影專 第六章 外科休克

外科休克

SurgicalShock

2第一節(jié)概論

定義

是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。休克:3

有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)的血量，不包括停滯于毛細(xì)血管床以及儲(chǔ)存在肝、脾等血竇中的血量。充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管張力4現(xiàn)代觀念：休克是一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙〔MODS)或衰竭〔MOF)發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。5分類

低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克6病理生理基礎(chǔ)

1.有效循環(huán)血容量銳減

2.組織灌注不足

3.產(chǎn)生炎性介質(zhì)7〔一〕微循環(huán)變化微循環(huán)占總循環(huán)量20%微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期8微循環(huán)的結(jié)構(gòu)91.微循環(huán)收縮期〔休克早期〕：

⑴低血壓→主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器血管舒縮中樞加壓反射→動(dòng)脈血壓上升；⑵交感－腎上腺軸興奮→釋放大量?jī)翰璺影发悄I濾過(guò)率降低→腎素－血管緊張素分泌10①心率增快、心收縮力增加，增加有效循環(huán)血量；

②選擇性收縮外周〔皮膚和骨骼肌〕和內(nèi)臟血管，使循環(huán)血量重新分布；③動(dòng)靜脈短路和直捷通道大量開(kāi)放；④毛細(xì)血管前括約肌收縮和后括約肌相對(duì)開(kāi)放，組織液回吸收增加。

⑤腎臟回吸收增加，增加循環(huán)血容量微循環(huán)功能特征是“只出不進(jìn)〞

Help！112.微循環(huán)擴(kuò)張期(休克抑制期)：⑴動(dòng)靜脈短路和直捷通道進(jìn)一步大量開(kāi)放⑵毛細(xì)血管前括約肌舒張、后括約肌仍收縮

微循環(huán)功能特征是“只進(jìn)不出〞123.微循環(huán)衰竭期：不可逆行性休克。

⑴紅細(xì)胞和血小板聚集、形成微血栓，彌漫性血管內(nèi)凝血；

⑵細(xì)胞嚴(yán)重缺氧，細(xì)胞自溶，整個(gè)器官或多個(gè)器官功能受損。13〔二〕代謝變化1.無(wú)氧代謝引起代謝性酸中毒：無(wú)氧代謝，丙酮酸在胞漿內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗帷?/p>

⑴乳酸增多、丙酮酸減少：血乳酸濃度升高，乳酸/丙酮酸〔L/P)增高〔>15-20〕。

⑵當(dāng)時(shí)，心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，心跳減慢、血管擴(kuò)張、心排出量下降。

(3)氧合血紅蛋白離解曲線右移。14

2.能量代謝障礙：應(yīng)激時(shí)，蛋白分解、脂肪分解，以獲取能量。

交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮---兒茶酚胺升高垂體－腎上腺皮質(zhì)軸興奮---腎上腺素升高

15〔三〕炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷⒈炎性介質(zhì)形成“瀑布樣〞連鎖放大反應(yīng)。白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素、一氧化氮等2.生物膜的屏障功能變化：

⑴細(xì)胞膜通透性增加⑵細(xì)胞膜離子泵功能障礙〔Na-K泵、Ca泵〕⑶線粒體膜損傷，細(xì)胞氧化磷酸化障礙⑷溶酶體膜和線粒體膜降解可產(chǎn)生毒性因子(心

肌抑制因子、血栓素、白三烯等〕。16〔四〕內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害1.肺：低灌注和缺氧→肺間質(zhì)水腫；肺泡萎陷、局限性肺不張。臨床表現(xiàn)：急性呼吸窘迫綜合癥〔ARDS〕2.腎：腎小球?yàn)V過(guò)率銳減臨床表現(xiàn)：急性腎衰竭，少尿、無(wú)尿17

3.心：缺血缺氧導(dǎo)致心肌損害。

4.腦：休克早期，腦血流的影響不大；動(dòng)脈血壓持續(xù)下降→腦水腫和顱內(nèi)壓增高。

5.胃腸道：胃腸道嚴(yán)重缺血、缺氧→正常粘膜上皮細(xì)胞功能受損→腸道內(nèi)細(xì)菌或其毒素跨越腸壁移位，經(jīng)淋巴或門(mén)靜脈途徑侵害機(jī)體的其他部位→休克發(fā)展→MODS。

6.肝：肝臟的解毒功能和代謝能力均下降→內(nèi)毒素血癥。

18臨床表現(xiàn)

1.休克代償期：

⑴精神緊張、興奮或煩燥不安

⑵皮膚蒼白、四肢厥冷

⑶心率加快、脈壓差小

⑷呼吸加快

⑸尿量減少

192.休克抑制期：⑴病人神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷

⑵出冷汗、口唇肢端發(fā)紺

⑶脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降；嚴(yán)重時(shí)脈搏摸不清，血壓測(cè)不到。

⑷呼吸可出現(xiàn)進(jìn)行性困難，一般吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮急性呼吸窘迫綜合征

⑸尿量少或無(wú)尿

⑹如皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑，消化道出血，提示病情已發(fā)展到彌漫性血管內(nèi)凝血階段。20臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期休克抑制期輕度神志清楚伴痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓12~9.33kPa脈壓塌陷尿少20~40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓＜9.33kPa塌陷尿少無(wú)尿＞40%21診斷休克的診斷一般不難，關(guān)鍵是應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)。1.病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大出血、重度感染、過(guò)敏、心臟病史等。2.休克先兆：出汗、興奮、心率加快、脈壓減少或尿少等癥狀。3.休克標(biāo)志：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，那么標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。22休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.脈率4.血壓5.尿量23

1.精神狀態(tài)：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀態(tài)的反映。①循環(huán)血量足夠時(shí)，病人神志清，對(duì)外

界刺激能正常反應(yīng)；

②血循環(huán)不良時(shí)，病人表情淡漠、不安、

譫妄、嗜睡、昏迷。

242.皮膚溫度和色澤：是體表灌注的標(biāo)志。

①正常時(shí)四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓

指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼

白，松壓后色澤迅速恢復(fù)正常；

②相反者那么說(shuō)明存在休克。膿毒性休克，“暖休克〞253.脈率：變化出現(xiàn)在血壓變化之前。

常用脈率/收縮壓計(jì)算休克指數(shù)，幫助

判斷休克的有無(wú)及輕重。

①指數(shù)<0.5→無(wú)休克；

②指數(shù)>1.0-1.5→提示有休克；

③指數(shù)>2.0→嚴(yán)重休克。264.血壓：穩(wěn)定血壓在休克治療中很重要。

但血壓不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。

應(yīng)定時(shí)測(cè)量和比較。通常認(rèn)為收縮壓

90mmHg、脈壓20mmHg是休克存在

的表現(xiàn)。275.尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)。

①尿量<25ml/h、比重增加→腎血管

收縮、供血量不足；

②血壓正常，尿量少、比重低→提示

急性腎功能衰竭；

③尿量維持在30ml/h以上時(shí)→休克已

糾正。28

尿量的變化在休克的監(jiān)測(cè)中需鑒別排除以下的情況：

①?gòu)?fù)蘇時(shí)使用了高滲性溶液可產(chǎn)生利尿作用；

②腦垂體損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；

③尿路損傷可出現(xiàn)無(wú)尿與少尿。29特殊監(jiān)測(cè)1.中心靜脈壓(CVP)〔5～10cmH2O〕2.肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP)〔6～15mmHg〕3.心排出量〔CO)和心臟指數(shù)(CI)4.氧供應(yīng)〔DO2〕和氧消耗〔VO2〕5.動(dòng)脈血?dú)夥治觥睵aO2：80～100mmHg；PaCO2：36～44mmHg〕6.動(dòng)脈血乳酸鹽分析的檢測(cè)8.胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)30⒈中心靜脈壓(CVP):代表右心房或者胸腔段腔

靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右

心功能之間的關(guān)系。

正常值：〔510cmH2O〕

⑴CVP＜時(shí)，表示血容量不足；

⑵〔15cmH2O〕，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；

⑶〔20cmH2O〕時(shí)，表示存在充血性心力衰竭。

31⒉肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP):Swan-Ganz漂浮導(dǎo)

管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓〔PAP〕和肺毛細(xì)血管楔

壓〔PCWP〕，可反映左心房和左心室的功

能狀態(tài)。

PAP正常值：1.3-2.9kPa(10-22mmHg)；

PCWP正常值：0.8-2kPa(6-15mmHg),與左心房

內(nèi)壓接近。

PCWP低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感)；PCWP增高可反映左房壓力增高例如急性肺水腫時(shí)。有創(chuàng)性檢查，嚴(yán)重并發(fā)癥(3％－5%)32Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管33⒊心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):

CO是心率和每搏排出量的乘積，可經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測(cè)出。成人CO正常值：4-6L／min；

CI是單位體表面積上的心排出量,正常值：／2)。34

平均動(dòng)脈壓－中心靜脈壓

SVR＝-----------------------------------×80

心排出量

總外周血管阻力正常值為。

35DO2和VO2的計(jì)算公式如下：

DO2＝1.34×SaO2〔動(dòng)脈血氧飽和度〕×Hb〔血紅蛋

白濃度〕×CO×10

VO2＝［CaO2〔動(dòng)脈血氧含量〕－CvO2〔靜脈血氧含

量〕］×CO×10

CaO2＝1.34×SaO2×Hb；

CvO2＝1.34×SvO2×Hb

正常值：

DO2：400-500ml／2

VO2：120-140ml／2

CI：／24.氧供應(yīng)(DO2)和氧消耗(VO2):

36當(dāng)VO2隨DO2而相應(yīng)提高時(shí)，稱作“氧供依賴性氧消耗〞，反映DO2不能滿足機(jī)體代謝需要，提示應(yīng)繼續(xù)努力提高CO以免發(fā)生機(jī)體缺氧，直至VO2不再隨DO2升高而增加為止。375.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

PaO2正常值：〔80-100mmHg〕

PaCO2正常值：〔36-44mmHg〕

動(dòng)脈血pH值：7.35-7.45

⑴休克時(shí)可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳

聚積致PaCO2明顯升高；

⑵相反，如病人原來(lái)并無(wú)肺部疾病，因過(guò)度換氣

可致PaCO2較低；

⑶假設(shè)PaCO2超過(guò)〔45-50mmHg〕時(shí)，

常提示肺泡通氣功能障礙；

⑷PaO2低于〔60mmHg),吸入純氧仍無(wú)改

善者那么可能是ARDS的先兆。386.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：

無(wú)氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克及

復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。

正常值：1－

危重病人允許到2mmol/L

>8mmol/L，幾乎無(wú)生存可能

乳酸鹽/丙酮酸鹽〔L/P〕正常比值約10：1397.DIC的檢測(cè)：當(dāng)以下五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上

異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和

出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：

⑴血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；

⑵凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；

⑶血漿纖維蛋白原低于或呈進(jìn)行性降低；

⑷3P〔血漿魚(yú)精蛋白副凝〕試驗(yàn)陽(yáng)性；

⑸血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。40休克的治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注。對(duì)組織提供足夠的氧。新觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)DO2和VO2的復(fù)蘇理念。治療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到：

DO2＞2(400～500)VO2＞2(120～140)CI＞2～3.5)最終目的：PreventMODS。411.一般緊急治療2.補(bǔ)充血容量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)〔寧酸毋堿〕5.血管活性藥物的應(yīng)用6.治療DIC改善微循環(huán)7.皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用42⒈一般緊急治療：

⑴積極處理引起休克的原發(fā)傷、病〔如創(chuàng)傷制動(dòng)、

大出血止血、保證呼吸道通暢等〕；

⑵采取休克體位〔頭和軀干抬高200－300、下肢

抬高150－200體位，以增加回心血量；

⑶及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓；

⑷早期用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；

⑸注意保溫。43⒉補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和

缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測(cè)：

⑴動(dòng)脈血壓；

⑵尿量；

⑶CVP的基礎(chǔ)上，

結(jié)合

⑷病人皮膚溫度；

⑸末稍循環(huán)；

⑹脈搏幅度；

⑺毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)情況，判

斷補(bǔ)充血容量的效果。44

擴(kuò)容治療要求達(dá)到：

組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、紫紺消失；收縮壓＞12kPa(90mmHg)、脈壓＞；脈率＜100次/分；尿量＞30ml/h；血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。45⒊積極處理原發(fā)?。和饪萍膊∫鸬男菘?，多存

在需手術(shù)處理的原發(fā)病變：

如內(nèi)臟大出血的控制

*

壞死腸袢切除

消化道穿孔修補(bǔ)和濃液引流等

應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效地治療休克。有的情況下，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。46⒋糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物。寧酸毋堿。47⒌血管活性藥物的應(yīng)用：輔助擴(kuò)容治療，升高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。理想的血管活性藥應(yīng)能迅速升高血壓，改善心臟和腦血管灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血量灌注。血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺

血管擴(kuò)張劑：α受體阻止劑：酚妥拉明、酚卡明

抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿

強(qiáng)心藥：西地蘭48⒍治療DIC改善微循環(huán)肝素抗凝，一般／kg，6小時(shí)一次，成人首次可用10000U〔1mg=125U左右〕。有時(shí)還使用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。49⒎皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。其作用主要有：

①阻斷α受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外

周血管阻力，改善微循環(huán)；

②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；

③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；

④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；

⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸

中毒。50其他類藥物包括：

①鈣通道阻斷劑

②嗎啡類拮抗劑

③氧自由基清除劑

④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列線素(PGS)

⑤應(yīng)用三磷酸腺苷－氯化鎂(ATP-MgCL)療法51第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemicshock)：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起。失血性休克損傷性休克

主要表現(xiàn)：

CVP回心血量，CO和血壓。神經(jīng)內(nèi)分泌外周血管收縮心率。微循環(huán)障礙組織器官功能不全。52一、失血性休克和失液性休克

在外科休克中很常見(jiàn)。

⒈病因：⑴大血管破裂；腹部損傷引起的肝、脾

破裂；胃、十二指腸出血；門(mén)靜脈高

壓癥所致的食管、胃底曲張靜脈破裂

出血等。

⑵嚴(yán)重的體液丟失，可造成大量的細(xì)胞

外液和血漿喪失，以致有效血容量減

少，也可引起休克。53⒉治療：主要包括補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩個(gè)方面。

注意：兩方面同時(shí)抓緊進(jìn)行。

⑴補(bǔ)充血容量：可根據(jù)血壓和脈率的變化來(lái)估計(jì)

失血量。雖然失血性休克時(shí)，喪

失的主要是血液，但補(bǔ)充血容量

時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液，而

應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)增加靜脈回流。54①首先可經(jīng)靜脈快速輸入平衡液和人工膠體液。

輸入膠體液更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血液

動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)能維持膠體滲透壓，持續(xù)

時(shí)間長(zhǎng)。②維持血紅蛋白濃度在100g/L、HCT在30%為好。

如紅蛋白濃度大于100g/L可不必輸血；

如低于70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞；

在70～100g/L時(shí)，可根據(jù)病人的代償能力、

一般情況和其他器官功能來(lái)決定是否輸紅

細(xì)胞；

急性失血量超過(guò)總量的30%可輸全血。

55中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)56

補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml,于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。

如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；

如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kPa(3～5cmH2O〕提示心功能不全。57③糾正酸堿平衡失調(diào)。隨著血容量補(bǔ)充和靜脈回流的恢復(fù)，組織內(nèi)蓄積的乳酸進(jìn)入循環(huán)，應(yīng)給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。還可用高滲鹽水輸入，以擴(kuò)張小血管、改善微循環(huán)、增加心肌收縮力和提高CO2。

58⑵止血：在補(bǔ)充血容量同時(shí)，如仍出血，難以保

持血容