理賠服務(wù)(新)課件

理賠服務(wù)指引通過培訓(xùn)，您將從課程中得到如下收獲：(二)理賠流程及理賠申請中應(yīng)注意的問題(四)銷售精英理賠綠色通道服務(wù)(五)常見理賠問題解答(一)

營銷員理賠應(yīng)知應(yīng)會(三）如何幫助您的客戶快速理賠一、營銷員理賠應(yīng)知應(yīng)會用

您在理賠中扮演的角色最貼近客戶人員角色：需要熱心、專業(yè)的理賠指引溝通和交流的橋梁：專業(yè)、疑難問題需要溝通正面宣傳員的角色：是公司高品質(zhì)理賠服務(wù)的積極宣導(dǎo)員通過培訓(xùn)，您將從課程中得到如下收獲：(二)理賠流程及理賠申請中應(yīng)注意的問題(四)銷售精英理賠綠色通道服務(wù)(五)常見理賠問題解答(一)營銷員理賠應(yīng)知應(yīng)會(三）如何幫助您的客戶快速理賠目錄

□及時報案□理賠申請書、委托書的填寫□

補充資料一次性通知□理賠時效□展業(yè)提示二、理賠流程及理賠申請應(yīng)注意的問題及時報案新《保險法》第二十一條：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當及時通知保險人。一般應(yīng)于知道保險事故發(fā)生之日起十日內(nèi)通知保險公司。慰問客戶、現(xiàn)場查勘，遞交資料，提醒注意，快速理賠，減少爭議，宣傳業(yè)務(wù)，弘揚品牌等有幫助。電話報案：報案時，請撥打我司熱線電話95519。

上門報案：可到我司的任何一個柜面進行報案。委托報案：委托營銷員代為報案。出險人姓名、身份證號出險時間、地點出險的簡要經(jīng)過和結(jié)果出險人投保險種和所持的保險合同號碼報案人姓名、聯(lián)系電話及與出險人的關(guān)系重要性報案途徑報案內(nèi)容及時報案—如何更好做好報案提醒服務(wù)？醫(yī)療費用報銷型①提醒客戶到定點醫(yī)院就診；②提醒客戶公司僅承擔符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險管理部門相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用支出，不符合的費用，公司將予以剔除；③詢問客戶是否參加社會醫(yī)療保險，告知應(yīng)在社保報銷后再來我公司申請。通用報案提醒①提醒客戶盡快到柜面遞交理賠申請；②根據(jù)案情，提醒客戶由被保險人、指定的受益人或法定繼承人申請保險金；并攜帶身份證明原件；③提醒客戶為確保資金安全，選擇轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險金；④對于寬限期出險的報案，告知客戶若我公司承擔保險責任，將扣除欠繳保費；⑤提醒客戶條款約定的傷殘觀察期并說明殘疾鑒定程序通用報案提醒醫(yī)療費用提醒報案提醒目錄

□應(yīng)及時報案□理賠申請書、委托書的填寫□補充資料一次性通知□理賠時效□展業(yè)提示二、理賠流程及理賠申請應(yīng)注意的問題12《理賠申請書》填寫-214《理賠委托書》填寫-2目錄

□應(yīng)及時報案□

理賠申請書、委托書的填寫□補充資料一次性通知□理賠時效□

展業(yè)提示二、理賠流程及理賠申請應(yīng)注意的問題補充資料一次性通知

《保險法》第22條第二款規(guī)定“保險人按照合同的約定，認為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供”。釋議：“及時一次性通知”是保險法對保險人增加的義務(wù)性規(guī)定。應(yīng)及時通知，一旦時間延長，有些材料可能會丟失，其后果應(yīng)由保險人承擔，因為被/受益人并不清楚哪些資料是有用，哪些資料是沒用的，同時也可保證早些確定核賠結(jié)果；一次性通知，可保證效率，防止保險人拖延時間，不合理地反復(fù)要求投/被/受益人補充資料。

《保險法》限制保險人要求申請人補充提供索賠材料次數(shù)的規(guī)定目錄

□應(yīng)及時報案□

理賠申請書、委托書的填寫□補充資料一次性通知□理賠時效□

展業(yè)提示二、理賠流程及理賠申請應(yīng)注意的問題理賠時效1、索賠單證齊全，不需要調(diào)查核實的理賠申請，公司在正式收到申請人的理賠申請后10個工作日內(nèi)支付理賠保險金到帳。2、情形復(fù)雜的，公司會在正式收到理賠申請后三十日內(nèi)作出理賠核定，超過三十日未有理賠結(jié)論的，公司將書面寄發(fā)《理賠核定書》，并詳細說明不能及時結(jié)案的原因。簡易流程：理賠時效為2個工作日。非調(diào)查標準流程案件：超權(quán)限上報省級公司審批的理賠時效為最長為10個工作日特殊案件：對于下列案件，公司自受理之日起30日內(nèi)無法結(jié)案的，應(yīng)及時向客戶發(fā)出《理賠核定通知書》，詳細說明公司不能及時結(jié)案的原因。向客戶承諾實務(wù)要求展業(yè)提示—新保險法下，我們對您的展業(yè)提示:展業(yè)提示新保險法

第二十三條

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。營銷人員代表公司，理賠時效計算自營銷員受理起，因此請受理客戶資料后，在3個工作日內(nèi)交到公司。建議客戶選擇省級集中轉(zhuǎn)賬的郵儲銀行支付理賠款，提醒客戶核實銀行賬號準確性。展業(yè)提示—保監(jiān)會關(guān)于未成年人理賠規(guī)定要點一、對于2011年4月1日前生效的合同，無論保險合同是否有未成年人死亡保險金不得超過5萬元的限額特約，若客戶在2011年4月1日（含）以后身故，可以按照10萬的限額進行理賠，但應(yīng)當與客戶溝通并在案卷中予以說明。解讀：若已承保死亡責任產(chǎn)品的未成年人在2011年4月1日前死亡，實際保額超過10萬元，我公司履行未成年人特約予以賠付5萬元并返還其余保費；若該未成年人于4月1日（含）以后死亡，則可以按照10萬元的限額賠付。展業(yè)提示—保監(jiān)會關(guān)于未成年人理賠規(guī)定要點三、若未成年人多份有效保險合同均含有死亡責任且累計死亡風(fēng)險保額超過10萬，公司應(yīng)在征詢申請人意見的基礎(chǔ)上，按照“客戶利益最大化”原則選擇保險合同給付順序和份額，確保退還保費最大化。四、下列項目不納入10萬限額內(nèi)：

（一）退還投保人已交保險費或被保險人死亡時合同的現(xiàn)金價值；對于投資連結(jié)保險合同、萬能保險合同，該項為投保人已交保險費或被保險人死亡時合同的賬戶價值；

（二）根據(jù)條款約定，身故保險金等于投保人已交保費或被保險人死亡時合同的現(xiàn)金價值；

（三）合同約定的航空意外死亡保險金額。此處航空意外死亡保險金額是指航空意外傷害保險合同約定的死亡保險金額，或其他人身保險合同約定的航空意外死亡責任對應(yīng)的死亡保險金額。。通過培訓(xùn)，您將從課程中得到如下收獲：(二)理賠流程及理賠申請中應(yīng)注意的問題(四)銷售精英理賠綠色通道服務(wù)(五)常見理賠問題解答(一)營銷員理賠應(yīng)知應(yīng)會(三）如何幫助您的客戶快速理賠快速理賠——如實告知內(nèi)容Titleinhere新法第16條第2條規(guī)定投保人如實告知的內(nèi)容應(yīng)該是“足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率”的事實。在保險實務(wù)中，認定是否屬于“重要事項”，應(yīng)結(jié)合保險利益情況、被保險人年齡、職業(yè)、健康、財務(wù)狀況、家庭史、遺傳史等全方面的情況來認定。保險人應(yīng)對投保人進行引導(dǎo)重要事項應(yīng)是投保人所明知或應(yīng)知的。注意兩點快速理賠——如實告知的方式

實務(wù)中，為了完成舉證責任，投保人告知的方式與保險人詢問的方式應(yīng)當一致，即書面告知。只要投保人真實、正確地填寫了《投保單》所列的各項事項，便視為已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。注意：實務(wù)中，理賠人員要看清楚詢問的事項和時間，不能大致就主張，因為有些保單設(shè)計的告知版本有些不相同，如過去5年、有列明具體病情的，銀保業(yè)務(wù)中包括了癥狀等，需要區(qū)別對待?？焖倮碣r——違反如實告知義務(wù)的法律后果《保險法》16條規(guī)定了違反告知義務(wù)的法律后果。1、投保人故意不履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同；并不承保合同解除前的保險責任，也不退還保險費。在投保人故意不履行告知義務(wù)的情況下，并不要求未告知的事項與保險事故的發(fā)生有聯(lián)系，僅要求有故意不實告知的事實即可。2、投保人因重大過失不履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，如果未告知的事項對保險事故的發(fā)生有嚴重影響，保險人可以不承擔解除合同前發(fā)生的保險金責任，但應(yīng)當退還保費。

幫助客戶指定受益人社保用藥，銀行轉(zhuǎn)帳

及時交單，配合調(diào)查

如實告知及條款的明確說明三、如何幫助您的客戶快速理賠及時交單，配合調(diào)查

清晰告知客戶關(guān)于理賠的相關(guān)事宜快速將客戶的理賠申請遞交到柜面及時交單調(diào)查是理賠的一個環(huán)節(jié)，非必經(jīng)階段

需要調(diào)查時，銷售人員應(yīng)配合與支持調(diào)查順利有利于快速理賠配合調(diào)查幫助客戶指定受益人社保用藥，銀行轉(zhuǎn)帳

及時交單，配合調(diào)查

如實告知及條款的明確說明三、如何幫助您的客戶快速理賠背景一

最大誠信原則二《保險法》說明義務(wù)三

市場競爭的需要快速理賠——幫助客戶指定受益人經(jīng)驗與教訓(xùn)案例伍先生，2008年11月29日投保吉祥卡，身故保險金12萬元，沒有指定受益人。2009年9月6日因駕車不慎當場死亡，隨坐的伍母在搶救無效后也死亡。繼承人保險金及理算過程給付依據(jù)伍父12萬元*24%=28800元1、《保險法》：未指定受益人的，保險金計入被保險人遺產(chǎn)；

2、《繼承法》：遺產(chǎn)繼承順序；代位繼承。各法定繼承人按20%領(lǐng)取，其中伍母親的20%再由父、兄長、兄弟、兄妹、被保險人的晚輩共同均分。伍兄長12萬元*4%=4800元伍兄弟12萬元*4%=4800元伍妹12萬元*4%=4800元配偶12萬元*20%=24000元伍兒12萬元*22%=26400元伍女12萬元*22%=26400元快速理賠——幫助客戶指定受益人經(jīng)驗與教訓(xùn)

案例李姓被保險人，共投保5份保單，其中3份指定受益人，2份未指定受益人，2009年12月31日其不幸遭人劫持并被撕票。2010年1月25日，指定受益人提交3份保單的《理賠申請》，索賠死亡保險金。經(jīng)我司調(diào)查、報批后，于2月4日支付受益人214.915萬元；另2份保單因法定繼承法人未定和需要公證等原因，半年前暫未提交申請。后有至少155萬元的理賠保險金?？焖倮碣r—幫助客戶指定受益人措施與方法公司層面要積極宣傳、培訓(xùn)、教育廣大客戶，提升他們的法律意識，幫助其實現(xiàn)“指定受益人”。承保、回訪、發(fā)通知書、給付生存保險金、醫(yī)療保險金給付時，提醒客戶補充指定受益人。展業(yè)時，銷售人員應(yīng)履行條款的說明義務(wù)，盡量幫助客戶指定受益人。一二三快速理賠—幫助客戶指定受益人幫助客戶指定受益人社保用藥，銀行轉(zhuǎn)帳

及時交單，配合調(diào)查

如實告知及條款的明確說明三、如何幫助您的客戶快速理賠在定點醫(yī)院的社保范圍內(nèi)用藥，可最大范圍內(nèi)獲得保險理賠。選擇銀行轉(zhuǎn)帳快捷、安全，正常情況下客戶在家里就能得到賠款。?？焖倮碣r社保用藥，銀行轉(zhuǎn)帳通過培訓(xùn)，您將從課程中得到如下收獲：(二)理賠流程及理賠申請中應(yīng)注意的問題(四)銷售精英理賠綠色通道服務(wù)(五)常見理賠問題解答(一)營銷員理賠應(yīng)知應(yīng)會(三）如何幫助您的客戶快速理賠四、銷售精英理賠綠色通道服務(wù)四、銷售精英理賠綠色通道服務(wù)適用范圍適用于廣東系統(tǒng)內(nèi)各市分公司個險渠道和團險渠道銷售精英成員，包括AAA級、AA級成員準入標準個險銷售精英是指省公司督察部下發(fā)營銷員信用評級情況表團險的是指省公司團體部下發(fā)的銷售人員效益評級表以上確定的3A級、2A級人員，享受名下案件的優(yōu)先理賠服務(wù)服務(wù)流程銷售精英在《理賠申請書》左下角中注明本人姓名及3A級或2A級信用評級標志，可享受優(yōu)先遞交資料、理賠立案、結(jié)案的優(yōu)先權(quán)，且專人跟進與溝通，確保高質(zhì)、高效四、銷售精英理賠綠色通道服務(wù)

理賠綠色通道優(yōu)先服務(wù)內(nèi)容

信用評級服務(wù)內(nèi)容3A級2A級優(yōu)先理賠權(quán)資料齊全，無需調(diào)查件受理后2個工作日結(jié)案資料齊全，無需調(diào)查件受理后3個工作日結(jié)案優(yōu)先知情權(quán)結(jié)案即時通知服務(wù)結(jié)案即時通知服務(wù)上門慰問探視權(quán)一會計年度內(nèi)，可享有2次申請權(quán)---協(xié)同設(shè)計承保方案一會計年度內(nèi)，可享有4次申請權(quán)一會計年度內(nèi)，可享有1次申請權(quán)上門傷殘鑒定權(quán)一會計年度內(nèi)，可享有8次申請權(quán)一會計年度內(nèi)，可享有4次申請權(quán)通過培訓(xùn)，您將從課程中得到如下收獲：(二)理賠流程及理賠申請中應(yīng)注意的問題(四)銷售精英理賠綠色通道服務(wù)(五)常見理賠問題解答(一)營銷員理賠應(yīng)知應(yīng)會(三）如何幫助您的客戶快速理賠遺傳性疾病指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。先天性疾病指被保險人一出生時就具有的疾病（病癥或體征），這些疾病可能是因為遺傳因素，也可能是因為非遺傳因素導(dǎo)致的（如懷孕期間母體內(nèi)環(huán)境變化引起胎兒病變導(dǎo)致的先天性疾病就不存在遺傳因素的影響）。先天性畸形、變形和染色體異常通常在世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）中有描述。五、常見理賠問題解答——何為遺傳性疾病、先天性疾?。勘緱l是指被保險人在合同生效之前已遭受意外傷害或者疾病侵襲，并且導(dǎo)致被保險人發(fā)生身體殘疾或者到醫(yī)院尋求疾病診療，合同生效后所發(fā)生之保險事故為合同生效前意外傷害或者疾病的延續(xù)。被保險人對所患“未治愈之疾病”是指所患疾病經(jīng)科學(xué)合理治療后病理變化未改善、臨床癥狀仍未消失的疾病。

例如糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、肝硬化、肺結(jié)核、慢性腎功能衰竭、中晚期惡性腫瘤、哮喘等。五、常見理賠問題解答——何為投保前未治愈疾??？“駕駛?cè)藛T每100毫升血液酒精含量大于或等于20毫克，并每100毫升血液酒精含量小于80毫克為飲酒后駕車；每100毫升血液酒精含量大于或等于80毫克為醉酒駕車?！薄盾囕v駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閾值與檢驗》(GB19522—2004)酒后駕駛是指：經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。五、常見理賠問題解答——何為酒后駕駛？無有效行駛證的機動車：《中華人民共和國道路交通管理條例》第十七條的規(guī)定：“車輛必須經(jīng)過車輛管理機關(guān)檢驗合格，領(lǐng)取號牌、行駛證，方準行駛。”“機動車必須按車輛管理機關(guān)規(guī)定的期限接受檢驗，未按規(guī)定檢驗或檢驗不合格的，不準繼續(xù)駕駛?！睙o無有效駕駛證駕駛：《道路交通安全法》規(guī)定指以下情形之一：1、沒有取得駕駛資格；2、駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛；3、持審驗不合格的駕駛證駕駛；4、未經(jīng)公安交通管理部門同意，持未審驗的駕駛證駕駛；5、持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。五、常見理賠問題解答——何為無證駕駛？世界衛(wèi)生組織對猝死的定義：急性癥狀發(fā)生后即刻或24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。指一個貌似健康的人，由于潛在的疾病或機能障礙，于開始感到不適后24小時內(nèi)發(fā)生意外的突然死亡。猝死的原因為自然性疾病或機能障礙，具有突發(fā)性和不能預(yù)料性的特點，但由于無外來因素，不能構(gòu)成條款約定的“意外傷害保險責任”。保險條款強調(diào)的“意外”，應(yīng)具備外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病四個要素。五、常見理賠問題解答——猝死是意外死亡