抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)課件

抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)1（優(yōu)選）抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)（優(yōu)選）抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)2內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活3神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢、出血/停止內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑暴露內(nèi)皮下膠原釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)１．血管壁機(jī)制

促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢、出血/停止１．血42.血小板機(jī)制維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓

2.血小板機(jī)制維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性5血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)A6口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h阿司匹林腸溶制劑晚餐后30～60min是服用最佳時(shí)間普遍推薦劑量：75-300mgpoqd肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量阿司匹林口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h阿司匹7肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶外源性凝血系統(tǒng)；抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集組織因子途徑抑制物--抑制VIIa/Xa釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)PK激肽釋放酶原CanalesJF,etal.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96hPollackCV,etal.--抑制VIIa/Xasolublefibrin--抑制VIIa/Xa（優(yōu)選）抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)普通肝素VS低分子肝素（二）血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日氯吡格雷藥理作用

1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板

GPIIb/IIIa受體結(jié)合血小板聚集

2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。

3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量CAMP血小板聚集

肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的8藥代動(dòng)力學(xué)氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代謝物

吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果細(xì)胞色素P450酶系氧化水解藥代動(dòng)力學(xué)氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷9凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，10XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（血管壁損傷）

（接觸性血栓途徑）

外源性凝血系統(tǒng)；組織損傷，釋放因子（自身血栓途徑）XIIa血小板激活I(lǐng)VIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III組織因子途徑抑制物HMWKPKXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白Xa114.抗凝系統(tǒng)

抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對(duì)凝血因子的滅活，防止凝血過度。抗凝血酶系統(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素

--絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

組織因子途徑抑制物

--抑制VIIa/Xa4.抗凝系統(tǒng)抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對(duì)凝血因子的滅活12主要血漿蛋白:1.4-4.0g/L纖溶酶原纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。

t-PA:組織型纖溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersolublefibrininsolublefibrin

5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)主要血漿蛋白:1.4-4.0g/LDEDEDDEEF13華法林華法林14華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。

華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、15藥效及藥動(dòng)學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%藥效及藥動(dòng)學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的516藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華17藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶18血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日CHADS2評(píng)分內(nèi)容包括充血性心力衰竭（1分）、高血壓（1分）、年齡＞75歲（1分）、糖尿?。?分）、卒中或短暫腦缺血病史（2分）ⅨChristmas因子3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分者均應(yīng)接受口服抗凝藥物。血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日分子量5400以上才具有抗IIa活性--抑制VIIa/Xa普遍推薦劑量：75-300mgpoqdCurrentPharmaceuticalDesign.釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)CHADS2評(píng)分為0分者無需抗凝。加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢肝素、低分子肝素抗IIa活性差異Fondparinux:磺達(dá)肝癸鈉（利伐沙班）產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白TheJournalofEmergencyMedicine.用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0,每天一次口服.對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日用法用量華法林的劑量分為初始19抗凝強(qiáng)度監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。

抗凝強(qiáng)度監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)20普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素21普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH22普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個(gè)體差異大、治療窗窄可預(yù)期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測APTT1.5-2倍一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-323分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必須與AT及IIa分子結(jié)合才能發(fā)揮抗IIa作用,為分子鏈長度依賴性XaAT肝素分子鏈IIaAT肝素分子鏈抗IIa示意圖抗Xa示意圖肝素只與AT分子結(jié)合即可發(fā)揮抗Xa作用,不依賴分子鏈長度分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.Cur24肝素、低分子肝素抗IIa活性差異

藥物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:達(dá)肝素6000100：40Nadroparin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依諾肝素4200100：20Fondparinux:磺達(dá)肝癸鈉（利伐沙班）1725100：0肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62肝素、低分子肝素抗IIa活性差異藥物平均分子量(D)抗25用法用量—低分子肝素鈣肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈用法用量—低分子肝素鈣26相互作用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白相互作用監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白27普通肝素VS低分子肝素（二）肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日藥物相互作用—減弱華法林作用監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。ⅨChristmas因子吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響Nadroparin:那屈肝素凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集ⅫHegeman因子CHADS2評(píng)分為1分者建議口服抗凝藥物。加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等solublefibrininsolublefibrin2008;8(1):15-25血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)CanalesJF,etal.釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)PK激肽釋放酶原CurrentPharmaceuticalDesign.CHADS2評(píng)分是確定房顫患者抗凝治療策略的主要依據(jù)。CanalesJF,etal.--抑制VIIa/Xa普遍推薦劑量：75-300mgpoqdCanalesJF,etal.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢、出血/停止Enoxaparin:依諾肝素胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%solublefibrin胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%抗凝血酶系統(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。胺碘酮、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日--使凝血因子Va,VIIIa失活;纖溶酶原纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢、出血/停止ⅨChristmas因子分子量5400以上才具有抗IIa活性華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分者均應(yīng)接受口服抗凝藥物。Ⅺ血漿凝血活酶前加速素正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)抗凝血酶系統(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素--使凝血因子Va,VIIIa失活;老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整--使凝血因子Va,VIIIa失活;肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍2008;8(1):15-25肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性--抑制VIIa/Xa半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等--抑制VIIa/XaⅧ抗血友病因子CurrentPharmaceuticalDesign.--使凝血因子Va,VIIIa失活;solublefibrin釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)藥物相互作用—減弱華法林作用--抑制VIIa/Xa鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈ⅨChristmas因子--抑制VIIa/Xa抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)ⅫHegeman因子凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶ACCP91.CHADS2評(píng)分是確定房顫患者抗凝治療策略的主要依據(jù)。CHADS2評(píng)分內(nèi)容包括充血性心力衰竭（1分）、高血壓（1分）、年齡＞75歲（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暫腦缺血病史（2分）2.CHADS2評(píng)分為0分者無需抗凝。CHADS2評(píng)分為1分者建議口服抗凝藥物。若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分者均應(yīng)接受口服抗凝藥物。不適于抗凝藥物者（如具有出血的高危因素）需聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素VS低分子肝素（二）CurrentPharmace28抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)29（優(yōu)選）抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)（優(yōu)選）抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)30內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活31神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢、出血/停止內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑暴露內(nèi)皮下膠原釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)１．血管壁機(jī)制

促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢、出血/停止１．血322.血小板機(jī)制維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓

2.血小板機(jī)制維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性33血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)A34口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h阿司匹林腸溶制劑晚餐后30～60min是服用最佳時(shí)間普遍推薦劑量：75-300mgpoqd肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量阿司匹林口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h阿司匹35肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶外源性凝血系統(tǒng)；抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集組織因子途徑抑制物--抑制VIIa/Xa釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)PK激肽釋放酶原CanalesJF,etal.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96hPollackCV,etal.--抑制VIIa/Xasolublefibrin--抑制VIIa/Xa（優(yōu)選）抗凝藥及抗血小板藥心內(nèi)普通肝素VS低分子肝素（二）血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日氯吡格雷藥理作用

1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板

GPIIb/IIIa受體結(jié)合血小板聚集

2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。

3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量CAMP血小板聚集

肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的36藥代動(dòng)力學(xué)氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代謝物

吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果細(xì)胞色素P450酶系氧化水解藥代動(dòng)力學(xué)氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷37凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)凝血因子目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，38XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（血管壁損傷）

（接觸性血栓途徑）

外源性凝血系統(tǒng)；組織損傷，釋放因子（自身血栓途徑）XIIa血小板激活I(lǐng)VIVIVIVPL蛋白C/S抗凝血酶III組織因子途徑抑制物HMWKPKXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白Xa394.抗凝系統(tǒng)

抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對(duì)凝血因子的滅活，防止凝血過度。抗凝血酶系統(tǒng)：AT-Ⅲ，肝素

--絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa及凝血酶等肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin,TM)--使凝血因子Va,VIIIa失活;--TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝；TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)

組織因子途徑抑制物

--抑制VIIa/Xa4.抗凝系統(tǒng)抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對(duì)凝血因子的滅活40主要血漿蛋白:1.4-4.0g/L纖溶酶原纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。

t-PA:組織型纖溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白通過FXIIIa交聯(lián)

不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶降解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA,FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersolublefibrininsolublefibrin

5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)主要血漿蛋白:1.4-4.0g/LDEDEDDEEF41華法林華法林42華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。

華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、43藥效及藥動(dòng)學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%藥效及藥動(dòng)學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的544藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華45藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶46血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日CHADS2評(píng)分內(nèi)容包括充血性心力衰竭（1分）、高血壓（1分）、年齡＞75歲（1分）、糖尿?。?分）、卒中或短暫腦缺血病史（2分）ⅨChristmas因子3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分者均應(yīng)接受口服抗凝藥物。血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日分子量5400以上才具有抗IIa活性--抑制VIIa/Xa普遍推薦劑量：75-300mgpoqdCurrentPharmaceuticalDesign.釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)釋放TF啟動(dòng)外源性凝血途徑正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)CHADS2評(píng)分為0分者無需抗凝。加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢肝素、低分子肝素抗IIa活性差異Fondparinux:磺達(dá)肝癸鈉（利伐沙班）產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合

可溶性纖維蛋白TheJournalofEmergencyMedicine.用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0,每天一次口服.對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日用法用量華法林的劑量分為初始47抗凝強(qiáng)度監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。

抗凝強(qiáng)度監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)48普通肝素低分子肝素普通肝素低分子肝素49普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH50普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個(gè)體差異大、治療窗窄可預(yù)期，治療窗寬廣監(jiān)測需監(jiān)測APTT1.5-2倍一般不需要監(jiān)測生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-351分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必須與AT及IIa分子結(jié)合才能發(fā)揮抗IIa作用,為分子鏈長度依賴性XaAT肝素分子鏈IIaAT肝素分子鏈抗IIa示意圖抗Xa示意圖肝素只與AT分子結(jié)合即可發(fā)揮抗Xa作用,不依賴分子鏈長度分子量5400以上才具有抗IIa活性AlbanS.Cur52肝素、低分子肝素抗IIa活性差異

藥物平均分子量(D)抗Xa/抗IIa比例UFH:普通肝素15000100：100Tinzaparin:亭扎肝素6750100：50Dalteparin:達(dá)肝素6000100：40Nadroparin:那屈肝素4500100：28Enoxaparin:依諾肝素4200100：20Fondparinux:磺達(dá)肝癸鈉（利伐沙班）1725100：0肝素類及戊糖抗Xa/抗IIa比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:955–62肝素、低分子肝素抗IIa活性差異藥物平均分子量(D)抗53用法用量—低分子肝素鈣肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈用法用量—低分子肝素鈣54相互作用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白相互作用監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白55普通肝素VS低分子肝素（二）肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日藥物相互作用—減弱華法林作用監(jiān)測頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。ⅨChristmas因子吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響Nadroparin:那屈肝素凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集ⅫHegeman因子CHADS2評(píng)分為1分者建議口服抗凝藥物。加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等solublefibrininsolublefibrin2008;8(1):15-25血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)CanalesJF,etal.釋放u-PA激活纖溶系統(tǒng)PK激肽釋放酶原CurrentPharmaceuticalDesign.CHADS2評(píng)分是確定房顫患者抗凝治療策略的主要依據(jù)。CanalesJF,etal.--抑制VIIa/Xa普遍推薦劑量：75