子宮內(nèi)膜異位癥

關于子宮內(nèi)膜異位癥第一頁，共八十頁，2022年，8月28日病例：女，32歲，已婚未孕，有痛經(jīng)史，檢查發(fā)現(xiàn)右附件區(qū)鴨卵大包塊，活動差，后穹隆可觸及痛性結節(jié)。問題：診斷和處理？第二頁，共八十頁，2022年，8月28日定義子宮內(nèi)膜異位癥：當具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其它部位時。(子宮內(nèi)膜在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、周期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結節(jié)包塊等---子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范化建議）子宮腺肌病：具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)和生長在子宮肌層。第三頁，共八十頁，2022年，8月28日有關子宮內(nèi)膜異位癥的定義過去習慣上把一切超過子宮腔范圍的內(nèi)膜生長均稱為“子宮內(nèi)膜異位癥”。把子宮內(nèi)膜長入肌層的稱為“內(nèi)在性內(nèi)膜異位”；把子宮以外的內(nèi)膜生長，稱為外在性內(nèi)膜異位癥?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這兩種“異位癥”雖然在組織起源上相似之處，但從發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和處理原則均有所不同，因此，近年來多傾向取消內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。第四頁，共八十頁，2022年，8月28日子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近來有明顯增高，是常見婦科疾病之一。在婦女人口中的確切發(fā)病情況仍不清楚，文獻報道的發(fā)病率多數(shù)是在住院手術病例的基礎上計算出來的。估計3%-10%生育年齡婦女患??；在婦科剖腹手術中，約5%-15%患者發(fā)現(xiàn)有此病存在。第五頁，共八十頁，2022年，8月28日異位的子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢，約占80%；還可侵及宮骶韌帶，子宮下部后壁漿膜等。女性不孕癥患者中，25%-35%合并內(nèi)異癥20%-90%的慢性盆腔疼痛患者和40%-60%的痛經(jīng)患者和內(nèi)異癥有關第六頁，共八十頁，2022年，8月28日發(fā)病機制尚未完全闡明。子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個人體當中，也是一個奇特的病理生理現(xiàn)象。為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個部位生長和發(fā)展？50多年來對有關子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學提出的假說不下十余種，經(jīng)過時間和實踐的驗證，主要有以下學說：第七頁，共八十頁，2022年，8月28日1.子宮內(nèi)膜種植學說：于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學說，認為婦女行經(jīng)時，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進入盆腔，使混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長并形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。這一學說經(jīng)歷了幾個必須的關鍵的驗證。

第八頁，共八十頁，2022年，8月28日1)經(jīng)血逆流“必須”確實發(fā)生；2)子宮內(nèi)膜細胞“必須”能夠通過卵管；3)從子宮腔輸送出去的內(nèi)膜細胞“必須”能夠存活，如剖宮產(chǎn)切口及分娩時會陰切口出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥。從而目前內(nèi)膜種植學說已為人們所公認。第九頁，共八十頁，2022年，8月28日

2.淋巴及靜脈播散學說：

經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見的、發(fā)生在腹腔以外的病灶，如胸腔、臍部及四肢等部位病變，不少學者在盆腔淋巴管和淋巴結中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細胞可通過淋巴和靜脈播散。第十頁，共八十頁，2022年，8月28日

3.體腔上皮化生學說：人體的一些組織在某種因子如炎癥，激素等的刺激下，一種細胞可以轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細胞，甚至產(chǎn)生相應的生理功能，這就叫做化生。卵巢生發(fā)上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer提出由體腔上皮分化而來的組織，在反復受到經(jīng)血、慢性炎癥和持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。此學說提出很早，至今尚無足夠的事實支持證明其說。第十一頁，共八十頁，2022年，8月28日反駁：1)如果體腔上皮可以化生為子宮內(nèi)膜，則男性也應有同樣的現(xiàn)象，可至今卻從無這樣報道。2)胸腔及腹腔均來源于體腔上皮，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥系化生而來，則胸腹腔亦應常見，但實際上極少發(fā)生。3)異位癥從不發(fā)生先天性無子宮內(nèi)膜的婦女，甚至青春期前的女性雖有內(nèi)膜，但因其沒有功能，也從無異位癥發(fā)病。第十二頁，共八十頁，2022年，8月28日4.免疫學說(家族傾向)：

目前已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來潮時均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但極少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，且此病有家族傾向，推測此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關。實驗資料提示：異位癥患者血清中，IgG及抗子宮內(nèi)膜自身抗體較對照組顯著增加，其內(nèi)膜中的IgG及補體C3沉積率亦高于正常婦女，故認為可能是一種自身免疫性疾病。

第十三頁，共八十頁，2022年，8月28日5.LUFS學說即黃素化未破裂卵泡綜合征（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome）表現(xiàn)為月經(jīng)規(guī)律，體溫雙相，內(nèi)膜有分泌期變化，但在排卵期后２～５天內(nèi)腹腔鏡下未能觀察到排卵裂孔。研究發(fā)現(xiàn)正常情況下排卵后腹腔內(nèi)的E2、P激素水平升高，約為血漿濃度的5-20倍，可防止內(nèi)膜種植生長，而LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中的17雌二醇和孕酮較正常為少，失去對子宮內(nèi)膜的抑制力，而致種植。據(jù)報道正常婦女LUFS發(fā)病率為4.9%-7.0%，而異位癥發(fā)病率為29%-79%，推測LUFS是子宮內(nèi)膜異位癥的致病因素之一。第十四頁，共八十頁，2022年，8月28日6.外界環(huán)境污染(如二惡英,Dioxin)可能有一定影響第十五頁，共八十頁，2022年，8月28日病理主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物。第十六頁，共八十頁，2022年，8月28日臨床病理類型腹膜型或腹膜內(nèi)異癥指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植灶，包括紅色病變（早期病變）；棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊病變）。又根據(jù)侵潤的程度分為表淺型及深部侵潤型。

第十七頁，共八十頁，2022年，8月28日卵巢型或卵巢內(nèi)異癥ＯＥＭ根據(jù)囊腫的大小以及囊壁的粘連以及侵潤程度分成Ｉ型、ＩＩ型。Ｉ型囊腫多小于2ｃｍ囊壁有粘連，不易剝離；ＩＩ型又分為ＡＢＣ三種。ⅡA:內(nèi)膜種植灶表淺,累及卵巢皮質(zhì),未達囊腫壁,常合并功能性囊腫,手術易剝離。ⅡB:內(nèi)異癥的種植灶已累及巧克力囊腫壁,但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚,手術較易剝離。ⅡC:異位種植灶穿透到囊腫壁并向周圍擴展。囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密,并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側壁粘連,體積較大,手術不易剝離。

第十八頁，共八十頁，2022年，8月28日深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥

(DeepInfiltratingEndometriosis,DIE)：是指病灶浸潤深度≥5mm,常見于宮骶韌帶﹑直腸子宮陷凹﹑陰道穹窿﹑直腸陰道隔等。第十九頁，共八十頁，2022年，8月28日異位病灶卵巢最多見，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜接觸機會多，也是異位癥好發(fā)部位。早期可見散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節(jié)，也可發(fā)生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內(nèi)膜可累及宮頸、卵管等部位。

第二十頁，共八十頁，2022年，8月28日其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥：可累及消化、泌尿(U)、呼吸(R)系統(tǒng),可形成瘢痕內(nèi)異癥(S)，以及其他少見的遠處內(nèi)異癥等。第二十一頁，共八十頁，2022年，8月28日鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結構、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據(jù)，亦應診為子宮異位癥。第二十二頁，共八十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)個體差異很大，因部位不同癥狀不同。20%患者無明顯不適。

第二十三頁，共八十頁，2022年，8月28日癥狀

1.疼痛：70%-80%有不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行，（1）痛經(jīng)：典型者為繼發(fā)性,并漸進性加重;（2）非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔痛(ChronicPelvicPain,CPP);（3）性交痛以及排便疼痛等;（4）卵巢內(nèi)異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。

第二十四頁，共八十頁，2022年，8月28日痛經(jīng)是異位癥患者的典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加劇。痛的特點：從經(jīng)前開始，經(jīng)期第一日最劇，逐漸減輕至經(jīng)后消失。痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至會陰、肛門及大腿。痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關系。如有的很大巧克力囊腫卻不一定引起痛經(jīng)，相反如病灶位于神經(jīng)纖維豐富的致密組織中，子宮直腸窩和宮體韌帶，有時幾個小的結節(jié)就可能引起十分嚴重的臨床癥狀。第二十五頁，共八十頁，2022年，8月28日2.月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)過多是異位癥患者的常見癥狀之一（約占15%）。但對其原因卻一直沒有滿意的解釋。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關。第二十六頁，共八十頁，2022年，8月28日3.不育約1/3不明原因的不育患者的腹腔鏡檢見到異位灶。而異位癥患者中則有半數(shù)左右伴發(fā)不育。重度異位癥不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵運行。但輕度異位癥伴不孕的機制尚不清楚。目前從病理、生理的角度探索子宮內(nèi)膜異位癥患者形成不育的原因，有三種學說：前列腺素學說；自身免疫反應學說；及內(nèi)分泌學說。第二十七頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十八頁，共八十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共八十頁，2022年，8月28日第三十頁，共八十頁，2022年，8月28日4.盆腔包塊5.

特殊部位內(nèi)異癥：各種癥狀常有周期性變化，可合并盆腔內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)。(1)消化道內(nèi)異癥：大便次數(shù)增多或便秘﹑便血﹑排便痛等癥狀。(2)泌尿道內(nèi)異癥：尿頻﹑尿痛﹑血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。第三十一頁，共八十頁，2022年，8月28日(3)呼吸道內(nèi)異癥:經(jīng)期咯血及氣胸。(4)瘢痕內(nèi)異癥包括腹壁：剖宮產(chǎn)等手術后切口瘢痕處結節(jié),經(jīng)期增大,疼痛加重；會陰：會陰切口或傷口瘢痕結節(jié),經(jīng)期增大,疼痛加重。

第三十二頁，共八十頁，2022年，8月28日體征：子宮內(nèi)膜異位癥的體征和癥狀一樣，個體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查無特殊所見。 典型的盆腔異位癥婦科檢查時可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，若同時伴發(fā)子宮肌腺病或肌瘤，宮體可有不同程度的增大。子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結節(jié)。

第三十三頁，共八十頁，2022年，8月28日

卵巢是異位癥好發(fā)部位，在子宮一側或雙側?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發(fā)生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時容易看見的部位，可在局部看到紫蘭色結節(jié)。第三十四頁，共八十頁，2022年，8月28日診斷在腹腔鏡應用以前，異位癥術前診斷率在有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生大約為75％，經(jīng)驗不足的醫(yī)生僅為20％，誤診或失診的關鍵是對本病的認識不足。第三十五頁，共八十頁，2022年，8月28日要提高診斷率，首先把本病看做是一種婦女常見病，多發(fā)病。在育齡婦女有進行性痛經(jīng)和不孕史，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)有觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。內(nèi)膜異位癥沒有特異性的實驗室檢查方法，某些診斷措施有幫助，特別是腹腔鏡檢查和組織病檢。第三十六頁，共八十頁，2022年，8月28日B超：它可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純靠B超確診。腹腔鏡檢查：是診斷異位癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者唯一手段。血清CA125測定：卵巢癌相關抗原可升高，隨期別增加而上升。第三十七頁，共八十頁，2022年，8月28日鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續(xù)性，病情發(fā)展迅速，除盆腔包塊半腹水，CA125明顯增高>200u/ml。盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復感染發(fā)作史，腹痛伴發(fā)熱，抗炎治療有效。原發(fā)性痛經(jīng)：原發(fā)痛經(jīng)多發(fā)生于出血前，出血后數(shù)小時而達高峰，一兩天內(nèi)消失。部位為下腹中線處，肛診或婦查時無陽性體征。第三十八頁，共八十頁，2022年，8月28日臨床分期多采用1985年美國生育學會（AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”診斷方法：腹腔鏡檢查或剖腹探察確診依據(jù)：病灶部位、數(shù)目、大小、深度、粘連程度進行評分優(yōu)點：可用于評估疾病程度及選擇治療方案、比較和評價不同治療的療效第三十九頁，共八十頁，2022年，8月28日預防防止經(jīng)血逆流：對經(jīng)血潴留者及時手術治療，經(jīng)期一般不作盆腔檢查，避免擠壓。避免手術操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：剖宮取胎時保護好子宮切口周圍術野；縫子宮防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層；月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；人流負壓吸引時，吸管應緩慢拔出，防止腔內(nèi)外壓差過大，血液及內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)

第四十頁，共八十頁，2022年，8月28日藥物避孕：有人認為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，而減少逆流之機會。第四十一頁，共八十頁，2022年，8月28日治療目標減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。

第四十二頁，共八十頁，2022年，8月28日治療原則參考患者年齡、癥狀輕重，病變部位和范圍以及對生育要求全面考慮。癥狀輕微者采用非手術療法。有生育要求的輕度異位癥患者先行激素治療，病變較重者可行腹腔鏡下手術或保守性剖腹術。年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者，采用保留卵巢功能手術，癥狀和病變較嚴重的無生育要求患者行根治性手術。第四十三頁，共八十頁，2022年，8月28日藥物治療

治療目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進展，減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。

第四十四頁，共八十頁，2022年，8月28日選擇原則：①應用于基本確診的病例，不主張長期“試驗性治療”；②尚無標準化方案；③各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇藥物時要考慮藥物的副作用；④還要考慮患者的意愿以及經(jīng)濟能力。

第四十五頁，共八十頁，2022年，8月28日可供選擇的藥物主要分為：口服避孕藥﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大類。常用的藥物治療方案﹑作用機制以及副作用如下:口服避孕藥(Oralcontraceptives,OCs)：連續(xù)或周期用藥，共6個月，可抑制排卵，副作用較少，有消化道癥狀或肝功能異常等。

第四十六頁，共八十頁，2022年，8月28日安宮黃體酮(medroxyprogesterone,MPA)：每天20-30mg，分2-3次口服，連用6個月。MPA可合成高效孕激素，引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，最終導致萎縮，同時可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

第四十七頁，共八十頁，2022年，8月28日達那唑(Danazol)：每天600-800mg，分2-3次口服，共6個月。達那唑是一種雄激素類衍生物，可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵；還可抑制參與類固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。副作用主要是男性化表現(xiàn)，如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗，此外，還可能影響脂蛋白代謝、引發(fā)肝功能損害以及體重增加等。

第四十八頁，共八十頁，2022年，8月28日孕三烯酮(Gastrinone)：口服2.5mg，2-3次/周，共6個月。孕三烯酮是合成的19-去甲睪酮衍生物，可拮抗孕激素與雌激素，降低性激素結合蛋白水平，以及升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用，基本同達那唑，但較輕。

第四十九頁，共八十頁，2022年，8月28日GnRH-a：根據(jù)不同制劑分為皮下注射和肌肉注射，每月1次，共用3-6個月。

GnRH-a可下調(diào)垂體功能，造成藥物暫時性去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長期應用可引起骨質(zhì)丟失。

第五十頁，共八十頁，2022年，8月28日

GnRH-a+反向添加方案(Add-back):

理論基礎是依據(jù)“雌激素窗口劑量理論”，不同組織對雌激素的敏感性不同，將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍(雌二醇水平在30-40pg/ml之間)，既不影響治療效果又可減輕副作用，延長治療時間。

第五十一頁，共八十頁，2022年，8月28日

Add-back方案：雌孕激素聯(lián)合方案：每日結合雌激素(CEE,倍美力)0.3-0.625mg+安宮黃體酮(MPA)2-4mg。替勃龍(利維愛)：每日1.25mg。Add-back注意事項：應用GnRH-a3個月以上，多主張應用Add-back。根據(jù)癥狀的嚴重程度，也可從用藥第2個月開始；治療劑量應個體化，有條件應監(jiān)測雌激素水平。

第五十二頁，共八十頁，2022年，8月28日手術治療手術目的：去除病灶、恢復解剖結構。術式分為保守性手術﹑半根治手術以及根治性手術。手術種類及選擇原則：保守性手術：保留患者的生育功能，手術盡量去除肉眼可見的病灶，剔除卵巢內(nèi)異癥囊腫以及分離粘連，適合年輕或需要保留生育功能者。

第五十三頁，共八十頁，2022年，8月28日半根治性手術：切除子宮和病灶，但保留卵巢，主要適合無生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。根治性手術：切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡較大﹑無生育要求﹑癥狀重或者多種治療無效者。輔助性手術：如子宮神經(jīng)去除術(LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(PSN)，適合中線部位的疼痛。

第五十四頁，共八十頁，2022年，8月28日手術前準備：充分的術前準備及評估；充分的理解和知情同意，如手術的風險﹑手術損傷特別是泌尿系與腸道損傷的可能性，以及腹腔鏡手術轉(zhuǎn)開腹手術的可能；深部浸潤型內(nèi)異癥，特別是病變累及陰道直腸部位者，應做好充分的腸道準備；有明顯宮旁深部浸潤病灶者，術前應檢查輸尿管和腎臟是否有異常；必要時需泌尿外科以及普通外科的協(xié)助。第五十五頁，共八十頁，2022年，8月28日手術實施的要點：首先分離盆腔粘連，以恢復解剖結構；腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞，達到減滅的目的；對較小以及較表淺的病灶，可進行燒灼或汽化；深部浸潤病灶，應進行切除。

第五十六頁，共八十頁，2022年，8月28日卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術，術中應先分離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后，切除囊腫破口周圍纖維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完整剝除，盡量保護正常卵巢組織。合并不孕者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術。

第五十七頁，共八十頁，2022年，8月28日深部浸潤型內(nèi)異癥處理比較困難。如病變未侵犯直腸或結腸壁，則盡量切除病灶；如果有腸壁侵潤，但無腸狹窄，一般不主張切除腸壁或者腸段，以病灶減滅為宜；如果病灶大，造成腸道狹窄甚至腸梗阻，則酌情進行腸段切除及吻合術。

第五十八頁，共八十頁，2022年，8月28日膀胱內(nèi)異癥根據(jù)病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術。瘢痕內(nèi)異癥，手術治療為主，藥物多不敏感。

第五十九頁，共八十頁，2022年，8月28日對手術難以切除干凈的內(nèi)異癥病灶或有損傷重要器官組織可能時，術前可用藥物如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療3-6個月。分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時，要注意輸尿管解剖，必要時術前輸尿管內(nèi)放置輸尿管導管作為指示。此外，術后患者可應用防粘連制劑。

第六十頁，共八十頁，2022年，8月28日3.痛經(jīng)的治療

治療原則:①合并不孕以及結節(jié)或者附件包塊者,首選手術治療;②無合并不孕以及無附件包塊者,首選藥物治療;③藥物無效可考慮手術治療。④手術治療:根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術﹑半根治性手術或根治性手術;LUNA以及PSN酌情實施。第六十一頁，共八十頁，2022年，8月28日4.不孕的治療

治療原則：①全面的不孕檢查，排除其他不孕因素；②單純藥物治療無效；③腹腔鏡檢查可用于評估內(nèi)異癥病變及分期；④年輕的輕中度內(nèi)異癥者，術后期待自然受孕半年,并給予生育指導；⑤有高危因素者(年齡35歲以上、卵管粘連、功能評分低、不孕時間超過3年、尤其是原發(fā)不孕者、中重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者)，應積極采用輔助生殖技術助孕。

第六十二頁，共八十頁，2022年，8月28日手術方法：保守性腹腔鏡手術要盡量切除病灶，分離粘連恢復解剖結構。剔除卵巢內(nèi)膜異位囊腫時要特別注意保護正常卵巢組織。術中同時行輸卵管通液，了解卵管的通暢情況，同時行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。

第六十三頁，共八十頁，2022年，8月28日輔助生殖技術

控制性超促排卵/人工授精(COH/IUI)；體外授精-胚胎移植(IVF-ET),根據(jù)患者的具體情況選擇。IUI:

COH/IUI指征:輕度或中度內(nèi)異癥;輕度男性因素(輕度少弱精等);宮頸因素以及不明原因不孕。

IUI成功率與療程:單周期妊娠率約為15%,如3-4個療程仍不成功,則調(diào)整助孕方式。

第六十四頁，共八十頁，2022年，8月28日IVF-ET:

IVF-ET指征:重度內(nèi)異癥，其他方法失敗者(包括自然受孕﹑誘導排卵﹑人工授精﹑手術治療后)；病程長﹑高齡不孕患者。

IVF-ET助孕前GnRH-a治療：建議在IVF-ET前使用GnRH-a預處理2-6個月,有助于提高助孕成功率。用藥長短依據(jù)患者內(nèi)異癥嚴重程度﹑卵巢儲備進行調(diào)整第六十五頁，共八十頁，2022年，8月28日

內(nèi)異癥患者激素替代治療問題

絕經(jīng)后或根治性手術后可以進行激素替代治療，以改善患者生活質(zhì)量；激素替代治療根據(jù)患者癥狀，進行個體化治療；即使子宮已被切除，如有殘存內(nèi)異灶，建議雌激素替代治療(ERT)同時應用孕激素；無殘存病灶亦可只應用ERT；有條件應監(jiān)測血E2水平，使雌激素水平符合“兩高一低”的原則，即高到不出現(xiàn)內(nèi)異癥癥狀和不復發(fā),低到不引起骨質(zhì)丟失。

第六十六頁，共八十頁，2022年，8月28日內(nèi)異癥復發(fā)

手術和規(guī)范藥物治療,病灶縮小或消失以及癥狀緩解后,再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復至治療前水平或加重,或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。

第六十七頁，共八十頁，2022年，8月28日治療原則:基本遵循初治原則,但應個體化。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可進行手術或超聲引導下穿刺,術后藥物治療。如藥物治療痛經(jīng)后復發(fā),應手術治療;術后復發(fā),可先用藥物治療,仍無效,應考慮手術;如年齡較大﹑無生育要求且癥狀重者,可考慮根治性手術。不孕患者如合并子宮內(nèi)膜異位囊腫可手術治療或超聲引導穿刺,予GnRH-a3個月后進行IVF-ET;未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者,予GnRH-a3個月后進行IVF-ET。

第六十八頁，共八十頁，2022年，8月28日內(nèi)異癥惡變

內(nèi)異癥可以發(fā)生惡變,發(fā)生率為1%左右。有以下情況時應警惕惡變:囊腫直徑>10cm或短期內(nèi)明顯增大;絕經(jīng)后復發(fā);疼痛節(jié)律改變,痛經(jīng)進展或呈持續(xù)性;影像檢查有實性或乳頭狀結構,彩色多普勒超聲示病灶血流豐富,阻力指數(shù)(RI)低;血清CA125明顯升高(>200U/ml)

第六十九頁，共八十頁，2022年，8月28日

診斷標準:癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變部位;兩者有組織學相關性,類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體,或有陳舊性出血;排除其他原發(fā)腫瘤的存在,或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶,而不是從其他部位轉(zhuǎn)移而來;有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學證據(jù),或良性內(nèi)異癥與惡性腫瘤組織相接。

第七十頁，共八十頁，2022年，8月28日惡變的部位主要在卵巢,其他部位如陰道、直腸隔﹑腹部或會陰切口等較少。治療: