手術室外麻醉的管理課件

手術室外麻醉的規(guī)范化管理手術室外麻醉的規(guī)范化管理1手術室外麻醉

（out-of-operatingroomanesthesia，OORA

）

手術室外麻醉是指在手術室以外的場所，為接受有疼痛或者不舒適操作的患者所實施的麻醉/鎮(zhèn)靜影像學檢查：CT、MRI、心臟彩超、特殊B超等放射科介入診治：血管造影、血管栓塞、局部硬化治療等心導管診斷和治療：小兒及成人心導管、血管冠狀動脈介入手術、球囊瓣膜成形術、心臟電生理檢查和異常傳導通路導管消融術、置入起搏器等手術內(nèi)鏡檢查和治療：胃腸鏡、纖支鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等精神病學治療、口腔科操作、清宮等手術室外麻醉

（out-of-operatingroom2相關專業(yè)名詞非住院病人或門診病人麻醉（ambulatoryoroutpatientanesthesia）：主要包括為非住院或門診病人在住院手術室、門診手術室、獨立的外科門診手術中心或醫(yī)師診室所實施的麻醉診室麻醉（office-basedanesthesia，OBA）：多指在醫(yī)師診室等場所實施的麻醉，屬于非住院或門診病人麻醉的范疇遠程場所的麻醉（anesthesiaatremotelocations）：主要是指為放射科、心導管室等病人所實施的麻醉，這些地方通常具有放射線危害、強大磁場等特點相關專業(yè)名詞非住院病人或門診病人麻醉（ambulatory3相關專業(yè)名詞清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）：是指運用一種或多種藥物，對意識水平產(chǎn)生輕微的抑制，以解決患者焦慮或恐懼，減輕疼痛或其他傷害性刺激，同時能保持患者自主呼吸，以及保持對物理刺激和/或語言指令做出適當反應的能力，更好的配合手術監(jiān)測下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare）：是在一些局部麻醉或不需麻醉情況下，需要麻醉醫(yī)師提供麻醉服務，監(jiān)控病人的生命體征，并根據(jù)需要給予麻醉藥或其他治療相關專業(yè)名詞清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）4目標和收益保證安全?。?！減輕疼痛和不適消除患者和家屬的緊張和焦慮保持患者不動以優(yōu)化圖像和提高侵入性操作的安全性開發(fā)對患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)有效且成本有效的系統(tǒng)Cote′CJ,WilsonS.Guidelinesformonitoringandmanagementofpediatricpatientsduringandaftersedationfordiagnosticandtherapeuticprocedures:anupdate.Pediatrics2006;118:2587–602

目標和收益保證安全?。?！Cote′CJ,Wilson5風險和挑戰(zhàn)病人patient環(huán)境environment

程序procedure

接受手術室外麻醉的病人包括小兒、老年人、以及病情危重者大部分為門診病人，要求麻醉起效迅速、平穩(wěn)、恢復快、術后并發(fā)癥少與麻醉醫(yī)生配合的工作人員接觸麻醉工作少，缺乏麻醉的風險意識，鎮(zhèn)靜隨時可能變?yōu)槿?，有些檢查操作，麻醉科醫(yī)師較遠距離觀察患者（通過觀察窗和顯示儀來監(jiān)護患者）不熟悉的環(huán)境；缺乏監(jiān)測設備；許多檢查在設計時沒有考慮到麻醉需要，空間有限，不方便麻醉科醫(yī)師的操作；緊急情況時藥品和設備難以獲取風險和挑戰(zhàn)病人環(huán)境程序接受手術室外麻醉的病人包括小兒、6人員和設備配置StatementonnonoperatingroomanesthetizinglocationEditedbyTeAmericanSocietyofAnesthesiologists.2010

人員和設備配置Statementonnonoperati7StatementonnonoperatingroomanesthetizinglocationEditedbyTeAmericanSocietyofAnesthesiologists.2010

人員和設備配置每個場所都應該有：可靠的氧氣來源，并應有備用氧供；可靠的吸引裝置；可靠的廢氣排放系統(tǒng)（如使用吸入麻醉藥）在面罩正壓通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度的簡易手控呼吸氣囊；適當?shù)穆樽硭幬?、器材及設備；適當?shù)谋O(jiān)護設備（需符合《麻醉基本監(jiān)護標準》）；充足的電源插座以便滿足麻醉機和監(jiān)護儀的需要，應備有備用電源充足的照明設施，最好備有用電池供電的照明設施充足的空間：以便放置必要設備及利于人員操作，同時應使麻醉醫(yī)師在必要時可以迅速靠近病人、麻醉機、監(jiān)護設備

應備：有裝載除顫儀、急救藥品及其他必要的心肺復蘇設備的急救車人員：受過訓練的麻醉醫(yī)生，以及應有受過專業(yè)訓練的人員以便輔助麻醉醫(yī)師的工作，同時應備有可靠的通訊聯(lián)絡設備便尋求協(xié)助應有安全合理的麻醉后處理：除麻醉醫(yī)師外，應有足夠的受過專業(yè)訓練的工作人員以及必要的設備以便確保病人安全的轉送至麻醉恢復室Statementonnonoperatingroom8麻醉基本監(jiān)護標準《麻醉基本監(jiān)護標準》（《StandardsforBasicAnestheticMonitoring》）要求，任何麻醉實施，都須符合如下標準：在實施所有全身麻醉、局部麻醉及MAC的整個過程中，都必須有具備麻醉資格的人在場，以便對病情提供持續(xù)的監(jiān)護和必要的處理。當環(huán)境存在危害麻醉醫(yī)生監(jiān)控的因素（如輻射等）從而使麻醉醫(yī)生間斷遠距離觀察病人時，應對病人采取必要的監(jiān)護措施麻醉過程中，需對病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫進行監(jiān)測評估麻醉基本監(jiān)護標準《麻醉基本監(jiān)護標準》（《Standards9麻醉前評估麻醉/前評估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術的麻醉前評估一致，非住院病人應進行麻醉門診評估從病史采集、體格檢查和輔助檢查三個方面來進行，重點關注以下方面的問題：目前需要診斷或治療的疾病目前患者的臨床情況：氣道、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)、精神狀態(tài)、感染等既往病史及麻醉/鎮(zhèn)靜史，過敏史近期服用的藥物，包括其他的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥實驗室檢查和影像學資料，必要時完善檢查以降低風險體格檢查：生命體征、氣道、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等麻醉前評估麻醉/前評估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術的麻醉前評估10患者知情與告知告知患者和/或家屬麻醉的方式、麻醉的目的及可能存在的風險，簽署麻醉同意書，并告知麻醉前后的注意事項麻醉前禁食禁飲（急診除外）：食物類型麻醉前禁食禁飲時間清飲料2小時母乳4小時配方奶或牛奶6小時普通固體食物6小時油炸、脂類固體食物8小時患者知情與告知告知患者和/或家屬麻醉的方式、麻醉的目的及可能11鎮(zhèn)靜/麻醉分級根據(jù)不同檢查操作的需要，鎮(zhèn)靜/麻醉程度可分為以下幾個等級：反應氣道心血管系統(tǒng)神經(jīng)肌肉功能輕度鎮(zhèn)靜對語言刺激反應正常正常正常正常中度鎮(zhèn)靜對語言和或觸覺刺激存在有目的的反應正常正常正常深度鎮(zhèn)靜對反復刺激或傷害性刺激有反應可能難以維持

通常沒有影響正常全身麻醉對傷害性刺激無反應需要輔助維持氣道可能受損受抑制鎮(zhèn)靜/麻醉分級根據(jù)不同檢查操作反應氣道心血管系統(tǒng)神經(jīng)肌肉功能12深鎮(zhèn)靜VERSUS全身麻醉取決于操作的特殊要求（如屏氣）、疼痛程度、并存疾病及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗全身麻醉能提供穩(wěn)定的氣道麻醉醫(yī)師應該認識到鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，而不是簡單的對每一個病人實施氣管插管全麻深鎮(zhèn)靜病人可以肩膀墊高使頭部輕度后仰保持喉部開放喉罩可用于維持患者的氣道，僅需要較低劑量的麻醉藥如出現(xiàn)氣道梗阻，且改變體位和置入通氣道不能改善時，可以使用喉罩CampbellK,TorresL,StayerS.AnesthesiaandSedationOutsidetheOperatingRoom[J].AnesthesiologyClinics,2014,32(1):25.深鎮(zhèn)靜VERSUS全身麻醉取決于操作的特殊要求（如屏氣）13儀器和藥物的準備儀器的準備：麻醉實施中所需要用到的設備：全身麻醉所需的氣管導管、喉鏡、喉罩區(qū)域麻醉所需的神經(jīng)刺激儀、穿刺包、

B超儀（無相應設備的單位不推薦使用區(qū)域麻醉）等急救所需的設備：包括不同型號的面罩、口/鼻咽通氣道、吸痰管、輔助呼吸裝置行非氣管插管的患者還應常規(guī)準備一套氣管插管所需的設備或喉罩儀器和藥物的準備儀器的準備：14儀器和藥物的準備

藥物的準備實施麻醉所需的藥物：鎮(zhèn)靜抗焦慮藥、靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥肌松劑等拮抗藥物：如氟馬西尼、納洛酮等急救藥物：如腎上腺素、麻黃堿、阿托品等

如實施非氣管插管全身麻醉的患者，還應常規(guī)準備一套進行快速氣管插管所需的藥物。

儀器和藥物的準備藥物的準備15常見的手術室外麻醉常見的手術室外麻醉16小兒的鎮(zhèn)靜和麻醉小兒在手術室外需要更多的保持不動、深度鎮(zhèn)靜或麻醉麻醉/鎮(zhèn)靜的過程中，需要對患兒進行持續(xù)的觀察和監(jiān)測氣管插管全身麻醉的患兒還需常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳。對于在麻醉科醫(yī)師需要遠離患兒的檢查/操作，建議常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳，以便及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常情況如檢查或手術時間長，應保持適當?shù)沫h(huán)境溫度，監(jiān)測體溫，采取電熱毯或暖風機等保溫措施，一旦體溫下降，應予復溫小兒的鎮(zhèn)靜和麻醉小兒在手術室外需要更多的保持不動、深度鎮(zhèn)靜或17包括動脈瘤和血管畸形的診斷和栓塞麻醉醫(yī)生間斷停留在患者身邊直接觀察。在操作過程中需確?；颊卟粍樱幚硪馔獾牟l(fā)癥，優(yōu)化腦灌注、顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測液體平衡、血壓、體溫等麻醉中應根據(jù)病人情況充分補充液體造影劑相關不良反應：高張性造影劑影響血管內(nèi)容量及滲透壓，心律紊亂和心肌缺血，過敏性休克和呼吸道水腫等術后將患者轉運至恢復室或ICU，促進快速蘇醒神經(jīng)放射學檢查和治療

包括動脈瘤和血管畸形的診斷和栓塞神經(jīng)放射學檢查和治療

18心導管檢查和治療盡量減少麻醉藥物對心血管功能的影響對血流動力學影響較大的檢查或手術，需要進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測血流動力學不穩(wěn)定和呼吸功能不全的急性心?；颊撸ǔＰ枰樽磲t(yī)生房間隔和室間隔缺損修補的患兒，通常需要全身麻醉應注意心臟疾病本身和結構異常帶來的病理生理改變心導管檢查和治療盡量減少麻醉藥物對心血管功能的影響19胃腸鏡檢查和治療潛在的風險在于：老年患者心血管系統(tǒng)抑制導致的血流動力學不穩(wěn)定低氧血癥腸道準備導致的脫水胃腸道擴張導致的迷走反射誤吸風險大的病人適當延長禁食時間注意胃腸道出血和穿孔推薦使用標準化鎮(zhèn)靜和常規(guī)監(jiān)測以減少風險的發(fā)生胃腸鏡檢查和治療潛在的風險在于：20病例患者男性，65歲，入院診斷為“食道平滑肌瘤”既往體健擬于胃鏡室行“胃鏡下食道平滑肌瘤切除術”擬行麻醉：非氣管插管全麻入室后常規(guī)監(jiān)測、吸氧，給予舒芬太尼10ug，丙泊酚100mg誘導，丙泊酚泵入維持手術開始后20min，患者出現(xiàn)氧飽和度下降，SpO2下降至60%原因？？病例患者男性，65歲，入院診斷為“食道平滑肌瘤”原因？？21病例立刻面罩加壓給氧體查：右側頸部腫脹、按壓捻發(fā)感，右側未聞及呼吸音氧飽和度無改善，心率出現(xiàn)下降，最低20次/分食道破裂、氣胸?。?！右側胸腔穿刺，抽出約150ml氣體，

SpO2上升至90%消化內(nèi)科醫(yī)生：胃鏡下食道破口夾閉SpO2再次迅速下降至60%，再次抽出氣體約200ml氣管插管，連接麻醉機，氧飽和度上升再次快速在胃鏡下夾閉食道破口，氧飽和度上升至100%術后送入PACU，20min后拔除氣管導管，鼻導管吸氧SpO2100%術后第二天出院病例立刻面罩加壓給氧22膀胱鏡檢查與治療膀胱鏡檢查或取石、取D-J管、活檢等治療常在門診膀胱鏡室完成老年、男性患者較多男性與女性病人尿道的解剖差異膀胱硬鏡及軟鏡不適感和疼痛程度不同可選擇表面麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉或復合麻醉小兒：基礎麻醉、骶管阻滯、全身麻醉膀胱鏡檢查與治療膀胱鏡檢查或取石、取D-J管、活檢23婦產(chǎn)科門診治療常見的有宮腔鏡檢查及手術、清宮術、診斷性刮宮、宮頸手術等可選擇局麻、宮頸旁阻滯、椎管內(nèi)阻滯、全身麻醉等全身麻醉可以松弛宮頸可以減少迷走神經(jīng)反射（人流綜合征）婦產(chǎn)科門診治療常見的有宮腔鏡檢查及手術、清宮術、診斷性刮宮、24口腔科門診治療美國兒童口腔醫(yī)學會（APDD）指出全身麻醉和鎮(zhèn)靜的適應證心理或情感障礙或有智力或全身系統(tǒng)疾病而不能配合的患者3歲以下因年幼不能配合治療，但病情需要立即治療的低齡患兒特別恐懼、緊張或不能交流的兒童和青少年；家長擔心束縛下口腔治療會對兒童的心理健康造成傷害因急性感染、解剖變異或過敏導致局部麻醉無效的情況在其他行為管理方法失敗情況下選擇全身麻醉

全麻下齒療術后最常見的并發(fā)癥仍然與牙齒治療相關，如牙齒疼痛、出血和不能正常咀嚼

口腔科門診治療美國兒童口腔醫(yī)學會（APDD）指出全身麻醉和鎮(zhèn)25纖支鏡檢查和治療纖維支氣管鏡檢查和治療過程中檢查醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共用氣道增加麻醉科醫(yī)師氣道管理的難度患者易出現(xiàn)通氣困難或氣道梗阻纖維支氣管鏡的操作對氣道黏膜刺激較大，麻醉深度不夠可能會造成嗆咳引起氣道痙攣或喉痙攣最理想的麻醉狀態(tài)是在檢查過程中既要保持足夠的鎮(zhèn)靜深度又不使患者出現(xiàn)呼吸抑制可選用表面麻醉復合全身麻醉，必要時使用小劑量短效肌肉松弛

纖支鏡檢查和治療纖維支氣管鏡檢查和治療過程中檢查醫(yī)師和麻醉科26精神病學治療

電抽搐治療（ECT，又稱電休克治療）：適應癥：嚴重的抑郁癥、極度躁狂或某些精神分裂癥；其它治療方法無效、不夠安全或難以忍受；患者以前進行ECT的效果良好靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑的使用是影響ECT療效和不良反應重要因素使用肌肉松弛劑預防因抽搐引起的并發(fā)癥如高血壓、骨折、關節(jié)脫位等，常使用琥珀膽堿使用靜脈麻醉藥物消除患者的窒息和瀕死感，常使用氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯或硫噴妥鈉氯胺酮已證實在抑郁癥治療方面有良好療效注意抗精神病藥物與麻醉藥物的相互作用精神病學治療電抽搐治療（ECT，又稱電休克治療）：27磁共振成像檢查MRI環(huán)境中有強大的靜態(tài)和動態(tài)磁場、高頻電磁波和脈沖磁場，此外還有暗環(huán)境、噪音、機器導致的發(fā)熱等按照磁場強度及安全性不同，各種人員的活動范圍可劃分成四個區(qū)域：I區(qū)（一般控制區(qū)）：此區(qū)域包括所有完全開放的區(qū)域。Ⅱ區(qū)（過渡區(qū)域）：此區(qū)域是人員可自由出入不受控的I區(qū)與嚴格受控的Ⅲ區(qū)間的交接部位。Ⅲ區(qū)（嚴格控制區(qū)域）：位于5G線外。IV區(qū)（核心或掃描區(qū)域）：位于5G線內(nèi)，此區(qū)域與MRI掃描室等同。高場強磁共振成像手術麻醉專家共識（2017）磁共振成像檢查MRI環(huán)境中有強大的靜態(tài)和動態(tài)磁場、高頻電磁波28磁共振成像檢查由于磁場環(huán)境的特殊性麻醉設備包括麻醉機、監(jiān)護儀及靜脈輸注系統(tǒng)應選擇磁兼容性的ReddyU,WhiteM,WilsonS.Anaesthesiaformagneticresonanceimaging.ContinEducAnaesthCritCarePain，2012;12(3):140-144磁共振成像檢查由于磁場環(huán)境的特殊性ReddyU,Whit29磁共振成像檢查醫(yī)護人員應接受規(guī)范的安全培訓：了解MRI環(huán)境下工作的特殊性，熟悉工作制度并進行嚴格的安全篩查病人也存在潛在風險：年齡、病史、體內(nèi)植入物情況，植入電子設備（如起搏器、除顫器、神經(jīng)刺激器）的患者禁行MRI檢查麻醉前應制定個體化麻醉計劃以避免錯誤信息導致的死亡在麻醉過程中選擇最理想的位置觀察患者麻醉方法有中等程度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護麻醉、全身麻醉、機械通氣和危重癥支持MRI期間患者安全管理包括：監(jiān)護、麻醉護理、氣道管理及緊急狀況的應對等方面ReddyU,WhiteM,WilsonS.Anaesthesiaformagneticresonanceimaging.ContinEducAnaesthCritCarePain，2012;12(3):140-144磁共振成像檢查醫(yī)護人員應接受規(guī)范的安全培訓：ReddyU,30PracticeParametersforMagneticResonanceImaging

Practiceadvisoryonanestheticcareformagneticresonanceimaging:anupdatedreportbytheamericansocietyofanesthesiologiststaskforceonanestheticcareformagneticresonanceimaging.Anesthesiology2015;122:495-520

PracticeParametersforMagnet31教育MRI特殊環(huán)境的一般安全教育，可能的健康危害（如噪音和高強度磁場），關于磁性物體的知識麻醉醫(yī)師是否帶有磁性物體、不明物體或植入物病人年齡（新生兒、早產(chǎn)兒、老年人），是否病情危重，是否植入有禁忌的植入物，是否植入或嵌入磁性物品或不明物體準備掃描和麻醉所需要的一般或特殊儀器和物品，儀器和物品的位置擺放，麻醉醫(yī)師和患者的位置，應急預案病人管理監(jiān)護：麻醉基本監(jiān)護標準；麻醉管理：適當?shù)穆樽砩疃?，減少氣道并發(fā)癥；氣道管理：準備好處理氣道常見問題的預案緊急事件管理醫(yī)學緊急情況：①開始心肺復蘇，②立即將病人移出四區(qū)，③求助，④將病人轉運至指定的安全區(qū)域；火災，物體拋射等程序后管理患者必須有麻醉后管理；場所應包括生命體征監(jiān)護儀、氧氣、吸氣、復蘇設備和訓練有素的人員；應為病人提供口頭和書面出院指示MRI的實踐參數(shù)

教育MRI特殊環(huán)境的一般安全教育，可能的健康危害（如噪音和高32常見問題和處理1.困難氣道體格檢查發(fā)現(xiàn)困難氣道或顱面部畸形提示氣管插管困難的患者往往意味著手術室外麻醉管理困難麻醉場所通常沒有齊全的氣道管理工具如視頻喉鏡等這些場所必須配備各種型號的標準喉鏡，此外，應配備各種型號的喉罩，以防出現(xiàn)非預料的困難插管如果術前意識到困難氣道，可以考慮在手術室內(nèi)開始麻醉需要相關的應急預案

常見問題和處理1.困難氣道33常見問題和處理2.呼吸道并發(fā)癥：其中呼吸抑制和呼吸道梗阻（舌后墜和氣道痙攣）最為常見，絕大多數(shù)可通過吸氧或面罩加壓給氧得到緩解，如不能恢復，應進行氣管插管控制呼吸或喉罩輔助通氣3.低體溫為避免儀器過熱，某些區(qū)域空調(diào)溫度很低，患者常發(fā)生低體溫，尤其是小兒和老年人。低溫可能導致失血增多和蘇醒延遲。處理方法包括表面加溫毯，輸入加熱的液體等常見問題和處理2.呼吸道并發(fā)癥：34常見問題和處理4.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：麻醉期間缺氧、失血、嚴重心律失常、麻醉處理不當?shù)仁堑脱獕旱某Ｒ娫?。心律失常是心導管檢查中最常見的并發(fā)癥，多因?qū)Ч芑蛟煊皠┲苯哟碳ば膬?nèi)膜所致，出現(xiàn)嚴重心律失常時應暫停操作，查找原因，及時處理。

5.誤吸：麻醉或鎮(zhèn)靜藥物導致氣道保護性反射遲鈍或消失，胃內(nèi)容物誤吸。擇期手術術前禁食可減少誤吸的發(fā)生，但過長的禁食時間易導致患者脫水和低鈣血癥，誘導前2小時可給予清液體常見問題和處理4.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：35常見問題和處理6.蘇醒期躁動：疼痛是術后躁動的原因之一。建議采用聯(lián)合局麻藥、NSAIDs及阿片類鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛來管理術后疼痛。術中適當使用右美托咪定可以降低術后躁動的發(fā)生率。術后躁動一旦出現(xiàn)，低劑量的芬太（2ug/kg鼻內(nèi)給藥或1~2.5μg/kg靜脈注射）都可減輕躁動的程度和持續(xù)時間7.術后惡心嘔吐（PONV）：PONV是非計劃住院的主要原因之一。Apfels風險評分對識別高危病人有效。對于高?；颊呓ㄗh預防性使用抑制嘔吐的藥物。如術后出現(xiàn)惡心嘔吐應繼續(xù)留院觀察處理常見問題和處理6.蘇醒期躁動：36麻醉后復蘇

除外直接送入ICU的患者，其他麻醉/鎮(zhèn)靜后的患者都需要在復蘇室觀察30min以上，并由專人及時觀察記錄復蘇情況，達到離室標準后方可離開。未能達到復蘇標準者應留在復蘇室繼續(xù)觀察。門診患者如發(fā)生蘇醒延遲，過敏或呼吸循環(huán)不穩(wěn)定、嚴重麻醉并發(fā)癥者應收入院繼續(xù)觀察治療改良Aldrete評分患者評分≥9分，方可離開復蘇室麻醉后復蘇除外直接送入ICU的患者，其他麻醉/鎮(zhèn)靜后37常見問題和處理

呼叫尋求幫助ASA建議在緊急情況下，在MRI中啟動CPR，并迅速從MRI環(huán)境中移出患者患者應被轉移到MRI附近的預先指定位置，該區(qū)域應配備監(jiān)測和復蘇設備8.心肺復蘇在一個新的環(huán)境實施麻醉或鎮(zhèn)靜前，麻醉醫(yī)師必須熟悉附近搶救車的位置及車內(nèi)物品一旦出現(xiàn)心跳驟停，立刻啟動心肺復蘇常見問題和處理呼叫尋求幫助8.心肺復蘇38離院標準門診患者應嚴格遵循出院標準以減輕風險，可參考麻醉后出院評分系統(tǒng)（PADSS），評分≥9分方可離院離院標準門診患者應嚴格遵循出院標準以減輕風險，可參考麻39謝謝！謝謝！40手術室外麻醉的規(guī)范化管理手術室外麻醉的規(guī)范化管理41手術室外麻醉

（out-of-operatingroomanesthesia，OORA

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手術室外麻醉是指在手術室以外的場所，為接受有疼痛或者不舒適操作的患者所實施的麻醉/鎮(zhèn)靜影像學檢查：CT、MRI、心臟彩超、特殊B超等放射科介入診治：血管造影、血管栓塞、局部硬化治療等心導管診斷和治療：小兒及成人心導管、血管冠狀動脈介入手術、球囊瓣膜成形術、心臟電生理檢查和異常傳導通路導管消融術、置入起搏器等手術內(nèi)鏡檢查和治療：胃腸鏡、纖支鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等精神病學治療、口腔科操作、清宮等手術室外麻醉

（out-of-operatingroom42相關專業(yè)名詞非住院病人或門診病人麻醉（ambulatoryoroutpatientanesthesia）：主要包括為非住院或門診病人在住院手術室、門診手術室、獨立的外科門診手術中心或醫(yī)師診室所實施的麻醉診室麻醉（office-basedanesthesia，OBA）：多指在醫(yī)師診室等場所實施的麻醉，屬于非住院或門診病人麻醉的范疇遠程場所的麻醉（anesthesiaatremotelocations）：主要是指為放射科、心導管室等病人所實施的麻醉，這些地方通常具有放射線危害、強大磁場等特點相關專業(yè)名詞非住院病人或門診病人麻醉（ambulatory43相關專業(yè)名詞清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）：是指運用一種或多種藥物，對意識水平產(chǎn)生輕微的抑制，以解決患者焦慮或恐懼，減輕疼痛或其他傷害性刺激，同時能保持患者自主呼吸，以及保持對物理刺激和/或語言指令做出適當反應的能力，更好的配合手術監(jiān)測下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare）：是在一些局部麻醉或不需麻醉情況下，需要麻醉醫(yī)師提供麻醉服務，監(jiān)控病人的生命體征，并根據(jù)需要給予麻醉藥或其他治療相關專業(yè)名詞清醒鎮(zhèn)靜（conscioussedation）44目標和收益保證安全！?。p輕疼痛和不適消除患者和家屬的緊張和焦慮保持患者不動以優(yōu)化圖像和提高侵入性操作的安全性開發(fā)對患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)有效且成本有效的系統(tǒng)Cote′CJ,WilsonS.Guidelinesformonitoringandmanagementofpediatricpatientsduringandaftersedationfordiagnosticandtherapeuticprocedures:anupdate.Pediatrics2006;118:2587–602

目標和收益保證安全?。?！Cote′CJ,Wilson45風險和挑戰(zhàn)病人patient環(huán)境environment

程序procedure

接受手術室外麻醉的病人包括小兒、老年人、以及病情危重者大部分為門診病人，要求麻醉起效迅速、平穩(wěn)、恢復快、術后并發(fā)癥少與麻醉醫(yī)生配合的工作人員接觸麻醉工作少，缺乏麻醉的風險意識，鎮(zhèn)靜隨時可能變?yōu)槿椋行z查操作，麻醉科醫(yī)師較遠距離觀察患者（通過觀察窗和顯示儀來監(jiān)護患者）不熟悉的環(huán)境；缺乏監(jiān)測設備；許多檢查在設計時沒有考慮到麻醉需要，空間有限，不方便麻醉科醫(yī)師的操作；緊急情況時藥品和設備難以獲取風險和挑戰(zhàn)病人環(huán)境程序接受手術室外麻醉的病人包括小兒、46人員和設備配置StatementonnonoperatingroomanesthetizinglocationEditedbyTeAmericanSocietyofAnesthesiologists.2010

人員和設備配置Statementonnonoperati47StatementonnonoperatingroomanesthetizinglocationEditedbyTeAmericanSocietyofAnesthesiologists.2010

人員和設備配置每個場所都應該有：可靠的氧氣來源，并應有備用氧供；可靠的吸引裝置；可靠的廢氣排放系統(tǒng)（如使用吸入麻醉藥）在面罩正壓通氣的條件下能夠提供至少90%的吸入氧濃度的簡易手控呼吸氣囊；適當?shù)穆樽硭幬?、器材及設備；適當?shù)谋O(jiān)護設備（需符合《麻醉基本監(jiān)護標準》）；充足的電源插座以便滿足麻醉機和監(jiān)護儀的需要，應備有備用電源充足的照明設施，最好備有用電池供電的照明設施充足的空間：以便放置必要設備及利于人員操作，同時應使麻醉醫(yī)師在必要時可以迅速靠近病人、麻醉機、監(jiān)護設備

應備：有裝載除顫儀、急救藥品及其他必要的心肺復蘇設備的急救車人員：受過訓練的麻醉醫(yī)生，以及應有受過專業(yè)訓練的人員以便輔助麻醉醫(yī)師的工作，同時應備有可靠的通訊聯(lián)絡設備便尋求協(xié)助應有安全合理的麻醉后處理：除麻醉醫(yī)師外，應有足夠的受過專業(yè)訓練的工作人員以及必要的設備以便確保病人安全的轉送至麻醉恢復室Statementonnonoperatingroom48麻醉基本監(jiān)護標準《麻醉基本監(jiān)護標準》（《StandardsforBasicAnestheticMonitoring》）要求，任何麻醉實施，都須符合如下標準：在實施所有全身麻醉、局部麻醉及MAC的整個過程中，都必須有具備麻醉資格的人在場，以便對病情提供持續(xù)的監(jiān)護和必要的處理。當環(huán)境存在危害麻醉醫(yī)生監(jiān)控的因素（如輻射等）從而使麻醉醫(yī)生間斷遠距離觀察病人時，應對病人采取必要的監(jiān)護措施麻醉過程中，需對病人的氧合、通氣、循環(huán)和體溫進行監(jiān)測評估麻醉基本監(jiān)護標準《麻醉基本監(jiān)護標準》（《Standards49麻醉前評估麻醉/前評估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術的麻醉前評估一致，非住院病人應進行麻醉門診評估從病史采集、體格檢查和輔助檢查三個方面來進行，重點關注以下方面的問題：目前需要診斷或治療的疾病目前患者的臨床情況：氣道、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)、精神狀態(tài)、感染等既往病史及麻醉/鎮(zhèn)靜史，過敏史近期服用的藥物，包括其他的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥實驗室檢查和影像學資料，必要時完善檢查以降低風險體格檢查：生命體征、氣道、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等麻醉前評估麻醉/前評估的要求和內(nèi)容與普通擇期手術的麻醉前評估50患者知情與告知告知患者和/或家屬麻醉的方式、麻醉的目的及可能存在的風險，簽署麻醉同意書，并告知麻醉前后的注意事項麻醉前禁食禁飲（急診除外）：食物類型麻醉前禁食禁飲時間清飲料2小時母乳4小時配方奶或牛奶6小時普通固體食物6小時油炸、脂類固體食物8小時患者知情與告知告知患者和/或家屬麻醉的方式、麻醉的目的及可能51鎮(zhèn)靜/麻醉分級根據(jù)不同檢查操作的需要，鎮(zhèn)靜/麻醉程度可分為以下幾個等級：反應氣道心血管系統(tǒng)神經(jīng)肌肉功能輕度鎮(zhèn)靜對語言刺激反應正常正常正常正常中度鎮(zhèn)靜對語言和或觸覺刺激存在有目的的反應正常正常正常深度鎮(zhèn)靜對反復刺激或傷害性刺激有反應可能難以維持

通常沒有影響正常全身麻醉對傷害性刺激無反應需要輔助維持氣道可能受損受抑制鎮(zhèn)靜/麻醉分級根據(jù)不同檢查操作反應氣道心血管系統(tǒng)神經(jīng)肌肉功能52深鎮(zhèn)靜VERSUS全身麻醉取決于操作的特殊要求（如屏氣）、疼痛程度、并存疾病及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗全身麻醉能提供穩(wěn)定的氣道麻醉醫(yī)師應該認識到鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，而不是簡單的對每一個病人實施氣管插管全麻深鎮(zhèn)靜病人可以肩膀墊高使頭部輕度后仰保持喉部開放喉罩可用于維持患者的氣道，僅需要較低劑量的麻醉藥如出現(xiàn)氣道梗阻，且改變體位和置入通氣道不能改善時，可以使用喉罩CampbellK,TorresL,StayerS.AnesthesiaandSedationOutsidetheOperatingRoom[J].AnesthesiologyClinics,2014,32(1):25.深鎮(zhèn)靜VERSUS全身麻醉取決于操作的特殊要求（如屏氣）53儀器和藥物的準備儀器的準備：麻醉實施中所需要用到的設備：全身麻醉所需的氣管導管、喉鏡、喉罩區(qū)域麻醉所需的神經(jīng)刺激儀、穿刺包、

B超儀（無相應設備的單位不推薦使用區(qū)域麻醉）等急救所需的設備：包括不同型號的面罩、口/鼻咽通氣道、吸痰管、輔助呼吸裝置行非氣管插管的患者還應常規(guī)準備一套氣管插管所需的設備或喉罩儀器和藥物的準備儀器的準備：54儀器和藥物的準備

藥物的準備實施麻醉所需的藥物：鎮(zhèn)靜抗焦慮藥、靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥肌松劑等拮抗藥物：如氟馬西尼、納洛酮等急救藥物：如腎上腺素、麻黃堿、阿托品等

如實施非氣管插管全身麻醉的患者，還應常規(guī)準備一套進行快速氣管插管所需的藥物。

儀器和藥物的準備藥物的準備55常見的手術室外麻醉常見的手術室外麻醉56小兒的鎮(zhèn)靜和麻醉小兒在手術室外需要更多的保持不動、深度鎮(zhèn)靜或麻醉麻醉/鎮(zhèn)靜的過程中，需要對患兒進行持續(xù)的觀察和監(jiān)測氣管插管全身麻醉的患兒還需常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳。對于在麻醉科醫(yī)師需要遠離患兒的檢查/操作，建議常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳，以便及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常情況如檢查或手術時間長，應保持適當?shù)沫h(huán)境溫度，監(jiān)測體溫，采取電熱毯或暖風機等保溫措施，一旦體溫下降，應予復溫小兒的鎮(zhèn)靜和麻醉小兒在手術室外需要更多的保持不動、深度鎮(zhèn)靜或57包括動脈瘤和血管畸形的診斷和栓塞麻醉醫(yī)生間斷停留在患者身邊直接觀察。在操作過程中需確保患者不動，處理意外的并發(fā)癥，優(yōu)化腦灌注、顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測液體平衡、血壓、體溫等麻醉中應根據(jù)病人情況充分補充液體造影劑相關不良反應：高張性造影劑影響血管內(nèi)容量及滲透壓，心律紊亂和心肌缺血，過敏性休克和呼吸道水腫等術后將患者轉運至恢復室或ICU，促進快速蘇醒神經(jīng)放射學檢查和治療

包括動脈瘤和血管畸形的診斷和栓塞神經(jīng)放射學檢查和治療

58心導管檢查和治療盡量減少麻醉藥物對心血管功能的影響對血流動力學影響較大的檢查或手術，需要進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測血流動力學不穩(wěn)定和呼吸功能不全的急性心?；颊撸ǔＰ枰樽磲t(yī)生房間隔和室間隔缺損修補的患兒，通常需要全身麻醉應注意心臟疾病本身和結構異常帶來的病理生理改變心導管檢查和治療盡量減少麻醉藥物對心血管功能的影響59胃腸鏡檢查和治療潛在的風險在于：老年患者心血管系統(tǒng)抑制導致的血流動力學不穩(wěn)定低氧血癥腸道準備導致的脫水胃腸道擴張導致的迷走反射誤吸風險大的病人適當延長禁食時間注意胃腸道出血和穿孔推薦使用標準化鎮(zhèn)靜和常規(guī)監(jiān)測以減少風險的發(fā)生胃腸鏡檢查和治療潛在的風險在于：60病例患者男性，65歲，入院診斷為“食道平滑肌瘤”既往體健擬于胃鏡室行“胃鏡下食道平滑肌瘤切除術”擬行麻醉：非氣管插管全麻入室后常規(guī)監(jiān)測、吸氧，給予舒芬太尼10ug，丙泊酚100mg誘導，丙泊酚泵入維持手術開始后20min，患者出現(xiàn)氧飽和度下降，SpO2下降至60%原因？？病例患者男性，65歲，入院診斷為“食道平滑肌瘤”原因？？61病例立刻面罩加壓給氧體查：右側頸部腫脹、按壓捻發(fā)感，右側未聞及呼吸音氧飽和度無改善，心率出現(xiàn)下降，最低20次/分食道破裂、氣胸！??！右側胸腔穿刺，抽出約150ml氣體，

SpO2上升至90%消化內(nèi)科醫(yī)生：胃鏡下食道破口夾閉SpO2再次迅速下降至60%，再次抽出氣體約200ml氣管插管，連接麻醉機，氧飽和度上升再次快速在胃鏡下夾閉食道破口，氧飽和度上升至100%術后送入PACU，20min后拔除氣管導管，鼻導管吸氧SpO2100%術后第二天出院病例立刻面罩加壓給氧62膀胱鏡檢查與治療膀胱鏡檢查或取石、取D-J管、活檢等治療常在門診膀胱鏡室完成老年、男性患者較多男性與女性病人尿道的解剖差異膀胱硬鏡及軟鏡不適感和疼痛程度不同可選擇表面麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉或復合麻醉小兒：基礎麻醉、骶管阻滯、全身麻醉膀胱鏡檢查與治療膀胱鏡檢查或取石、取D-J管、活檢63婦產(chǎn)科門診治療常見的有宮腔鏡檢查及手術、清宮術、診斷性刮宮、宮頸手術等可選擇局麻、宮頸旁阻滯、椎管內(nèi)阻滯、全身麻醉等全身麻醉可以松弛宮頸可以減少迷走神經(jīng)反射（人流綜合征）婦產(chǎn)科門診治療常見的有宮腔鏡檢查及手術、清宮術、診斷性刮宮、64口腔科門診治療美國兒童口腔醫(yī)學會（APDD）指出全身麻醉和鎮(zhèn)靜的適應證心理或情感障礙或有智力或全身系統(tǒng)疾病而不能配合的患者3歲以下因年幼不能配合治療，但病情需要立即治療的低齡患兒特別恐懼、緊張或不能交流的兒童和青少年；家長擔心束縛下口腔治療會對兒童的心理健康造成傷害因急性感染、解剖變異或過敏導致局部麻醉無效的情況在其他行為管理方法失敗情況下選擇全身麻醉

全麻下齒療術后最常見的并發(fā)癥仍然與牙齒治療相關，如牙齒疼痛、出血和不能正常咀嚼

口腔科門診治療美國兒童口腔醫(yī)學會（APDD）指出全身麻醉和鎮(zhèn)65纖支鏡檢查和治療纖維支氣管鏡檢查和治療過程中檢查醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師共用氣道增加麻醉科醫(yī)師氣道管理的難度患者易出現(xiàn)通氣困難或氣道梗阻纖維支氣管鏡的操作對氣道黏膜刺激較大，麻醉深度不夠可能會造成嗆咳引起氣道痙攣或喉痙攣最理想的麻醉狀態(tài)是在檢查過程中既要保持足夠的鎮(zhèn)靜深度又不使患者出現(xiàn)呼吸抑制可選用表面麻醉復合全身麻醉，必要時使用小劑量短效肌肉松弛

纖支鏡檢查和治療纖維支氣管鏡檢查和治療過程中檢查醫(yī)師和麻醉科66精神病學治療

電抽搐治療（ECT，又稱電休克治療）：適應癥：嚴重的抑郁癥、極度躁狂或某些精神分裂癥；其它治療方法無效、不夠安全或難以忍受；患者以前進行ECT的效果良好靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑的使用是影響ECT療效和不良反應重要因素使用肌肉松弛劑預防因抽搐引起的并發(fā)癥如高血壓、骨折、關節(jié)脫位等，常使用琥珀膽堿使用靜脈麻醉藥物消除患者的窒息和瀕死感，常使用氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯或硫噴妥鈉氯胺酮已證實在抑郁癥治療方面有良好療效注意抗精神病藥物與麻醉藥物的相互作用精神病學治療電抽搐治療（ECT，又稱電休克治療）：67磁共振成像檢查MRI環(huán)境中有強大的靜態(tài)和動態(tài)磁場、高頻電磁波和脈沖磁場，此外還有暗環(huán)境、噪音、機器導致的發(fā)熱等按照磁場強度及安全性不同，各種人員的活動范圍可劃分成四個區(qū)域：I區(qū)（一般控制區(qū)）：此區(qū)域包括所有完全開放的區(qū)域。Ⅱ區(qū)（過渡區(qū)域）：此區(qū)域是人員可自由出入不受控的I區(qū)與嚴格受控的Ⅲ區(qū)間的交接部位。Ⅲ區(qū)（嚴格控制區(qū)域）：位于5G線外。IV區(qū)（核心或掃描區(qū)域）：位于5G線內(nèi)，此區(qū)域與MRI掃描室等同。高場強磁共振成像手術麻醉專家共識（2017）磁共振成像檢查MRI環(huán)境中有強大的靜態(tài)和動態(tài)磁場、高頻電磁波68磁共振成像檢查由于磁場環(huán)境的特殊性麻醉設備包括麻醉機、監(jiān)護儀及靜脈輸注系統(tǒng)應選擇磁兼容性的ReddyU,WhiteM,WilsonS.Anaesthesiaformagneticresonanceimaging.ContinEducAnaesthCritCarePain，2012;12(3):140-144磁共振成像檢查由于磁場環(huán)境的特殊性ReddyU,Whit69磁共振成像檢查醫(yī)護人員應接受規(guī)范的安全培訓：了解MRI環(huán)境下工作的特殊性，熟悉工作制度并進行嚴格的安全篩查病人也存在潛在風險：年齡、病史、體內(nèi)植入物情況，植入電子設備（如起搏器、除顫器、神經(jīng)刺激器）的患者禁行MRI檢查麻醉前應制定個體化麻醉計劃以避免錯誤信息導致的死亡在麻醉過程中選擇最理想的位置觀察患者麻醉方法有中等程度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護麻醉、全身麻醉、機械通氣和危重癥支持MRI期間患者安全管理包括：監(jiān)護、麻醉護理、氣道管理及緊急狀況的應對等方面ReddyU,WhiteM,WilsonS.Anaesthesiaformagneticresonanceimaging.ContinEducAnaesthCritCarePain，2012;12(3):140-144磁共振成像檢查醫(yī)護人員應接受規(guī)范的安全培訓：ReddyU,70PracticeParametersforMagneticResonanceImaging

Practiceadvisoryonanestheticcareformagneticresonanceimaging:anupdatedreportbytheamericansocietyofanesthesiologiststaskforceonanestheticcareformagneticresonanceimaging.Anesthesiology2015;122:495-520