機械通氣撤機策略

COPD機械通氣的撤機方法廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科覃雪軍概述撤機指逐步降低機械通氣支持水平，逐步恢復患者自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程，即患者完全撤離呼吸機把降低呼吸機支持條件到完全脫機拔管的全部過程理解為撤機，更符合撤機的病理生理過程概述撤機的復雜程度及要處理的相關(guān)問題甚至比上機還難，因此，任何一位有經(jīng)驗的醫(yī)生，應(yīng)做到“從上機前就要一直想到能否撤機成功”原則：盡早撤機撤機的實施積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機選擇適宜的撤機方案

治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準備心理準備積極創(chuàng)造撤機條件氣道濕化：濕化器，人工鼻引流氣道分泌物非機械通氣情況下的濕化

間斷推注法持續(xù)滴注法濕化液NS;0.45NaCl;d2H2O引流氣道分泌物吸痰管引流纖維支氣管鏡引流氣道分泌物治療原發(fā)病，處理并發(fā)癥充分引流氣道分泌物營養(yǎng)準備心理準備積極創(chuàng)造撤機條件

AECOPD患者往往處于高代謝狀態(tài)，加之攝入不足、消化吸收不良和人機對抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常常會導致營養(yǎng)不良，接受機械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良除影響全身免疫功能外，還對呼吸中樞和外周動力驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系患者預(yù)后，因而加強對AECOPD機械通氣患者的營養(yǎng)支持十分重要。營養(yǎng)支持療法可參考Harris-Benedict公式計計算每天基基礎(chǔ)能量消消耗（BEE）：BEE（男男性）=66.47+13.75W+5H-6.8A(kcal)BEE（女女性）=65.5+9.68W+1.7H-4.68A(kcal)對于COPD患者者，由于其其公斤體重重能量耗氧氧量大，所所以應(yīng)乘上上一個校正正系數(shù)C（（男1.16，女1.19）。能量計算能量計算另一估算方方法：850～～950kcal··m-2·d-1或20-30kcal·Kg-1·d-1按公斤體重重簡單估算算每天需要要的熱量(kcal)50Kg——130060Kg—150070Kg——170080Kg—1900碳水化合物物的比例過過高將使CO2產(chǎn)生過多而而加大呼吸吸負荷，為為此，可適適當提高脂脂肪占非蛋蛋白質(zhì)熱量量（碳水化化合物和脂脂肪所提供供的熱量））的比例，，一般認為為低于40%是安全全的。蛋白白質(zhì)的補充充一般為1.5～2g/kg/d，使使熱氮比保保持在100~150kcal:1g氮，最好好能根據(jù)氮氮平衡進行行調(diào)整。此此外，鈣、、磷、鎂、、鉀等的補補充亦十分分重要。碳水化合物物、脂肪和和蛋白質(zhì)的的比例腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：：有利于維維持胃腸道道粘膜結(jié)構(gòu)構(gòu)和功能的的完整，保保持腸道正正常菌群的的生長，減減少內(nèi)毒素素和細菌的的移位，降降低腸源性性感染及增增強消化功功能與腸蠕蠕動等，較較PN更安安全，且價價格低廉。。腸外營養(yǎng)(PN)：：經(jīng)靜脈途途徑供應(yīng)病病人所需要要的營養(yǎng)要要素，包括括熱量、必必需和非必必需氨基酸酸、維生素素、電解質(zhì)質(zhì)及微量元元素。腸外外營養(yǎng)分為為完全腸外外營養(yǎng)和部部分補充腸腸外營養(yǎng)。。營養(yǎng)支持途途徑治療原發(fā)病病，處理并并發(fā)癥充分引流氣氣道分泌物物營養(yǎng)準備心理準備積極創(chuàng)造撤撤機條件精神心理因因素對病人人脫機和自自主呼吸的的影響目前前尚不清楚楚臨床上發(fā)現(xiàn)現(xiàn)：某些長長期上呼吸吸機的COPD患者者脫機時，，如關(guān)閉呼呼吸機，會會出現(xiàn)精神神緊張、呼呼吸窘迫，，如呼吸機機接模擬肺肺，呼吸機機的聲音能能使部分病病人癥狀緩緩解。心理準備要耐心做好好解釋工作作，講解呼呼吸機的有有關(guān)知識及及長期應(yīng)用用呼吸機所所造成的危危害講解撤機中中患者可能能有的感覺覺（輕度氣氣促等）使使患者對撤撤機過程在在思想上有有所準備，，建立恢復復自主呼吸吸的信心消除恐懼心心理，取得得患者的合合作心理準備撤機的實施施積極創(chuàng)造撤撤機條件準確把握撤撤機時機選擇適宜的的撤機方案案撤機的指征征撤機的指征征導致機械通通氣的原發(fā)發(fā)因素已經(jīng)經(jīng)控制氧合充分氧合指數(shù)>150～～200mmHgPEEP≤≤5～8cmH2OFiO2≤≤0.4～～0.5]且pH≥≥7.25；PCO255mmHg，或<平時水平平的20%撤機的指征征血流動力學學穩(wěn)定：沒沒有活動性性的心肌缺缺血，沒有有臨床上的的低血壓（（患者無需需使用血管管活性藥物物維持血壓壓，或僅使使用小劑量量的血管活活性藥,如如多巴胺或或多巴酚丁丁胺<5μμg/（（kg·min)））；自主呼吸功功能得到恢恢復：淺快快呼吸指數(shù)數(shù)（呼吸頻頻率／潮氣氣量）＜105COPD病病人PCO255mmHg，或<平時水平平的20%撤機的實施施積極創(chuàng)造撤撤機條件準確把握撤撤機時機撤機技術(shù)及及實施常用撤機技技術(shù)自主呼吸實實驗（BST）IMV/SIMVPSV平衡過渡：：CMV→→SIMV+PSV→PSV→撤機序貫無創(chuàng)正正壓通氣自主呼吸實實驗T管低水平持續(xù)續(xù)氣道正壓壓(CPAP)(5

cmH2O)低水平的PSV(5～8cmH2O)FiO2≤≤40%時間：30-120分鐘BST成功功標準氣體交換情情況好SpO2≥≥85%～～90%PaO2≥≥50～60

mmHgpH≥7.32PaCO2)上升值值≤10mmHgBST成功功標準血流動力學學穩(wěn)定HR<120～140次/minHR變化≤≤20%收縮壓<180～200且>90mmHg血壓變化≤≤20%通氣狀況穩(wěn)穩(wěn)定(RR≤30～～35次/min，，RR變化化≤50%)。IMV/SIMV每小時減少少指令通氣氣次數(shù)一次次，每次減減少2次／／分指令通氣次次數(shù)減少至至2～4次次／分時，，觀察1～～2小時若患者能夠夠很好耐受受，可以撤撤機IMV/SIMV能部分代替替病人的呼呼吸功患者呼吸中中樞不適應(yīng)應(yīng)間斷減輕輕呼吸負荷荷需要較大吸吸氣努力足足以導致呼呼吸肌疲勞勞按需伐應(yīng)答答反應(yīng)延遲遲，呼吸功功增加由于增加呼呼吸功，不不作為首選選方法PSV逐漸降低壓壓力支持水水平，當壓壓力支持水水平降低到到剛好可以以克服呼吸吸機通氣管管路的阻力力時（5～～10cmH2O）），觀察2～4小時時遞減壓力支支持水平逐逐漸恢復患患者的呼吸吸肌做功。。代償水平的的壓力支持持幫助克服服在氣管插插管上的呼呼吸功嚴重CODP患者容容易產(chǎn)生人人機對抗，，增加呼吸吸功平衡過渡CMV→SIMV+PSV→→PSV→→撤機是臨床常用用的撤機方方法對需較長時時間應(yīng)用機機械通氣的的COPD病例采用用這種方式式撤機，后后期常因合合并呼吸機機相關(guān)性肺肺炎（VAP）而使使撤機更為為困難。高肺順應(yīng)性性撤機策略略胸片表現(xiàn)為為肺氣腫征征象明顯肺功能：殘殘氣量(RV)、肺肺總量(TLC)、、功能殘氣氣量(FRC)明顯顯增大上機前血氣氣顯示Ⅱ形形呼衰，PaCO2水平較高，，機械通氣時時起氣道峰峰壓、平均均壓不高。。造成呼吸衰衰竭的主要要原因為呼呼吸肌疲勞勞。高肺順應(yīng)性性撤機策略略肺部感染控控制后撤機機多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤撤機。FiO2宜在0.35以下不主張T管管過渡，以以免增加氣氣道阻力和和無效腔撤機主要觀觀察通氣指指標的恢復復撤機前避免免過度糾正正CO2潴潴留低肺順應(yīng)性性撤機策略略胸片表現(xiàn)為為明顯的炎炎性滲出病病灶，局部部甚至有肺肺實變肺功能FEV1、PEFR下下降更明顯顯造成呼吸衰衰竭的主要要原因為彈彈性阻力和和非彈性阻阻力增大血氣顯示ⅡⅡ型呼衰機械通氣時時氣道峰壓壓、平均壓壓較高低肺順應(yīng)性性撤機策略略胸肺部感染染控制窗出出現(xiàn)撤機撤機過程中中可通過氣氣道或靜脈脈應(yīng)用支氣氣管擴張劑劑這類患者有有時出現(xiàn)代代償性過度度通氣，撤撤機過程中中主要觀察察氧合指標標改變?！胺尾扛腥救究刂拼啊薄弊鳛槁宰枳枞苑渭布膊C械通通氣的撤機機指征判斷標準胸片上支氣氣管－肺部部感染影較較前明顯吸吸收，無明明顯融合斑斑片影機械通氣支支持水平可可下調(diào)至SIMV頻頻率10～～12次/minPSV壓力力支持水平平10～12cmH2O同時至少伴伴有下述指指標中的一一項體溫較前減減低1℃或或低于38℃白細胞總數(shù)數(shù)低于10×1010/L或或較前減少少2×109/L痰量較前明明顯減少，，痰色轉(zhuǎn)白白或變淺，，粘稠度降降低并在ⅡⅡ度以下有創(chuàng)－無創(chuàng)創(chuàng)序貫通氣氣策略定義:對于于COPD慢性呼衰衰急性加重重時接受有有創(chuàng)通氣的的患者，當當呼吸衰歇歇得到一定定程度的緩緩解，但尚尚未達到傳傳統(tǒng)的撤機機標準，代代以NIPPV，稱稱為有創(chuàng)－－無創(chuàng)序貫貫治療有創(chuàng)－無創(chuàng)創(chuàng)序貫治療療可減少有有創(chuàng)通氣時時間，早期期脫機，減減少患者住住院時間和和醫(yī)療費用用。以感染控制制窗的出現(xiàn)現(xiàn)為切換點點，去掉氣氣管內(nèi)導管管，改有創(chuàng)創(chuàng)通氣為無無創(chuàng)通氣。。撤機注意事事項白天上班時時間進行患者體位采采取半臥位位或頭高位位消除呼吸抑抑制因素：：撤除鎮(zhèn)靜靜劑和麻醉醉劑撤機過程中中嚴密觀察察撤機前充分分清除氣道道分泌物以感染控制制窗的出現(xiàn)現(xiàn)為切換點點，去掉氣氣管內(nèi)導管