精神衛(wèi)生法的實(shí)施問(wèn)題(杭州)課件

精神衛(wèi)生法在臨床工作中的實(shí)施

背景概述3精神障礙的特殊性可能在精神癥狀支配下產(chǎn)生危險(xiǎn)行為或出現(xiàn)意外在發(fā)病狀態(tài)下精神能力受損，無(wú)法理智/合理地做出決策或控制自身行為無(wú)法合理地維護(hù)自身權(quán)益常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的醫(yī)療措施合理的處置不僅涉及患者權(quán)益保護(hù)，同時(shí)有益于公眾安全5精神科法律訴訟主要案由住院患者自殺（或未遂） 診斷（有異議）/藥物（過(guò)量、導(dǎo)致依賴(lài)或副作用）軀體疾病漏診 監(jiān)護(hù)糾紛/費(fèi)用糾紛 治療精神疾病失敗 約束（導(dǎo)致癱瘓或骨折）住院患者擅自離院患者傷害他人住院患者發(fā)生其他意外（猝死、跌傷、食物窒息等）6我國(guó)精神科主要的醫(yī)患糾紛分類(lèi)有關(guān)出入院?jiǎn)栴}的糾紛（42.8%）住院患者發(fā)生意外或傷亡的糾紛（42.7%）醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的糾紛（8.6%）藥物治療問(wèn)題的糾紛（8.6%）有關(guān)知情同意的糾紛（5.8%）規(guī)范精神衛(wèi)生服務(wù)是保障醫(yī)患雙方利益的必然要求加強(qiáng)診療相關(guān)管理是規(guī)范服務(wù)的核心精神衛(wèi)生立法是實(shí)現(xiàn)管理要求的最經(jīng)濟(jì)、有效途徑國(guó)際精神衛(wèi)生立法情況相關(guān)立法重點(diǎn)是管理與監(jiān)護(hù)1800年在英國(guó)誕生的《精神錯(cuò)亂者條例》主要規(guī)定對(duì)精神病患者的收容和監(jiān)護(hù)措施1900年日本的《精神病人監(jiān)護(hù)法》和1919年的《精神病院法》，也是主要關(guān)于患者的監(jiān)護(hù)與管理立法內(nèi)容逐漸擴(kuò)展與完善體現(xiàn)社會(huì)進(jìn)步英國(guó)法律1890年修訂時(shí)增加治療和保護(hù)患者權(quán)益的內(nèi)容1990年代以來(lái)，精神衛(wèi)生立法逐漸增加患者權(quán)益保障、治療和康復(fù)、公民精神健康等方面內(nèi)容精神障礙的診斷、治療，仍始終是立法的重點(diǎn)和核心內(nèi)容重要的國(guó)際性立法相關(guān)文件精神發(fā)育遲滯者權(quán)利宣言(UNGAresolution2856,1971)殘疾人權(quán)利宣言(UNGAresolution3447,1975)保護(hù)精神疾病患者與促進(jìn)精神衛(wèi)生保健的原則(UNGAresolution46/199,1991)馬德里宣言(WPA,1996)精神衛(wèi)生法:十項(xiàng)基本原則(WHO,1996)12患者在診療活動(dòng)中的權(quán)益指定的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、合格的專(zhuān)業(yè)人員獲得及時(shí)、規(guī)范的醫(yī)療救治規(guī)范的非自愿醫(yī)療診斷有標(biāo)準(zhǔn)和程序約束和隔離有標(biāo)準(zhǔn)和程序保證知情同意權(quán)、隱私權(quán)和通訊會(huì)客自由不被強(qiáng)迫勞動(dòng)，自愿勞動(dòng)有報(bào)酬獨(dú)立的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（復(fù)核救濟(jì)）精神障礙診療的場(chǎng)所和基本條件有與從事診治相適應(yīng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士有滿(mǎn)足診治需要的設(shè)施和設(shè)備有完善的診治管理制度和質(zhì)量控制制度有心理治療人員（專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)——第25條精神障礙診療的場(chǎng)所和基本條件配備適宜的設(shè)施、設(shè)備保護(hù)就診和住院治療的患者的人身安全，防止其受到傷害為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件——第38條精神障礙的診斷原則：自愿就診診斷主體：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)：精神健康狀況分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)（由衛(wèi)生部組織制定）疾病分類(lèi)與代碼（GB/T14396-2001）中F00-F99ICD-10“精神與行為障礙”臨床描述與診斷要點(diǎn)——第26、27、30條需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題無(wú)知情同意能力患者的自愿住院能否受理？非精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師能否作焦慮、抑郁等障礙的診斷？第27條（……以精神健康狀況為依據(jù)?！坏眠`背本人意志進(jìn)行……醫(yī)學(xué)檢查）如何理解？精神障礙的診斷送診主體近親屬：疑似患者當(dāng)?shù)孛裾扔嘘P(guān)部門(mén)：流浪乞討疑似患者近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)：疑似患者發(fā)生傷害行為或有危險(xiǎn)的監(jiān)護(hù)人：需要非自愿住院的嚴(yán)重精神障礙患者（必要時(shí)公安協(xié)助）——第28、31、32條需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題對(duì)“及時(shí)出具診斷結(jié)論”如何理解？無(wú)法得出診斷結(jié)論的，如何救濟(jì)？留院觀(guān)察（未明確診斷）期間能否采取治療措施？精神障礙的治療原則：自愿、協(xié)商場(chǎng)所：門(mén)診、開(kāi)放病房；封閉病房（特例）；社區(qū)（家庭）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：臨床路徑臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)專(zhuān)家共識(shí)/權(quán)威專(zhuān)著——第26、30、39條23國(guó)際上非自愿入院的一般程序提出申請(qǐng)：家庭成員、近親屬、監(jiān)護(hù)人、政府指定人員（如社會(huì)工作者等）檢查評(píng)估：兩名獨(dú)立的醫(yī)學(xué)從業(yè)人員分別對(duì)患者進(jìn)行獨(dú)立的檢查和評(píng)估，提出建議作出決定：監(jiān)護(hù)人（保護(hù)人）、代理人、警察、法官、醫(yī)院負(fù)責(zé)人、審議委員會(huì)等獨(dú)立機(jī)構(gòu)救濟(jì)措施：獨(dú)立的權(quán)威機(jī)構(gòu)（組織）批準(zhǔn)和復(fù)核，司法途徑訴訟自愿住院非自愿住院救濟(jì)發(fā)生傷害自身行為或具有危險(xiǎn)發(fā)生危害他人安全行為或具有危險(xiǎn)嚴(yán)重患者監(jiān)護(hù)人同意監(jiān)護(hù)人同意監(jiān)護(hù)人不同意單位/村、居委會(huì)辦理辦理住院手續(xù)患者本人沒(méi)有能力的，由監(jiān)護(hù)人辦理查找不到監(jiān)護(hù)人的流浪乞討人員，由送診的有關(guān)部門(mén)辦理住院治療特例強(qiáng)制住院觸犯刑法/治安法——第30-36、53條26自愿住院非自愿住院救濟(jì)發(fā)生傷害自身行為或具有危險(xiǎn)發(fā)生危害他人安全行為或具有危險(xiǎn)嚴(yán)重患者監(jiān)護(hù)人同意監(jiān)護(hù)人同意監(jiān)護(hù)人不同意單位/村、居委會(huì)辦理住院治療特例強(qiáng)制住院觸犯刑法/治安法社區(qū)非自愿醫(yī)療預(yù)先指令需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題嚴(yán)重精神障礙：診斷分類(lèi)or功能損害分類(lèi)？危險(xiǎn)性：傷害自身危險(xiǎn)：自殺/自傷足夠嗎？危害他人安全的危險(xiǎn)：口頭還是行動(dòng)？相關(guān)救濟(jì)措施的申請(qǐng)、實(shí)施時(shí)限？27再次診斷醫(yī)學(xué)鑒定相關(guān)機(jī)構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報(bào)告前，收治機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范實(shí)施住院治療患者/監(jiān)護(hù)人對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議患者/監(jiān)護(hù)人對(duì)再次診斷結(jié)論有異議有危害他人情形3日內(nèi)提出申請(qǐng)2名非初次診斷醫(yī)師進(jìn)行面見(jiàn)、詢(xún)問(wèn)患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公示經(jīng)公告的鑒定機(jī)構(gòu)名單和聯(lián)系方式受委托的鑒定機(jī)構(gòu)指定具有該鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進(jìn)行出具鑒定報(bào)告救濟(jì)程序行政檢查出院相關(guān)問(wèn)題自愿出院自愿住院治療的患者，自己可以隨時(shí)要求監(jiān)護(hù)人要求出院傷害自身的患者，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求不宜出院醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為不宜出院的，應(yīng)告知理由自動(dòng)出院不宜出院的患者或者其監(jiān)護(hù)人仍要求出院的，醫(yī)師應(yīng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知過(guò)程，提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者或其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)通知出院傷害他人的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查評(píng)估后認(rèn)為可以出院的，應(yīng)立即告知本人及其監(jiān)護(hù)人辦理出院手續(xù)患者本人沒(méi)有能力辦理的，由監(jiān)護(hù)人辦理——第44、45條“不宜出院”的情形“不宜”的決定必須完全出于保護(hù)患者“不宜”的決定應(yīng)從純醫(yī)療角度出發(fā)“不宜”的常見(jiàn)情況原屬于嚴(yán)重精神障礙，申請(qǐng)出院時(shí)醫(yī)生明確判斷其病情不僅未緩解，而且加重原診斷不屬于嚴(yán)重精神障礙，住院期間診斷改變，且不繼續(xù)住院治療則存在潛在危險(xiǎn)，比如病情惡化、對(duì)自身健康造成威脅、或者對(duì)他人存在危險(xiǎn)住院期間多長(zhǎng)時(shí)間作一次評(píng)估：至少7天通知出院前需要有什么準(zhǔn)備：出院討論需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題本法中的“監(jiān)護(hù)人”如何理解？“監(jiān)護(hù)人”之間有爭(zhēng)議怎么辦？自愿出院的患者在院外發(fā)生傷害自身或危害他人行為，誰(shuí)承擔(dān)責(zé)任？通知出院后監(jiān)護(hù)人不辦理出院怎么辦？知情同意主體：患者本人或者（無(wú)能力時(shí)的）監(jiān)護(hù)人責(zé)任人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員患者在診斷、治療過(guò)程中享有的權(quán)利（醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)）治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等需書(shū)面同意和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；特殊情況需機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)病歷資料中記錄的患者病情、治療措施、用藥情況、實(shí)施約束、隔離措施等內(nèi)容患者查閱、復(fù)制病歷資料可能對(duì)其治療產(chǎn)生不利影響的除外——第37、39、40、43、47條權(quán)益的告知：英國(guó)的案例英國(guó)精神衛(wèi)生法規(guī)定在醫(yī)療過(guò)程中，精神病人應(yīng)被充分告知醫(yī)生的權(quán)力以及病人依法享有的權(quán)利，包括病人指定其代理人（1983年法律中為“近親屬”）的權(quán)利病人可以在預(yù)先協(xié)議中指定代理人在特定情形下，醫(yī)務(wù)人員可以與病人的家屬或其他代理人討論有關(guān)病人的治療情況（獲取知情同意）34353637權(quán)益的告知：診療工作規(guī)范（草案）見(jiàn)相關(guān)附件程序：評(píng)估、告知、同意3839患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬：患者作為疑似精神障礙患者以緊急住院觀(guān)察形式入住我院，現(xiàn)向您告知如下信息：住院時(shí)限緊急觀(guān)察住院的一般時(shí)限為72小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)14日，我院將在該期限內(nèi)作出診斷結(jié)論。如果診斷結(jié)論認(rèn)為該疑似患者系嚴(yán)重精神障礙患者，需要進(jìn)一步住院治療，我院將通知監(jiān)護(hù)人或其他具有監(jiān)護(hù)資格的人來(lái)辦理非自愿入院手續(xù)；如果診斷結(jié)論認(rèn)為不需要進(jìn)一步住院治療，我院將通知監(jiān)護(hù)人或其他具有監(jiān)護(hù)資格的人來(lái)辦理出院手續(xù)。如果因病情復(fù)雜需要延長(zhǎng)觀(guān)察時(shí)間，或者因各種客觀(guān)原因造成在規(guī)定時(shí)間內(nèi)難以做出診斷結(jié)論的，緊急觀(guān)察住院最長(zhǎng)將延期至14日。如果在該時(shí)限內(nèi)仍不能確診，疑似患者或?qū)ζ渚哂斜O(jiān)護(hù)資格的人可以申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定。如果疑似患者不接受鑒定建議，可以辦理終止觀(guān)察出院手續(xù)。診斷與治療疑似患者與負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬對(duì)醫(yī)師提出的診斷及診斷性治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。對(duì)疑似患者實(shí)施診斷性治療前，醫(yī)師應(yīng)盡最大可能取得患者本人的同意。如果患者不同意治療，而醫(yī)師認(rèn)為不予治療將對(duì)患者明顯不利時(shí)，只有在取得負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬的書(shū)面同意后，才會(huì)實(shí)施治療。如果負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬與醫(yī)師在治療問(wèn)題上不能達(dá)成基本一致的意見(jiàn)，可以選擇終止治療關(guān)系。附件八緊急住院觀(guān)察入院同意書(shū)40信息公開(kāi)疑似患者及其負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬可以查閱、復(fù)制病歷資料；但是患者查閱、復(fù)制病歷資料可能對(duì)其治療產(chǎn)生不利影響的除外。疑似患者或者負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬可以在疑似患者最后一次門(mén)診或者最近一次出院后的2年內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索要門(mén)診或者住院治療的書(shū)面診斷結(jié)論。疑似患者本人索要書(shū)面診斷結(jié)論時(shí)，必須提交有效身份證明及寫(xiě)明索要的理由的申請(qǐng)書(shū)；負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬索要書(shū)面復(fù)核診斷結(jié)論時(shí)，必須提交有效身份證明、與疑似患者代理關(guān)系的法定證明材料，以及寫(xiě)明索要的理由的申請(qǐng)書(shū)。知情同意疑似患者及其負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬對(duì)以下事項(xiàng)具有知情同意權(quán)：疑似患者在診斷、治療過(guò)程中享有的權(quán)利。疑似患者的病情、診斷、治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果和相關(guān)費(fèi)用支出。參加與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案。接受導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、精神外科治療手術(shù)的目的、方法以及可能產(chǎn)生的后果。有關(guān)疑似患者的肖像或者視聽(tīng)資料的使用目的、范圍以及時(shí)限。對(duì)疑似患者通信和會(huì)見(jiàn)來(lái)訪(fǎng)者予以限制的理由以及時(shí)限。上述知情同意權(quán)在以下情況下可能受到暫時(shí)的限制：因病情危及生命而采取緊急醫(yī)療措施時(shí)時(shí)。告知真實(shí)的信息可能不利于疑似患者的健康或者治療時(shí)，在該情況下將由負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬行使知情同意權(quán)。疑似患者及其負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬自愿放棄知情同意時(shí)。附件八緊急住院觀(guān)察入院同意書(shū)41隱私保護(hù)疑似患者的下列隱私收到法律保護(hù)，相關(guān)信息的披露必須獲得患者及監(jiān)護(hù)人的同意：疑似患者的病情、診斷結(jié)論、治療方案和預(yù)后判斷。疑似患者或者監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的個(gè)人史、過(guò)去史、家族史等內(nèi)容。疑似患者或者監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的書(shū)信和日記等資料。疑似患者的肖像或者視聽(tīng)資料。在下列情況下，院方可能打破隱私保護(hù)而向第三方披露部分信息：當(dāng)疑似患者有可能實(shí)施危害他人或者危害社會(huì)的行為時(shí)。當(dāng)疑似患者有可能實(shí)施危害自身的行為時(shí)。如果疑似患者系從事高度責(zé)任性工作，因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對(duì)事物的判斷和控制能力受損時(shí)。通訊與會(huì)客疑似患者在住院期間享有通訊和會(huì)見(jiàn)探訪(fǎng)者等權(quán)利，但當(dāng)疑似患者處在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療時(shí)，該權(quán)利可能暫時(shí)性受到限制。約束與隔離疑似患者在住院期間發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，院方在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，將對(duì)其實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人或負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任的近親屬。其他事項(xiàng)疑似患者可以拒絕回答醫(yī)生的提問(wèn)，但可能會(huì)延誤診斷而延長(zhǎng)相應(yīng)的住院觀(guān)察時(shí)間；疑似患者有任何疑問(wèn)可以咨詢(xún)醫(yī)生或醫(yī)院工作人員。（此處各醫(yī)院自己定）附件八緊急住院觀(guān)察入院同意書(shū)（續(xù)）42為了您能盡快熟悉我院病區(qū)環(huán)境，積極配合治療，早日康復(fù)，特此為您介紹病區(qū)管理的規(guī)章制度，請(qǐng)予合作。（此處作為入院須知與入院宣教部分由各醫(yī)院自己定）患方意見(jiàn)：本人（監(jiān)護(hù)人或送診者姓名）已閱讀并理解緊急觀(guān)察住院通知書(shū)與緊急住院觀(guān)察入院同意書(shū)（入院須知及入院宣教共頁(yè)）提供的信息，同意（疑似患者姓名）自年月日起在醫(yī)院住院治療。我會(huì)遵守醫(yī)院有關(guān)疑似患者緊急觀(guān)察住院的規(guī)定?；颊咝彰ù蛴◇w）患者簽名日期患者家屬或監(jiān)護(hù)人姓名（打印體）患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名日期其他代理決定人姓名（打印體）單位其他代理決定人簽名日期醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將疑似患者目前狀況，在緊急觀(guān)察住院時(shí)的權(quán)利與注意事項(xiàng)向患者以及（□監(jiān)護(hù)人，□近親屬，□其他代理決定人）詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期

年

月

日附件八緊急住院觀(guān)察入院同意書(shū)（續(xù)）除外的情形有下列情況之一者，可以暫緩取得知情同意急診時(shí)告知真實(shí)的信息可能不利于患者的健康或者治療時(shí)患者本人或者其監(jiān)護(hù)人自愿放棄知情同意時(shí)43知情同意（決策）能力能否正確地理解相關(guān)信息能否明瞭自己的狀況能否理性分析接受醫(yī)療過(guò)程的后果能否正確表達(dá)自己的意愿，并作出與自己意愿相一致的決定對(duì)疾病無(wú)自知力≠?zèng)]有決策能力≠無(wú)民事行為能力44隱私保密包括患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息依法履行職責(zé)需要公開(kāi)的除外不得限制患者的通訊和會(huì)見(jiàn)探訪(fǎng)者等權(quán)利急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時(shí)性限制者除外45——第6、46條保護(hù)性醫(yī)療措施的實(shí)施實(shí)施前實(shí)施中實(shí)施后不能作為懲罰或方便工作人員而濫用應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范操作有醫(yī)囑告知患者本人采取的理由在病歷上紀(jì)錄理由和告知及觀(guān)察等過(guò)程告知患者的監(jiān)護(hù)人必須出于醫(yī)療需要發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為為保證治療、保護(hù)本人或他人的安全沒(méi)有其他可以替代的措施應(yīng)盡最大努力勸說(shuō)和避免——第40條47保護(hù)性醫(yī)療措施——約束通過(guò)物理或機(jī)械裝置、材料或器械等，固定或減少患者自由移動(dòng)其身體以控制患者的行為或限制患者活動(dòng)自由為目的的藥物治療不包括使用外科敷料或繃帶、防護(hù)帽、或其它為了進(jìn)行體檢、試驗(yàn)、避免患者從床上掉下、使患者在活動(dòng)時(shí)免受身體傷害等保護(hù)方法48保護(hù)性醫(yī)療措施——隔離將患者非自愿地限制在單獨(dú)的房間或某個(gè)特定區(qū)域以阻止其自由活動(dòng)只能用于控制暴力或自傷行為需要進(jìn)一步明確的問(wèn)題如何下醫(yī)囑？如何通知監(jiān)護(hù)人？約束/隔離時(shí)限是多少？如何巡視、交接班？實(shí)施者資