2020重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂解讀及影響課件

重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂解讀及影響重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂1十年一遇里程碑事件機不可失2020年3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》2020年5月7日，中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020)（征求意見稿)》政策利好十年一遇2020年3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病2直接相關密切關注

《規(guī)范修訂版》理賠更寬松，還是更嚴格？甲狀腺癌賠不賠？原位癌賠不賠？重疾險價格會漲，還是會跌？應該買新版重疾險，還是現(xiàn)版？……詳細了解無壓力營銷直接相關密切關注《規(guī)范修訂版》理賠更寬松，還是更嚴格？詳細了3目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響41.1重疾險疾病定義發(fā)展階段初步發(fā)展期（2006年前）2006年以前，行業(yè)缺乏重疾險的統(tǒng)一定義和規(guī)范制度。規(guī)范發(fā)展期（2006至2013年）2006年監(jiān)管出臺《健康保險管理辦法》進行分類，2007年行協(xié)發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，行業(yè)進入了規(guī)范發(fā)展期?？焖侔l(fā)展期（2013年至今）隨著重疾發(fā)生率表的推出和重疾險的不斷發(fā)展，行業(yè)開始進入產(chǎn)品多樣化的快速發(fā)展期，重疾險保障疾病分輕中重，多次給付。1.1重疾險疾病定義發(fā)展階段初步發(fā)展期（2006年前）2051.2重疾險疾病定義修訂時間軸2018年2007年2020年3月31日2020年（時間待定）保險業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》保險業(yè)協(xié)會啟動重大疾病定義修訂項目保險業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》正式實施2020年5月7日中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020)（征求意見稿)》1.2重疾險疾病定義修訂時間軸2018年2007年20261.3重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂總覽規(guī)范修訂版1.重疾產(chǎn)品必須保障規(guī)范修訂版的前6種重大疾??；2.首次引入輕度疾病概念，并規(guī)定若產(chǎn)品設有輕癥責任，則必須包括規(guī)范修訂版中的3種輕度疾病，且這三種疾病的保險金額應不高于重疾保額的20%；但意見稿中并沒有明確不可做其他輕度疾病或中度疾病，且對其他疾病保額也沒有做明確限制；3.首次規(guī)定不得含有保障范圍高度重疊的疾病，但尚未給出具體判斷標準；4.首次規(guī)定需提示罕見病，但相關規(guī)定未出臺；5.對除外責任和釋義做了統(tǒng)一和更新6.首次明確定義評估頻率：至少5年一次7.明確了在規(guī)范正式文件出臺前的重疾險不受該規(guī)范的限制。1.3重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂總覽規(guī)范修訂版1.重7重要變化影響5月7日，中國精算師協(xié)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》，包括，分病種合計經(jīng)驗發(fā)生率表4張（6病種、25病種、28病種），粵港澳大灣區(qū)產(chǎn)品專屬經(jīng)驗發(fā)生率表2張（6病種、28病種），單病種經(jīng)驗發(fā)生率表1張（嚴重惡性腫瘤），分病種因重疾導致死亡比例表2張（K1、K2），向全行業(yè)征求意見。重要變化表現(xiàn)6種疾病發(fā)生率整體來說有所下降；嚴重惡性腫瘤在20-45歲年齡段的發(fā)生率降低，而高年齡段的發(fā)生率有所提高；

癌癥在女性重疾里占比高于男性，心腦血管類疾病，則是男性發(fā)生率高于女性；28種重疾的新定義和25種重疾老定義相比，低年齡段有明顯下降，20歲以上的年齡段新定義的發(fā)生率基本是老定義的80%-100%；粵港澳大灣區(qū)產(chǎn)品專屬的6種重疾和25種重疾的發(fā)生率基本都是低于相應的全國表。1.4重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）主要變化總覽重疾險產(chǎn)品定價更為科學；重疾發(fā)生率有所下降，未來產(chǎn)品定價有望降低。但其仍將受利率、費用率、其他風險發(fā)生率，以及市場競爭和供需關系等影響；粵港澳大灣區(qū)專屬重疾產(chǎn)品的價格可能會更便宜些。重要變化影響5月7日，中國精算師協(xié)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重8目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響9重疾險疾病分級體系：輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后遺癥嚴重腦中風后遺癥嚴重慢性腎臟病嚴重潰瘍性結腸炎較重急性心肌梗死冠狀動脈搭橋術嚴重克羅恩病嚴重惡性腫瘤重大器官移植術或造血干細胞移植術嚴重慢性呼吸功能衰竭重度疾?。?8種）輕度疾?。?種）必含6種新增3種其他19種最新修訂的重大疾病保險的疾病定義，建立了重大疾病分級體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。其中，重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計31種。重疾必含

輕癥必含20%不高于重疾保額20%有輕有重31，6必3新3輕癥重疾險疾病分級體系：輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后1028種重疾3種輕癥理賠條件確認即賠實施了約定手術達到疾病約定狀態(tài)按重疾險理賠條件歸三類28種重疾確認即賠按重疾險理賠條件歸三類1102PART21重度疾病定義（3類）2輕度疾病定義（3種）

3重疾險的除外責任及其他目錄02PART21重度疾病定義（3類）2輕度疾病修訂前修訂后3.1.1惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；（3）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。3.1.1.1嚴重惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO,WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于嚴重惡性腫瘤，不在保障范圍內(nèi)：ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性，非侵襲性，未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變等，不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性，低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌；相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。晃窗l(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（有絲分裂數(shù)<2/10HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。1.1重新定義的重疾——惡性腫瘤定義為輕度惡性腫瘤修訂后的規(guī)范，將惡性腫瘤分級在參考ICD的惡性腫瘤類別基礎上，引入了ICD-O-3的腫瘤形態(tài)學標準。將7種惡性腫瘤定義為輕度惡性腫瘤，如TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌。修訂前修訂后3.1.1惡性腫瘤3.1.1.1嚴重惡性腫瘤13甲狀腺癌解析(1)7.599.701.02.03.04.05.06.07.08.09.010.011.0FemaleMale1.3780.4570.00.20.40.60.81.01.21.41.600-04 10-1420-24 30-34 40-4450-5460-64趨勢：甲狀腺癌近10年快速惡化，男女16年發(fā)生率分別是06年的9.7倍和7.6倍，惡化速度分別為27.6%/年和24.3%/年；

FemaleMale注：2014-2016年10萬及以上保額保單發(fā)生率2006

2007

2008

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2014

2015

2016注：均以2006年實際發(fā)生率為基準1甲狀腺癌發(fā)生率趨勢：2006-2016年甲狀腺癌發(fā)生率：BY年齡（單位：1/千）發(fā)生率：15歲起就有患甲狀腺癌的可能，55歲前隨年齡成正比增加，50-54歲達到發(fā)生率峰值，之后快速下降。男女一生累計甲狀腺癌發(fā)生率分別為1.4%和3.8%。甲狀腺癌解析(1)7.599.701.02.03.04.0514甲狀腺癌解析(2)TNM分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國癌癥協(xié)會(AJCC)推薦。TNN1MM1腫瘤大小，例如T1意味著腫瘤最大直徑≤2cm是否累及淋巴結，例如N0指無周圍淋巴結轉移指累及周圍淋巴結是否有遠處轉移，M0指腫瘤被轉移到身體的遠處器官，如遠處淋巴結、內(nèi)臟器官、骨等部位M0指無遠處轉移甲狀腺癌解析(2)TNM分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟(UICC15甲狀腺癌解析(3)影響甲狀腺癌的預后因素，主要是病理類型、臨床分期、年齡及治療是否恰當。其中，病理分型是最主要的因素，其次是臨床分期，其中是否突破包膜是重要因素年齡因素也是影響預后的因素之一，年齡越輕，預后越好，45歲是分界線。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(AJCC)分期，45歲前，任意T、任意N，M0均為Ⅰ期；45歲及以上，T1N0M0為Ⅰ期。美國癌癥協(xié)會(AJCC)分期包括甲狀腺癌的T,N和M以及病理分型，等級和年齡。?根據(jù)以上信息，決定分期并以羅馬數(shù)字形式顯示。?不同于其他癌癥，甲狀腺癌分期同時考慮病理分型和年齡。甲狀腺癌解析(3)影響甲狀腺癌的預后因素，主要是病理類型、臨16甲狀腺癌解析(4)TNM男性女性總計I89%92%91%II3%2%2%III-IVA8%5%6%IVC0%0%0%Unknown0%1%1%TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌定義為輕度惡性腫瘤，從重度疾病移至輕度疾病。根據(jù)行業(yè)數(shù)據(jù)，Ⅰ期甲狀腺癌占總甲狀腺癌發(fā)生率的91%；Ⅰ期甲狀腺癌歸入輕度重疾，限定了保額；變相解決了甲狀腺癌高出險、高賠付的問題，不用將其剔除，而是分級后限定保額，將他的賠付降低下來。根據(jù)多家保險公司2019年度理賠報告顯示，高發(fā)惡性腫瘤中甲狀腺癌占據(jù)榜首。例如，平安人壽數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌為最大癌癥風險因素，占比達21.8%；華泰人壽數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在其惡性腫瘤賠付中，男性患甲狀腺癌占比21%，女性患甲狀腺癌占比37%；華夏保險也給出了相似的數(shù)據(jù)，甲狀腺癌居惡性腫瘤發(fā)病第一位，女性比男性占比更高。甲狀腺癌解析(4)TNM男性女性總計I89%92%91%II17**人壽2020年重疾理賠案例**人壽2020年重疾理賠案例181.2.變化定義的重疾——3類：嚴

寬

準疾病定義更嚴格嚴重腦中風后遺癥嚴重慢性腎臟病嚴重腦炎或腦膜炎后遺癥嚴重特發(fā)性肺動脈高壓嚴重運動神經(jīng)元病重型再生障礙性貧血疾病定義更準確較重急性心肌梗死嚴重良性顱內(nèi)腫瘤此次征求意見稿的疾病定義更加準確，充分體現(xiàn)了堅持以最新醫(yī)療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性。其他重度疾病中有如下幾類明顯的變化。疾病定義更寬松重大器官移植術或造血干細胞移植術冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）癱瘓嚴重阿爾茨海默病主動脈手術三類1.2.變化定義的重疾——3類：嚴寬準疾病定義更嚴格疾病191.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修訂后3.1.3腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3.1.1.3嚴重腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下，或不能隨意運動；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙且已經(jīng)留置胃管90天（含）以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3.1.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術。3.1.1.6嚴重慢性腎臟病指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3.1.1.11嚴重腦炎或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下，或不能隨意運動；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙且已經(jīng)留置胃管90天（含）以上；（3）根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。1.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修201.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修訂后3.1.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。3.1.1.21嚴重特發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。3.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。3.1.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。經(jīng)相關?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙且已經(jīng)留置胃管90天（含）以上；（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經(jīng)使用呼吸機30天以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；（2）外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。3.1.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：①中性粒細胞絕對值<0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×109/L；③血小板絕對值<20×109/L。1.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修211.2.2變化定義的重疾——更寬松的疾病定義（5種）修訂前修訂后3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。3.1.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術；造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內(nèi)。3.1.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有非切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。3.1.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意運動，或肢體肌力在2級（含）以下。3.1.25主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內(nèi)血管成形術不在保障范圍內(nèi)。3.1.1.25主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸、開腹（含胸腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實施開胸、開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。1.2.2變化定義的重疾——更寬松的疾病定義（5種）修訂前修221.2.2變化定義的重疾——更寬松的疾病定義（5種）修訂前修訂后3.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。3.1.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經(jīng)相關?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。1.2.2變化定義的重疾——更寬松的疾病定義（5種）修訂前修231.2.3變化定義的重疾——更準確的疾病定義（2種）修訂前修訂后3.1.2急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。3.1.1.2較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合：（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，且必須滿足下列至少一項條件：（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；（3）出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數(shù)（LVEF）低于50%（不含）；（4）影像學檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；（5）影像學檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤；（6）出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。1.2.3變化定義的重疾——更準確的疾病定義（2種）修訂前修241.2.3變化定義的重疾——更準確的疾病定義（2種）修訂前修訂后3.1.9良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。3.1.1.9嚴重良性顱內(nèi)腫瘤指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須經(jīng)頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且必須滿足下列至少一項條件：1、實際接受了開顱進行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術；2、實際接受了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：1、腦垂體瘤；2、腦囊腫；3、顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥等）。1.2.3變化定義的重疾——更準確的疾病定義（2種）修訂前修251.3.新增定義的重疾——3種我司類似病種征求意見稿49.肺功能衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致呼吸功能衰竭，未達到本合同所指重大疾病“慢性呼吸功能衰竭終末期肺病”的標準，且診斷必須滿足以下所有條件：（1）第一秒末用力呼吸量（FEV1）小于1升；（2）動脈血氣分析氧分壓低于60mmHg；（3）殘氣容積占肺總量（TLC）的50%以上。因急性呼吸系統(tǒng)疾病導致呼吸功能衰竭造成的肺功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。43.慢性呼吸功能衰竭終末期肺病指經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷，且被保險人已出現(xiàn)慢性呼吸功能衰竭，其診斷標準必須滿足下列所有條件：（1）肺功能測試其FEV1持續(xù)低于1升；（2）動脈血氣分析氧分壓低于55mmHg；（3）病人缺氧必須進行輸氧治療。3.1.1.26嚴重慢性呼吸功能衰竭指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：（1）靜息時出現(xiàn)呼吸困難；（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜30%；（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。33.嚴重克羅恩?。–rohn’s?。┛肆_恩病是一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病病理組織學變化。診斷必須由病理檢查結果證實。被保險人所患的克羅恩病必須已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。3.1.1.27

嚴重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。┎±斫M織學變化，須根據(jù)組織病理學特點診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。34.嚴重潰瘍性結腸炎本合同所保障的潰瘍性結腸炎是指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結腸炎，病變累及全結腸，表現(xiàn)為嚴重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征。潰瘍性結腸炎必須根據(jù)組織病理學特點診斷，并且被保險人已經(jīng)接受了結腸切除或回腸造瘺術。3.1.1.28嚴重潰瘍性結腸炎指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結腸炎，病變已經(jīng)累及全結腸，表現(xiàn)為嚴重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學特點診斷，且已經(jīng)實施了結腸切除或回腸造瘺術。與我司肺功能衰竭和慢性呼吸功能衰竭終末期肺病定義交叉與我司嚴重克羅恩病（Crohn’s?。┒x一致與我司嚴重潰瘍性結腸炎定義一致1.3.新增定義的重疾——3種我司類似病種征求意見稿49.26有些病種理賠變寬松了有些病種理賠變得更嚴格重疾病種理賠變化分析有些病種理賠變寬松了重疾病種理賠變化分析27PART2

1重度疾病定義（3類）2輕度疾病定義（3種）

3重疾險的除外責任及其他02目錄PART21重度疾病定義（3類）2輕度疾病定義1.輕度惡性腫瘤定義及與我司產(chǎn)品定義對比有增有減我司類似病種征求意見稿極早期惡性腫瘤或者惡性病變指經(jīng)組織病理學檢查被明確診斷為下列惡性病變，并且接受了相應的治療。（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；（3）相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或者更輕分期的前列腺癌。3.1.2.1輕度惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：1、TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；2、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；3、黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌；4、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；5、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；6、未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（有絲分裂數(shù)<2/10HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。下列疾病不屬于輕度惡性腫瘤，不在保障范圍內(nèi)：ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性，非侵襲性，未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變等，不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性，低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。征求意見稿中的的輕度惡性腫瘤相比我司極早期惡性腫瘤或者惡性病變，移除了原位癌，保留了另外4種輕度惡性腫瘤，增加了I期甲狀腺癌和輕度神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。1.輕度惡性腫瘤定義及與我司產(chǎn)品定義對比有增有減我司類似病292.較輕急性心肌梗死定義及與我司產(chǎn)品定義對比有交叉我司類似病種征求意見稿不典型的急性心肌梗塞指被臨床診斷為急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治療，須滿足下列至少兩項條件，但未達到本合同所指重大疾病“急性心肌梗塞”的標準：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。我們僅對“不典型的急性心肌梗塞”、“冠狀動脈介入手術（非開胸手術）”和“激光心肌血運重建術”三項中的其中一項承擔保險責任，給付其中一項保險金后，對其他兩項特定疾病保險責任同時終止。3.1.2.2較輕急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。征求意見稿中的的較輕急性心肌梗死與我司不典型的急性心肌梗塞定義交叉。2.較輕急性心肌梗死定義及與我司產(chǎn)品定義對比有交叉我司類似病303.輕度腦中風后遺癥定義及與我司產(chǎn)品定義對比略放寬我司類似病種征求意見稿輕微腦中風指被保險人實際發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)，頭顱X線斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實存在對應病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，在確診180天后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。后遺的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙程度未達到本合同所指重大疾病“腦中風后遺癥”的給付標準，但仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一側肢體（上肢和下肢）肌力II級或II級以下；（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項或兩項以上。3.1.2.3輕度腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準：（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級（含）以下；（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。征求意見稿中的的輕度腦中風后遺癥略放寬。3.輕度腦中風后遺癥定義及與我司產(chǎn)品定義對比略放寬我司類似病31PART2

1重度疾病定義（3類）2輕度疾病定義（3種）3重疾險的除外責任及其他02目錄PART21重度疾病定義（3類）2輕度疾病定義3.1.

重疾險的除外責任修訂前修訂后3.2.2被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.2被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；3.2.3被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；除外責任規(guī)范征求意見稿中要求，保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達到的疾病狀態(tài)或進行的手術，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。主要的變化重疾險的除外責任被統(tǒng)一：要求除外責任不得超出規(guī)范修訂版里規(guī)定的范圍對比2007版除外責任，增加了1條，小幅調(diào)整了一條：將原來的3.2.2條，拆分成了3.2.2條和3.2.3條，對于被保險人自傷和自殺的除外責任進行了單獨的表述。3.1.重疾險的除外責任修訂前修訂后3.2.2被保險人故333.2疾病使用限制性規(guī)范同款產(chǎn)品中，不得出現(xiàn)保障范圍高度重疊的疾病罕見病，新增疾病發(fā)病率如果極低，需要在名稱中注明征求意見稿中要求，除了規(guī)范中定義的疾病外，保險公司可以自行增加其他疾病進入保障范圍。但是，此次修訂版的規(guī)范，對于其他（上百種）疾病，提出了特殊要求：修訂前修訂后2.2根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關定義。2.3保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病，但在同一重大疾病保險產(chǎn)品中不得含有保障范圍高度重疊的疾病。如果新增疾病發(fā)病率極低，需在疾病名稱中增加標注向消費者予以提示。具體要求以保險行業(yè)疾病管理辦公室另行規(guī)定為準。3.2疾病使用限制性規(guī)范同款產(chǎn)品中，不得出現(xiàn)保障范圍高度重343.3.術語釋義更新2.術語釋義更新新增4條釋義：ICD-O-3、腫瘤TNM分期、甲狀腺癌的TNM分期、肌力對4條原有釋義做了修改原釋義條目修改點3.3.1六項基本日常生活活動新增“六項基本日常生活活動能力的鑒定不適用于0-3歲幼兒”表述3.3.2肢體機能完全喪失釋義整體修改，只定義“肢體”，釋義內(nèi)容對應修改3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失釋義改為“語言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙”，釋義內(nèi)容對應修改3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常將“ICD-10”改為“ICD”3.3.術語釋義更新2.術語釋義更新新增4條釋義：ICD-353.3重疾定義修訂對產(chǎn)品設計影響-附則變化5.1中國保險行業(yè)協(xié)會設立保險行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國銀保監(jiān)會做好健康保險產(chǎn)品監(jiān)管中有關疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長效管理機制管理，研究重大疾病保險相關疾病醫(yī)療實踐的進展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。1.首次明確定義評估頻率：至少5年一次規(guī)范修訂版里明確原則上至少每5年對疾病定義及規(guī)范進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。3.明確了在規(guī)范修訂版前承保的重疾合同不受該規(guī)范限制5.2本規(guī)范自發(fā)布之日（2020年*月*日）起施行。本規(guī)范發(fā)布之日前已承保的重大疾病保險合同，保險公司應按原條款約定做好相關服務工作。2020年*月*日后簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規(guī)范。2.明確了設立保險行業(yè)疾病管理辦公室3.3重疾定義修訂對產(chǎn)品設計影響-附則變化5.1中國保險36目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響373.1重疾定義修訂對消費者影響保障范圍進一步擴展賠付條件更為合理在原有重疾定義范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾??；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍根據(jù)最新醫(yī)學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益引用標準更加客觀權威盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明；

如對惡性腫瘤分級，現(xiàn)行規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學標準，使定義更加準確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義描述更加規(guī)范統(tǒng)一如在人體損傷標準相關內(nèi)容上，對現(xiàn)行規(guī)范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統(tǒng)一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾3.1重疾定義修訂對消費者影響保障范圍進一步擴展賠付條件更38遵循現(xiàn)規(guī)范甲狀腺癌交界性腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤**福祿終身重大疾病保險條款**金生康瑞終身重大疾病保險條款&遵循現(xiàn)規(guī)范**福祿終身重大疾病保險條款**金生康瑞終身重大疾39**超e保2019醫(yī)療保險條款現(xiàn)在一個月透析一次可賠，以后要“每周血液透析，或每天腹膜透析”才賠**超e保2019醫(yī)療保險條款現(xiàn)在一個月透析一次可賠，以后要40新規(guī)摘要:四降一限兩不保降級賠1：輕度甲狀腺癌降為輕癥降級賠2：早期神經(jīng)內(nèi)分泌瘤由重疾降為輕癥降級賠3：部分心肌梗塞由重疾降為輕癥降級賠4：輕癥賠付有保額的30%-40%，降為不高于20%一限：限制疾病數(shù)量，保障重疊度高的重疾不可增加，發(fā)生率極低的疾病需注明不保1：徹底刪除原位癌不保2：徹底刪除交界性腫瘤新規(guī)摘要:四降一限兩不保降級賠1：輕度甲狀腺癌降為輕癥問：人一生會不會生病？答：會！問：病了要不要看醫(yī)生？答：要！問：看醫(yī)生要不要花錢？答：要！問：花自己的血汗錢會不會心痛？答：會！問：假如得大病要花20萬元，對您生活影響大嗎？答：當然大了！但還是得花呀。問：那要是用別人的錢，好是不好？答：那當然是好了！問：假如這20萬元，您出1萬元，我們出19萬元好是不好？答：那肯定好??！同我們?yōu)槭裁次覀優(yōu)槭裁炊荚撡I重疾險？問：人一生會不會生病？我們?yōu)槭裁次覀優(yōu)槭裁炊荚撡I重疾險？怎么行動魚與熊掌不可兼得，無論你做出什么選擇，都意味著你放棄了其他東西，在經(jīng)濟學上，這個叫做“機會成本”。現(xiàn)在重疾定義即將更新，你覺得重疾險要怎么買？A、買新版，因為價格更便宜B、買舊版，因為保障更好C、小孩子才做選擇，不糾結我決定都買3.3重疾定義修訂對購買行為的影響怎么行動魚與熊掌不可兼得，無論你做出什么選擇，都意味著你放棄43謝謝！謝謝！44重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂解讀及影響重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂45十年一遇里程碑事件機不可失2020年3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》2020年5月7日，中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020)（征求意見稿)》政策利好十年一遇2020年3月31日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病46直接相關密切關注

《規(guī)范修訂版》理賠更寬松，還是更嚴格？甲狀腺癌賠不賠？原位癌賠不賠？重疾險價格會漲，還是會跌？應該買新版重疾險，還是現(xiàn)版？……詳細了解無壓力營銷直接相關密切關注《規(guī)范修訂版》理賠更寬松，還是更嚴格？詳細了47目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響481.1重疾險疾病定義發(fā)展階段初步發(fā)展期（2006年前）2006年以前，行業(yè)缺乏重疾險的統(tǒng)一定義和規(guī)范制度。規(guī)范發(fā)展期（2006至2013年）2006年監(jiān)管出臺《健康保險管理辦法》進行分類，2007年行協(xié)發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，行業(yè)進入了規(guī)范發(fā)展期?？焖侔l(fā)展期（2013年至今）隨著重疾發(fā)生率表的推出和重疾險的不斷發(fā)展，行業(yè)開始進入產(chǎn)品多樣化的快速發(fā)展期，重疾險保障疾病分輕中重，多次給付。1.1重疾險疾病定義發(fā)展階段初步發(fā)展期（2006年前）20491.2重疾險疾病定義修訂時間軸2018年2007年2020年3月31日2020年（時間待定）保險業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》保險業(yè)協(xié)會啟動重大疾病定義修訂項目保險業(yè)協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂版（征求意見稿）》正式實施2020年5月7日中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020)（征求意見稿)》1.2重疾險疾病定義修訂時間軸2018年2007年202501.3重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂總覽規(guī)范修訂版1.重疾產(chǎn)品必須保障規(guī)范修訂版的前6種重大疾??；2.首次引入輕度疾病概念，并規(guī)定若產(chǎn)品設有輕癥責任，則必須包括規(guī)范修訂版中的3種輕度疾病，且這三種疾病的保險金額應不高于重疾保額的20%；但意見稿中并沒有明確不可做其他輕度疾病或中度疾病，且對其他疾病保額也沒有做明確限制；3.首次規(guī)定不得含有保障范圍高度重疊的疾病，但尚未給出具體判斷標準；4.首次規(guī)定需提示罕見病，但相關規(guī)定未出臺；5.對除外責任和釋義做了統(tǒng)一和更新6.首次明確定義評估頻率：至少5年一次7.明確了在規(guī)范正式文件出臺前的重疾險不受該規(guī)范的限制。1.3重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范修訂總覽規(guī)范修訂版1.重51重要變化影響5月7日，中國精算師協(xié)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）（征求意見稿）》，包括，分病種合計經(jīng)驗發(fā)生率表4張（6病種、25病種、28病種），粵港澳大灣區(qū)產(chǎn)品專屬經(jīng)驗發(fā)生率表2張（6病種、28病種），單病種經(jīng)驗發(fā)生率表1張（嚴重惡性腫瘤），分病種因重疾導致死亡比例表2張（K1、K2），向全行業(yè)征求意見。重要變化表現(xiàn)6種疾病發(fā)生率整體來說有所下降；嚴重惡性腫瘤在20-45歲年齡段的發(fā)生率降低，而高年齡段的發(fā)生率有所提高；

癌癥在女性重疾里占比高于男性，心腦血管類疾病，則是男性發(fā)生率高于女性；28種重疾的新定義和25種重疾老定義相比，低年齡段有明顯下降，20歲以上的年齡段新定義的發(fā)生率基本是老定義的80%-100%；粵港澳大灣區(qū)產(chǎn)品專屬的6種重疾和25種重疾的發(fā)生率基本都是低于相應的全國表。1.4重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2020）主要變化總覽重疾險產(chǎn)品定價更為科學；重疾發(fā)生率有所下降，未來產(chǎn)品定價有望降低。但其仍將受利率、費用率、其他風險發(fā)生率，以及市場競爭和供需關系等影響；粵港澳大灣區(qū)專屬重疾產(chǎn)品的價格可能會更便宜些。重要變化影響5月7日，中國精算師協(xié)會發(fā)布了《中國人身保險業(yè)重52目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響目錄CONTENT01修訂概述02修訂要點03修訂影響53重疾險疾病分級體系：輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后遺癥嚴重腦中風后遺癥嚴重慢性腎臟病嚴重潰瘍性結腸炎較重急性心肌梗死冠狀動脈搭橋術嚴重克羅恩病嚴重惡性腫瘤重大器官移植術或造血干細胞移植術嚴重慢性呼吸功能衰竭重度疾病（28種）輕度疾?。?種）必含6種新增3種其他19種最新修訂的重大疾病保險的疾病定義，建立了重大疾病分級體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。其中，重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計31種。重疾必含

輕癥必含20%不高于重疾保額20%有輕有重31，6必3新3輕癥重疾險疾病分級體系：輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后5428種重疾3種輕癥理賠條件確認即賠實施了約定手術達到疾病約定狀態(tài)按重疾險理賠條件歸三類28種重疾確認即賠按重疾險理賠條件歸三類5502PART21重度疾病定義（3類）2輕度疾病定義（3種）

3重疾險的除外責任及其他目錄02PART21重度疾病定義（3類）2輕度疾病修訂前修訂后3.1.1惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；（3）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。3.1.1.1嚴重惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO,WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于嚴重惡性腫瘤，不在保障范圍內(nèi)：ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性，非侵襲性，未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變等，不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性，低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌；相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。幌喈斢贏nnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏?。晃窗l(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（有絲分裂數(shù)<2/10HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。1.1重新定義的重疾——惡性腫瘤定義為輕度惡性腫瘤修訂后的規(guī)范，將惡性腫瘤分級在參考ICD的惡性腫瘤類別基礎上，引入了ICD-O-3的腫瘤形態(tài)學標準。將7種惡性腫瘤定義為輕度惡性腫瘤，如TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌。修訂前修訂后3.1.1惡性腫瘤3.1.1.1嚴重惡性腫瘤57甲狀腺癌解析(1)7.599.701.02.03.04.05.06.07.08.09.010.011.0FemaleMale1.3780.4570.00.20.40.60.81.01.21.41.600-04 10-1420-24 30-34 40-4450-5460-64趨勢：甲狀腺癌近10年快速惡化，男女16年發(fā)生率分別是06年的9.7倍和7.6倍，惡化速度分別為27.6%/年和24.3%/年；

FemaleMale注：2014-2016年10萬及以上保額保單發(fā)生率2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016注：均以2006年實際發(fā)生率為基準1甲狀腺癌發(fā)生率趨勢：2006-2016年甲狀腺癌發(fā)生率：BY年齡（單位：1/千）發(fā)生率：15歲起就有患甲狀腺癌的可能，55歲前隨年齡成正比增加，50-54歲達到發(fā)生率峰值，之后快速下降。男女一生累計甲狀腺癌發(fā)生率分別為1.4%和3.8%。甲狀腺癌解析(1)7.599.701.02.03.04.0558甲狀腺癌解析(2)TNM分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國癌癥協(xié)會(AJCC)推薦。TNN1MM1腫瘤大小，例如T1意味著腫瘤最大直徑≤2cm是否累及淋巴結，例如N0指無周圍淋巴結轉移指累及周圍淋巴結是否有遠處轉移，M0指腫瘤被轉移到身體的遠處器官，如遠處淋巴結、內(nèi)臟器官、骨等部位M0指無遠處轉移甲狀腺癌解析(2)TNM分期系統(tǒng)：由國際抗癌聯(lián)盟(UICC59甲狀腺癌解析(3)影響甲狀腺癌的預后因素，主要是病理類型、臨床分期、年齡及治療是否恰當。其中，病理分型是最主要的因素，其次是臨床分期，其中是否突破包膜是重要因素年齡因素也是影響預后的因素之一，年齡越輕，預后越好，45歲是分界線。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(AJCC)分期，45歲前，任意T、任意N，M0均為Ⅰ期；45歲及以上，T1N0M0為Ⅰ期。美國癌癥協(xié)會(AJCC)分期包括甲狀腺癌的T,N和M以及病理分型，等級和年齡。?根據(jù)以上信息，決定分期并以羅馬數(shù)字形式顯示。?不同于其他癌癥，甲狀腺癌分期同時考慮病理分型和年齡。甲狀腺癌解析(3)影響甲狀腺癌的預后因素，主要是病理類型、臨60甲狀腺癌解析(4)TNM男性女性總計I89%92%91%II3%2%2%III-IVA8%5%6%IVC0%0%0%Unknown0%1%1%TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌定義為輕度惡性腫瘤，從重度疾病移至輕度疾病。根據(jù)行業(yè)數(shù)據(jù)，Ⅰ期甲狀腺癌占總甲狀腺癌發(fā)生率的91%；Ⅰ期甲狀腺癌歸入輕度重疾，限定了保額；變相解決了甲狀腺癌高出險、高賠付的問題，不用將其剔除，而是分級后限定保額，將他的賠付降低下來。根據(jù)多家保險公司2019年度理賠報告顯示，高發(fā)惡性腫瘤中甲狀腺癌占據(jù)榜首。例如，平安人壽數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌為最大癌癥風險因素，占比達21.8%；華泰人壽數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在其惡性腫瘤賠付中，男性患甲狀腺癌占比21%，女性患甲狀腺癌占比37%；華夏保險也給出了相似的數(shù)據(jù)，甲狀腺癌居惡性腫瘤發(fā)病第一位，女性比男性占比更高。甲狀腺癌解析(4)TNM男性女性總計I89%92%91%II61**人壽2020年重疾理賠案例**人壽2020年重疾理賠案例621.2.變化定義的重疾——3類：嚴

寬

準疾病定義更嚴格嚴重腦中風后遺癥嚴重慢性腎臟病嚴重腦炎或腦膜炎后遺癥嚴重特發(fā)性肺動脈高壓嚴重運動神經(jīng)元病重型再生障礙性貧血疾病定義更準確較重急性心肌梗死嚴重良性顱內(nèi)腫瘤此次征求意見稿的疾病定義更加準確，充分體現(xiàn)了堅持以最新醫(yī)療實踐為標準，同時充分考慮保險理賠服務的可操作性。其他重度疾病中有如下幾類明顯的變化。疾病定義更寬松重大器官移植術或造血干細胞移植術冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）癱瘓嚴重阿爾茨海默病主動脈手術三類1.2.變化定義的重疾——3類：嚴寬準疾病定義更嚴格疾病631.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修訂后3.1.3腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3.1.1.3嚴重腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下，或不能隨意運動；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙且已經(jīng)留置胃管90天（含）以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3.1.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術。3.1.1.6嚴重慢性腎臟病指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。3.1.1.11嚴重腦炎或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下，或不能隨意運動；（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙且已經(jīng)留置胃管90天（含）以上；（3）根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。1.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修641.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修訂后3.1.21嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。3.1.1.21嚴重特發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。3.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。3.1.1.22嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。經(jīng)相關?？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙且已經(jīng)留置胃管90天（含）以上；（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經(jīng)使用呼吸機30天以上；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。3.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；（2）外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。3.1.1.24重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：①中性粒細胞絕對值<0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×109/L；③血小板絕對值<20×109/L。1.2.1變化定義的重疾——更嚴格的疾病定義（6種）修訂前修651.2.2變化定義的重疾——更寬松的疾病定義（5種）修訂前修訂后3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。3.1.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術；造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內(nèi)。3.1.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有非切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。3.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。3.1.1.15癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意運動，或肢體肌力在2級（含）以下。3.1.25主動脈手術