原發(fā)性高血壓鑒別診斷

關(guān)于原發(fā)性高血壓鑒別診斷第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性高血壓

第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日高血壓病（hypertensivedisease）是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。

血壓標(biāo)準(zhǔn)：凡正常成人收縮壓應(yīng)小于或等于140mmHg(18．6kPa)，舒張壓小于或等于90mmHg(12kPa)。如果成人收縮壓大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12．6kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141-159mmHg(18．9-21．2kPa)之間，舒張壓在91-94mmHg(12．1-12．5kPa)之間，為臨界高血壓。診斷高血壓時(shí)，必須多次測(cè)量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓的平均值在90mmHg(12．0kPa)或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。

第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎和糖尿病腎病等均可引起高血壓。這些疾病早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn)，在病程的中后期出現(xiàn)高血壓，至終末期腎病階段高血壓幾乎都和腎功能不全相伴發(fā)，因此，根據(jù)病史、尿常規(guī)和尿沉渣細(xì)胞計(jì)數(shù)不難與原發(fā)性高血壓的腎臟損害相鑒別。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細(xì)菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對(duì)診斷慢性腎盂腎炎有價(jià)值。糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日嗜鉻細(xì)胞瘤90％的嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺髓質(zhì)，右側(cè)多于左側(cè)。交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位的嗜鉻組織也可發(fā)生此病。腫瘤釋放出大量?jī)翰璺影?，引起血壓升高和代謝紊亂。高血壓可為持續(xù)性，亦可呈陣發(fā)性。陣發(fā)性高血壓發(fā)作的持續(xù)時(shí)間從十多分鐘至數(shù)天，間歇期亦長(zhǎng)短不等。發(fā)作頻繁者一天可數(shù)次。發(fā)作時(shí)除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。年輕人難以控制的高血壓，應(yīng)注意與本病相鑒別。本病如表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓則較難與原發(fā)性高血壓相區(qū)別。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、酚妥拉明試驗(yàn)、胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)、可樂寧抑制試驗(yàn)、滅吐靈試驗(yàn)等藥物試驗(yàn)有助于作出診斷。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)性醛固酮增多癥病因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌過多，典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、堿性尿和蛋白尿；③發(fā)作性肌無(wú)力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉性堿中毒而無(wú)其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病之可能。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日睡眠呼吸暫停綜合征這是一種表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂綜合征，可引起低氧、高碳酸血癥，甚至心、肺、腦多臟器損害。已公認(rèn)該癥使心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加，也是引起高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。用力呼吸暫?；蚪K止時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加、顯著的低氧血癥和高碳酸血癥是導(dǎo)致高血壓升高的主要因素。在本癥的阻塞型患者中，血壓可增加20％，合并高血壓的發(fā)生率達(dá)40％，且高血壓的程度和呼吸暫停的嚴(yán)重度相關(guān)，如不能有效治療本癥，則血壓也難以控制。本癥的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖檢查。有不明原因的白天重度嗜睡、響亮鼾聲、睡眠時(shí)窒息、憋氣、夜間頻繁覺醒，睡眠不解乏、白天疲乏以及注意力難以集中者，應(yīng)考慮本癥的可能性。整夜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)AHI（睡眠呼吸紊亂指數(shù)）≥5可診斷為本癥。第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日腎血管疾病腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。腎動(dòng)脈狹窄使腎血流量減少，激活RAAS，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、水潴留、前列環(huán)素和一氧化氮水平降低，從而發(fā)生高血壓。引起腎動(dòng)脈狹窄的主要病因?yàn)槎喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化和纖維肌性增生不良。有以下臨床狀況應(yīng)考慮本癥可能：突發(fā)的高血壓尤其女性30歲以前（病因?yàn)槔w維肌性增生不良）或男性50歲以后（病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化），進(jìn)展性或難治性高血壓，腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，伴周圍血管疾病，不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥，不能解釋的低血鉀癥，以及單側(cè)腎縮小>1.5cm，此外還有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如年齡、吸煙、高脂血癥、糖尿病等。如臨床上高度懷疑本癥，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，包括：①超聲檢查，雙功能多普勒結(jié)合B超和多普勒，敏感性和特異性均在80％以上；②核素檢查，應(yīng)用卡托普利后作腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描，診斷本癥敏感性和特異性可達(dá)70％～98％；③CT或磁共振血管成像術(shù)，其敏感性和特異性達(dá)90％以上；④腎動(dòng)造影，這是確診腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日庫(kù)欣綜合征本征由腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素（主要為皮質(zhì)醇）所致。高血壓為常見合并癥。下列臨床表現(xiàn)有助于本癥的診斷：①有向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、寬大皮膚紫紋、皮膚菲薄、痤瘡和骨質(zhì)疏松等典型表現(xiàn)；②皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失；③24h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定或24h尿17一羥皮質(zhì)類固醇測(cè)定高于正常；④小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)呈現(xiàn)不抑制反應(yīng)；⑤胰島素誘發(fā)的低血糖（2.22mmol／L）應(yīng)激不能引起血ACTH及皮質(zhì)醇水平顯著升高。長(zhǎng)期應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素亦可產(chǎn)生庫(kù)欣綜合征的類似表現(xiàn)。

第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日主動(dòng)脈縮窄這是一種以軀體上半部分高血壓、下肢低血壓為特征的阻塞性主動(dòng)脈病變。阻塞部分多在主動(dòng)脈峽部，相當(dāng)于左鎖骨下動(dòng)脈起始的遠(yuǎn)端和動(dòng)脈導(dǎo)管連接于降主動(dòng)脈的水平。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。血壓水平隨年齡變化大，老年患者血壓較高，上肢脈壓增寬，而下肢脈壓縮小，頸動(dòng)脈強(qiáng)烈搏動(dòng)，在胸骨上窩較顯著。雜音有兩種，由主動(dòng)脈阻塞所致的收縮晚期噴射性雜音和由側(cè)支血管產(chǎn)生的較長(zhǎng)的連續(xù)性雜音，兩者均在背部最清楚。胸片上可有特征性主動(dòng)脈結(jié)部的"3'字征。主動(dòng)脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無(wú)動(dòng)脈瘤形成。此外，CT和磁共振血管成像術(shù)亦有助于明確診斷。第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎臟疾病嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征腎血管疾病庫(kù)欣綜合征主動(dòng)脈縮窄藥源性高血壓

第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日藥源性高血壓藥物所致的高血壓也是繼發(fā)性高血壓的常見原因。一些藥物不僅可使血壓正常者血壓升高；也可使原有高血壓加重，誘發(fā)高血壓危象，或成為難治性高血壓；還可增加心腦血管病的發(fā)病率和病死率。引起血壓升高的常用藥物有以下類型：①非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、安乃近、雙氯芬酸、吡羅昔康以及對(duì)乙酰氨基酚等；②女用口服避孕藥多由孕激素和雌激素配伍組成，如炔諾酮、炔諾孕酮及其復(fù)方制劑等；③腎上腺皮質(zhì)激素包括糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、倍他米松等；鹽皮質(zhì)激素如去氫皮質(zhì)酮，以及同化激素如丙酸睪酮、孕酮、苯丙酸諾龍等；④擬腎上腺素藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素、間羥胺、麻黃堿、苯丙醇胺、萘甲唑啉（滴鼻凈）、間羥唑啉等；⑤單胺氧化