急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件

急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死

心電圖表現(xiàn)天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科張萍急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?？砂l(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心電圖確定心肌梗死診斷：特征性改變動(dòng)態(tài)演變規(guī)律急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心1急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件2急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件3急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件4急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件5

“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段明顯抬高可形成單相曲線損傷不會(huì)持久:恢復(fù);發(fā)生壞死“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，6“壞死性”改變異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）:Q波增寬（>0.04s）加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）“壞死性”改變異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）:7

特征性改變

ST段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn)：

病理性Q波:

在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

T波改變:

在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)特征性改變8急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件9心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（超急性損傷期）：min--h;

T高聳→ST斜升急性期（充分發(fā)展期）：h--d--w;

ST弓背向上抬高（可單相曲線）→ST下降，R變?。ɑ蛳В?/p>

Q波，T高聳→變小→倒置心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（超急性損傷期）：min--10近期（亞急性期）：w--m;

ST漸至基線，T倒置→變淺，Q波持續(xù)存在陳舊期（愈合期）：3-6m或更久；

T、ST、（Q）不再變化心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期11急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件12

定位診斷

V1V2V3前間壁

V3V4V5局限前壁

V5V6V7IAVL前側(cè)壁

V1-V5廣泛前壁

IIIIIAVF下壁

IAVL高側(cè)壁

V7V8V9

正后壁定位診斷13高血壓13年近1年發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天，描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛，在急診室描圖:下壁/正后壁AMI,急診PCI急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件14急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件15超急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞16亞急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞17廣泛前壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞18前間壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞19典型病例典型病例20患者資料男性，59歲主訴：突發(fā)胸痛5個(gè)半小時(shí)，首診于黃河醫(yī)院急診，“120”在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至南開醫(yī)院心內(nèi)科既往史：高血壓（+），DM（-），吸煙（+）檢查EKG：房顫，Ⅲ呈QR波，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：TNI3.3ng/mL

CKMB24.6ng/mLMYO483ng/mL患者資料21心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)22患者資料診斷：冠心病急性下壁心肌梗死心律失常陣發(fā)房顫心功能I級(jí)（killip’s）高血壓病3級(jí)極高危診療方案：即刻嚼服波立維600mg阿司匹林300mg辛伐他汀40mg術(shù)前準(zhǔn)備備皮碘過敏試驗(yàn)擬行急診PCI術(shù)患者資料診斷：23CAG（10.11.22）LM(-)，LAD開口至近段長病變，80%狹窄，LCX彌漫動(dòng)脈硬化，OM多處90%狹窄，中間支動(dòng)脈硬化。CAG（10.11.22）LM(-)，LAD開口至近段長病變24CAG（10.11.22）RCA自遠(yuǎn)段完全閉塞。CAG（10.11.22）RCA自遠(yuǎn)段完全閉塞。25PCI指引導(dǎo)管：6FJR4.0；導(dǎo)絲：RunthroughNS；球囊：Ryujin2.0X15mmPCI指引導(dǎo)管：6FJR4.0；導(dǎo)絲：Run26PCI支架：Excel

2.75X14mmPCI支架：Excel2.75X14mm27PCI支架：Excel

3.0X18mmPCI支架：Excel3.0X18mm28PCI球囊：Kongou3.0X15mmPCI球囊：Kongou3.0X15mm29PCI術(shù)前術(shù)后對比

術(shù)前術(shù)后PCI術(shù)前術(shù)后對比術(shù)前30術(shù)后患者情況胸痛完全緩解心電圖：竇律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段均回落至基線，T波倒置。術(shù)后患者情況31術(shù)后心電圖表現(xiàn)術(shù)后心電圖表現(xiàn)32術(shù)后用藥替羅非班靜脈泵入48小時(shí)低分子肝素0.4mlIHQ12H氯吡格雷75mgQD12個(gè)月拜阿司匹林300mgQD3個(gè)月，100mgQD終身欣康20mgBID福辛普利10mgQD美托洛爾25mgBID辛伐他汀40mgQN轉(zhuǎn)歸

患者未再發(fā)胸痛、心律失常及心力衰竭，因經(jīng)濟(jì)原因未行再次PCI術(shù)解決左冠病變，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后用藥33討論急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件34急性ST段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)再灌注急性ST段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)35急性ST段抬高型心肌梗死治療策略直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊摺Ｈ绮l(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。急性ST段抬高型心肌梗死治療策略直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入36急性ST段抬高型心肌梗死治療策略PCIVS溶栓優(yōu)勢何在？PCI后TIMIⅢ級(jí)開通率大于90%藥物溶栓<75%PCI術(shù)后再閉塞率和梗死后缺血事件發(fā)生率低PCI術(shù)后反復(fù)血管成形術(shù)減少PCI術(shù)后出血率發(fā)生率降低90%

急性ST段抬高型心肌梗死治療策略37DANAMI25,400,000人5個(gè)PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里circulation，2010.4DANAMI25,400,0038DANAMI2DANAMI239DANAMI-2結(jié)論：8年隨訪顯示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（轉(zhuǎn)運(yùn)PCI)的獲益超過溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。DANAMI-2結(jié)論：40急性ST段抬高型心肌梗死治療策略轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗(yàn)

共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人

轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5–120km

共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的急性ST段抬高型心肌梗死治療策略轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

41《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》

2010年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》242小結(jié)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。迅速應(yīng)用再灌注治療是STE-MI患者預(yù)后的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方面明顯優(yōu)于溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。小結(jié)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。迅速應(yīng)用再灌注治療是ST43本例經(jīng)驗(yàn)發(fā)病5小時(shí)余到達(dá)黃河醫(yī)院，黃河醫(yī)院首診醫(yī)生診斷明確，實(shí)施正確的急救措施，幫助AMI患者安全、迅速地(30分鐘內(nèi)）轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入條件醫(yī)院。選擇合適的再灌注方案——直接PCI術(shù)南開醫(yī)院24小時(shí)有介入醫(yī)生值班，保證door-to-balloon<90分鐘。南開醫(yī)院具備介入治療條件，介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，保證PCI術(shù)成功完成。完備的CCU設(shè)施，專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍，有效防治心梗急性期不良心血管事件的發(fā)生。本例經(jīng)驗(yàn)發(fā)病5小時(shí)余到達(dá)黃河醫(yī)院，黃河醫(yī)院首診醫(yī)生診斷明確，44良好的醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備共分南北兩區(qū)，具有病床60張。有獨(dú)立的CCU監(jiān)護(hù)室，病床10張。良好的醫(yī)護(hù)人員和設(shè)備45現(xiàn)科室每年完成心血管病介入診療1500余例，具有豐富的介入經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)科室每年完成心血管病介入診療1500余例，具有豐富的介入經(jīng)46謝謝謝謝47謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷48急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死

心電圖表現(xiàn)天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科張萍急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心電圖確定心肌梗死診斷：特征性改變動(dòng)態(tài)演變規(guī)律急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死心49急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件50急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件51急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件52急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件53

“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段明顯抬高可形成單相曲線損傷不會(huì)持久:恢復(fù);發(fā)生壞死“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，54“壞死性”改變異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）:Q波增寬（>0.04s）加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）“壞死性”改變異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）:55

特征性改變

ST段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn)：

病理性Q波:

在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

T波改變:

在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)特征性改變56急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件57心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（超急性損傷期）：min--h;

T高聳→ST斜升急性期（充分發(fā)展期）：h--d--w;

ST弓背向上抬高（可單相曲線）→ST下降，R變小（或消失）→

Q波，T高聳→變小→倒置心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（超急性損傷期）：min--58近期（亞急性期）：w--m;

ST漸至基線，T倒置→變淺，Q波持續(xù)存在陳舊期（愈合期）：3-6m或更久；

T、ST、（Q）不再變化心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期59急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件60

定位診斷

V1V2V3前間壁

V3V4V5局限前壁

V5V6V7IAVL前側(cè)壁

V1-V5廣泛前壁

IIIIIAVF下壁

IAVL高側(cè)壁

V7V8V9

正后壁定位診斷61高血壓13年近1年發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天，描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛，在急診室描圖:下壁/正后壁AMI,急診PCI急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件62急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件63超急性下壁心肌梗塞超急性下壁心肌梗塞64亞急性下壁心肌梗塞亞急性下壁心肌梗塞65廣泛前壁心肌梗塞廣泛前壁心肌梗塞66前間壁心肌梗塞前間壁心肌梗塞67典型病例典型病例68患者資料男性，59歲主訴：突發(fā)胸痛5個(gè)半小時(shí)，首診于黃河醫(yī)院急診，“120”在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至南開醫(yī)院心內(nèi)科既往史：高血壓（+），DM（-），吸煙（+）檢查EKG：房顫，Ⅲ呈QR波，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：TNI3.3ng/mL

CKMB24.6ng/mLMYO483ng/mL患者資料69心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)70患者資料診斷：冠心病急性下壁心肌梗死心律失常陣發(fā)房顫心功能I級(jí)（killip’s）高血壓病3級(jí)極高危診療方案：即刻嚼服波立維600mg阿司匹林300mg辛伐他汀40mg術(shù)前準(zhǔn)備備皮碘過敏試驗(yàn)擬行急診PCI術(shù)患者資料診斷：71CAG（10.11.22）LM(-)，LAD開口至近段長病變，80%狹窄，LCX彌漫動(dòng)脈硬化，OM多處90%狹窄，中間支動(dòng)脈硬化。CAG（10.11.22）LM(-)，LAD開口至近段長病變72CAG（10.11.22）RCA自遠(yuǎn)段完全閉塞。CAG（10.11.22）RCA自遠(yuǎn)段完全閉塞。73PCI指引導(dǎo)管：6FJR4.0；導(dǎo)絲：RunthroughNS；球囊：Ryujin2.0X15mmPCI指引導(dǎo)管：6FJR4.0；導(dǎo)絲：Run74PCI支架：Excel

2.75X14mmPCI支架：Excel2.75X14mm75PCI支架：Excel

3.0X18mmPCI支架：Excel3.0X18mm76PCI球囊：Kongou3.0X15mmPCI球囊：Kongou3.0X15mm77PCI術(shù)前術(shù)后對比

術(shù)前術(shù)后PCI術(shù)前術(shù)后對比術(shù)前78術(shù)后患者情況胸痛完全緩解心電圖：竇律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段均回落至基線，T波倒置。術(shù)后患者情況79術(shù)后心電圖表現(xiàn)術(shù)后心電圖表現(xiàn)80術(shù)后用藥替羅非班靜脈泵入48小時(shí)低分子肝素0.4mlIHQ12H氯吡格雷75mgQD12個(gè)月拜阿司匹林300mgQD3個(gè)月，100mgQD終身欣康20mgBID福辛普利10mgQD美托洛爾25mgBID辛伐他汀40mgQN轉(zhuǎn)歸

患者未再發(fā)胸痛、心律失常及心力衰竭，因經(jīng)濟(jì)原因未行再次PCI術(shù)解決左冠病變，好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后用藥81討論急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)課件82急性ST段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)再灌注急性ST段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)83急性ST段抬高型心肌梗死治療策略直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。急性ST段抬高型心肌梗死治療策略直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入84急性ST段抬高型心肌梗死治療策略PCIVS溶栓優(yōu)勢何在？PCI后TIMIⅢ級(jí)開通率大于90%藥物溶栓<75%PCI術(shù)后再閉塞率和梗死后缺血事件發(fā)生率低PCI術(shù)后反復(fù)血管成形術(shù)減少PCI術(shù)后出血率發(fā)生率降低90%

急性ST段抬高型心肌梗死治療策略85DANAMI25,400,000人5個(gè)PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里circulation，2010.4DANAMI25,400,0086DANAMI2DANAMI287DANAMI-2結(jié)論：8年隨訪顯示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（轉(zhuǎn)運(yùn)PCI)的獲益超過溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。DANAMI-2結(jié)論：88急性ST段抬高型心肌梗死治療策略轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗(yàn)

共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人

轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5–120km

共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%