦女，Levenback等認(rèn)為：如腫瘤較小，低度惡性，并由肌瘤惡變而來，可以考慮保留子宮。但近年還未見保留子宮且完成生育的文獻(xiàn)報(bào)道。1.1保留子宮對于希望保留生育功能的年輕婦女，Le761.2保留卵巢年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一直受到關(guān)注。目前認(rèn)為：保留卵巢應(yīng)僅限于臨床期別早的平滑肌肉瘤，特別是由肌瘤惡變而來的年輕患者。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤因其表達(dá)雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應(yīng)常規(guī)切除卵巢。1.2保留卵巢年輕子宮肉瘤患者能否保留卵巢的問題一771.3切除淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜1993年美國婦科腫瘤組（GOG）對430例子宮肉瘤患者前瞻性的行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或活檢術(shù)，并詳細(xì)分析了臨床I、II期的子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果表明：臨床I、II期的子宮惡性中胚葉混合瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為15.4%～20.6%；同期的子宮平滑肌肉瘤為3.5%。臨床III、IV期的子宮肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況缺乏前瞻性研究。

1.3切除淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜1993年美國78目前較為一致的看法：

子宮惡性中胚葉混合瘤應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)切除術(shù)；其他組織學(xué)類型的子宮肉瘤則應(yīng)根據(jù)臨床期別行淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)。鑒于子宮惡性中胚葉混合瘤有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率，有些作者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)。目前較為一致的看法：79醫(yī)藥健康子宮肉瘤課件80【放射治療】

子宮肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術(shù)前放療可提高切除率，術(shù)后放療對預(yù)防和延緩局部復(fù)發(fā)有一定作用。放療可根據(jù)患者情況選擇腔內(nèi)放療或體外盆腔照射，照射劑量為50～60Gy。Knocke等報(bào)道：術(shù)后輔助放療的子宮肉瘤患者72例中，子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤的局部控制率分別為76.0%、90.9%和72.4%。但術(shù)后輔助放療能否改善子宮肉瘤的5年生存率仍有較大爭議。

【放射治療】子宮肉瘤放療敏感度較低，但對較晚期患者術(shù)前81Echt等報(bào)道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心21年間治療了66例子宮肉瘤患者，結(jié)果顯示，單純手術(shù)組的5年生存率為18%，手術(shù)加放療組為38%（P>0.05），因此認(rèn)為，放療不能明顯提高子宮肉瘤的5年生存率。

Echt等報(bào)道：洛杉磯加利福尼亞醫(yī)療中心2182不能提高5年生存率可能與以下因素有關(guān)：①放療敏感性的差異：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較為敏感，子宮平滑肌肉瘤及子宮惡性中胚葉混合瘤次之。各種類型子宮肉瘤的放療敏感性差異較大。②放療指征的把握程度不同：由于輔助放療多用于臨床期別晚、分化程度差、血管內(nèi)有瘤栓等病例。③血行轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特征：血行轉(zhuǎn)移是子宮肉瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑，而放療局限于盆腔，無法解決腫瘤的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)灶問題。而上述因素本身就是影響子宮肉瘤預(yù)后的高危因素，從而難于客觀地評(píng)價(jià)放療的療效。

不能提高5年生存率可能與以下因素有關(guān)：①放療敏感性的差異：子83【化學(xué)治療】

子宮肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)。即使是臨床I、II期的子宮肉瘤，術(shù)后3年內(nèi)也有較高的肺轉(zhuǎn)移率，其中子宮平滑肌肉瘤可達(dá)40.7%。術(shù)后輔助以化療為主的全身治療可以延緩腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前，對化療效果比較肯定的是子宮惡性中胚葉混合瘤。【化學(xué)治療】子宮肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)。即使是841.1單藥化療

阿霉素(ADM)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、順鉑(DDP)、氮烯咪胺(DTIC)、更生霉素(KSM)、長春新堿(VCR)、環(huán)磷酰胺(CTX)等為治療子宮肉瘤常用且有效的藥物。不同病理類型的子宮肉瘤其化療敏感性不同,對化療藥物的選擇也有所區(qū)別。ADM是治療子宮肉瘤的首選藥物之一,對平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的療效較好,而IFO、DDP則對中胚葉混合瘤的療效較其他藥物為好。1.1單藥化療852.聯(lián)合化療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一定的優(yōu)越性,但臨床試驗(yàn)的結(jié)果并非完全一致。聯(lián)合化療組近期有效率較高,可延長無進(jìn)展生存期,但總存活率無明顯提高。雖然聯(lián)合化療的方案很多,但至今尚無公認(rèn)的高效低毒性的化療方案。

常用化療方案：APD(ADM+DDP+DTIC)、API(ADM+DDP+IFO)和VAC(VCR+KSM+CTX)。2.聯(lián)合化療聯(lián)合化療治療惡性腫瘤較單藥化療具有一862.1早期子宮肉瘤的化療:早期(I～I(xiàn)I期)子宮肉瘤應(yīng)進(jìn)行化療,原因可能是早期子宮肉瘤患者手術(shù)時(shí)已有相當(dāng)比例存在亞臨床轉(zhuǎn)移,術(shù)后系統(tǒng)的化療可提高生存率。也有的學(xué)者認(rèn)為：對早期肉瘤的化療并沒有改善患者的長期生存率。故對早期肉瘤是否需化療有待進(jìn)一步探討。2.1早期子宮肉瘤的化療:早期(I～I(xiàn)I期)子宮872.2晚期及進(jìn)展期子宮肉瘤的化療:70年代,Edward等用VAC(VCR、放射菌素D、CTX)方案對晚期及進(jìn)展期的子宮肉瘤進(jìn)行化療,取得一定療效。目前,對于晚期子宮惡性中胚葉混合瘤多采用以DDP為主的聯(lián)合化療,如PAD(DDP、ADM、DTIC)方案。2.2晚期及進(jìn)展期子宮肉瘤的化療:883.子宮肉瘤化療的規(guī)定①子宮肉瘤以后不再談及保留生育功能問題；②術(shù)前可能的話可以給予1-2個(gè)療程的化療，動(dòng)脈化療最好；③低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)前不化療；④術(shù)后根據(jù)病理情況決定化療療程數(shù)：病理陰性：化療3個(gè)療程；⑤病理陽性：化療至EPI的足量即1000mg/m2。

3.子宮肉瘤化療的規(guī)定89【孕激素治療】

1990年Wade等檢測了60例不同組織學(xué)類型的子宮肉瘤表達(dá)雌、孕激素受體的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該組病例中子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤雌激素受體的陽性率分別為60%、78%和42%。孕激素受體的陽性率分別為60%、22%和19%。因此，輔助孕激素治療對子宮肉瘤應(yīng)有一定療效。目前的臨床觀察結(jié)果顯示：孕激素對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤有一定療效，其中子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的有效率高達(dá)50%。對于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，孕激素不僅要用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療，還應(yīng)作為術(shù)后基本的輔助治療之一。

【孕激素治療】1990年Wade等檢測了60例不同組織學(xué)90治療小結(jié)：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，I期行全子宮切及雙側(cè)附件切除術(shù)。宮頸肉瘤、子宮肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢。根據(jù)病情早晚，術(shù)后加用化療或放療有可能提高療效。惡性中胚葉混合瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對放療較敏感。常用化療是順鉑、放線菌素D、環(huán)磷酰胺藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前認(rèn)為阿霉素治療平滑肌肉瘤較有效，順鉑、異環(huán)磷酞胺聯(lián)合應(yīng)用治療惡性中胚葉混合瘤效果較好。低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤細(xì)胞含雌、孕激素受體，孕激素治療有一定效果。治療小結(jié)：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的治療應(yīng)以手術(shù)為主，I期行全子宮切91【復(fù)發(fā)腫瘤的治療】目前尚缺乏較成熟的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)處于研究階段。從目前所掌握的材料來看，順鉑對于復(fù)發(fā)病例的效果非常有限，阿霉素對于平滑肌肉瘤的效果較好約，25%，而對中胚葉混合瘤效果不佳，僅為10%；異環(huán)磷酰胺對于中胚葉混合瘤效果較其他藥物好，有效率可達(dá)31.2%。對于中胚葉混合瘤，如果復(fù)發(fā)僅局限于盆腔的話，放射治療是有一定效果的。另外，對于某些子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，激素治療也不失為一種姑息治療手段?！緩?fù)發(fā)腫瘤的治療】目前尚缺乏較成熟的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)處于92【預(yù)后】

子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子宮肉瘤預(yù)后的好壞與以下多種因素有關(guān)：診斷時(shí)年齡

患者診斷時(shí)的年齡越大,預(yù)后越差。已被大家公認(rèn)?？赡茉?1)年齡越大,對手術(shù)及化療、放療的耐受性越差；(2)老年患者多合并內(nèi)科疾??；(3)子宮惡性中胚葉混合瘤多發(fā)生于老年患者，其預(yù)后較子宮平滑肌肉瘤及子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤差；(4)老年患者臨床及病理分期較晚。

【預(yù)后】子宮肉瘤的5年存活率僅為20%-30%。子932.手術(shù)病理分期

一般認(rèn)為手術(shù)病理分期愈晚預(yù)后愈差。3.核異形性及核分裂相