咯血的診斷與處理最全面

關(guān)于咯血的診斷與處理最全面第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血大量咯血：24小時咯血超過100－600mlGreekHaima=bloodPtysis=spitting第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)3－7天者。(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達7－32％)第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日在咯血病人中，其死亡率與單位時間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％咯血量>600ml第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日無論是大咯血還是非大咯血病人可能感到非?？謶轴t(yī)生可能感到擔(dān)心：－是否是嚴(yán)重肺部疾病或全身性疾病？第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血的來源鼻腔喉腔消化道胸部第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日在確認(rèn)咯血之前需排除上呼吸道出血嘔血第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血與嘔血的鑒別鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物酸堿反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天無痰第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日血管起源肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管動脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血常見病因氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實質(zhì)疾患感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾?。┢渌δ墚惓！⒆訉m內(nèi)膜異位第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日各種原因在咯血中所占的比重國外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44％（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴：4.4%第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日國內(nèi)另一組5488例患者病因分布(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴：4.3%第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日在大咯血病人中：1.支擴：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日診斷與評估出血量最初24小時內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該予以收入院進一步評估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)特點第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血－肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄大咯血－支擴、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤咯血量第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日各種輔助檢查在咯血診斷

鑒別斷診中的作用

第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.血液學(xué)檢查2.痰液檢查3.胸部X線檢查：①胸部X光片：多個體位投照,前弓位、點片及斷層片。②胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶，在評價支擴方面已基本取代了支氣管造影。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

4．支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據(jù)：

①更準(zhǔn)確地明確出血部位。

②可顯著提高咯血病因診斷的正確率。

③為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)（如手術(shù)，動脈栓塞術(shù)等）。

④可直接對出血部位進行局部止血。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日5．支氣管造影：目前主要用于：①證實局限性支擴（包括隔離的肺葉）的存在；②為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支擴病人存在更廣泛的病變。第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日6．血管造影栓塞術(shù)：(1)選擇性支氣管動脈造影

(2)肺動脈造影栓塞止血成功率大于85％尤其是在無手術(shù)指針的彌散行肺疾病患者第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日血管造影栓塞術(shù)缺點急性并發(fā)癥不慎栓塞腎動脈傷口問題遠期并發(fā)癥10－20％患者6－12月內(nèi)再出血

不全栓塞、再通、側(cè)支循環(huán)第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日7.同位素掃描：出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日評估基本評估病史體格檢查必要的胸片第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日重要的病史特點年齡吸煙史咯血病程是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況尋找上氣道或消化道出血的證據(jù)第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日小量咯血且胸片正?；驘o局灶病變的患者中約有3-6%為肺癌高危因素年齡大于40歲年吸煙量大于40包男性咯血時間大于1周第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日其他的檢查根據(jù)特殊臨床情況選擇紅細胞比積尿常規(guī)腎功能凝血功能痰液的病原學(xué)和細胞學(xué)檢查第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日進一步檢查患者有以上腫瘤的高危因素咯血癥狀不似支氣管炎CT或支氣管鏡檢查第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日小量－中量咯血胸部X片胸部CT支氣管鏡痰液查結(jié)核和細胞學(xué)檢查尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥）凝血功能自身免疫抗體第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日盡管通過全面深入檢查，仍有約30－40％的咯血病因不明不明原因咯血患者，經(jīng)過6月的密切觀察和評估，遠期預(yù)后較好第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血的急診處理必要的檢查患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日普魯卡因擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查。可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥：1、有全身出血傾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄4、心肺功能不全5、出血部位不明確第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日咯血窒息搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀

胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉