醫(yī)院科室的自查報(bào)告

第醫(yī)院科室的自查報(bào)告醫(yī)院科室的自查報(bào)告1

我科在院內(nèi)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持與關(guān)心下，于20某某年5月1日正式成立。在科室逐步開展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角〞，全力為病人創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。我科存在的問題自查整改如下：

1、病歷書寫不夠完善

我科近2個(gè)月以來(lái)，通過交班的時(shí)間及上班空閑時(shí)間，組織全科醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷中存在的問題進(jìn)行深入的探討和研究，并認(rèn)真學(xué)習(xí)新農(nóng)合的法律法規(guī)，將病歷中存在的不標(biāo)準(zhǔn)問題全面整改，使現(xiàn)行病歷得到全面的改觀。

2、感控不夠標(biāo)準(zhǔn)

我科認(rèn)真聽取院感控辦提出的珍貴整改意見，組織全科人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核；穩(wěn)固醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)，并積極組織以我科護(hù)長(zhǎng)某某、手術(shù)護(hù)士某某為主的科內(nèi)感控組，進(jìn)行不定期的巡查，切實(shí)做好院感控制工作。

3、病區(qū)衛(wèi)生臟亂

科內(nèi)某某主任組織醫(yī)務(wù)人員按輪班順序清掃各自辦公室；各間病房及過道由護(hù)士監(jiān)督護(hù)工人員認(rèn)真清掃，醫(yī)務(wù)人員對(duì)在院病人叮囑提醒，對(duì)于個(gè)別病房沒有污物桶給予及時(shí)的補(bǔ)充，通過這些舉措，使我病區(qū)煥然一新。

今后，我們將繼續(xù)完善科內(nèi)存在的諸多問題，標(biāo)準(zhǔn)我們的效勞工作，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生效勞工作的重點(diǎn)要求與開展，同時(shí)，嚴(yán)格遵守效勞標(biāo)準(zhǔn)，從各個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)療效勞工作開展，如有缺乏，請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出珍貴意見。

醫(yī)院科室的自查報(bào)告2

為落實(shí)貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動(dòng)方案〞，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學(xué)習(xí)，結(jié)合本科室基體情況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動(dòng)方案〞活動(dòng)要求，明確強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命平安，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康開展，通過學(xué)習(xí)對(duì)照，實(shí)行自查自糾，解決存在問題。

醫(yī)院開展中確實(shí)存在著醫(yī)療平安隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項(xiàng)制度沒有完全得到落實(shí)，平安意識(shí)薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，無(wú)視內(nèi)涵建設(shè)，在當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療平安尤其重要?！耙圆∪藶橹行?，提高醫(yī)療質(zhì)量〞為主題，開展對(duì)醫(yī)療診斷技術(shù)方面進(jìn)行查找整理、采取有針對(duì)性的措施消除不利病人各種隱患。建立長(zhǎng)效管理機(jī)制。徹底落實(shí)核心制度，標(biāo)準(zhǔn)各種檢查操作程序。認(rèn)真仔細(xì)完成檢查書寫報(bào)告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時(shí)間過久，家屬有意見，發(fā)生爭(zhēng)吵，在這方面必須設(shè)立檢查登記窗口，按排號(hào)順序進(jìn)行檢查，[急診除外]。以防止?fàn)幭瓤趾笳T發(fā)矛盾。B超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺(tái)不適應(yīng)形勢(shì)開展的需要，必須增加臺(tái)數(shù)，配套電腦打印報(bào)告，標(biāo)準(zhǔn)檢查單的報(bào)告形式，檢查報(bào)告結(jié)果要檢查醫(yī)師簽名審查后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應(yīng)該抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實(shí)到人，實(shí)行24小時(shí)在崗值班制。

內(nèi)窺鏡室，上班時(shí)間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時(shí)到位，病人常常在等候時(shí)間過長(zhǎng)。檢查按先來(lái)先查的原那么進(jìn)行，胃鏡室護(hù)士對(duì)胃鏡檢查的'設(shè)備要進(jìn)行嚴(yán)格消毒，對(duì)配制消毒液注意濃度，有效時(shí)間，防止院內(nèi)感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質(zhì)量方面，做到檢查要細(xì)心，工作要認(rèn)認(rèn)，態(tài)度要合心，一切按操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，防止出現(xiàn)過失。腸鏡上午及下午進(jìn)行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人效勞崇高思想。

新設(shè)備16排螺旋CT已經(jīng)開展半年多了，自開展以來(lái)，根本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮16排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面開展，開拓新工程。雖然目前取得大量績(jī)效，但仍然存在著很多問題。

制度落實(shí)不到位，操作程序不夠標(biāo)準(zhǔn)，尤其在腹部檢查方面，沒有按標(biāo)準(zhǔn)性對(duì)病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質(zhì)量，造成診斷質(zhì)量模糊。

診斷質(zhì)量控制把關(guān)不嚴(yán)格，出現(xiàn)誤診錯(cuò)診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質(zhì)量關(guān)，實(shí)行三級(jí)閱片審核制度，在質(zhì)控多下功夫。

規(guī)定取片時(shí)間及報(bào)告結(jié)果時(shí)間，急診半小時(shí)內(nèi)取片，一小時(shí)內(nèi)取結(jié)果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點(diǎn)取結(jié)果，胸部，腹部檢查次日10點(diǎn)取結(jié)果，腹部檢查病人都要平掃加增強(qiáng)，一次性交費(fèi)，減少病人來(lái)回交費(fèi)麻煩。

加速對(duì)新工程開展業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關(guān)課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術(shù)開展，通過短期培訓(xùn)，參與網(wǎng)上交流學(xué)習(xí)討論，逐步提高專業(yè)技術(shù)診斷水平。

疑難病例討論不標(biāo)準(zhǔn)。沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表意見沒有記錄及相當(dāng)資料存檔，病例跟蹤反應(yīng)，缺乏認(rèn)真總結(jié)。在這方面，必須著手完善建立長(zhǎng)效機(jī)制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報(bào)告審查核對(duì)，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結(jié)，努力學(xué)習(xí)新技術(shù)，開創(chuàng)新工程，充分發(fā)揮16排螺旋CT功能作用，把好質(zhì)量關(guān)，加快血管成像，仿內(nèi)窺鏡，三維重建等技術(shù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高CT影像專業(yè)診斷技術(shù)水平。

勞動(dòng)紀(jì)律自覺性太差，上班遲到，對(duì)院部規(guī)章規(guī)定落實(shí)不到位，值班不在崗，有時(shí)導(dǎo)致病人家屬有意見。目前B超，彩超，CT已經(jīng)實(shí)行24小時(shí)在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。

通過學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)方案，進(jìn)一步認(rèn)領(lǐng)會(huì)到，醫(yī)務(wù)人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實(shí)意為病人效勞的崇高思想。為廣闊病者提供優(yōu)質(zhì)效勞，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃開展美好前景，共同努力。

醫(yī)院科室的自查報(bào)告3

關(guān)于學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)療法律法規(guī)自查報(bào)告

為認(rèn)真落實(shí)和貫徹依法從嚴(yán)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作標(biāo)準(zhǔn)化制度化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療平安，對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行自查整改，情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量、平安管理根本情況

〔一〕健全平安管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。

制定了醫(yī)療質(zhì)量及平安管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進(jìn)行督查。設(shè)立?？坪蛯I(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療〔如介入性診療操作的流程〕，嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。

〔二〕加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安教育，醫(yī)務(wù)人員的平安意識(shí)不斷提高。

通過各種學(xué)習(xí)形式，對(duì)科室成員進(jìn)行質(zhì)量平安教育，加強(qiáng)對(duì)法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。

〔三〕健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

〔四〕在護(hù)士管理方面，能嚴(yán)格的按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

〔五〕根據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染管理方法》，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和任務(wù)要求，加強(qiáng)了對(duì)院感知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(shí)。

二、切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理平安質(zhì)量教育

〔一〕樹立以病人為中心效勞理念，大力倡導(dǎo)變被動(dòng)為主動(dòng)思想。

〔二〕明確崗位職責(zé)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良的長(zhǎng)效機(jī)制，提高護(hù)理工作水平。

〔三〕加強(qiáng)護(hù)理“三基〞的學(xué)習(xí)考核。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及理論知識(shí)，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。

〔四〕嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。

〔五〕加強(qiáng)無(wú)菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強(qiáng)無(wú)菌物品的管理。

〔六〕落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解以及認(rèn)真落實(shí)各種知情同意書的簽署。

三、存在的缺乏

〔一〕對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)有些不到位。

〔二〕病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。

〔三〕醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制有待完善。

〔四〕護(hù)理管理方面有待改良。

四、具體的整改措施

〔一〕認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療平安和效勞質(zhì)量，不斷提高效勞水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理方法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點(diǎn)，抓好病歷質(zhì)量，根底醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作標(biāo)準(zhǔn)。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。利用晨會(huì)和平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行法律知識(shí)與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開平安分析會(huì)議。

〔二〕建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規(guī)章制度。對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)管，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理方法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度，持續(xù)改良醫(yī)院感染控制管理。

〔二〕加強(qiáng)臨床合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理方法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么》等法律法規(guī)，加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，保障合理用藥。

〔三〕加強(qiáng)病案監(jiān)管。建立健全病例全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反應(yīng)制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病例的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。參照《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷。

〔四〕建立醫(yī)療糾紛防范機(jī)制和處理機(jī)制，完善報(bào)告制度，及時(shí)處理和妥善解決醫(yī)療糾紛，對(duì)事故隱患整改不力，各專項(xiàng)整治拖拉，未按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)的要追究責(zé)任。落實(shí)醫(yī)療平安責(zé)任制。按照平安工作“從上到下，一級(jí)抓一級(jí)，從下到上一級(jí)保一級(jí)〞的原那么，層層落實(shí)，具體到人。做到主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、褥瘡等。能夠運(yùn)