麻醉與應(yīng)激反應(yīng)課件

應(yīng)激反應(yīng)佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科洪彬源應(yīng)激反應(yīng)佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科1定義創(chuàng)傷或其他刺激機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個系統(tǒng)一系列非特異性全身反應(yīng)定義創(chuàng)傷或其他刺激機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個2誘發(fā)因素：手術(shù)，麻醉，心理因素組織創(chuàng)傷：炎癥與免疫反應(yīng)失血，休克低氧血癥，酸血癥，低體溫等誘發(fā)因素：3病理生理復(fù)雜性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)免役系統(tǒng)反應(yīng)凝血系統(tǒng)微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷病理生理復(fù)雜性4（一）、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)刺激的傳入：內(nèi)外環(huán)境中的一切有害刺激下丘腦：靶器官→垂體和腎上腺素能反應(yīng)→植物神經(jīng)系統(tǒng)→機(jī)體代謝和重要臟器功能（一）、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)刺激的傳入：5應(yīng)激反應(yīng)病理生理圖疼痛恐懼出血脫水寒冷缺氧損傷感染毒素靶器官----------------下丘腦垂體(ACTH、TSH、ADH、GH等)—腎上腺素能反應(yīng)甲狀腺(T3、T4)腎上腺皮質(zhì)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(S-A-S)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)代謝改變功能器官改變應(yīng)激反應(yīng)病理生理圖疼痛恐懼出血脫水寒冷缺氧損傷感染毒素6機(jī)體激素的改變1.垂體激素(ACTH、ADH、GH)2.腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)3.甲狀腺激素(TSH)4.交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(S-A-S)5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(R-A-A-S)機(jī)體激素的改變1.垂體激素(ACTH、ADH、GH)7機(jī)體代謝的變化高代謝狀態(tài)：分解↑，合成↓，氧耗↑糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的改變體液分布的變化：水鈉潴留第三間隙體液增多有效循環(huán)血容量不足

機(jī)體代謝的變化高代謝狀態(tài)：分解↑，合成↓，氧耗↑8機(jī)體器官功能變化心血管系統(tǒng)：兒茶酚胺↑腎臟：ADH↑，醛固酮↑肝臟：門脈血流↓，肝功障礙呼吸系統(tǒng)：肺動脈壓↑A-aDO2↑PaO2↓凝血機(jī)制：高凝，血栓→低凝機(jī)體器官功能變化心血管系統(tǒng)：兒茶酚胺↑9（二）、免疫系統(tǒng)機(jī)體組織損傷、感染等因素補(bǔ)體系統(tǒng)、免疫細(xì)胞和其他基質(zhì)細(xì)胞非特異性反應(yīng)和特異性防御反應(yīng)代償性抗炎性反應(yīng)綜合征全身炎癥性反應(yīng)綜合征（二）、免疫系統(tǒng)機(jī)體組織損傷、10（三）、凝血系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)凝血系統(tǒng)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)（三）、凝血系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)凝血系統(tǒng)11（四）、微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷微循環(huán)改變：缺血-再灌注損傷：能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)[H+]↑細(xì)胞內(nèi)鈣超載，氧自由基↑

外周血管回心血容量↑自身輸血作用，利于維持血壓中心容量血管脾臟收縮動-靜脈斷路開放（四）、微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷微循環(huán)改變：外周血管回心12圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)圍手術(shù)期定義相關(guān)因素：病人一般情況：性別年齡交感神經(jīng)反應(yīng)性手術(shù)大小麻醉的選擇圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)圍手術(shù)期定義13心臟手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)因素較多、情況較復(fù)雜、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈有各種基礎(chǔ)疾患開胸刺激手術(shù)時間長創(chuàng)傷大體外循環(huán)（CPB）

心臟手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)因素較多、情況較復(fù)雜、應(yīng)激14體外循環(huán)（CPB）血漿兒茶酚胺（CA）測定結(jié)果顯示：

NE↑↑Ep↑有關(guān)原因：血液稀釋血流動力學(xué)的劇烈變動非搏動式的持續(xù)灌流麻醉減淺：Bovill研究-大劑量芬太尼CPB后5min↓53%

低溫和嚴(yán)重酸堿失衡體外循環(huán)（CPB）血漿兒茶酚胺（CA）測定結(jié)果顯示：15應(yīng)激反應(yīng)的臨床意義生理現(xiàn)象：有利作用病理現(xiàn)象：有害作用，如創(chuàng)傷后炎癥指導(dǎo)調(diào)整方法應(yīng)激反應(yīng)的臨床意義生理現(xiàn)象：有利作用16應(yīng)激反應(yīng)的益處增強(qiáng)心血管系統(tǒng)功能保證重要臟器的血流灌注支持應(yīng)激后能量供應(yīng)和組織修復(fù)應(yīng)激反應(yīng)的益處增強(qiáng)心血管系統(tǒng)功能17應(yīng)激反應(yīng)時神經(jīng)-內(nèi)分泌改變對代謝的作用激素名稱糖脂肪蛋白腎上腺皮質(zhì)醇異生↑，血糖↑分解↑合成↓分解↑生長激素攝取、利用↓分解↑合成↑甲狀腺素分解↑分解↑合成↑腎上腺素糖原分解↑血糖↑分解↑~應(yīng)激反應(yīng)時神經(jīng)-內(nèi)分泌改變對代謝的作用激素名稱糖脂肪蛋白腎上18應(yīng)激反應(yīng)的害處腎臟急性腎前性腎功能衰竭（Kono等發(fā)現(xiàn)）腸道胃腸道功能紊亂肝臟肝功能障礙心臟心律失常缺氧性損害應(yīng)激反應(yīng)的害處腎臟急性腎前性腎功能衰竭（Kono等發(fā)現(xiàn)19應(yīng)激反應(yīng)的害處分解代謝增加：負(fù)氮平衡，傷口愈合，褥瘡體溫升高：增加分解代謝，局部缺氧代謝性酸中毒：影響到微循環(huán)血液凝固性增加：微血栓，DIC應(yīng)激反應(yīng)的害處分解代謝增加：負(fù)氮平衡，傷口愈合，褥瘡20應(yīng)激反應(yīng)的害處據(jù)統(tǒng)計：

術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯較高

Anand研究：

提示心臟手術(shù)的新生兒死亡患者的應(yīng)激反應(yīng)水平較幸存者高

應(yīng)激反應(yīng)的害處據(jù)統(tǒng)計：21調(diào)解應(yīng)激反應(yīng)的方法增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法減弱或阻斷應(yīng)激反應(yīng)的方法（圍術(shù)期）調(diào)解應(yīng)激反應(yīng)的方法增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法22增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法當(dāng)病人原有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病垂體功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全甲狀腺功能低下有害刺激過強(qiáng)，病人應(yīng)激反應(yīng)能力相對不足心臟驟停心肺復(fù)蘇體外循環(huán)心臟手術(shù)面積廣泛而創(chuàng)傷大的手術(shù)增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法當(dāng)病人原有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病23增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法糖皮質(zhì)激素或交感胺支持療法避免或減少使用減弱應(yīng)激反應(yīng)藥物：

嗎啡、巴比妥氯丙嗪、低溫，β-腎上腺素能受體阻斷劑支持器官功能或?qū)Υx的調(diào)整增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法糖皮質(zhì)激素或交感胺支持療法24手術(shù)方法的改進(jìn)：微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)麻醉技術(shù)的發(fā)展和完善

1.麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控2.麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控3.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控手術(shù)方法的改進(jìn)：微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控251.麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控全憑靜脈麻醉與單純吸入麻醉靜吸復(fù)合麻醉硬膜外麻醉：低位高位

1.麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控全憑靜脈麻醉與單純吸入麻醉26爭論：Stenseth等肯定了TEA對抑制CABG手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的作用臨床實(shí)踐：TEA能抑制CABG手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)James的試驗(yàn)：39例行腹主動脈置換術(shù)患者硬膜外間隙阻滯不能減輕應(yīng)激素上升，個體激素分泌差異大爭論：272.麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控大多數(shù)靜脈麻醉藥吸入麻醉藥阿片類藥物2.麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控大多數(shù)靜脈麻醉藥28阿片類藥物下丘腦-垂體-腎上腺軸交感-腎上腺軸抑制應(yīng)激激素

交感-腎上腺髓質(zhì)軸阿片類藥物下丘腦-垂體-腎上腺軸29阿片類藥物嗎啡：有一定的調(diào)控作用，呈劑量依賴性小劑量：抑制ACTH釋放并部分阻滯垂體-腎上腺反應(yīng)

1mg/kg：抑制皮質(zhì)醇增加，但不能抑制生長激素的分泌

4mg/kg：抑制CPB之前的血漿皮質(zhì)醇和生長激素水平，但自CPB開始直至手術(shù)后，以上激素的血漿濃度持續(xù)上升

一些應(yīng)激激素水平升高，可能激活腎上腺髓質(zhì)分泌阿片類藥物嗎啡：有一定的調(diào)控作用，呈劑量依賴性30血流動力學(xué)穩(wěn)定性、強(qiáng)勁的鎮(zhèn)痛效能占據(jù)了心臟麻醉中的重要地位Hicks學(xué)者研究：心臟手術(shù)中15μg/kg→30μg/kg→50μg/kg，去甲腎上腺素下降至對照水平；血漿腎上腺素和多巴胺水平變化不明顯芬太尼及其衍生物血流動力學(xué)穩(wěn)定性、強(qiáng)勁的鎮(zhèn)痛效能芬太尼及其衍生物31Duncan表明：25～50μg/kg能夠能夠有效抑制新生兒心臟手術(shù)CPB之前的應(yīng)激反應(yīng)，而＞50μg/kg不會產(chǎn)生進(jìn)一步的效果多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：≥50μg/kg能夠抑制心臟手術(shù)中的兒茶酚胺濃度增加，然而在CPB過程中及CPB之后血漿兒茶酚胺依然明顯上升原因：血液稀釋、低溫和非搏動式血流等。芬太尼及其衍生物Duncan表明：25～50μg/kg能夠能夠有效抑制新生兒32優(yōu)點(diǎn)：

克服了嗎啡的不足，能夠更有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)缺點(diǎn)：

抑制心臟手術(shù)CPB中及CPB后的應(yīng)激效果欠佳

新一代阿芬太尼和舒芬太尼，尚待進(jìn)一步的相關(guān)研究

芬太尼及其衍生物優(yōu)點(diǎn)：芬太尼及其衍生物333.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控α2受體激動劑：

Helbo-Hansen等將可樂定用于CABG術(shù)中

β受體阻滯劑：

艾司洛爾

鈣通道阻滯劑：

慎用鈣通道阻滯劑與β受體阻滯劑聯(lián)用3.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控α2受體激動劑：343.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控硝酸酯類：

降壓，但能促CA釋放建議與β受體阻滯劑或α2受體激動劑聯(lián)合使用硫酸鎂：

嗜鉻細(xì)胞瘤、妊高癥患者及心腦外科手術(shù)患者

非甾體抗炎藥：

TXA2/PGI2失衡是引起冠脈痙攣及心絞痛的機(jī)理之一

3.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控硝酸酯類：35α-腎上腺素能受體阻滯劑利尿劑胃復(fù)安肝素治療維持體液平衡，氧治療，體溫控制3.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控α-腎上腺素能受體阻滯劑3.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控36小結(jié)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)影響因素應(yīng)激反應(yīng)程度能否完全消除圍手術(shù)期應(yīng)激？適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā⒑侠淼挠盟幷{(diào)控手段的種類繁多，只有針對具體情況進(jìn)行綜合防治，調(diào)控到患者最佳狀態(tài)小結(jié)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)影響因素37Thanksforyourattentions!Thanks38應(yīng)激反應(yīng)佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科洪彬源應(yīng)激反應(yīng)佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科39定義創(chuàng)傷或其他刺激機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個系統(tǒng)一系列非特異性全身反應(yīng)定義創(chuàng)傷或其他刺激機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個40誘發(fā)因素：手術(shù)，麻醉，心理因素組織創(chuàng)傷：炎癥與免疫反應(yīng)失血，休克低氧血癥，酸血癥，低體溫等誘發(fā)因素：41病理生理復(fù)雜性神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)免役系統(tǒng)反應(yīng)凝血系統(tǒng)微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷病理生理復(fù)雜性42（一）、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)刺激的傳入：內(nèi)外環(huán)境中的一切有害刺激下丘腦：靶器官→垂體和腎上腺素能反應(yīng)→植物神經(jīng)系統(tǒng)→機(jī)體代謝和重要臟器功能（一）、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)刺激的傳入：43應(yīng)激反應(yīng)病理生理圖疼痛恐懼出血脫水寒冷缺氧損傷感染毒素靶器官----------------下丘腦垂體(ACTH、TSH、ADH、GH等)—腎上腺素能反應(yīng)甲狀腺(T3、T4)腎上腺皮質(zhì)交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(S-A-S)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)代謝改變功能器官改變應(yīng)激反應(yīng)病理生理圖疼痛恐懼出血脫水寒冷缺氧損傷感染毒素44機(jī)體激素的改變1.垂體激素(ACTH、ADH、GH)2.腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)3.甲狀腺激素(TSH)4.交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(S-A-S)5.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(R-A-A-S)機(jī)體激素的改變1.垂體激素(ACTH、ADH、GH)45機(jī)體代謝的變化高代謝狀態(tài)：分解↑，合成↓，氧耗↑糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的改變體液分布的變化：水鈉潴留第三間隙體液增多有效循環(huán)血容量不足

機(jī)體代謝的變化高代謝狀態(tài)：分解↑，合成↓，氧耗↑46機(jī)體器官功能變化心血管系統(tǒng)：兒茶酚胺↑腎臟：ADH↑，醛固酮↑肝臟：門脈血流↓，肝功障礙呼吸系統(tǒng)：肺動脈壓↑A-aDO2↑PaO2↓凝血機(jī)制：高凝，血栓→低凝機(jī)體器官功能變化心血管系統(tǒng)：兒茶酚胺↑47（二）、免疫系統(tǒng)機(jī)體組織損傷、感染等因素補(bǔ)體系統(tǒng)、免疫細(xì)胞和其他基質(zhì)細(xì)胞非特異性反應(yīng)和特異性防御反應(yīng)代償性抗炎性反應(yīng)綜合征全身炎癥性反應(yīng)綜合征（二）、免疫系統(tǒng)機(jī)體組織損傷、48（三）、凝血系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)凝血系統(tǒng)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)（三）、凝血系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)凝血系統(tǒng)49（四）、微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷微循環(huán)改變：缺血-再灌注損傷：能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)[H+]↑細(xì)胞內(nèi)鈣超載，氧自由基↑

外周血管回心血容量↑自身輸血作用，利于維持血壓中心容量血管脾臟收縮動-靜脈斷路開放（四）、微循環(huán)改變和缺血-再灌注損傷微循環(huán)改變：外周血管回心50圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)圍手術(shù)期定義相關(guān)因素：病人一般情況：性別年齡交感神經(jīng)反應(yīng)性手術(shù)大小麻醉的選擇圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)圍手術(shù)期定義51心臟手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)因素較多、情況較復(fù)雜、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈有各種基礎(chǔ)疾患開胸刺激手術(shù)時間長創(chuàng)傷大體外循環(huán)（CPB）

心臟手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)因素較多、情況較復(fù)雜、應(yīng)激52體外循環(huán)（CPB）血漿兒茶酚胺（CA）測定結(jié)果顯示：

NE↑↑Ep↑有關(guān)原因：血液稀釋血流動力學(xué)的劇烈變動非搏動式的持續(xù)灌流麻醉減淺：Bovill研究-大劑量芬太尼CPB后5min↓53%

低溫和嚴(yán)重酸堿失衡體外循環(huán)（CPB）血漿兒茶酚胺（CA）測定結(jié)果顯示：53應(yīng)激反應(yīng)的臨床意義生理現(xiàn)象：有利作用病理現(xiàn)象：有害作用，如創(chuàng)傷后炎癥指導(dǎo)調(diào)整方法應(yīng)激反應(yīng)的臨床意義生理現(xiàn)象：有利作用54應(yīng)激反應(yīng)的益處增強(qiáng)心血管系統(tǒng)功能保證重要臟器的血流灌注支持應(yīng)激后能量供應(yīng)和組織修復(fù)應(yīng)激反應(yīng)的益處增強(qiáng)心血管系統(tǒng)功能55應(yīng)激反應(yīng)時神經(jīng)-內(nèi)分泌改變對代謝的作用激素名稱糖脂肪蛋白腎上腺皮質(zhì)醇異生↑，血糖↑分解↑合成↓分解↑生長激素攝取、利用↓分解↑合成↑甲狀腺素分解↑分解↑合成↑腎上腺素糖原分解↑血糖↑分解↑~應(yīng)激反應(yīng)時神經(jīng)-內(nèi)分泌改變對代謝的作用激素名稱糖脂肪蛋白腎上56應(yīng)激反應(yīng)的害處腎臟急性腎前性腎功能衰竭（Kono等發(fā)現(xiàn)）腸道胃腸道功能紊亂肝臟肝功能障礙心臟心律失常缺氧性損害應(yīng)激反應(yīng)的害處腎臟急性腎前性腎功能衰竭（Kono等發(fā)現(xiàn)57應(yīng)激反應(yīng)的害處分解代謝增加：負(fù)氮平衡，傷口愈合，褥瘡體溫升高：增加分解代謝，局部缺氧代謝性酸中毒：影響到微循環(huán)血液凝固性增加：微血栓，DIC應(yīng)激反應(yīng)的害處分解代謝增加：負(fù)氮平衡，傷口愈合，褥瘡58應(yīng)激反應(yīng)的害處據(jù)統(tǒng)計：

術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯較高

Anand研究：

提示心臟手術(shù)的新生兒死亡患者的應(yīng)激反應(yīng)水平較幸存者高

應(yīng)激反應(yīng)的害處據(jù)統(tǒng)計：59調(diào)解應(yīng)激反應(yīng)的方法增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法減弱或阻斷應(yīng)激反應(yīng)的方法（圍術(shù)期）調(diào)解應(yīng)激反應(yīng)的方法增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法60增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法當(dāng)病人原有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病垂體功能不全腎上腺皮質(zhì)功能不全甲狀腺功能低下有害刺激過強(qiáng)，病人應(yīng)激反應(yīng)能力相對不足心臟驟停心肺復(fù)蘇體外循環(huán)心臟手術(shù)面積廣泛而創(chuàng)傷大的手術(shù)增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法當(dāng)病人原有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病61增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法糖皮質(zhì)激素或交感胺支持療法避免或減少使用減弱應(yīng)激反應(yīng)藥物：

嗎啡、巴比妥氯丙嗪、低溫，β-腎上腺素能受體阻斷劑支持器官功能或?qū)Υx的調(diào)整增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)方法糖皮質(zhì)激素或交感胺支持療法62手術(shù)方法的改進(jìn)：微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)麻醉技術(shù)的發(fā)展和完善

1.麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控2.麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控3.非麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控手術(shù)方法的改進(jìn)：微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控631.麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控全憑靜脈麻醉與單純吸入麻醉靜吸復(fù)合麻醉硬膜外麻醉：低位高位

1.麻醉方法與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控全憑靜脈麻醉與單純吸入麻醉64爭論：Stenseth等肯定了TEA對抑制CABG手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的作用臨床實(shí)踐：TEA能抑制CABG手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)James的試驗(yàn)：39例行腹主動脈置換術(shù)患者硬膜外間隙阻滯不能減輕應(yīng)激素上升，個體激素分泌差異大爭論：652.麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控大多數(shù)靜脈麻醉藥吸入麻醉藥阿片類藥物2.麻醉藥物與應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控大多數(shù)靜脈麻醉藥66阿片類藥物下丘腦-垂體-腎上腺軸交感-腎上腺軸抑制應(yīng)激激素

交感-腎上腺髓質(zhì)軸阿片類藥物下丘腦-垂體-腎上腺軸67阿片類藥物嗎啡：有一定的調(diào)控作用，呈劑量依賴性小劑量：抑制ACTH釋放并部分阻滯垂體-腎上腺反應(yīng)

1mg/kg：抑制皮質(zhì)醇增加，但不能抑制生長激素的分泌

4mg/kg：抑制CPB之前的血漿皮質(zhì)醇和生長激素水平，但自CPB開始直至手術(shù)后，以上激素的血漿濃度持續(xù)上升

一些應(yīng)激激素水平升高，可能激活腎上腺髓質(zhì)分泌阿片類藥物嗎啡：有一定的調(diào)控作用，呈劑量依賴性68血流動力學(xué)穩(wěn)定性、強(qiáng)勁的鎮(zhèn)痛效能占據(jù)了心臟麻醉中的重要地位Hicks學(xué)者研究：心臟手術(shù)中15μg/kg→30μg/kg→50μg/kg，去甲腎上腺素下降至對照水平；血漿腎上腺素和多巴胺水平變化不明顯芬太尼及其衍生物血流動力學(xué)穩(wěn)定性、強(qiáng)勁的鎮(zhèn)痛效能芬太尼及其衍生物69Duncan表明：25～50μg/kg能夠能夠有效抑制新生兒心臟手術(shù)CPB之前的應(yīng)激反應(yīng)，而＞50μg/kg不會產(chǎn)生進(jìn)一步的效果多數(shù)學(xué)者認(rèn)