黃疸上消化道出血課件

黃疸黃疸1黃疸（Jaundice）一．定義：黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙導致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸

黃疸（Jaundice）一．定義：2黃疸（Jaundice）二.膽紅素的正常代謝

1．膽紅素的形成

1)來源①衰老紅細胞的血紅蛋白：80～85％②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素（15-25%)③骨髓中幼稚紅細胞的Hb(bypassbilirubin)黃疸（Jaundice）二.膽紅素的正常代謝3黃疸2）膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解釋放出Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素

-co,-fe膽綠素還原酶膽紅素膽綠素+2H黃疸2）膽紅素的形成膽紅素膽綠素+2H4黃疸2．膽紅素在血液中的運輸：膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分與α及β球蛋白的結(jié)合→肝竇黃疸2．膽紅素在血液中的運輸：5黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝攝取：肝竇→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與葡萄

糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合

膽紅素conjugatedbilirubinCB)黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝6黃疸3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基

復合體運輸至毛細膽管微突→細胞管→膽管→腸

道黃疸3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基

73、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原5）肝硬化1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。黃疸（Jaundice）攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞3、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛、嘔血——肝膽疾病;發(fā)熱、出血傾向——感染性疾病2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。確定是什么原因引起的黃疸2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高1、溶血性黃疸3）糞膽素減少或消失4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍總膽紅素1.4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下

段、胃底靜脈曲張破裂出血。黃疸（Jaundice）黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原

3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)8黃疸1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便

排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分

轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入

體循環(huán)，經(jīng)腎排出黃疸1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便9膽紅素正常代謝示意圖膽紅素正常代謝示意圖10黃疸三、膽紅素正常值：總膽紅素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）結(jié)合膽紅素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非結(jié)合膽紅素1.7-13.68μmol/L（0.1-

0.8mg/dl）黃疸三、膽紅素正常值：11黃疸四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)按病因?qū)W分類

1、溶血性黃疸

2、肝細胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸

4、先天性非溶血性黃疸黃疸四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)12二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1)先天性溶血性貧血：海洋性貧血等

2)后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）1、13二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）2、發(fā)病機理:1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高

2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）2、14二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）3、溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）3、15溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖165、實驗室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4)尿中尿膽原增多，而膽紅素〔一〕5)血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛5、實驗室檢查1）總膽紅素升高17三、膽汁淤積性黃疸1、病因：1)肝內(nèi)膽汁淤積：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2)肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等

三、膽汁淤積性黃疸1、病因：18三、膽汁淤積性黃疸2、發(fā)病機理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴張→小膽管毛細膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、皮膚搔癢、心動過緩、大便顏色變成陶土色三、膽汁淤積性黃疸2、發(fā)病機理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴19膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖20三、膽汁淤積性黃疸5、實驗室檢查：

1）總膽紅素升高

2)結(jié)合膽紅素升高

3）糞膽素減少或消失

4)尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，

尿色深三、膽汁淤積性黃疸5、實驗室檢查：21非結(jié)合膽紅素1.③骨髓中幼稚紅細胞的Hb(bypassbilirubin)結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原3）糞膽素增多（糞色加深）1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素4、

嘔血量：根據(jù)全身情況準確估計2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。1、溶血性黃疸1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原6、服藥史、外傷、手術(shù)史：急性胃黏膜病變但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙導致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。3、

顏色：與出血的部位、速度有關(guān)2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素1、上腹痛：慢性、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）四、肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）鉤端螺旋體病

5）肝硬化非結(jié)合膽紅素1.肝細胞性黃疸（Hepatogenousj22肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）2、發(fā)病機制：1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細胞反流入血→血中結(jié)合膽紅素↑肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）23肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中

結(jié)合膽紅素升高3、肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖4、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、黃疸、出血

傾向肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）24肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖25肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、2、尿膽紅素陽性3、尿中尿膽原（+）或（-）4、肝功能異常5、肝炎標志物陽性。肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、265、輔助檢查

實驗室檢查對黃疸的鑒別診斷有重要意義。但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。

1、B超：肝內(nèi)外阻塞

2、CT：肝內(nèi)外阻塞

3、X線5、輔助檢查實驗室檢查對黃疸的鑒別診斷有重要意義。但275、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍6、MRI7、肝穿刺活檢、腹腔鏡5、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病28①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。3．膽紅素在肝臟的代謝3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。同時伴暗紅色血便或黑便1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。4、皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病3、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛、嘔血——肝膽疾病;發(fā)熱、出血傾向——感染性疾病2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高中老年、慢性無規(guī)律、厭食、消瘦——胃癌4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)謝謝肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2)肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞六、三種黃疸的實驗室鑒別

血清

尿液糞色總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素CB/TB尿膽原尿膽紅素溶血性↑↑↑正?；蜉p度↑<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝細胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋變淺或正常膽汁瘀積性正常或輕度↑↑↑↑>50-60%－＋＋＋淺，陶土色①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。六29黃疸黃疸的診斷步驟1.確定是否黃疸2.確定是什么性質(zhì)的黃疸3.確定是什么原因引起的黃疸黃疸黃疸的診斷步驟30上消化道出血中南大學湘雅醫(yī)院上消化道出血中南大學湘雅醫(yī)院31上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastroint32嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖?3嘔血(Hematemesis)二、病因

1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。

2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。嘔血(Hematemesis)二、病因34膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分與α及β球蛋白的結(jié)合→肝竇二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）出血量大，胃內(nèi)停留時間短，出血部位高（食管）--4)尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，

尿色深1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高1、病因：1）病毒性肝炎結(jié)合膽紅素0-3.2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素6、伴隨癥狀及過去史：胃病、肝病及服藥史5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。68μmol/L（0.2)結(jié)合膽紅素升高2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）嘔血(Hematemesis)3、尿中尿膽原（+）或（-）胃底靜脈曲張

嘔血3、肝臟疾病：肝硬化門脈高壓所致的食道下

段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道胰腺疾病：膽總管壺腹部腫瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbiliru35十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍36胃潰瘍胃潰瘍37食管靜脈曲張食管靜脈曲張38食管靜脈曲張食管靜脈曲張39圖3

胃底食管靜脈曲張

胃底靜脈曲張圖3

胃底食管靜脈曲張胃40圖6

出血型胃炎

糜爛出血性胃炎圖6

出血型胃炎糜爛出血性胃炎41胃癌胃癌42

消化道出血消化道出血43嘔血三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便出血量>250ml,與出血的部位、量與速度有關(guān)，一定是上消化道出血出血量大，胃內(nèi)停留時間短，出血部位高（食管）--血色鮮紅，混有血凝塊或暗紅色出血量少，胃內(nèi)停留時間長，出血部位低（胃、十二指腸）--咖啡色（Hb與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白）同時伴暗紅色血便或黑便嘔血三、臨床表現(xiàn)444、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素2)結(jié)合膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高黃疸（Jaundice）胃底靜脈曲張結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖2、誘因：劇烈咳嗽、嘔吐、飲酒、服藥史②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素謝謝4、皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病胃底靜脈曲張1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、嘔血2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。>10%-20%血容量—頭昏、乏力、畏寒。

>20%血容量--心悸、出冷汗，脈快、四肢厥冷。

>30%血容量--血壓下降、神志改變、脈頻數(shù)、呼吸增快。4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿45伴隨癥狀

1、上腹痛：慢性、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍中老年、慢性無規(guī)律、厭食、消瘦——胃癌2、肝脾大：脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水——肝硬化，肝大、質(zhì)硬、表面不光滑，AFP高——肝癌

3、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛、嘔血——肝膽疾病;發(fā)熱、出血傾向——感染性疾病

4、皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病5、頭昏、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足6、服藥史、外傷、手術(shù)史：急性胃黏膜病變伴隨癥狀

1、上腹痛：慢性、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍46問診提示

1、確定是否為嘔血2、誘因：劇烈咳嗽、嘔吐、飲酒、服藥史3、

顏色：與出血的部位、速度有關(guān)4、

嘔血量：根據(jù)全身情況準確估計5、一般情況；估計血容量的丟失6、伴隨癥狀及過去史：胃病、肝病及服藥史問診提示

1、確定是否為嘔血47謝謝謝謝謝謝謝謝48黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與葡萄

糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合

膽紅素conjugatedbilirubinCB)黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝49黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原

黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)50三、膽汁淤積性黃疸1、病因：1)肝內(nèi)膽汁淤積：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2)肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等

三、膽汁淤積性黃疸1、病因：51肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、2、尿膽紅素陽性3、尿中尿膽原（+）或（-）4、肝功能異常5、肝炎標志物陽性。肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、525、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍6、MRI7、肝穿刺活檢、腹腔鏡5、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病53十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍54胃潰瘍胃潰瘍55非結(jié)合膽紅素1.1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍>10%-20%血容量—頭昏、乏力、畏寒。消化道出血內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2、發(fā)病機理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴張→小膽管毛細膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸3、肝臟疾病：肝硬化門脈高壓所致的食道下

段、胃底靜脈曲張破裂出血。二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分

轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入

體循環(huán)，經(jīng)腎排出1)先天性溶血性貧血：海洋性貧血等③骨髓中幼稚紅細胞的Hb(bypassbilirubin)二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。問診提示

1、確定是否為嘔血2、誘因：劇烈咳嗽、嘔吐、飲酒、服藥史3、

顏色：與出血的部位、速度有關(guān)4、

嘔血量：根據(jù)全身情況準確估計5、一般情況；估計血容量的丟失6、伴隨癥狀及過去史：胃病、肝病及服藥史非結(jié)合膽紅素1.問診提示

1、確定是否為嘔血56黃疸黃疸57黃疸（Jaundice）一．定義：黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙導致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸

黃疸（Jaundice）一．定義：58黃疸（Jaundice）二.膽紅素的正常代謝

1．膽紅素的形成

1)來源①衰老紅細胞的血紅蛋白：80～85％②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素（15-25%)③骨髓中幼稚紅細胞的Hb(bypassbilirubin)黃疸（Jaundice）二.膽紅素的正常代謝59黃疸2）膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解釋放出Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素

-co,-fe膽綠素還原酶膽紅素膽綠素+2H黃疸2）膽紅素的形成膽紅素膽綠素+2H60黃疸2．膽紅素在血液中的運輸：膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分與α及β球蛋白的結(jié)合→肝竇黃疸2．膽紅素在血液中的運輸：61黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與葡萄

糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合

膽紅素conjugatedbilirubinCB)黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝62黃疸3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基

復合體運輸至毛細膽管微突→細胞管→膽管→腸

道黃疸3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基

633、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原5）肝硬化1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。黃疸（Jaundice）攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞3、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛、嘔血——肝膽疾病;發(fā)熱、出血傾向——感染性疾病2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。確定是什么原因引起的黃疸2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高1、溶血性黃疸3）糞膽素減少或消失4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍總膽紅素1.4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下

段、胃底靜脈曲張破裂出血。黃疸（Jaundice）黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原

3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)64黃疸1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便

排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分

轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入

體循環(huán)，經(jīng)腎排出黃疸1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便65膽紅素正常代謝示意圖膽紅素正常代謝示意圖66黃疸三、膽紅素正常值：總膽紅素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）結(jié)合膽紅素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非結(jié)合膽紅素1.7-13.68μmol/L（0.1-

0.8mg/dl）黃疸三、膽紅素正常值：67黃疸四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)按病因?qū)W分類

1、溶血性黃疸

2、肝細胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸

4、先天性非溶血性黃疸黃疸四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)68二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1)先天性溶血性貧血：海洋性貧血等

2)后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）1、69二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）2、發(fā)病機理:1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高

2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）2、70二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）3、溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）3、71溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖725、實驗室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4)尿中尿膽原增多，而膽紅素〔一〕5)血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛5、實驗室檢查1）總膽紅素升高73三、膽汁淤積性黃疸1、病因：1)肝內(nèi)膽汁淤積：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2)肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等

三、膽汁淤積性黃疸1、病因：74三、膽汁淤積性黃疸2、發(fā)病機理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴張→小膽管毛細膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、皮膚搔癢、心動過緩、大便顏色變成陶土色三、膽汁淤積性黃疸2、發(fā)病機理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴75膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖76三、膽汁淤積性黃疸5、實驗室檢查：

1）總膽紅素升高

2)結(jié)合膽紅素升高

3）糞膽素減少或消失

4)尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，

尿色深三、膽汁淤積性黃疸5、實驗室檢查：77非結(jié)合膽紅素1.③骨髓中幼稚紅細胞的Hb(bypassbilirubin)結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原3）糞膽素增多（糞色加深）1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素4、

嘔血量：根據(jù)全身情況準確估計2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。1、溶血性黃疸1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原6、服藥史、外傷、手術(shù)史：急性胃黏膜病變但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙導致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。3、

顏色：與出血的部位、速度有關(guān)2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素1、上腹痛：慢性、周期性、節(jié)律性——消化性潰瘍4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）四、肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）鉤端螺旋體病

5）肝硬化非結(jié)合膽紅素1.肝細胞性黃疸（Hepatogenousj78肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）2、發(fā)病機制：1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細胞反流入血→血中結(jié)合膽紅素↑肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）79肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中

結(jié)合膽紅素升高3、肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖4、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、黃疸、出血

傾向肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）80肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖81肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、2、尿膽紅素陽性3、尿中尿膽原（+）或（-）4、肝功能異常5、肝炎標志物陽性。肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、825、輔助檢查

實驗室檢查對黃疸的鑒別診斷有重要意義。但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。

1、B超：肝內(nèi)外阻塞

2、CT：肝內(nèi)外阻塞

3、X線5、輔助檢查實驗室檢查對黃疸的鑒別診斷有重要意義。但835、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍6、MRI7、肝穿刺活檢、腹腔鏡5、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病84①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。3．膽紅素在肝臟的代謝3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。同時伴暗紅色血便或黑便1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。4、皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病3、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛、嘔血——肝膽疾病;發(fā)熱、出血傾向——感染性疾病2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高中老年、慢性無規(guī)律、厭食、消瘦——胃癌4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)謝謝肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2)肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等攝取：肝竇→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞六、三種黃疸的實驗室鑒別

血清

尿液糞色總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素CB/TB尿膽原尿膽紅素溶血性↑↑↑正常或輕度↑<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝細胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋變淺或正常膽汁瘀積性正?；蜉p度↑↑↑↑>50-60%－＋＋＋淺，陶土色①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。六85黃疸黃疸的診斷步驟1.確定是否黃疸2.確定是什么性質(zhì)的黃疸3.確定是什么原因引起的黃疸黃疸黃疸的診斷步驟86上消化道出血中南大學湘雅醫(yī)院上消化道出血中南大學湘雅醫(yī)院87上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastroint88嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾?。ㄖ盖?9嘔血(Hematemesis)二、病因

1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。

2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。嘔血(Hematemesis)二、病因90膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分與α及β球蛋白的結(jié)合→肝竇二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）出血量大，胃內(nèi)停留時間短，出血部位高（食管）--4)尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，

尿色深1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高1、病因：1）病毒性肝炎結(jié)合膽紅素0-3.2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素6、伴隨癥狀及過去史：胃病、肝病及服藥史5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。68μmol/L（0.2)結(jié)合膽紅素升高2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）嘔血(Hematemesis)3、尿中尿膽原（+）或（-）胃底靜脈曲張

嘔血3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下

段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道胰腺疾病：膽總管壺腹部腫瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbiliru91十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍92胃潰瘍胃潰瘍93食管靜脈曲張食管靜脈曲張94食管靜脈曲張食管靜脈曲張95圖3

胃底食管靜脈曲張

胃底靜脈曲張圖3

胃底食管靜脈曲張胃96圖6

出血型胃炎

糜爛出血性胃炎圖6

出血型胃炎糜爛出血性胃炎97胃癌胃癌98

消化道出血消化道出血99嘔血三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便出血量>250ml,與出血的部位、量與速度有關(guān)，一定是上消化道出血出血量大，胃內(nèi)停留時間短，出血部位高（食管）--血色鮮紅，混有血凝塊或暗紅色出血量少，胃內(nèi)停留時間長，出血部位低（胃、十二指腸）--咖啡色（Hb與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白）同時伴暗紅色血便或黑便嘔血三、臨床表現(xiàn)1004、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素2)結(jié)合膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高黃疸（Jaundice）胃底靜脈曲張結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖2、誘因：劇烈咳嗽、嘔吐、飲酒、服藥史②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素謝謝4、皮膚黏膜出血：血液系統(tǒng)疾病胃底靜脈曲張1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、嘔血2、急性周圍循環(huán)功能不全：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。>10%-20%血容量—頭昏、乏力、畏寒。

>20%血容量--心悸、出冷汗，脈快、四肢厥冷。

>30%血容量--血壓下降、神志改變、脈頻數(shù)、呼吸增快。4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿101伴隨癥