醫(yī)保基金運行現(xiàn)狀調(diào)研報告

醫(yī)?；疬\行現(xiàn)狀調(diào)研報告全民醫(yī)保是保障人民健康、實現(xiàn)廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果的一項重要制度安排。為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度改革，根據(jù)市人大常委會年度工作要點，今年9至10月，市人大常委會成立調(diào)研組，對我市醫(yī)保工作，重點是醫(yī)保基金運行現(xiàn)狀，進(jìn)行了專題調(diào)研。通過調(diào)研掌握的情況看，我市自19*年6月實施醫(yī)保制度以來，通過完善政策體系、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)、取消藥品耗材加成、集中帶量采購、改革支付方式、加強(qiáng)基金監(jiān)管等一系列措施，遏制了醫(yī)療費用的過快增長，減輕了地方財政和用人單位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證了參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。但與此同時，“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”事業(yè)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展還不夠，“醫(yī)、保、患”之間一些深層次矛盾日益顯現(xiàn)，醫(yī)院反映“醫(yī)保差錢、結(jié)算率低”，患者反映“看病難、看病貴”，企業(yè)反映“繳費壓力大、負(fù)擔(dān)重”，醫(yī)保部門反映“基金支付壓力大、提高使用效能難”等等。針對這些問題和矛盾，調(diào)研組多次到市直有關(guān)部門深入座談交流，廣泛收集衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查走訪部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保企業(yè)和參保人員，進(jìn)一步深入了解當(dāng)前我市醫(yī)?；鸬倪\行現(xiàn)狀，并針對問題分析原因、提出建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、當(dāng)前我市醫(yī)保面臨的主要困難和問題（一）醫(yī)?；鹪鲩L速度放緩，基金征收壓力持續(xù)加大。一是參保擴(kuò)面基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。截至目前，全市參加基本醫(yī)療保險542.93萬人，其中職工參保72.63萬人，城鄉(xiāng)居民參保470.30萬人。以全國第七次人口普查常住人口523.12萬為應(yīng)參保基數(shù)，參保率為103.78%。二是基金籌資標(biāo)準(zhǔn)已“拉滿弓”。從20*年起，我市醫(yī)保繳費基數(shù)一直執(zhí)行社平工資的90%、100%至300%（社會保險法規(guī)定為60%至300%），執(zhí)行繳費基數(shù)的下限在全省最高。即便如此，全市20*年、20*年、20*年醫(yī)?；鹗杖敕謩e為57.60億、60.29億、63.85億，20*年、20*年醫(yī)?；鹪鲩L幅度僅為4.67%、5.9%。三是政策因素導(dǎo)致醫(yī)保基金征收總量階段性減少。省政府要求，各地市州自20*年7月起，統(tǒng)一執(zhí)行省定繳費工資基數(shù)的上限和下限。我市將由原來的省定標(biāo)準(zhǔn)（5000元/月）的90%即4500元/月，直接下調(diào)至2700元/月，下調(diào)幅度為40%，預(yù)計全市職工醫(yī)保年度減少醫(yī)?；鹗杖?.35億元。四是人口持續(xù)老年化導(dǎo)致醫(yī)保繳費人員結(jié)構(gòu)不合理。我市參保人員在職與退休人員供養(yǎng)比為1.60比1，而全國在職與退休供養(yǎng)比為2.82比1。退休人員不繳費人數(shù)占比持續(xù)增加，據(jù)統(tǒng)計，全市退休人員不繳費人數(shù)20*年、20*年、20*年分別為194291人、224434人、242101人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的29.02%，32.60%，34.12%。在職退休供養(yǎng)比過低，退休不繳費人員增多，加大了我市參保企業(yè)和個人繳費負(fù)擔(dān)。（二）醫(yī)療費用快速增長，基金支付壓力持續(xù)加大。20*年1至6月，全市醫(yī)保住院總費用較20*年同期（因受疫情影響，未對比20*年數(shù)據(jù)，下同）增加32444萬元，增幅達(dá)到了8.5%，其中職工醫(yī)保住院總費用比20*年同期增加16909.29萬元，增長20.23%。市直九家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)20*年1至6月住院總費用為21582.75萬元，與20*年同期相比增幅達(dá)16.71%。醫(yī)療費用過快增長，其增速遠(yuǎn)高于醫(yī)?；鸬氖杖朐鏊?，導(dǎo)致的直接后果就是醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算率降低，即醫(yī)?；鹬Ц兜臄?shù)額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際醫(yī)療消耗支出的差距越來越大。與此同時，異地就醫(yī)住院總費用持續(xù)增長，僅20*年1至6月對比20*年同期增幅達(dá)15.25%，這也導(dǎo)致醫(yī)保基金可支付本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用占比下降，醫(yī)?；饘Ρ臼嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付壓力將越來越大。（三）醫(yī)療服務(wù)供給主導(dǎo)需求，參保人員負(fù)擔(dān)持續(xù)加重。近幾年，國家和地方在取消藥品耗材加成、集中帶量采購、擴(kuò)大藥品目錄范圍、增加門診慢性病病種、擴(kuò)大減免住院起付線范圍、提高醫(yī)保報銷比例等方面，采取了一系列改革措施，努力提高參保人員門診和住院待遇保障水平。但在實際成效方面，由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給實際上主導(dǎo)著醫(yī)療消費需求，這也導(dǎo)致改革惠民的紅利未顯現(xiàn)出來，參保人員住院個人負(fù)擔(dān)水平不但未減輕，反而還在持續(xù)加重。20*年1至6月，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保次均費用分別為12457元和8242元，對比20*年同期，綜合增長率達(dá)26.49%，遠(yuǎn)高于全國、全省平均水平；職工醫(yī)保、居民醫(yī)保實際報銷比為67.32%、64.18%，對比20*年同期均呈下降趨勢，其中職工醫(yī)保實際報銷比下降0.94%，比全國平均水平75.6%低8.28個百分點。二、產(chǎn)生問題的主要原因及分析（一）政府投入不足與保障公益性的矛盾比較突出。截止20*年底，全市公立醫(yī)院負(fù)債45.26億元，其中流動負(fù)債18.10億元，固定負(fù)債27.16億元。由于政府投入不足，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，建設(shè)資金投入巨大，公立醫(yī)院長期靠銀行貸款和拖壓醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)付貨款維持運行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期負(fù)債經(jīng)營，其公益性難以保證，過度醫(yī)療現(xiàn)象比較普遍，最終加重了醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T的負(fù)擔(dān)。（二）衛(wèi)生資源快速擴(kuò)張超出了醫(yī)保基金的承受能力。根據(jù)湖北省衛(wèi)生規(guī)劃，到20*年末即“十三五”期末，*市每千人床位數(shù)配備標(biāo)準(zhǔn)為5.5張，實際每千人擁有床位6.54張，超過省定標(biāo)準(zhǔn)的18.9%。以全國20*年統(tǒng)計公報中公布的平均住院率19%、平均住院天數(shù)9.1天測算，全市參保人員543萬人預(yù)計所需實際床位數(shù)2.58萬張，保留5%應(yīng)急后，實際需要床位2.72萬張。目前全市編制床位數(shù)3.35萬張，實際開放床位數(shù)為3.42萬張，開放床位數(shù)比實際需求數(shù)多0.7萬張，超過參保人員所需床位數(shù)的25.73%。據(jù)測算，全市平均每增加一張床位，全年增加患者住院費用30.43萬元，增加醫(yī)?；鹬С?1.55萬元，增加患者負(fù)擔(dān)8.88萬元。全市多開放的0.7萬張床位，將增加醫(yī)保基金支出150850萬元，增加患者負(fù)擔(dān)62160萬元。（三）醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范導(dǎo)致不合理費用增加。一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費用指標(biāo)分配到各臨床科室，科室獎金與收入掛鉤，這也造成醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)行為中，難以完全做到因病施治，還存在“套餐式”檢查、過度用藥、過度治療和小病住院現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費用虛高。二是醫(yī)院預(yù)算管理、成本管理不夠嚴(yán)格。近年來，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)大、競爭激烈，同城醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往重復(fù)購置幾十萬、數(shù)百萬、上千萬的高端診查設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)院運行成本越來越高。從20*年1至6月全市職工本地住院發(fā)生總費用情況看，發(fā)生費用與20*年同期比，市本級增長21.86%，江陵、公安、洪湖分別增長31.45%、29.49%、26.77%。與此同時，也出現(xiàn)了住院人次減少、費用上升的不合理現(xiàn)象。如*市某三級醫(yī)院20*年1至6月住院人次較20*年同期減少1077人次，減少比例12.05%，但患者住院均次費用較同期卻增長了31.27%。三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多的醫(yī)保支付，規(guī)避衛(wèi)健、醫(yī)保等部門對藥品耗材占比、患者住院非醫(yī)保費用占比、例均費用控制考核，要求住院患者自費在醫(yī)院門診或院外購買治療用的國家談判藥品和醫(yī)用耗材，導(dǎo)致參保群眾個人實際醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。（四）大醫(yī)院虹吸效應(yīng)，導(dǎo)致異地就醫(yī)基金支出快速增長。近年來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模和就醫(yī)環(huán)境得到較大改善，但緊密型縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)步伐不快，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、共享不夠，服務(wù)能力不強(qiáng)，基層參保人員大多自行選擇在異地和直接轉(zhuǎn)往武漢、北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)城市就醫(yī)，造成異地就醫(yī)基金支出快速增長。全市參保人員20*年、20*年、20*年異地住院總費用分別為11.15億元、17.23億元、13.28億元，20*年、20*年增幅分別為54.53%、-22.93%（20*年疫情因素呈現(xiàn)負(fù)增長）。20*年上半年異地就醫(yī)住院費用，與處于高位的20*年同期相比，增幅仍達(dá)到了15.25%，預(yù)計20*年底增幅將達(dá)到30%以上。三、幾點建議推進(jìn)我市“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”事業(yè)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，必須堅定不移深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按照“百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運行、醫(yī)院可以持續(xù)”的基本思路，堅持問題導(dǎo)向，突出源頭治理，建機(jī)制、堵浪費、調(diào)結(jié)構(gòu)、增效益，增強(qiáng)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。（一）堅定決心勇氣，堅持高位推進(jìn)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項涉及面廣、難度大的系統(tǒng)工程，必須堅持人民至上、敢為人先的改革精神，不回避矛盾，敢于觸碰利益，真抓實干，一抓到底。一是由市主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，把“三醫(yī)聯(lián)動”改革拿在手上抓，充分發(fā)揮醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用。二是認(rèn)真落實《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（國醫(yī)改發(fā)〔20*〕2號），學(xué)習(xí)借鑒三明等地醫(yī)改的成功經(jīng)驗，研究制定符合我市市情的改革方案。三是適時成立由醫(yī)保、衛(wèi)健、財政、發(fā)改、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“兩代表一委員”、法律專業(yè)人士等各方面代表組成的公立醫(yī)院管理委員會，對公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、重大項目、重大決策等進(jìn)行評估審核，避免資源配置重復(fù)浪費，減輕政府隱性債務(wù)風(fēng)險。四是全面加強(qiáng)對縣市區(qū)醫(yī)改工作的考核，以高位督辦來強(qiáng)力推進(jìn)改革。（二）加大政府投入，做強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一是更好落實政府對衛(wèi)生健康事業(yè)的投入責(zé)任，特別是從政策層面固化政府辦醫(yī)責(zé)任，細(xì)化財政投入項目，將基礎(chǔ)建設(shè)、重大設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展等大額支出納入政府預(yù)算管理，讓公立醫(yī)院能夠心無旁騖提升醫(yī)療服務(wù)水平、減少創(chuàng)收沖動。二是認(rèn)真研究醫(yī)院存量債務(wù)處理、社會保險、基建投資、大型設(shè)備購置更新等方面存在的突出困難和問題，想方設(shè)法多渠道逐步化解，幫助醫(yī)院輕裝上陣、健康發(fā)展。三是加大公立醫(yī)院改革力度，加快健全維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行新機(jī)制。著力改變公立醫(yī)院重創(chuàng)收、輕效率的導(dǎo)向，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)大規(guī)模投入、無序擴(kuò)張，嚴(yán)禁將費用指標(biāo)分配到各臨床科室。大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點學(xué)科和人才隊伍建設(shè)，推動不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。（三）完善薪酬制度，健全激勵機(jī)制。認(rèn)真落實《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔20*〕52號），全面深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。推動公立醫(yī)院合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入，完善薪酬向重點崗位、骨干專家傾斜的辦法，逐步建立充分體現(xiàn)崗位職責(zé)和知識價值的薪酬體系，讓醫(yī)務(wù)人員靠專業(yè)技能就能獲得正當(dāng)體面的收入。將服務(wù)質(zhì)量和效率作為決定薪酬的重要指標(biāo)，切斷個人薪酬與科室收入之間的聯(lián)系，杜絕以創(chuàng)收指標(biāo)決定收入分配。強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，每年對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行考核，對醫(yī)院運行情況進(jìn)行監(jiān)測、分析、評價，考核結(jié)果與醫(yī)院薪酬總額、院領(lǐng)導(dǎo)班子成員薪酬及任免掛鉤。（四）優(yōu)化資源配置，提升基金效能。一是科學(xué)合理配置衛(wèi)生資源。立足盤活存量，充分考慮區(qū)域范圍、人口密度等因素，合理設(shè)置各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，形成規(guī)模適宜、功能互補(bǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系。二是加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理能力建設(shè)?？茖W(xué)編制醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。加強(qiáng)基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，健全基金運行風(fēng)險評估、預(yù)警機(jī)制?？茖W(xué)使用醫(yī)保累計結(jié)余資金，合理合規(guī)合法化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)歷史問題。三是不斷增強(qiáng)基層醫(yī)