胸外科醫(yī)生定勢(shì)思維課件

胸外科醫(yī)生的那些“定勢(shì)思維”404000）唐烽胸外科醫(yī)生的那些“定勢(shì)思維”404000）唐烽胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)效果好！胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)效果好！真相非也!真相非也!真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高原發(fā)性SP的治療，目前主要采取開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)治療。兩者均為有效治療手段，但指南并未明確規(guī)定最佳治療方案。目前并無(wú)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)幫助外科醫(yī)生進(jìn)行具體治療方案的選擇。近期分析結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)或可導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升。真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高

來(lái)自法國(guó)BocageCentralHospital的Delpy醫(yī)生等開(kāi)展了相關(guān)研究。該研究結(jié)果發(fā)表在近期的EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery上。該研究基于具有法國(guó)Epithor數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，納入該數(shù)據(jù)庫(kù)中多中心自2005年至2012年的原發(fā)或繼發(fā)SP手術(shù)患者共7647例。同時(shí)對(duì)胸膜固定術(shù)和肺實(shí)質(zhì)切除術(shù)的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

來(lái)自法國(guó)BocageCentralHo其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：1.出血（術(shù)后胸膜出血）2.肺/胸膜并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、膿胸、通氣時(shí)間延長(zhǎng)、急性呼吸窘迫綜合癥、漏氣時(shí)間延長(zhǎng)等）3.患者住院時(shí)間4.復(fù)發(fā)（針對(duì)二次氣胸的胸腔引流或手術(shù)）結(jié)果顯示，所有受試者中6643例行胸腔鏡手術(shù)治療，1004例進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)治療。胸腔鏡組相較開(kāi)胸手術(shù)組存在更多的肺實(shí)質(zhì)切除和更少的胸膜固定術(shù)操作、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后胸膜出血事件以及更短的住院時(shí)間。其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)治療后的再?gòu)?fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后的再?gòu)?fù)發(fā)率則為3.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)的受試者手術(shù)后至復(fù)發(fā)的時(shí)間范圍為1至76個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為3個(gè)月。多變量分析結(jié)果顯示開(kāi)胸手術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率更低。經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)治療后的再?gòu)?fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后通過(guò)對(duì)SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)治療的比較，Delpy醫(yī)生等發(fā)現(xiàn)行胸腔鏡手術(shù)的患者相較開(kāi)胸手術(shù)患者更年輕，更少合并癥和機(jī)械胸膜固定術(shù)，因而術(shù)后胸膜并發(fā)癥更少；同時(shí)卻伴隨更多肺實(shí)質(zhì)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)。通過(guò)對(duì)SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開(kāi)胸手術(shù)治療具有更高復(fù)發(fā)率。這一差異是由胸膜固定術(shù)而不是由肺實(shí)質(zhì)切除導(dǎo)致的。當(dāng)然這需要在未來(lái)通過(guò)更進(jìn)一步的研究以證實(shí)。綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開(kāi)胸術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少?gòu)?fù)發(fā)術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少?gòu)?fù)發(fā)真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率自發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于無(wú)明顯肺部疾病的年輕人。VATS手術(shù)為主要治療手段，VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復(fù)發(fā)，附加部分胸膜切除、化學(xué)或機(jī)械胸膜固定，切割面較大時(shí)覆蓋可吸收材料等。然而，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實(shí)。真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率通過(guò)胸膜摩擦行機(jī)械胸膜固定是目前臨床最常用的技術(shù)之一，但實(shí)際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實(shí)能減少氣胸復(fù)發(fā)。為此，來(lái)自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在近期的AnnThoracSurg上。通過(guò)胸膜摩擦行機(jī)械該研究共納入2010.01-2013.01間289例自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分配至僅行VATS肺楔形切除組（WR組），行VATS肺楔形切除+機(jī)械胸膜固定組（WR+MP組）?；颊吣挲g為14-40歲，無(wú)基礎(chǔ)肺疾病、既往未行外科治療的氣胸患者。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、大泡位置、大泡類(lèi)型（無(wú)、單發(fā)、多發(fā)）、BMI指數(shù)等均無(wú)差異。手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間兩組無(wú)差異，但術(shù)中出血、及術(shù)后引流量WR組顯著低于WR+MP組。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，17例（5.9%）復(fù)發(fā)，WR組9(6.3%)例，WR+MP組8(5.5%)例，無(wú)顯著差異。WR組復(fù)發(fā)者均為多個(gè)肺大泡患者，而WR+MP組有1例局限性肺大泡患者復(fù)發(fā)。年齡是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，年齡越小復(fù)發(fā)率越高。該研究共納入2010.01-2013.01間289例本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)楦蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后引流量增多。作者認(rèn)為單純楔形切除已足夠控制氣胸，特別是對(duì)于單發(fā)或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率肋骨骨折老年患者沒(méi)必要行固定手術(shù)肋骨骨折老年患者沒(méi)必要行固定手術(shù)真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問(wèn)題！關(guān)鍵看哪些患者需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定？大多數(shù)的肋骨骨折患者無(wú)需手術(shù)干預(yù)。大多數(shù)患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸來(lái)避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)于那些無(wú)法通過(guò)藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前，肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定還沒(méi)有絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證。真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問(wèn)

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較為少見(jiàn)的適應(yīng)證是為了急診處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性。美國(guó)George

Washington大學(xué)骨科在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，羅列出了適應(yīng)及禁忌癥。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較為少見(jiàn)的適應(yīng)證是為了急診處理合并肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證相對(duì)適應(yīng)證

禁忌證藥物無(wú)法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭因?yàn)樾夭坎环€(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷胸壁畸形合并可見(jiàn)移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要?dú)夤懿骞埽ㄈ顼B腦損傷）因?yàn)樾乇诨卧斐傻暮粑δ苁芟?合并其他生理疾病而無(wú)法耐受或者通過(guò)手術(shù)獲益肋骨骨折不愈合或者畸形愈合

肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證雙腔插管比單腔對(duì)肺損傷小雙腔插管比單腔對(duì)肺損傷小真相：雙腔插管的手術(shù)患者較單腔插管肺部并發(fā)癥明顯增加！真相：雙腔插管“多重罪”1.雙腔插管技術(shù)要求高，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，氣管導(dǎo)管需要插入一側(cè)支氣管，更容易損傷支氣管粘膜；2.隨著患者體位變化，常需多次調(diào)整位置，加重?fù)p傷；3.術(shù)中由于缺少肺內(nèi)氣道壓力對(duì)抗，拉鉤的牽拉和擠壓更易造成肺挫傷的形成；4.單肺通氣時(shí)，對(duì)呼吸系統(tǒng)生理狀態(tài)影響更大，術(shù)畢重新膨肺，血流增加，會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷，同時(shí)中性粒細(xì)胞（PMN）和血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用增強(qiáng)，PMN被激活，產(chǎn)生“呼吸爆發(fā)”產(chǎn)生大量氧自由基、蛋白水解酶、細(xì)胞因子等，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，大大加重了術(shù)側(cè)肺術(shù)后并發(fā)癥的可能！雙腔插管“多重罪”胸外科醫(yī)生“定勢(shì)思維“課件胸外科醫(yī)生的那些“定勢(shì)思維”404000）唐烽胸外科醫(yī)生的那些“定勢(shì)思維”404000）唐烽胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)效果好！胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)效果好！真相非也!真相非也!真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高原發(fā)性SP的治療，目前主要采取開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)治療。兩者均為有效治療手段，但指南并未明確規(guī)定最佳治療方案。目前并無(wú)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)幫助外科醫(yī)生進(jìn)行具體治療方案的選擇。近期分析結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)或可導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升。真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高

來(lái)自法國(guó)BocageCentralHospital的Delpy醫(yī)生等開(kāi)展了相關(guān)研究。該研究結(jié)果發(fā)表在近期的EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery上。該研究基于具有法國(guó)Epithor數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，納入該數(shù)據(jù)庫(kù)中多中心自2005年至2012年的原發(fā)或繼發(fā)SP手術(shù)患者共7647例。同時(shí)對(duì)胸膜固定術(shù)和肺實(shí)質(zhì)切除術(shù)的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

來(lái)自法國(guó)BocageCentralHo其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：1.出血（術(shù)后胸膜出血）2.肺/胸膜并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、膿胸、通氣時(shí)間延長(zhǎng)、急性呼吸窘迫綜合癥、漏氣時(shí)間延長(zhǎng)等）3.患者住院時(shí)間4.復(fù)發(fā)（針對(duì)二次氣胸的胸腔引流或手術(shù)）結(jié)果顯示，所有受試者中6643例行胸腔鏡手術(shù)治療，1004例進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)治療。胸腔鏡組相較開(kāi)胸手術(shù)組存在更多的肺實(shí)質(zhì)切除和更少的胸膜固定術(shù)操作、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后胸膜出血事件以及更短的住院時(shí)間。其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)治療后的再?gòu)?fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后的再?gòu)?fù)發(fā)率則為3.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)的受試者手術(shù)后至復(fù)發(fā)的時(shí)間范圍為1至76個(gè)月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為3個(gè)月。多變量分析結(jié)果顯示開(kāi)胸手術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率更低。經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)治療后的再?gòu)?fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后通過(guò)對(duì)SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)治療的比較，Delpy醫(yī)生等發(fā)現(xiàn)行胸腔鏡手術(shù)的患者相較開(kāi)胸手術(shù)患者更年輕，更少合并癥和機(jī)械胸膜固定術(shù)，因而術(shù)后胸膜并發(fā)癥更少；同時(shí)卻伴隨更多肺實(shí)質(zhì)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)。通過(guò)對(duì)SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開(kāi)胸手術(shù)治療具有更高復(fù)發(fā)率。這一差異是由胸膜固定術(shù)而不是由肺實(shí)質(zhì)切除導(dǎo)致的。當(dāng)然這需要在未來(lái)通過(guò)更進(jìn)一步的研究以證實(shí)。綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開(kāi)胸術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少?gòu)?fù)發(fā)術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少?gòu)?fù)發(fā)真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率自發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)，多見(jiàn)于無(wú)明顯肺部疾病的年輕人。VATS手術(shù)為主要治療手段，VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復(fù)發(fā)，附加部分胸膜切除、化學(xué)或機(jī)械胸膜固定，切割面較大時(shí)覆蓋可吸收材料等。然而，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實(shí)。真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率通過(guò)胸膜摩擦行機(jī)械胸膜固定是目前臨床最常用的技術(shù)之一，但實(shí)際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實(shí)能減少氣胸復(fù)發(fā)。為此，來(lái)自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在近期的AnnThoracSurg上。通過(guò)胸膜摩擦行機(jī)械該研究共納入2010.01-2013.01間289例自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分配至僅行VATS肺楔形切除組（WR組），行VATS肺楔形切除+機(jī)械胸膜固定組（WR+MP組）。患者年齡為14-40歲，無(wú)基礎(chǔ)肺疾病、既往未行外科治療的氣胸患者。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、大泡位置、大泡類(lèi)型（無(wú)、單發(fā)、多發(fā)）、BMI指數(shù)等均無(wú)差異。手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間兩組無(wú)差異，但術(shù)中出血、及術(shù)后引流量WR組顯著低于WR+MP組。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，17例（5.9%）復(fù)發(fā)，WR組9(6.3%)例，WR+MP組8(5.5%)例，無(wú)顯著差異。WR組復(fù)發(fā)者均為多個(gè)肺大泡患者，而WR+MP組有1例局限性肺大泡患者復(fù)發(fā)。年齡是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，年齡越小復(fù)發(fā)率越高。該研究共納入2010.01-2013.01間289例本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)楦蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后引流量增多。作者認(rèn)為單純楔形切除已足夠控制氣胸，特別是對(duì)于單發(fā)或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率肋骨骨折老年患者沒(méi)必要行固定手術(shù)肋骨骨折老年患者沒(méi)必要行固定手術(shù)真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問(wèn)題！關(guān)鍵看哪些患者需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定？大多數(shù)的肋骨骨折患者無(wú)需手術(shù)干預(yù)。大多數(shù)患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸來(lái)避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)于那些無(wú)法通過(guò)藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前，肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定還沒(méi)有絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證。真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問(wèn)

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較為少見(jiàn)的適應(yīng)證是為了急診處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性。美國(guó)George

Washington大學(xué)骨科在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，羅列出了適應(yīng)及禁忌癥。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較為少見(jiàn)的適應(yīng)證是為了急診處理合并肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證相對(duì)適應(yīng)證

禁忌證藥