通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行少即是多的理念創(chuàng)造價(jià)值課件

JerryJ.Zimmerman，醫(yī)學(xué)哲學(xué)雙博士，美國(guó)危重病學(xué)會(huì)委員會(huì)主席，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)，西雅圖兒童醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)科，華盛頓州西雅圖市華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院港景醫(yī)療中心通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行

“少即是多”的理念創(chuàng)造價(jià)值JerryJ.Zimmerman，醫(yī)學(xué)哲學(xué)雙博士，通過(guò)在1價(jià)值

=質(zhì)量

/成本價(jià)值=質(zhì)量/成本2責(zé)任大于能力責(zé)任大于能力3過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)真實(shí)存在卻被忽視的事實(shí)，這關(guān)乎患者安全……傷身傷心傷財(cái)FisherES等JAMA.1999;281(5):446-453.BerwickDM,HackbarthAD.JAMA2012;307:1513-1516.MoriatesC等

JAMA.2013;310(6):577-578.據(jù)估計(jì)，美國(guó)約有三分之一的醫(yī)療護(hù)理被視為浪費(fèi)醫(yī)學(xué)研究所《以更低的成本實(shí)現(xiàn)最好的醫(yī)療：持續(xù)探究美國(guó)醫(yī)療之路》(BestCareatLowerCost:ThePathtoContinuouslyLearningHealthCareinAmerica.)，華盛頓特區(qū)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院出版社，2012年過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)真實(shí)存在卻被忽視的事實(shí)，這關(guān)乎患者安全……傷身4“隨著越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的傷害，出于職業(yè)道義，醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)，無(wú)論從患者個(gè)人出發(fā)，還是在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)范圍類，減少此類事件。過(guò)度醫(yī)療應(yīng)被視為等同與不良事件，應(yīng)對(duì)其采取同等力度的審查”。ZapataJA,等JAMA2017;317(8):849-850.“隨著越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的傷害，出于職業(yè)道義，5醫(yī)生和患者都往往急于求成，尋求療效精準(zhǔn)無(wú)誤、立竿見(jiàn)影的治療方案為了不辜負(fù)患者家屬或者相關(guān)醫(yī)生的期望，總想多做一點(diǎn)把多檢查多治療同徹底治療和對(duì)患者關(guān)懷混為一談再三保證或“先觀察和等待，再做下一步治療”的做法被曲解為對(duì)患者的漠視或不作為ZapataJA,等JAMA2017;317(8):849-850.采取明智抉擇的科學(xué)，避免治療過(guò)程中的曲解醫(yī)生和患者都往往急于求成，尋求療效精準(zhǔn)無(wú)誤、立竿見(jiàn)影的治療方6承諾采用新技術(shù)或療法通過(guò)防御性醫(yī)療以防范官司纏身醫(yī)療制度所鼓勵(lì)的多檢查和多治療往往超出疾患真實(shí)需求本應(yīng)綜合評(píng)估病情再下決斷，卻因治療缺乏連續(xù)性而導(dǎo)致過(guò)度檢查CasarettD.NEnglJMed2016;374:1203-1205.采取明智抉擇的科學(xué)，避免治療過(guò)程中的曲解承諾采用新技術(shù)或療法CasarettD.NEnglJ7BrodyH.NEnglJMed2010;362:283-285.

CasselCK等JAMA2012;307:1801-1802.BrodyH.NEnglJMed2010;36重癥監(jiān)護(hù)病房的“明智選擇”(ChoosingWisely)行動(dòng)項(xiàng)目重癥醫(yī)療“明智選擇”清單前五項(xiàng)由重癥聯(lián)合協(xié)會(huì)提出包含對(duì)護(hù)理層面的考量代表150,000名會(huì)員重癥監(jiān)護(hù)病房的“明智選擇”(ChoosingWisely)9避免定期讓患者接受診斷性檢查在患者血液循環(huán)穩(wěn)定、無(wú)出血且紅細(xì)胞比容指標(biāo)尚可的情況下不輸注紅細(xì)胞對(duì)于營(yíng)養(yǎng)充足的患者，不要急于在第一周就進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療除非有特定指征，否則不要對(duì)機(jī)械通氣的患者深度鎮(zhèn)靜，也不要嘗試先深度鎮(zhèn)靜再逐日減少鎮(zhèn)靜劑量的做法不要在患者瀕臨死亡或功能恢復(fù)幾近無(wú)望的情況下，仍勉強(qiáng)繼續(xù)生命支持，也不要僅做臨終關(guān)懷護(hù)理避免定期讓患者接受診斷性檢查其他的明智選擇少輸液少輸氧少拍片少開(kāi)抗菌藥少固定治療其他的明智選擇少輸液SakrY等CritCareMed2017;45:386–394.體液平衡過(guò)高將增加敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)調(diào)整的累積危害進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的體液平衡問(wèn)題所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)日SakrY等CritCareMed2017;4512AlobaidiR,等JAMAPediatr2018;172(3):257-268.

兒科重癥監(jiān)護(hù)中因液體過(guò)剩所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)AlobaidiR,等JAMAPediatr20113液體正平衡過(guò)高與敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系SakrY等CritCareMed2017;45(3):386–394.死亡組，

n=646生存組，

n=1162液體正平衡過(guò)高與敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系SakrY等Crit14通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行少即是多的理念創(chuàng)造價(jià)值15開(kāi)放氧療VS保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)數(shù)標(biāo)尺）

0246

當(dāng)血氧飽和度超過(guò)96時(shí)百分點(diǎn)增加開(kāi)放氧療VS保守氧療ChuDK等Lancet20116開(kāi)放氧療與保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.開(kāi)放氧療ChuDK等17死亡結(jié)果相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%置信區(qū)間P值森林圖住院期間死亡1.211.03-1.430.020第30天時(shí)死亡1.141.01-1.280.033隨訪期間死亡1.101.00-1.200.042.05.0

更多O2

有利

更少O2有利開(kāi)放氧療VS保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.（25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及16,037名重癥患者）死亡結(jié)果相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%置信區(qū)間P值森林圖住院期間死亡1.18開(kāi)放氧療與保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK,等Lancet2018;391(10131):1693–1705.

風(fēng)險(xiǎn)比1.11（95%置信區(qū)間，1.00-1.24）累積生存率（%）開(kāi)放氧療與保守氧療ChuDK,等Lancet2019高氧療法時(shí)長(zhǎng)與住院期間死亡率成正線性相關(guān)…...“我們得到的結(jié)果表明，需要將重癥患者的血氧分壓值維持在安全范圍內(nèi)，如我們處理其他生理指標(biāo)一樣”。HelmerhorstHJF,等CritCareMed2017;45(2):187-195.

平均血氧分壓（毫米汞柱）住院期間死亡的可能性高氧療法時(shí)長(zhǎng)與住院期間死亡率成正線性相關(guān)…...“我20第60天時(shí)常規(guī)氧療組和保守氧療組的患者生存可能性重癥監(jiān)護(hù)中的常規(guī)氧療與保守氧療GirardisM,等JAMA2016;316(15):1583-1589.第60天時(shí)常規(guī)氧療組重癥監(jiān)護(hù)中的常規(guī)氧療與保守氧療Girar21在混合外科重癥監(jiān)護(hù)室照常規(guī)胸片意義不大共對(duì)559家醫(yī)院的1780次日常常規(guī)胸片進(jìn)行評(píng)估日常常規(guī)胸片的診斷效率及治療效率分別為4.4%和1.9%停止日常常規(guī)胸片并不影響因臨床指征而進(jìn)行的胸片拍攝、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)長(zhǎng)、再住院率或死亡率在推行停止日常常規(guī)胸片這一做法后，胸片拍攝量減少了35%（相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)用減少9,900美元/床/年）重癥監(jiān)護(hù)室完全可以停止日常常規(guī)胸片，不用擔(dān)心會(huì)對(duì)患者不安全HendrikseKA等Chest2007;132(3):823-828.在混合外科重癥監(jiān)護(hù)室照常規(guī)胸片意義不大共對(duì)559家醫(yī)院的1722抗菌藥物管理對(duì)基于價(jià)值的醫(yī)療至關(guān)重要適當(dāng)?shù)目咕幬锕芾戆ㄗ顑?yōu)選擇、劑量、用藥時(shí)間以及對(duì)抗生素使用的合理監(jiān)管，能夠預(yù)防細(xì)菌耐藥性的發(fā)生或減緩其進(jìn)程。ISDA.ClinInfectDis1997;25(3):584-599.抗菌藥物管理對(duì)基于價(jià)值的醫(yī)療至關(guān)重要適當(dāng)?shù)目咕幬锕芾戆ㄗ?3對(duì)疑似或確診敗血癥患者進(jìn)行降鈣素原治療的療效及安全性指南IankovaI等CritCareMed2018;46(5):691–698.

對(duì)疑似或確診敗血癥患者進(jìn)行降鈣素原治療的療效及安全性指南Ia24對(duì)危重病患者進(jìn)行抗菌藥物管理的降鈣素原使用指南LamSW等CritCareMed2018;46(5):684–690.對(duì)危重病患者進(jìn)行抗菌藥物管理的降鈣素原使用指南LamSW等25減少固定治療讓患者盡早活動(dòng)HogdsonCL等CritCare2013;28;17(1):207.doi:10.1186/cc11820.SchweickertWD等Chest2011;140(6):1612–1617.減少固定治療讓患者盡早活動(dòng)HogdsonCL等Cr26患者姓名________________:

注意事項(xiàng)/限制:__________________________________

鍛煉

_______________

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍

_______________

輔助主動(dòng)活動(dòng)范圍

_______________

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍

讓我們行動(dòng)起來(lái)吧！

功能性活動(dòng)參與度

（在床范圍內(nèi)的活動(dòng)——自我護(hù)理）

_____________________

主動(dòng)參與度

（鼓勵(lì)輔助下的床上活動(dòng)，如：翻身、抬臀）

_____________________

被動(dòng)參與度

（固定、夾板、搬動(dòng)）行走

___________________

移至座椅___________________

站立

___________________

坐床邊

___________________

移動(dòng)至床頭/座椅60°處

移動(dòng)至床頭角30°處

運(yùn)動(dòng)

活動(dòng)

行動(dòng)

幫我動(dòng)起來(lái)：

能完成指令并就基本需求進(jìn)行交流

_____________________________________

能回答問(wèn)題并說(shuō)明偏好_____________________________________

能認(rèn)知具體的人并判斷個(gè)人信息

_____________________________________

針對(duì)有關(guān)狀態(tài)及偏好的問(wèn)題能有效作出是或否的回答

_____________________________________

在有示范和/或提示的情況能完成簡(jiǎn)單指令

_____________________________________

對(duì)刺激作出不一致的反應(yīng)（非一致性清醒狀態(tài)）_____________________________________

交流

對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（一般認(rèn)定為未蘇醒）患者姓名________________:注意事項(xiàng)/限制27ICULICUL28始終優(yōu)先治療疼痛每日按時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)及自主喚醒試驗(yàn)了解所選鎮(zhèn)靜藥的類別監(jiān)測(cè)并盡量減少譫妄的發(fā)生加快盡早活動(dòng)鼓勵(lì)家屬參與醫(yī)療計(jì)劃ABCDEF集束策略始終優(yōu)先治療疼痛ABCDEF集束策略根據(jù)患者年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEIII)和機(jī)械通氣天數(shù)比例，而相應(yīng)部分執(zhí)行ICU撤機(jī)ABCDEF集束策略所得到的醫(yī)院生存情況圖。部分執(zhí)行ABCDEF集束策略的患者的生存時(shí)間、無(wú)譫妄及昏迷時(shí)間增加情況的量效曲線（發(fā)生率，1.15；95%置信區(qū)間，1.09–1.22；

p值<0.001）Barnes-DalyMA,等CritCareMed2017;2017Feb;45(2):171-178.遵循ABCDEF集束策略，比例醫(yī)院生存情況，比例實(shí)驗(yàn)對(duì)象人數(shù)

=6064發(fā)生率

=1.15,p值

<0.001執(zhí)行ICU撤機(jī)ABCDEF集束策略后的結(jié)果根據(jù)患者年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEI

觀察等待是醫(yī)療資源浪費(fèi)的最主要原因

ICU撤機(jī)之不成文做法即：停用鎮(zhèn)靜停止機(jī)械通氣停止依賴（或盡量減少固定治療）

積極主動(dòng)并有計(jì)劃的推進(jìn)戒斷方案能減少觀察等待時(shí)間。減少ICU觀察等待期能提升價(jià)值：提升醫(yī)療質(zhì)量減少醫(yī)療資源浪費(fèi)（不必要成本）觀察等待、醫(yī)療資源浪費(fèi)與ICU撤機(jī)觀察等待是醫(yī)療資源浪費(fèi)的最主要原因觀察等待、醫(yī)療資源浪費(fèi)與1.從一個(gè)方面開(kāi)始或多管齊下，明智選擇。

2.將ICU撤機(jī)ABCDEF集束策略納入對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室每個(gè)患者的“日常治療”。

3.促進(jìn)建立一個(gè)持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)療環(huán)境，以確立循證護(hù)理實(shí)踐。通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域踐行“少即是多”的理念創(chuàng)造價(jià)值通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域踐行“少即是多”的理念創(chuàng)造價(jià)值臨床研究臨床醫(yī)療持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)療環(huán)境臨床研究臨床醫(yī)療持續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)療環(huán)境油畫(huà)《醫(yī)生》，SamuelLukeFildes于1891年創(chuàng)作油畫(huà)《醫(yī)生》，SamuelLukeFildes于189134我們應(yīng)以病人為導(dǎo)向而不是被各種檢查結(jié)果牽著走。這一實(shí)踐將鼓勵(lì)大家少坐在電腦前，多查看患者情況。我們應(yīng)建立并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床實(shí)踐。這一實(shí)踐源自循證醫(yī)學(xué)理論，即在尚缺少證據(jù)的情況下則應(yīng)注重兼容并蓄在適當(dāng)情況下，“當(dāng)斷則斷”，讓患者減少對(duì)藥物或器械的依賴，縮短等待時(shí)間；當(dāng)觀察等待，病情可能有新進(jìn)展時(shí)，抵制住要“采取點(diǎn)行動(dòng)”的引誘經(jīng)常履行這一實(shí)踐，會(huì)讓醫(yī)療工作者逐漸形成“少即是多”的概念。重癥監(jiān)護(hù)日常醫(yī)療實(shí)踐所蘊(yùn)藏的價(jià)值我們應(yīng)以病人為導(dǎo)向而不是被各種檢查結(jié)果牽著走。重癥監(jiān)護(hù)日常醫(yī)“有時(shí)，多未必是好；大量檢查和治療并不意味著醫(yī)治徹底和對(duì)患者的關(guān)懷”。FriedmanJN.SayingYestoLess.JPediatr2017;184:4-5.“有時(shí)，多未必是好；大量檢查和治療并不意味著醫(yī)治徹底和對(duì)患者jerry.Zimmerman@jerry.Zimmerman@seattlechildre通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行少即是多的理念創(chuàng)造價(jià)值“現(xiàn)有結(jié)果均表明，避免長(zhǎng)時(shí)間高氧治療以防止吸氧過(guò)量至關(guān)重要，而且，在對(duì)病情危重而機(jī)械通氣的患者進(jìn)行高氧療法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎確定吸氧量。血氧分壓水平超過(guò)200毫米汞柱的情況，不僅與重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡率相關(guān)，同時(shí)也可能是導(dǎo)致使用呼吸機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)的誘因”。HelmerhorstHJF等CritCareMed2017;45(2):187-195.高氧療法時(shí)長(zhǎng)（小時(shí)數(shù)）院內(nèi)死亡的可能性“現(xiàn)有結(jié)果均表明，避免長(zhǎng)時(shí)間高氧治療以防止吸氧過(guò)量至關(guān)重要，39GirardisM等JAMA2016;316(15):1583-1589.對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)期間每日中位治療時(shí)間加權(quán)血氧分壓的平均值，常規(guī)組（血氧分壓，102毫米汞柱【四分差，88-116】）明顯高于（p值<.001）保守組（血氧分壓，87毫米汞柱【四分差，79-97】）重癥監(jiān)護(hù)中的常規(guī)氧療與保守氧療GirardisM等JAMA2016;316(15):40通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行少即是多的理念創(chuàng)造價(jià)值41施耐德·EC等人，新英格蘭醫(yī)學(xué)；2017；施耐德·EC等人，新英格蘭醫(yī)學(xué)；2017；42SchneiderEC等NEnglJMed2017;SchneiderEC等NEnglJMed243KopteridesP等CritCareMed2010;38(11):2229-2241.降鈣素原算法和抗生素管理

KopteridesP等CritCareMed244JerryJ.Zimmerman，醫(yī)學(xué)哲學(xué)雙博士，美國(guó)危重病學(xué)會(huì)委員會(huì)主席，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)，西雅圖兒童醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)科，華盛頓州西雅圖市華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院港景醫(yī)療中心通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行

“少即是多”的理念創(chuàng)造價(jià)值JerryJ.Zimmerman，醫(yī)學(xué)哲學(xué)雙博士，通過(guò)在45價(jià)值

=質(zhì)量

/成本價(jià)值=質(zhì)量/成本46責(zé)任大于能力責(zé)任大于能力47過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)真實(shí)存在卻被忽視的事實(shí)，這關(guān)乎患者安全……傷身傷心傷財(cái)FisherES等JAMA.1999;281(5):446-453.BerwickDM,HackbarthAD.JAMA2012;307:1513-1516.MoriatesC等

JAMA.2013;310(6):577-578.據(jù)估計(jì)，美國(guó)約有三分之一的醫(yī)療護(hù)理被視為浪費(fèi)醫(yī)學(xué)研究所《以更低的成本實(shí)現(xiàn)最好的醫(yī)療：持續(xù)探究美國(guó)醫(yī)療之路》(BestCareatLowerCost:ThePathtoContinuouslyLearningHealthCareinAmerica.)，華盛頓特區(qū)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院出版社，2012年過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)真實(shí)存在卻被忽視的事實(shí)，這關(guān)乎患者安全……傷身48“隨著越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的傷害，出于職業(yè)道義，醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)，無(wú)論從患者個(gè)人出發(fā)，還是在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)范圍類，減少此類事件。過(guò)度醫(yī)療應(yīng)被視為等同與不良事件，應(yīng)對(duì)其采取同等力度的審查”。ZapataJA,等JAMA2017;317(8):849-850.“隨著越來(lái)越多的證據(jù)證實(shí)過(guò)度醫(yī)療所帶來(lái)的傷害，出于職業(yè)道義，49醫(yī)生和患者都往往急于求成，尋求療效精準(zhǔn)無(wú)誤、立竿見(jiàn)影的治療方案為了不辜負(fù)患者家屬或者相關(guān)醫(yī)生的期望，總想多做一點(diǎn)把多檢查多治療同徹底治療和對(duì)患者關(guān)懷混為一談再三保證或“先觀察和等待，再做下一步治療”的做法被曲解為對(duì)患者的漠視或不作為ZapataJA,等JAMA2017;317(8):849-850.采取明智抉擇的科學(xué)，避免治療過(guò)程中的曲解醫(yī)生和患者都往往急于求成，尋求療效精準(zhǔn)無(wú)誤、立竿見(jiàn)影的治療方50承諾采用新技術(shù)或療法通過(guò)防御性醫(yī)療以防范官司纏身醫(yī)療制度所鼓勵(lì)的多檢查和多治療往往超出疾患真實(shí)需求本應(yīng)綜合評(píng)估病情再下決斷，卻因治療缺乏連續(xù)性而導(dǎo)致過(guò)度檢查CasarettD.NEnglJMed2016;374:1203-1205.采取明智抉擇的科學(xué)，避免治療過(guò)程中的曲解承諾采用新技術(shù)或療法CasarettD.NEnglJ51BrodyH.NEnglJMed2010;362:283-285.

CasselCK等JAMA2012;307:1801-1802.BrodyH.NEnglJMed2010;36重癥監(jiān)護(hù)病房的“明智選擇”(ChoosingWisely)行動(dòng)項(xiàng)目重癥醫(yī)療“明智選擇”清單前五項(xiàng)由重癥聯(lián)合協(xié)會(huì)提出包含對(duì)護(hù)理層面的考量代表150,000名會(huì)員重癥監(jiān)護(hù)病房的“明智選擇”(ChoosingWisely)53避免定期讓患者接受診斷性檢查在患者血液循環(huán)穩(wěn)定、無(wú)出血且紅細(xì)胞比容指標(biāo)尚可的情況下不輸注紅細(xì)胞對(duì)于營(yíng)養(yǎng)充足的患者，不要急于在第一周就進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療除非有特定指征，否則不要對(duì)機(jī)械通氣的患者深度鎮(zhèn)靜，也不要嘗試先深度鎮(zhèn)靜再逐日減少鎮(zhèn)靜劑量的做法不要在患者瀕臨死亡或功能恢復(fù)幾近無(wú)望的情況下，仍勉強(qiáng)繼續(xù)生命支持，也不要僅做臨終關(guān)懷護(hù)理避免定期讓患者接受診斷性檢查其他的明智選擇少輸液少輸氧少拍片少開(kāi)抗菌藥少固定治療其他的明智選擇少輸液SakrY等CritCareMed2017;45:386–394.體液平衡過(guò)高將增加敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)調(diào)整的累積危害進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的體液平衡問(wèn)題所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)日SakrY等CritCareMed2017;4556AlobaidiR,等JAMAPediatr2018;172(3):257-268.

兒科重癥監(jiān)護(hù)中因液體過(guò)剩所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)AlobaidiR,等JAMAPediatr20157液體正平衡過(guò)高與敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系SakrY等CritCareMed2017;45(3):386–394.死亡組，

n=646生存組，

n=1162液體正平衡過(guò)高與敗血癥死亡風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)系SakrY等Crit58通過(guò)在重癥監(jiān)護(hù)中踐行少即是多的理念創(chuàng)造價(jià)值59開(kāi)放氧療VS保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)數(shù)標(biāo)尺）

0246

當(dāng)血氧飽和度超過(guò)96時(shí)百分點(diǎn)增加開(kāi)放氧療VS保守氧療ChuDK等Lancet20160開(kāi)放氧療與保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.開(kāi)放氧療ChuDK等61死亡結(jié)果相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%置信區(qū)間P值森林圖住院期間死亡1.211.03-1.430.020第30天時(shí)死亡1.141.01-1.280.033隨訪期間死亡1.101.00-1.200.042.05.0

更多O2

有利

更少O2有利開(kāi)放氧療VS保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK等Lancet2018;391(10131):1693–1705.（25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及16,037名重癥患者）死亡結(jié)果相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95%置信區(qū)間P值森林圖住院期間死亡1.62開(kāi)放氧療與保守氧療

系統(tǒng)性回顧及元分析ChuDK,等Lancet2018;391(10131):1693–1705.

風(fēng)險(xiǎn)比1.11（95%置信區(qū)間，1.00-1.24）累積生存率（%）開(kāi)放氧療與保守氧療ChuDK,等Lancet2063高氧療法時(shí)長(zhǎng)與住院期間死亡率成正線性相關(guān)…...“我們得到的結(jié)果表明，需要將重癥患者的血氧分壓值維持在安全范圍內(nèi)，如我們處理其他生理指標(biāo)一樣”。HelmerhorstHJF,等CritCareMed2017;45(2):187-195.

平均血氧分壓（毫米汞柱）住院期間死亡的可能性高氧療法時(shí)長(zhǎng)與住院期間死亡率成正線性相關(guān)…...“我64第60天時(shí)常規(guī)氧療組和保守氧療組的患者生存可能性重癥監(jiān)護(hù)中的常規(guī)氧療與保守氧療GirardisM,等JAMA2016;316(15):1583-1589.第60天時(shí)常規(guī)氧療組重癥監(jiān)護(hù)中的常規(guī)氧療與保守氧療Girar65在混合外科重癥監(jiān)護(hù)室照常規(guī)胸片意義不大共對(duì)559家醫(yī)院的1780次日常常規(guī)胸片進(jìn)行評(píng)估日常常規(guī)胸片的診斷效率及治療效率分別為4.4%和1.9%停止日常常規(guī)胸片并不影響因臨床指征而進(jìn)行的胸片拍攝、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)長(zhǎng)、再住院率或死亡率在推行停止日常常規(guī)胸片這一做法后，胸片拍攝量減少了35%（相當(dāng)于醫(yī)療費(fèi)用減少9,900美元/床/年）重癥監(jiān)護(hù)室完全可以停止日常常規(guī)胸片，不用擔(dān)心會(huì)對(duì)患者不安全HendrikseKA等Chest2007;132(3):823-828.在混合外科重癥監(jiān)護(hù)室照常規(guī)胸片意義不大共對(duì)559家醫(yī)院的1766抗菌藥物管理對(duì)基于價(jià)值的醫(yī)療至關(guān)重要適當(dāng)?shù)目咕幬锕芾戆ㄗ顑?yōu)選擇、劑量、用藥時(shí)間以及對(duì)抗生素使用的合理監(jiān)管，能夠預(yù)防細(xì)菌耐藥性的發(fā)生或減緩其進(jìn)程。ISDA.ClinInfectDis1997;25(3):584-599.抗菌藥物管理對(duì)基于價(jià)值的醫(yī)療至關(guān)重要適當(dāng)?shù)目咕幬锕芾戆ㄗ?7對(duì)疑似或確診敗血癥患者進(jìn)行降鈣素原治療的療效及安全性指南IankovaI等CritCareMed2018;46(5):691–698.

對(duì)疑似或確診敗血癥患者進(jìn)行降鈣素原治療的療效及安全性指南Ia68對(duì)危重病患者進(jìn)行抗菌藥物管理的降鈣素原使用指南LamSW等CritCareMed2018;46(5):684–690.對(duì)危重病患者進(jìn)行抗菌藥物管理的降鈣素原使用指南LamSW等69減少固定治療讓患者盡早活動(dòng)HogdsonCL等CritCare2013;28;17(1):207.doi:10.1186/cc11820.SchweickertWD等Chest2011;140(6):1612–1617.減少固定治療讓患者盡早活動(dòng)HogdsonCL等Cr70患者姓名________________:

注意事項(xiàng)/限制:__________________________________

鍛煉

_______________

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍

_______________

輔助主動(dòng)活動(dòng)范圍

_______________

被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍

讓我們行動(dòng)起來(lái)吧！

功能性活動(dòng)參與度

（在床范圍內(nèi)的活動(dòng)——自我護(hù)理）

_____________________

主動(dòng)參與度

（鼓勵(lì)輔助下的床上活動(dòng)，如：翻身、抬臀）

_____________________

被動(dòng)參與度

（固定、夾板、搬動(dòng)）行走

___________________

移至座椅___________________

站立

___________________

坐床邊

___________________

移動(dòng)至床頭/座椅60°處

移動(dòng)至床頭角30°處

運(yùn)動(dòng)

活動(dòng)

行動(dòng)

幫我動(dòng)起來(lái)：

能完成指令并就基本需求進(jìn)行交流

_____________________________________

能回答問(wèn)題并說(shuō)明偏好_____________________________________

能認(rèn)知具體的人并判斷個(gè)人信息

_____________________________________

針對(duì)有關(guān)狀態(tài)及偏好的問(wèn)題能有效作出是或否的回答

_____________________________________

在有示范和/或提示的情況能完成簡(jiǎn)單指令

_____________________________________

對(duì)刺激作出不一致的反應(yīng)（非一致性清醒狀態(tài)）_____________________________________

交流

對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（一般認(rèn)定為未蘇醒）患者姓名________________:注意事項(xiàng)/限制71ICULICUL72始終優(yōu)先治療疼痛每日按時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)及自主喚醒試驗(yàn)了解所選鎮(zhèn)靜藥的類別監(jiān)測(cè)并盡量減少譫妄的發(fā)生加快盡早活動(dòng)鼓勵(lì)家屬參與醫(yī)療計(jì)劃ABCDEF集束策略始終優(yōu)先治療疼痛ABCDEF集束策略根據(jù)患者年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEIII)和機(jī)械通氣天數(shù)比例，而相應(yīng)部分執(zhí)行ICU撤機(jī)ABCDEF集束策略所得到的醫(yī)院生存情況圖。部分執(zhí)行ABCDEF集束策略的患者的生存時(shí)間、無(wú)譫妄及昏迷時(shí)間增加情況的量效曲線（發(fā)生率，1.15；95%置信區(qū)間，1.09–1.22；

p值<0.001）Barnes-DalyMA,等CritCareMed2017;2017Feb;45(2):171-178.遵循ABCDEF集束策略，比例醫(yī)院生存情況，比例實(shí)驗(yàn)對(duì)象人數(shù)

=6064發(fā)生率

=1.15,p值

<0.001執(zhí)行ICU撤機(jī)ABCDEF集束策略后的結(jié)果根據(jù)患者年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEI

觀察等待是醫(yī)療資源浪費(fèi)的最主要原因

ICU撤機(jī)之不成文做法即：停用鎮(zhèn)靜停止機(jī)械通氣停止依賴（或盡量減少固定治療）

積極主動(dòng)并有計(jì)劃的推進(jìn)戒斷方案能減少觀察等待時(shí)間。減少ICU觀察等待期能提升價(jià)值：提升醫(yī)療質(zhì)量減少醫(yī)療資源浪費(fèi)（不必要成本）觀察等待、醫(yī)療資源浪費(fèi)與ICU撤機(jī)觀察等待是醫(yī)療資源浪費(fèi)的最主要原因觀察等待、醫(yī)療資源浪費(fèi)與1.從一