頸動脈狹窄、閉塞病因?qū)W與超聲檢測

頸動脈粥樣硬化性狹（CAS）

缺血性腦血管?。–VD）20～30%早期診斷CAS--采取有效治療手段降低死亡率和致殘率

概述第一頁，共四十一頁。Stroke2007;38:1470-1475Dr.Yolanda（NEWYORK(ReutersHealth)May20092684例周圍血管病變、2型糖尿病,無腦缺血病史

221(8%)無癥狀頸動脈狹窄（CAS）50%3.6年隨訪（平均）：253patients(9%)--血管病事件

5年累積血管病事件12.3%

2.2%腦梗死，8.0%心肌梗死頸動脈狹窄與臨床第二頁，共四十一頁。無癥狀的CAS繼發(fā)血管病事件的風(fēng)險率1.5%、死亡率1.8%隨狹窄程度的增加血管病事件的再發(fā)危險率明顯升高無癥狀的CAS≥50%是血管病或2-型糖尿病、死亡事件的獨立危險因素

頸動脈狹窄的檢測準確性直接影響患者治療方法的選擇與預(yù)后頸動脈狹窄與臨床第三頁，共四十一頁。

標準的不同CAS的診斷準確性的存在差異

研究單一化，非多中心采用標準不同、例數(shù)有限，研究時間和認識水平所限缺乏權(quán)威而有推廣價值的大樣本研究操作技術(shù)的熟練程度、影響對頸動脈病變觀察

的客觀性:如斑塊形態(tài)的不對稱性、低血流速度的病因分析、動脈壁的鈣化、患者位置等影響PSV、EDV參數(shù)的準確性

頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準的差異

第四頁，共四十一頁。頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準的差異

血管病變的復(fù)雜性、觀察者經(jīng)驗水平、分析能力差異—

檢查結(jié)果的不一致超聲儀器品質(zhì)的差異-超聲顯像的清晰程度超聲結(jié)果的判斷-觀察者的依賴性第五頁，共四十一頁。頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準◆峰值流速（PSV）和舒張期末流速（EDV）評估狹窄程度◆早期研究-超聲技術(shù)能否作為一種有效的CAS篩查手段◆

超聲對CAS具有較高的敏感性（各研究室報道）◆頸動脈狹窄以50%為界定標準-簡單評估◆未進行詳細的狹窄程度分級◆統(tǒng)計結(jié)果上人為提高了診斷的準確率

1979年Blackshear超聲—DSA頸動脈狹窄的相關(guān)性研究（Surgery.1979首次）第六頁，共四十一頁?！?/p>

Zbornikova

(ClinPhysiol.1985)

頸動脈狹窄程度和相關(guān)參數(shù)的線性關(guān)系多元回歸分析獲得CAS與血流速度間存在相關(guān)性回歸方程:

CAS狹窄率（％）＝43.3+7.99PSV+10.4EDVCAS的診斷準確率為94.8％

頸動脈狹窄（CAS）的超聲診斷標準

第七頁，共四十一頁。CriteriaforClassificationofDisease1990CAROTIDDUPLEXSCANNINGClassificationofcarotidstenosis:A NormalB 1-15%C 16-49%D 50-79%D+ 80-99%E Occluded血流頻譜的意義：增寬、渦流、湍流第八頁，共四十一頁。

CAS分類四級＜50%、50%～69%、≥70%至接近閉塞、完全閉塞

PSV（cm/s）

EDV（cm/s）

PSVICA/PSVCCA

＜50%＜125

＜40

＜2.050%～69%＞125，

＜230

＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%＞230

＞100＞4.0完全閉塞血流信號消失CAS＞50%暫不接受CEA治療者，6～12個月應(yīng)接受超聲檢查一次

＜50％的高危人群，應(yīng)每1～2年評估一次

CAROTIDDUPLEXCONSENSUSCONFERENCE2002

SuggestedCriteriaforICAStenosis

2002頸動脈超聲會議提出的ICA狹窄標準Radiology2003;229:340-346第九頁，共四十一頁。CAROTIDDUPLEX（頸動脈超聲會議）

CONSENSUSCONFERENCE2002◆放射超聲醫(yī)師協(xié)會SocietyofRadiologistsinUltrasound(SRU)

◆16個相關(guān)專業(yè)專家學(xué)者參會

16panelists:Radiology,VascularSurgery,CardiologyandNeurology◆會議目的Goalsofconference:

制定規(guī)范檢測標準DeveloprecommendationsforperformanceofexamStandardizationoftechnicalfactors推出ICA狹窄診斷標準RecommendspecificdiagnosticcriteriaforICAstenosis第十頁，共四十一頁。CAROTIDDUPLEX（頸動脈超聲會議）

CONSENSUSCONFERENCE2002PeaksystolicvelocityintheICA

ICA的峰值流速PresenceofplaqueonB-mode

二維影像斑塊的位置NASCETmethodofcalculatingangiographicstenosis

DSA采用NASCET方法計算狹窄率PrimaryUltrasoundParameters基本超聲參數(shù)

C-AESCT:X100%C

B-ANASCT:X100%B

D-ACC:X100%D第十一頁，共四十一頁。頸動脈狹窄（CAS）流速判診斷標準

2000年2月至2005年3月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（超聲與DSA結(jié)果對比研究CAS≥50%）2006，6患者：416例（832支血管年齡：32~88歲（65±10）歲性別：男：320例（77.1%）女：96例（22.9%）臨床表現(xiàn)：TIA164例(39.4%)卒中169例(40.6%)

無癥狀83例(19.9%)第十二頁，共四十一頁。PSVICA（cm/s）頸動脈50%~69%狹窄≥120敏感性（%）特異性（%）準確率（%）≥13597.280.390.3

PSVICA

對頸動脈50%~69%和70%~99%狹窄的評估96.290.193.7≥15593.494.994.0≥16591.295.693.0頸動脈70%~99%狹窄≥17096.782.088.8≥200≥22095.590.392.792.595.694.2≥24089.596.693.3第十三頁，共四十一頁。

EDVICA

對頸動脈50%~69%和70%~99%狹窄的評估EDVICA（cm/s）敏感性（%特異性（%）準確率（%）頸動脈50%~69%狹窄≥5084.185.784.8≥6078.095.285.1≥7072.798.083.1頸動脈70%~99%狹窄≥8079.995.085.9≥10071.598.488.0≥11066.198.783.5第十四頁，共四十一頁。頸動脈狹窄（CAS）診斷標準的參數(shù)確定

曲線下面積均大于0.90，準確性比較排列：PSVICA、PSVICA/PSVDIS、PSVICA/PSVCCA、EDVICA、EDVICA/EDVDIS

≥50%ROC曲線≥70%ROC曲線PSVICA>PSVICA/

PSVDIS>PSVICA/PSVCCA>EDVICA>EDVICA/EDVDIS

第十五頁，共四十一頁。頸總動脈狹窄——動脈硬化、大動脈炎、夾層二維：CCA起始段管徑減小斑塊或大動脈炎性病變CDFI：血流充盈異常PW：狹窄處高流速，頻帶增寬狹窄以遠CCA、ICA、ECA流速減低頻譜形態(tài)異常（低阻型）近段狹窄遠段狹窄ICA、ECA血流速度、頻譜形態(tài)異常（低流速、低阻力型）第十六頁，共四十一頁。頸內(nèi)動脈狹窄生理性雙側(cè)管徑不對稱＜50%管腔內(nèi)無異常管壁光滑血流速度基本對稱血流頻譜形態(tài)存在差異第十七頁，共四十一頁。頸內(nèi)動脈狹窄生理性雙側(cè)管徑不對稱＞50%管腔內(nèi)無異常管壁光滑血流速度相對減低血流頻譜形態(tài)相對高阻第十八頁，共四十一頁。頸內(nèi)動脈狹窄—病理性

肌纖維發(fā)育不良發(fā)?。耗贻p患者多見管徑：全程纖細，伴階段性管壁：不光滑，IMTCDFI:充盈不全呈串珠樣（典型者）PW：流速減低，高阻力型（雙側(cè)比較）第十九頁，共四十一頁。二維結(jié)構(gòu)：斑塊、血栓形成管腔：全程狹窄管壁：不光滑CDFI：充盈不伴流線曲折PW：無加速度血流動力學(xué)特征頻譜：高阻型與發(fā)育不良鑒別：管壁顯像特征頸內(nèi)動脈狹窄—病理性：閉塞后再通第二十頁，共四十一頁。發(fā)?。和饬?、劇烈咳嗽二維結(jié)構(gòu)：雙腔、膜狀結(jié)構(gòu)管腔狹窄：階段性、可探及部分血栓形成管壁：假腔內(nèi)膜結(jié)構(gòu)消失CDFI：雙腔血流顯像血流方向與破裂口相關(guān)破裂口出口處能回到真腔者，方向一致，流速不同

PW：真、假腔內(nèi)流速頻譜不同假腔內(nèi)頻譜收縮與舒張不對稱頸內(nèi)動脈狹窄—病理性：

自發(fā)或繼發(fā)夾層第二十一頁，共四十一頁。頸內(nèi)動脈狹窄—

病理性：周圍病變壓迫手術(shù)的創(chuàng)傷：

CEA、頸部外科手術(shù)后的血腫頸動脈體瘤：包裹性或浸潤式生長第二十二頁，共四十一頁。●狹窄基礎(chǔ)上50~69%（觀察），70~99%（外科）●

斑塊破裂血栓形成●

栓塞房顫患者、心律不齊、高凝狀態(tài)（高脂血癥）●

夾層動脈瘤、動脈瘤栓塞術(shù)后●炎性病變大動脈炎●放射性血管壁損傷鼻咽部腫瘤放療……….頸動脈閉塞第二十三頁，共四十一頁。臨床病史房顫患者心律不齊高凝狀態(tài)（高脂血癥）

超聲特征血管壁內(nèi)膜結(jié)構(gòu)清晰血管腔內(nèi)不均回聲血流信號中斷●頸內(nèi)動脈閉塞——栓塞第二十四頁，共四十一頁。頸內(nèi)動脈閉塞定位■近端典型血管腔內(nèi)病變結(jié)構(gòu)變化斑塊或斑塊+血栓血栓■遠端觀察不到典型血管結(jié)構(gòu)閉塞于眼動脈分支前：管腔可見、低速單峰閉塞于眼動脈分支后：管腔可見、低速高阻■定位與CEA

閉塞于眼動脈分支前原始管徑無明顯減小——CEA第二十五頁，共四十一頁。顱內(nèi)中動脈慢性閉塞---ICA血流的影響管徑：無變化流速：PSV正常、EDV相對減低RI：急性：相對VA阻力升高慢性：無明顯變化CDFI：亮帶血流的觀察（急性、慢性）第二十六頁，共四十一頁。后循環(huán)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)組成：椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓椎動脈狹窄----后循環(huán)缺血（PCI）第二十七頁，共四十一頁。椎動脈解剖結(jié)構(gòu)特征椎動脈直徑3-5mm15%人群一支直徑小于2mm不對稱常見左側(cè)為主50%右側(cè)為主25%雙側(cè)對稱25%第二十八頁，共四十一頁。后循環(huán)缺血的機制▲動脈粥樣硬化是PCI最常見機制：血栓形成、動脈源性栓塞、大動脈狹窄、閉塞引起低灌注較少

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%

栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端穿支小動脈病變，包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦第二十九頁，共四十一頁。PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)5D:dizziness(頭暈),diplopia(復(fù)視),dysphasia(構(gòu)音障礙),dropattack(跌倒發(fā)作),dystaxia(共濟失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)第三十頁，共四十一頁。位置深（*左側(cè)）

2D結(jié)構(gòu)顯示清晰需要多因素（線陣與凸陣探頭）

中度（50~69%）？重度（70~99%）？

血流動力學(xué)**：頸段、椎間隙、顱內(nèi)段血流綜合分析■椎動脈狹窄超聲檢查（標準：國內(nèi)外？）第三十一頁，共四十一頁。椎動脈狹窄——開口處（V1段)標準的確立流速與狹窄程度椎間隙段與顱內(nèi)段流速血流頻譜形態(tài)（椎間隙段、顱內(nèi)段）雙側(cè)椎動脈比較（各參數(shù)）第三十二頁，共四十一頁。SpecificityABSpecificitySensitivity0.000.250.500.751.001.000.750.500.250.00

ReferencelinePSVos/PSVivPSVosEDVos(Do-Ds)/DoC0.000.250.500.751.00SensitivitySpecificity0.000.250.500.751.001.000.750.500.250.00第三十三頁，共四十一頁。椎動脈狹窄—開口處（V1段)◆狹窄段管徑減?。?D、CDFI)≥50%

◆狹窄以遠管腔：無擴張

，擴張70-99%

◆狹窄處流速升高，以遠椎間隙段、顱內(nèi)段流速無下降50-69%，下降70-99%

◆開口/椎間隙流速

≥2.1，＜4.0，50-69%≥4.070-99%

◆狹窄遠段血流頻譜正常50-69%

低阻力70-99%

第三十四頁，共四十一頁。椎動脈狹窄—椎間隙段（V2段)椎間隙段階段血流升高動脈狹窄