重型開(kāi)放性顱腦損傷病例報(bào)告課件

特重型開(kāi)放性顱腦損傷

病例報(bào)告沅陵縣中醫(yī)醫(yī)院全顯波2017年9月一般病歷資料王XX，男性，28歲。住址：沅陵縣明溪口鎮(zhèn)浪壙村橋下組主訴：車(chē)禍致全身多處疼痛、流血2+小時(shí)。發(fā)病時(shí)間：2017-07-2916:30左右。入院時(shí)間：2017-07-2919:20?，F(xiàn)場(chǎng)資料120急救車(chē)到達(dá)前曾有我院醫(yī)護(hù)救治。入院時(shí)情況患者無(wú)特殊既往病史可詢(xún)。入院后低血壓，有休克表現(xiàn)。入院時(shí)情況入院后約45分鐘左右進(jìn)入手術(shù)室。四測(cè)：體溫不升，P119次/分，R34次/分，BP107/58mmHg。入院時(shí)情況術(shù)者體查：首次接觸病人：GCS評(píng)分7分，左側(cè)瞳孔散大，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。半小時(shí)后（入手術(shù)室前）：GCS評(píng)分4分，雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失。額部腦組織外溢。入院時(shí)情況右側(cè)額顳頂部可見(jiàn)10cmx3cm的條狀頭皮撕脫，活動(dòng)性出血，傷口處可見(jiàn)顱骨及筋膜暴露。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射遲鈍，口腔及雙側(cè)鼻腔有血性液體。左側(cè)胸部稍塌陷，左側(cè)胸部腋下可捫及捻發(fā)感，左下肺呼吸音明顯減弱，雙上肺可聞及少量干濕性啰音。左上肢上臂夾板外固定，左肱骨查及骨擦音骨擦感。四肢肌張力正常，四肢肌張力4級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。GCS評(píng)分E3V5M6=14分（此評(píng)分？？為ICU科室評(píng)分）。傷情圖片病歷資料影像學(xué)資料（術(shù)前）問(wèn)題自事故發(fā)生至進(jìn)院約有3小時(shí)，而入院后半小時(shí)左右病情進(jìn)展如此迅速是否完全因?yàn)轱B腦損傷所致？胸肺損傷并胸腔積血對(duì)瞳孔影響有多大？兄弟科室評(píng)分是否準(zhǔn)確？目前手術(shù)治療方案首先從何下手，先開(kāi)胸還是先開(kāi)顱？已經(jīng)明顯失代償表現(xiàn)，需要準(zhǔn)備和注意什么？術(shù)前準(zhǔn)備中心靜脈置管。補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克。備皮，快速溝通患者家屬。再次簡(jiǎn)單止血治療。脫水降顱壓。手術(shù)治療我們選擇同時(shí)開(kāi)胸開(kāi)顱：主刀首先開(kāi)胸，修補(bǔ)肺裂傷并固定移位肋骨，回收胸腔積血，并自體回收輸血。開(kāi)顱組助手頭皮清創(chuàng)準(zhǔn)備，去除破碎明顯的碎骨塊；顱骨鉆孔后釋放硬膜下部分積血。主刀再轉(zhuǎn)戰(zhàn)開(kāi)顱，行去大骨瓣減壓等開(kāi)顱術(shù)。手術(shù)治療氣管插管麻醉下行左側(cè)開(kāi)顱術(shù)（開(kāi)放性腦外傷顱內(nèi)血腫等病灶清除術(shù)、腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、去大骨瓣減壓術(shù)、頭皮撕脫傷清創(chuàng)縫合術(shù)），左側(cè)開(kāi)胸術(shù)（左側(cè)開(kāi)胸探查肺破裂修補(bǔ)術(shù)、左側(cè)肋骨（5-8肋）骨折內(nèi)固定術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)），自體血液回收輸注術(shù)。術(shù)中情況胸腔內(nèi)所積血回收抽吸約1200ml。手術(shù)失血約1100ml?？偸аㄈ朐呵笆а?胸腔積血+手術(shù)失血）超過(guò)3000ml。術(shù)中輸同型紅細(xì)胞3.0u、血漿600ml，自體血液回收輸注約1100ml。無(wú)血小板成分輸注。術(shù)中情況患者血壓有波動(dòng)，最低為45/29mmhg，經(jīng)積極輸血升壓等治療后血壓穩(wěn)定。自體顳肌肌肉額部骨板下填塞，顳肌筋膜覆蓋于骨板外。撕脫頭皮原位復(fù)位縫合。開(kāi)顱手術(shù)后期腦組織張力稍高，無(wú)腦膨出表現(xiàn)。影像學(xué)資料（術(shù)后）影像學(xué)資料（術(shù)后）問(wèn)題手術(shù)順序是否準(zhǔn)確？能否還能優(yōu)化？開(kāi)顱術(shù)開(kāi)胸術(shù)是否完全成功？顱底重建時(shí)額部整塊顳肌填塞是否妥當(dāng)？有無(wú)更好的處理方法？（術(shù)者最初想法為額部頭皮極有可能壞死，術(shù)后可能腦脊液外漏，至額部較厚的軟組織填充，如有糾紛鑒定時(shí)能否通過(guò)專(zhuān)家鑒定）條狀頭皮撕脫最佳處理？能否再次手術(shù)治療？何時(shí)再次手術(shù)？再次手術(shù)應(yīng)該做些什么？并發(fā)腦梗塞最主要的原因是什么？怎么預(yù)防？術(shù)后影像（術(shù)后第一天，2017.7.31）術(shù)后影像（2017.8.3）術(shù)后影像（2