實習住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核評分表

附表二：2018年實習醫(yī)生臨床技術(shù)核查評分表姓名實習醫(yī)院

編號所在科室病史收集+體格檢查病歷書寫第一部分得分回答以下問題及病例解析合計第二部分得分操作核查評分總分評定人員評準時間表1病史收集評分表姓名

編號實習醫(yī)院

所在科室評分項目

評分要素

標準分

得分檢查者自我介紹（姓名、職務或職責）3基本知識檢查者咨詢患者的姓名、年齡、職業(yè)、籍貫等基2本情況現(xiàn)主要癥狀及時間5病陪同癥狀及誘因5詢史診療經(jīng)過及目前一般情況10問既往既往就診經(jīng)過3病史及既往治療用藥1家族個人史（重申藥物過敏史）2史家族史2收集資料技巧3用語2交流技巧技巧醫(yī)生態(tài)度2合計40（注：與表2合計成100分后，再折合成總分40分計入第一部分成績）表2體格檢查評分表姓名編號實習醫(yī)院所在科室標準評分項目體系統(tǒng)檢格查檢查重點查體

評分要素得分分暖手和聽診器、準備各種檢查用具1眼：結(jié)膜、鞏膜、對光反射1頭、淺表淋奉迎：頸部、頜下、鎖骨上、腋下淋奉迎4口腔1皮膚：口述皮膚有無黃染、紫紺、皮疹、蒼白等2頸部：頸強直、甲狀腺觸診2胸部（10）－肺(望診、觸診)呼吸運動2(叩診)上下左右比較，不要求肺尖和肺下界活動度2(聽診)最少2個呼吸周期，包括胸背部聽診，上下1心(望診、觸診)心尖搏動2(叩診、聽診)5個瓣膜聽診區(qū)均需聽診3腹部（10）－(望診、觸診)全腹淺和深觸診，肝脾觸診，脾需要5(叩診)包括搬動性濁音，不要求脾區(qū)叩診2(聽診)腸鳴音3神經(jīng)系統(tǒng)及四肢（5）－巴氏征、膝反射3下肢水腫(必然檢查雙側(cè))1足背動脈、撓動脈搏動(必然檢查雙側(cè))1體格檢查系統(tǒng)性與規(guī)范化7依照病例特點重點器官檢查（可超出上述系統(tǒng)查體范圍）10查體熟練有序，完成及時7合計60（注：與表1合計成100分后，再折合成總分40分計入第一部分成績）表3病歷書寫評分表姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分完成及時10格式規(guī)范15內(nèi)容完滿真實25病歷質(zhì)量術(shù)語表達確實15字跡清楚10解析合理15診療正確10總分100（注：折合成20分后計入第一部分總分）表4回答以下問題及病例解析核查評分表姓名實習醫(yī)院

編號所在科室標準分評分項目評分要素手術(shù)科非手術(shù)得分室科室診療與依照診療明確，依照充分2020鑒別診療與解析鑒別診療正確，解析適合1010檢查項目與原則檢查項目適合1515治療原則與方案治療方案明確有效2020預后判斷與解析預后判斷正確155思路與邏輯性思路敏捷，邏輯性強1010知識面知識面廣且深510（廣度與深度）對本學科醫(yī)療進展510的認識認識本學科醫(yī)療進展情況總分100100（注：折合成40分后計入第一部分總分）表5-1診療技術(shù)操作核查評分表（非手術(shù)科室）姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素標準分得分診療技術(shù)操作(名稱

術(shù)前準備（包括病人準備、操作準備等）10無菌看法（包括帶手套方法、消毒、鋪巾等）10部位（包括體位選擇、穿刺部位及麻醉方法等）10手術(shù)或診療技術(shù)操作程序及熟練程度25)15器械的合理使用觀察病人反應及辦理10術(shù)后辦理（記錄可否完滿、送檢項目可否齊全等）10輔助檢查基本操作規(guī)范，技術(shù)熟練10總分100備注：請注明診療技術(shù)操作名稱。表5-2手術(shù)操作核查成績評定表（手術(shù)科室）姓名編號實習醫(yī)院所在科室評分項目評分要素無菌操作嚴實基本操作規(guī)范手術(shù)操作手術(shù)技巧熟練(名稱解剖層次清楚)術(shù)野展現(xiàn)清楚