臨床微生物標本培養(yǎng)前處理課件

臨床微生物標本培養(yǎng)前處理張秀珍臨床微生物標本培養(yǎng)前處理張秀珍標本采集處理血液培養(yǎng)相關問題腦脊液相關問題糞便相關問題生殖道標本相關問題膿,吸出液及組織標本相關問題痰標本相關問題咽標本相關問題真菌培養(yǎng)相關問題尿標本相關問題標本采集處理血液培養(yǎng)相關問題①血培養(yǎng)主要病原菌：沙門菌、布氏桿菌、其他革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以下菌應視為非病原菌(除非>1次血培養(yǎng)分離出)：芽孢桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、棒狀革蘭陽性桿菌從兩個獨立的皮膚位點采血，每瓶采集10ml#135°C空氣中孵育5天每天檢查濁度并翻轉培養(yǎng)瓶#2#318小時后傳進行次代培養(yǎng)當培養(yǎng)瓶顯示細菌生長時進行革蘭染色和傳代培養(yǎng)革蘭陽性球菌接種血平皿＋奧普托欣試驗革蘭陰性桿菌接種血平皿和麥康凱平皿革蘭陰性雙球菌或球桿菌接種巧克力平皿和血平皿CO2中孵育72h#5#4將重要的革蘭染色結果盡快通知臨床醫(yī)生對重要病原菌進行鑒定和藥敏試驗#6例如：肺炎克雷伯菌例如：肺炎鏈球菌?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution①血培養(yǎng)從兩個獨立的皮膚位點采血，每瓶采集10ml#135°血培養(yǎng)是診斷敗血癥最有價值的手段敗血癥是一個非常嚴重的問題.血液中的微生物在3分鐘內到達每個器官. 在死于敗血癥的患者中,盡管采用抗生素給與合適的治療，1/4的人死亡時，血中循環(huán)的微生物為10/cc或更少Septicemia微生物或其產(chǎn)物在血液中引起疾病血培養(yǎng)是診斷敗血癥最有價值的手段敗血癥是一個非常嚴重的問題.循環(huán)的CFU/mlvs.病原體成人(>12歲):<1CFU/ml金黃色葡萄球菌27%銅綠假單胞菌55%大腸埃希菌62%其他菌種40%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrens’Hosp.,Univ.ofWashington,Seattle.循環(huán)的CFU/mlvs.病原體成人(>12歲):<循環(huán)的CFU/mlvs.病原體兒童:<5CFU/ml任何病原體19%<10CFU/ml任何病原體27%新生兒:<4CFU/ml大腸埃希菌26%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrens’Hosp.,Univ.ofWashington,Seattle,YorkHosp.,York,PA.<1CFU/ml任何病原體42%循環(huán)的CFU/mlvs.病原體兒童:<5CFU/用于培養(yǎng)的血液體積

體重磅千克體積(ml)/穿刺總量/2次穿刺1%全血體積%總血液體積<19<9122ml1%19-309-14366-10ml1-3%31-6015-2751010-20ml1-2%61-9028-41102020-30ml1-2%>90>422040>40ml1-2%用于培養(yǎng)的血液體積體重體積(ml)/總量體積%陽性血培養(yǎng)結果vs.采集的套數(shù)%99%89%80%真陽性20ml/套MayoClinicStudy體積%99%89%80%真陽性20ml/套MayoCli立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液)

最好在5分鐘內采集#1#2立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培采集血培養(yǎng)時間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy采集血培養(yǎng)時間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)要學會導管相關感染的診斷關鍵點:患者必須有菌血癥要學會導管相關感染的診斷關鍵點:患者必須有菌血癥檢測導管相關感染移走導管

MakiRoll(半定量)超聲波降解和稀釋(定量)通過管腔抽吸(定量)保留導管管腔刷定量培養(yǎng)(CVC&外周血)達到陽性的時間(CVC&外周血)檢測導管相關感染移走導管兩個血培養(yǎng)瓶必須同一時間抽取CVC陽性報警時間(TTP)比外周血快>2小時短期插管–81%敏感性&92%特異性長期插管–93%敏感性&75%特異性不需要拔掉導管-陽性報警時間Raad,I.etal.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138份即時血培養(yǎng);191份兩個血培養(yǎng)瓶中鑒定的細菌相同(25份不同).108(1.8%)有導管相關性感染;9.8%僅僅只有CVC培養(yǎng)陽性.兩個血培養(yǎng)瓶必須同一時間抽取不需要拔掉導管-陽性報警時間RaMaki滾動法Maki滾動法導管尖陽性培養(yǎng)結果導管尖陽性培養(yǎng)結果導管血在外周血陽性之前2小時內陽性

報告:CVC不可能是菌血癥的來源2.導管血在外周血陽性>2小時之前陽性

報告:CVC可能是菌血癥的來源3.只有其中一瓶報警陽性(如果所有瓶子中的血量足夠)報告:可能污染;患者無菌血癥根據(jù)陽性報警時間判讀導管血在外周血陽性之前2小時內陽性根據(jù)陽性報警時間判讀污染細菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌污染細菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性血培養(yǎng)污染vs.皮膚消毒%污染StudiesfromBaylor,Nashville,&France血培養(yǎng)污染vs.皮膚消毒%污染Studiesfrom敗血癥vs.“污染的”血培養(yǎng)%陽性MayoClinicStudy心內膜炎菌血癥皮膚定植細菌#血培養(yǎng)套數(shù)敗血癥vs.“污染的”血培養(yǎng)%陽性MayoClini②腦脊液（CSF)培養(yǎng)主要病原菌：B群β溶血鏈球菌（新生兒），流感嗜血桿菌（2月-2歲兒童），肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟氏菌最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮膚穿刺采集腦脊液（腰椎穿刺）于無菌管中。第二管和第三管用于微生物學檢測。#11500×g離心15分鐘（可能的話）#2#3用吸管吸去上清，留下1cc的腦脊液沉淀X注意：不要傾倒#4滴一滴沉淀于巧克力平皿和血平皿上下吸取10次以上混勻沉淀#5CO2中孵育72小時#6將一大滴沉淀滴在玻片上。不要涂開。自然干燥并進行革蘭染色。如見到大量多形核白細胞則強烈支持感染#7?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution②腦脊液（CSF)培養(yǎng)最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮②腦脊液（CSF)培養(yǎng)主要病原菌：B群β溶血鏈球菌（新生兒），流感嗜血桿菌（2月-2歲兒童），肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟氏菌最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮膚穿刺采集腦脊液（腰椎穿刺）于無菌管中。第二管和第三管用于微生物學檢測。#11500×g離心15分鐘（可能的話）#2#3用吸管吸去上清，留下1cc的腦脊液沉淀X注意：不要傾倒#4滴一滴沉淀于巧克力平皿和血平皿上下吸取10次以上混勻沉淀#5CO2中孵育72小時#6將一大滴沉淀滴在玻片上。不要涂開。自然干燥并進行革蘭染色。如見到大量多形核白細胞則強烈支持感染#7?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution②腦脊液（CSF)培養(yǎng)最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮#1#2接種血平皿，麥康凱平皿，Hektoen或DCA，若懷疑弧菌則還接種TCBS平皿。37°C空氣孵育48h#3糞便標本采集后30分鐘內進行接種或置于cary-blair運輸培養(yǎng)基中#4③糞便培養(yǎng)重要的病原菌：沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌&難辨梭菌（在常規(guī)的實驗室可能檢測不出）選擇血性或膿性的部分進行接種血平皿上氧化酶陽性的革蘭陰性桿菌需進一步鑒定將菌落接種TCBS或含0-6％鹽濃度的肉湯中。麥康凱、HEK或DCA平皿上不利用乳糖的革蘭陰性桿菌需進一步鑒定。氧化酶陽性、濕潤的米色菌落革蘭染色顯示彎曲或螺旋形的桿菌彎曲桿菌屬Campy瓊脂#6?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution#5將菌落接種至Campy瓊脂或使用濾紙法。微需氧環(huán)境下37-42°C

孵育72h③#1#2接種血平皿，麥康凱平皿，Hektoen或DCA，若懷CO2孵育72hT—M培養(yǎng)基上尋找淋球菌，血平皿上尋找酵母菌#2血平皿&Thayer-Martin平皿#1#1接種Thayer-Martin培養(yǎng)基&革蘭染色將拭子在玻片上滾動制成一個細胞厚度的涂片；尋找“線索細胞”C.懷孕35-37周的孕婦陰道或肛拭子營養(yǎng)肉湯中孵育過夜血平皿上次代培養(yǎng)檢測B群鏈球菌#1#2CO2中孵育48小時D.女性的陰道拭子#1血平皿上尋找酵母菌，T-M培養(yǎng)基上尋找淋球菌革蘭染色輔助診斷細菌性陰道病#1#230min內將拭子置于0.5ml生理鹽水中檢測滴蟲T-M培養(yǎng)基上的淋球菌血平皿上的酵母菌A.女性的子宮頸或肛拭子B.男性的尿道拭子非病原菌金黃色葡萄球菌任何革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌和變形桿菌B群β溶血鏈球菌（GBS)，僅為孕婦報告④生殖道標本培養(yǎng)主要病原菌：淋病奈瑟菌，滴蟲，酵母菌&女性的細菌性陰道病綜合征，孕婦攜帶的B群β溶血鏈球菌?EllenJoBaron2007;UsewithproperattributionCO2孵育72h#2血平皿&Thayer-Martin陰道感染的病因學FromamajorU.S.Ob/Gyndepartment.衣原體混合性傳播疾病念珠菌女性百分比細菌性陰道炎正常陰道感染的病因學FromamajorU.S.Ob/G女性生殖道感染的癥狀和致病菌子宮頸炎陰道炎其他細菌性陰道炎念珠菌陰道毛滴蟲衣原體淋病奈瑟菌支原體/脲原體損傷:單純皰疹人乳頭瘤病毒梅毒螺旋體觸染性軟疣

女性生殖道感染的癥狀和致病菌子宮頸炎陰道炎其他細菌性陰道炎念⑤痰標本主要病原菌：肺炎鏈球菌，克雷伯菌屬，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌。非病原菌：酵母菌，草綠色鏈球菌，凝固酶陰性葡萄球菌病人需用水清潔口腔，深咳肺部痰，不要唾液#1進行革蘭染色以評價標本是否適于接種。向臨床醫(yī)生盡快報告重要的革蘭染色結果#2#3好：很少扁平上皮細胞奧普托欣紙片CO2中孵育48小時#4接種巧克力平皿，血平皿和麥康凱平皿#5拒絕：大量扁平上皮細胞肺炎克雷伯菌對重要病原菌進行鑒定&藥敏試驗金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌膽汁溶菌＋?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution奧普托欣＋流感嗜血桿菌⑤痰標本病人需用水清潔口腔，#1進行革蘭染色以評價標本是否適有意義的細菌濃度值（CFU/ml）標本有意義的濃度CFU/ml自然咳痰107誘導痰不確定氣管內吸取物106支氣管肺泡灌洗液104保護性毛刷103支氣管灌洗液不做培養(yǎng)有意義的細菌濃度值（CFU/ml）標本有意義的濃度CFU/氣管內吸取物加等量的N-乙酰-L-半胱氨酸或溶痰劑漩渦震蕩30s加0.01ml標本至1.0ml的TSB每個平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿1：100稀釋1：2稀釋生長出>50個菌落氣管內吸取物漩渦震蕩30s每個平板涂0.01ml血平皿巧克力支氣管肺泡灌洗液將所有標本裝入50ml離心管內離心20min，混勻10ml沉淀液，漩渦震蕩30s每個平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿Usepipette.用吸管吸取0.1ml至1mlTSB（1：10稀釋）生長出>10個菌落制作涂片（細胞離心)支氣管肺泡灌洗液將所有標本裝入50ml離心管內離心20min保護性毛刷將毛刷置于1ml稀釋液中震蕩30s每個平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿生長出>10個菌落UsePRASifanaerobic若懷疑厭氧菌則使用PRAS制作涂片（細胞離心)保護性毛刷將毛刷置于1ml稀釋液中每個平板涂0.01ml血平⑥膿，吸取物或組織標本主要病原菌：金黃色葡萄球菌，化膿鏈球菌，其他β溶血鏈球菌，銅綠假單胞菌，其他革蘭陰性桿菌。非病原菌：凝固酶陰性葡萄球菌，少量的棒狀革蘭陽性桿菌用酒精消毒傷口周圍皮膚最好的標本是吸取物和組織最差的標本是拭子#1接種血平皿和麥康凱平皿如果是吸取物或組織，進行革蘭染色，將重要結果通知臨床醫(yī)生#2#3銅綠假單胞菌中孵育48小時#4對1或2種重要病原菌進行鑒定&藥敏試驗金黃色葡萄球菌為主β溶血鏈球菌肺炎克雷伯菌混合的2種腸道革蘭陰性桿菌：2種均報告；當檢出3種或更多病原菌時，報告“混合菌叢”并描述性列出假單胞菌，金葡菌，變形桿菌，腸道革蘭陰性桿菌等。?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution#5⑥膿，吸取物或組織標本用酒精消毒傷口#1接種血平皿和麥康凱平⑦咽部標本培養(yǎng)主要病原菌：A群β溶血鏈球菌。選擇性報告：溶血隱秘桿菌拭子擦取咽部和扁桃體。不要碰觸舌頭和面頰。將拭子擦拭血平皿（羊血或馬血）的1/5區(qū)域在第一區(qū)貼相鄰的兩紙片：復方磺胺和桿菌肽#1拭子#2在燭缸中37°C孵育過夜并檢查平板；若陰性，繼續(xù)孵育過夜總孵育時間＝48小時#5#3分區(qū)畫線3或4區(qū)接種環(huán)β溶血菌落，>0.5mm,對復方磺胺耐藥，對桿菌肽敏感＝A群鏈球菌（觸酶陰性）#6桿菌肽&SXT紙片#4桿菌肽復方磺胺PYR陽性可確證A群鏈球菌#7?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution不要報告咽炎中非致病菌：金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌α溶血鏈球菌所有革蘭陰性桿菌所有酵母菌報告結果：1+to4+A群β溶血鏈球菌或1+to4+非A群β溶血鏈球菌或未檢出β溶血鏈球菌#8#9⑦咽部標本培養(yǎng)拭子擦取咽部和扁桃體。不要碰觸舌頭和面頰。將拭#1#2常規(guī)：接種沙氏平皿和Mycobiotic培養(yǎng)基。30°C空氣孵育四周。對于皮膚癬菌：接種Mycobiotic和DTM培養(yǎng)基組織，皮膚刮取物或指甲：將一小塊完整的標本插入瓊脂表面#3重要的真菌：組織活檢，痰，腦脊液，血培養(yǎng)皮膚癬菌：皮膚刮片，指甲刮片，根部的頭發(fā)不要研磨組織：使用解剖刀將其切成小塊#4⑧真菌培養(yǎng)重要病原菌：新型隱球菌，人芽囊原蟲，皮膚癬菌，和其他真菌（考慮標本來源和病人情況）拭子僅用于酵母菌的分離－接種血平皿和沙氏平皿?EllenJoBaron2008;Usewithproperattribution#6將標本研于一滴10%KOH，加蓋玻片后鏡檢真菌接種后7天內每日觀察平皿，之后每周兩次光滑菌落＝酵母菌毛狀菌落＝絲狀真菌用通氣膠帶粘貼平皿的側面或兩邊#5#1#2常規(guī)：接種沙氏平皿和Mycobiotic培養(yǎng)基。3#1bab⑨UrineCulture尿培養(yǎng)主要病原菌：大腸埃希菌，變形桿菌，克雷伯菌，其他革蘭陰性桿菌，腸球菌，腐生葡萄球菌，純的金黃色葡萄球菌#2接種血平皿和麥康凱平皿#3空氣孵育24小時收集中段尿a#4菌落計數(shù)0.001ml接種環(huán)若2種菌生長，對每種菌進行鑒定和藥敏試驗；若>2種菌生長，報告“混合菌群”#5注意:革蘭陰性桿菌在血平皿和麥康凱平皿上均生長良好革蘭陽性球菌僅在血平皿上生長良好GNR#675,000cfu/ml50,000cfu/ml100,000cfu/ml?EllenJoBaron2007;UsewithproperattributionGPC#1bab⑨UrineCulture尿培養(yǎng)#2接種血平皿和尿道感染每年850萬例尿路感染,90%為女性1/2.5個婦女在一生中會得UTI下行性感染：血流腎臟膀胱（金黃色葡萄球菌，酵母菌，結核分枝桿菌）上行性感染：尿道膀胱腎盂血流尿道感染每年850萬例尿路感染,90%為女性尿培養(yǎng)的劃線方式第一區(qū)=50,000cfu/ml第二區(qū)=75,000cfu/ml第三區(qū)=100,000cfu/ml沿中心線向下=50,000cfu/ml長向邊緣=100,000cfu/ml尿培養(yǎng)的劃線方式第一區(qū)=50,000cfu/ml沿中心蛋白胨，酵母提取物，色原物顯色培養(yǎng)基大腸埃希菌腸球菌無乳鏈球菌腐生葡萄球菌蛋白胨，酵母提取物，色原物顯色培養(yǎng)基大腸埃希菌腸球菌無乳鏈球同樣的接種物在顯色培養(yǎng)基（BBL）上生長大腸埃希菌，腸球菌和變形桿菌在血平皿上生長CHROMagar?Orientation同樣的接種物在顯色培養(yǎng)基（BBL）上生長大腸埃希菌，腸球菌和Stanford培養(yǎng)皿大腸埃希菌腸球菌腸桿菌屬Stanford培養(yǎng)皿大腸埃希菌腸球菌腸桿菌屬Stanford培養(yǎng)皿大腸埃希菌，克雷伯菌和變形桿菌大腸埃希菌Stanford培養(yǎng)皿大腸埃希菌，克雷伯菌和變形桿菌大腸埃chromIDCPS-生物梅里埃公司的產(chǎn)品快速鑒定大腸埃希菌，變形桿菌和腸球菌可分離所有尿道病原菌更好的可操作性更好的鑒定能力更高的可靠性chromIDCPS-生物梅里埃公司的產(chǎn)品快速鑒定大腸埃微生物的列舉用10ul的校準接種環(huán)接種菌尿的解釋<104

菌落單位/ml:在104

和105菌落單位/ml中間極有可能是污染:意義不明確，用新的一份標本進行檢測>105菌落單位/ml:可能為感染比較菌落密度如下圖所示(CFU=菌落形成單位)

chromIDCPS微生物的列舉chromIDCPS評價尿培養(yǎng)的標準病人標本特征有意義的菌落形成單位/ml（非皮膚污染）無癥狀者清潔留取100,000有癥狀者，不固定的清潔留取10,0001-2種機會致病菌。若多于2種則認為尿液被污染有癥狀者，性活躍女性清潔留取100個純菌落腸桿菌科菌男性清潔留取1000個機會致病菌任何人內置導尿管100,000任意數(shù)量機會致病菌任何人通過直接導管獲得100任意數(shù)量機會致病菌任何人通過外科手術從腎臟獲得任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人Percutaneousbladdertap經(jīng)皮膀胱吸取任意數(shù)量（肉湯增菌，厭氧菌）任何人Any任何標本任何數(shù)量金黃色葡萄球菌不同人有爭議任何數(shù)量的酵母菌評價尿培養(yǎng)的標準病人標本特征有意義的菌落形成單位/ml（非皮臨床微生物標本培養(yǎng)前處理張秀珍臨床微生物標本培養(yǎng)前處理張秀珍標本采集處理血液培養(yǎng)相關問題腦脊液相關問題糞便相關問題生殖道標本相關問題膿,吸出液及組織標本相關問題痰標本相關問題咽標本相關問題真菌培養(yǎng)相關問題尿標本相關問題標本采集處理血液培養(yǎng)相關問題①血培養(yǎng)主要病原菌：沙門菌、布氏桿菌、其他革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以下菌應視為非病原菌(除非>1次血培養(yǎng)分離出)：芽孢桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、棒狀革蘭陽性桿菌從兩個獨立的皮膚位點采血，每瓶采集10ml#135°C空氣中孵育5天每天檢查濁度并翻轉培養(yǎng)瓶#2#318小時后傳進行次代培養(yǎng)當培養(yǎng)瓶顯示細菌生長時進行革蘭染色和傳代培養(yǎng)革蘭陽性球菌接種血平皿＋奧普托欣試驗革蘭陰性桿菌接種血平皿和麥康凱平皿革蘭陰性雙球菌或球桿菌接種巧克力平皿和血平皿CO2中孵育72h#5#4將重要的革蘭染色結果盡快通知臨床醫(yī)生對重要病原菌進行鑒定和藥敏試驗#6例如：肺炎克雷伯菌例如：肺炎鏈球菌?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution①血培養(yǎng)從兩個獨立的皮膚位點采血，每瓶采集10ml#135°血培養(yǎng)是診斷敗血癥最有價值的手段敗血癥是一個非常嚴重的問題.血液中的微生物在3分鐘內到達每個器官. 在死于敗血癥的患者中,盡管采用抗生素給與合適的治療，1/4的人死亡時，血中循環(huán)的微生物為10/cc或更少Septicemia微生物或其產(chǎn)物在血液中引起疾病血培養(yǎng)是診斷敗血癥最有價值的手段敗血癥是一個非常嚴重的問題.循環(huán)的CFU/mlvs.病原體成人(>12歲):<1CFU/ml金黃色葡萄球菌27%銅綠假單胞菌55%大腸埃希菌62%其他菌種40%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrens’Hosp.,Univ.ofWashington,Seattle.循環(huán)的CFU/mlvs.病原體成人(>12歲):<循環(huán)的CFU/mlvs.病原體兒童:<5CFU/ml任何病原體19%<10CFU/ml任何病原體27%新生兒:<4CFU/ml大腸埃希菌26%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrens’Hosp.,Univ.ofWashington,Seattle,YorkHosp.,York,PA.<1CFU/ml任何病原體42%循環(huán)的CFU/mlvs.病原體兒童:<5CFU/用于培養(yǎng)的血液體積

體重磅千克體積(ml)/穿刺總量/2次穿刺1%全血體積%總血液體積<19<9122ml1%19-309-14366-10ml1-3%31-6015-2751010-20ml1-2%61-9028-41102020-30ml1-2%>90>422040>40ml1-2%用于培養(yǎng)的血液體積體重體積(ml)/總量體積%陽性血培養(yǎng)結果vs.采集的套數(shù)%99%89%80%真陽性20ml/套MayoClinicStudy體積%99%89%80%真陽性20ml/套MayoCli立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液)

最好在5分鐘內采集#1#2立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培采集血培養(yǎng)時間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy采集血培養(yǎng)時間的重要性9%+14%+9%+11%+發(fā)要學會導管相關感染的診斷關鍵點:患者必須有菌血癥要學會導管相關感染的診斷關鍵點:患者必須有菌血癥檢測導管相關感染移走導管

MakiRoll(半定量)超聲波降解和稀釋(定量)通過管腔抽吸(定量)保留導管管腔刷定量培養(yǎng)(CVC&外周血)達到陽性的時間(CVC&外周血)檢測導管相關感染移走導管兩個血培養(yǎng)瓶必須同一時間抽取CVC陽性報警時間(TTP)比外周血快>2小時短期插管–81%敏感性&92%特異性長期插管–93%敏感性&75%特異性不需要拔掉導管-陽性報警時間Raad,I.etal.2004.Ann.Int.Med.140:18.6138份即時血培養(yǎng);191份兩個血培養(yǎng)瓶中鑒定的細菌相同(25份不同).108(1.8%)有導管相關性感染;9.8%僅僅只有CVC培養(yǎng)陽性.兩個血培養(yǎng)瓶必須同一時間抽取不需要拔掉導管-陽性報警時間RaMaki滾動法Maki滾動法導管尖陽性培養(yǎng)結果導管尖陽性培養(yǎng)結果導管血在外周血陽性之前2小時內陽性

報告:CVC不可能是菌血癥的來源2.導管血在外周血陽性>2小時之前陽性

報告:CVC可能是菌血癥的來源3.只有其中一瓶報警陽性(如果所有瓶子中的血量足夠)報告:可能污染;患者無菌血癥根據(jù)陽性報警時間判讀導管血在外周血陽性之前2小時內陽性根據(jù)陽性報警時間判讀污染細菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌芽孢桿菌污染細菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性血培養(yǎng)污染vs.皮膚消毒%污染StudiesfromBaylor,Nashville,&France血培養(yǎng)污染vs.皮膚消毒%污染Studiesfrom敗血癥vs.“污染的”血培養(yǎng)%陽性MayoClinicStudy心內膜炎菌血癥皮膚定植細菌#血培養(yǎng)套數(shù)敗血癥vs.“污染的”血培養(yǎng)%陽性MayoClini②腦脊液（CSF)培養(yǎng)主要病原菌：B群β溶血鏈球菌（新生兒），流感嗜血桿菌（2月-2歲兒童），肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟氏菌最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮膚穿刺采集腦脊液（腰椎穿刺）于無菌管中。第二管和第三管用于微生物學檢測。#11500×g離心15分鐘（可能的話）#2#3用吸管吸去上清，留下1cc的腦脊液沉淀X注意：不要傾倒#4滴一滴沉淀于巧克力平皿和血平皿上下吸取10次以上混勻沉淀#5CO2中孵育72小時#6將一大滴沉淀滴在玻片上。不要涂開。自然干燥并進行革蘭染色。如見到大量多形核白細胞則強烈支持感染#7?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution②腦脊液（CSF)培養(yǎng)最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮②腦脊液（CSF)培養(yǎng)主要病原菌：B群β溶血鏈球菌（新生兒），流感嗜血桿菌（2月-2歲兒童），肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟氏菌最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮膚穿刺采集腦脊液（腰椎穿刺）于無菌管中。第二管和第三管用于微生物學檢測。#11500×g離心15分鐘（可能的話）#2#3用吸管吸去上清，留下1cc的腦脊液沉淀X注意：不要傾倒#4滴一滴沉淀于巧克力平皿和血平皿上下吸取10次以上混勻沉淀#5CO2中孵育72小時#6將一大滴沉淀滴在玻片上。不要涂開。自然干燥并進行革蘭染色。如見到大量多形核白細胞則強烈支持感染#7?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution②腦脊液（CSF)培養(yǎng)最少1ml，最佳>5ml醫(yī)生通過無菌皮#1#2接種血平皿，麥康凱平皿，Hektoen或DCA，若懷疑弧菌則還接種TCBS平皿。37°C空氣孵育48h#3糞便標本采集后30分鐘內進行接種或置于cary-blair運輸培養(yǎng)基中#4③糞便培養(yǎng)重要的病原菌：沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌&難辨梭菌（在常規(guī)的實驗室可能檢測不出）選擇血性或膿性的部分進行接種血平皿上氧化酶陽性的革蘭陰性桿菌需進一步鑒定將菌落接種TCBS或含0-6％鹽濃度的肉湯中。麥康凱、HEK或DCA平皿上不利用乳糖的革蘭陰性桿菌需進一步鑒定。氧化酶陽性、濕潤的米色菌落革蘭染色顯示彎曲或螺旋形的桿菌彎曲桿菌屬Campy瓊脂#6?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution#5將菌落接種至Campy瓊脂或使用濾紙法。微需氧環(huán)境下37-42°C

孵育72h③#1#2接種血平皿，麥康凱平皿，Hektoen或DCA，若懷CO2孵育72hT—M培養(yǎng)基上尋找淋球菌，血平皿上尋找酵母菌#2血平皿&Thayer-Martin平皿#1#1接種Thayer-Martin培養(yǎng)基&革蘭染色將拭子在玻片上滾動制成一個細胞厚度的涂片；尋找“線索細胞”C.懷孕35-37周的孕婦陰道或肛拭子營養(yǎng)肉湯中孵育過夜血平皿上次代培養(yǎng)檢測B群鏈球菌#1#2CO2中孵育48小時D.女性的陰道拭子#1血平皿上尋找酵母菌，T-M培養(yǎng)基上尋找淋球菌革蘭染色輔助診斷細菌性陰道病#1#230min內將拭子置于0.5ml生理鹽水中檢測滴蟲T-M培養(yǎng)基上的淋球菌血平皿上的酵母菌A.女性的子宮頸或肛拭子B.男性的尿道拭子非病原菌金黃色葡萄球菌任何革蘭陰性桿菌，包括大腸桿菌和變形桿菌B群β溶血鏈球菌（GBS)，僅為孕婦報告④生殖道標本培養(yǎng)主要病原菌：淋病奈瑟菌，滴蟲，酵母菌&女性的細菌性陰道病綜合征，孕婦攜帶的B群β溶血鏈球菌?EllenJoBaron2007;UsewithproperattributionCO2孵育72h#2血平皿&Thayer-Martin陰道感染的病因學FromamajorU.S.Ob/Gyndepartment.衣原體混合性傳播疾病念珠菌女性百分比細菌性陰道炎正常陰道感染的病因學FromamajorU.S.Ob/G女性生殖道感染的癥狀和致病菌子宮頸炎陰道炎其他細菌性陰道炎念珠菌陰道毛滴蟲衣原體淋病奈瑟菌支原體/脲原體損傷:單純皰疹人乳頭瘤病毒梅毒螺旋體觸染性軟疣

女性生殖道感染的癥狀和致病菌子宮頸炎陰道炎其他細菌性陰道炎念⑤痰標本主要病原菌：肺炎鏈球菌，克雷伯菌屬，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌。非病原菌：酵母菌，草綠色鏈球菌，凝固酶陰性葡萄球菌病人需用水清潔口腔，深咳肺部痰，不要唾液#1進行革蘭染色以評價標本是否適于接種。向臨床醫(yī)生盡快報告重要的革蘭染色結果#2#3好：很少扁平上皮細胞奧普托欣紙片CO2中孵育48小時#4接種巧克力平皿，血平皿和麥康凱平皿#5拒絕：大量扁平上皮細胞肺炎克雷伯菌對重要病原菌進行鑒定&藥敏試驗金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌膽汁溶菌＋?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution奧普托欣＋流感嗜血桿菌⑤痰標本病人需用水清潔口腔，#1進行革蘭染色以評價標本是否適有意義的細菌濃度值（CFU/ml）標本有意義的濃度CFU/ml自然咳痰107誘導痰不確定氣管內吸取物106支氣管肺泡灌洗液104保護性毛刷103支氣管灌洗液不做培養(yǎng)有意義的細菌濃度值（CFU/ml）標本有意義的濃度CFU/氣管內吸取物加等量的N-乙酰-L-半胱氨酸或溶痰劑漩渦震蕩30s加0.01ml標本至1.0ml的TSB每個平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿1：100稀釋1：2稀釋生長出>50個菌落氣管內吸取物漩渦震蕩30s每個平板涂0.01ml血平皿巧克力支氣管肺泡灌洗液將所有標本裝入50ml離心管內離心20min，混勻10ml沉淀液，漩渦震蕩30s每個平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿Usepipette.用吸管吸取0.1ml至1mlTSB（1：10稀釋）生長出>10個菌落制作涂片（細胞離心)支氣管肺泡灌洗液將所有標本裝入50ml離心管內離心20min保護性毛刷將毛刷置于1ml稀釋液中震蕩30s每個平板涂0.01ml血平皿巧克力平皿麥康凱平皿生長出>10個菌落UsePRASifanaerobic若懷疑厭氧菌則使用PRAS制作涂片（細胞離心)保護性毛刷將毛刷置于1ml稀釋液中每個平板涂0.01ml血平⑥膿，吸取物或組織標本主要病原菌：金黃色葡萄球菌，化膿鏈球菌，其他β溶血鏈球菌，銅綠假單胞菌，其他革蘭陰性桿菌。非病原菌：凝固酶陰性葡萄球菌，少量的棒狀革蘭陽性桿菌用酒精消毒傷口周圍皮膚最好的標本是吸取物和組織最差的標本是拭子#1接種血平皿和麥康凱平皿如果是吸取物或組織，進行革蘭染色，將重要結果通知臨床醫(yī)生#2#3銅綠假單胞菌中孵育48小時#4對1或2種重要病原菌進行鑒定&藥敏試驗金黃色葡萄球菌為主β溶血鏈球菌肺炎克雷伯菌混合的2種腸道革蘭陰性桿菌：2種均報告；當檢出3種或更多病原菌時，報告“混合菌叢”并描述性列出假單胞菌，金葡菌，變形桿菌，腸道革蘭陰性桿菌等。?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution#5⑥膿，吸取物或組織標本用酒精消毒傷口#1接種血平皿和麥康凱平⑦咽部標本培養(yǎng)主要病原菌：A群β溶血鏈球菌。選擇性報告：溶血隱秘桿菌拭子擦取咽部和扁桃體。不要碰觸舌頭和面頰。將拭子擦拭血平皿（羊血或馬血）的1/5區(qū)域在第一區(qū)貼相鄰的兩紙片：復方磺胺和桿菌肽#1拭子#2在燭缸中37°C孵育過夜并檢查平板；若陰性，繼續(xù)孵育過夜總孵育時間＝48小時#5#3分區(qū)畫線3或4區(qū)接種環(huán)β溶血菌落，>0.5mm,對復方磺胺耐藥，對桿菌肽敏感＝A群鏈球菌（觸酶陰性）#6桿菌肽&SXT紙片#4桿菌肽復方磺胺PYR陽性可確證A群鏈球菌#7?EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution不要報告咽炎中非致病菌：金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌α溶血鏈球菌所有革蘭陰性桿菌所有酵母菌報告結果：1+to4+A群β溶血鏈球菌或1+to4+非A群β溶血鏈球菌或未檢出β溶血鏈球菌#8#9⑦咽部標本培養(yǎng)拭子擦取咽部和扁桃體。不要碰觸舌頭和面頰。將拭#1#2常規(guī)：接種沙氏平皿和Mycobiotic培養(yǎng)基。30°C空氣孵育四周。對于皮膚癬菌：接種Mycobiotic和DTM培養(yǎng)基組織，皮膚刮取物或指甲：將一小塊完整的標本插入瓊脂表面#3重要的真菌：組織活檢，痰，腦脊液，血培養(yǎng)皮膚癬菌：皮膚刮片，指甲刮片，根部的頭發(fā)不要研磨組織：使用解剖刀將其切成小塊#4⑧真菌培養(yǎng)重要病原菌：新型隱球菌，人芽囊原蟲，皮膚癬菌，和其他真菌（考慮標本來源和病人情況）