《兒童胸悶與心肌炎》教學(xué)課件

《兒童胸悶與心肌炎》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！《兒童胸悶與心肌炎》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無(wú)查體：心音正常，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：輕微改變〔ST-T,電軸〕胸片及心彩超正?；?yàn):心肌酶、抗鏈“O〞等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？

兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈EKG輕微改變例1ST-T改變例2電軸左偏EKG輕微改變例1ST-T改變例1EKGT波改變例1EKGT波改變

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無(wú)羅音，心音正常，無(wú)其他陽(yáng)性體征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原體等抗體陰性1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院

討論一、心肌炎的診斷二、EKG有ST-T改變與功能性的鑒別三、

臨床診斷四、

治療

討論一、心肌炎的診斷〔簡(jiǎn)化〕

1急性〔心源性休克〕或慢性〔心大，心衰〕無(wú)其他原因者2EKG有明顯ST-T改變、低電壓及心律失常3血清肌鈣蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脈疾病診斷：1+2或3本例不具備以上條件診斷：肺炎合并“心肌損傷〞？一、心肌炎的診斷〔簡(jiǎn)化〕

1急

二、

EKG有ST-T改變

與功能性的鑒別心得安試驗(yàn)口服心得安0.5～1mg/Kg學(xué)齡兒童服1片〔10mg〕服藥后1h和2h各描記EKG門診患兒可在30min后描記1次與服藥前EKG比較假設(shè)ST-T好轉(zhuǎn),即為功能性二、EKG有ST-T改變

女4歲,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V3~4倒置服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V4~6直立女4歲,肺炎,心率115次/min,TII,V5,三、臨床診斷

功能性ST-T改變〔β受體功能亢進(jìn)癥〕

1.心臟交感神經(jīng)元末梢↓去甲腎上腺素↓β腎上腺素能受體〔β受體,心肌細(xì)胞膜上〕↓心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強(qiáng)2.腎上腺髓質(zhì)↓兒茶酚胺→腎上腺素80％→血→心β受體↘去甲腎20％↗

三、臨床診斷

功能性ST-T 腎上腺素能受體α受體：α1α2血管和平滑肌收縮β受體：β1β2β3心臟：僅有β1受體竇房結(jié)心率加快傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)加快心肌α1β1收縮力增強(qiáng)支氣管平滑?。害?受體，舒張其他臟器〔略〕 腎上腺素能受體β受體功能亢進(jìn)癥〔β亢進(jìn)癥〕 β亢進(jìn)癥是心臟交感神經(jīng)的β受體對(duì)兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的病癥，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見(jiàn)于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是β受體對(duì)其刺激的反響性增強(qiáng)所致。β受體功能亢進(jìn)癥〔β亢進(jìn)癥〕 β亢進(jìn)癥是心臟交 心得安是β1和β2受體阻滯劑，心臟只有β1受體,服藥后心率減慢,心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)極恢復(fù)正常，心電圖好轉(zhuǎn)。有的患兒服藥后頓感“心里舒坦〞，癥狀減輕。

四、治療 心得安是β1和β2受體阻滯劑，四、治療副作用：

支氣管有β2

受體使平滑肌舒張，心得安也是β2

受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。副作用： 阿替洛爾〔氨酰心氨〕 為選擇性的β1受體阻滯劑，可使心率減慢，無(wú)心肌抑制作用,對(duì)支氣管無(wú)影響。 服后1～3h血濃度達(dá)峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。 阿替洛爾〔氨酰心氨〕 服藥1～2周后病癥好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時(shí),仍可服藥,預(yù)后良好。副作用：心率減慢，囑家長(zhǎng)數(shù)脈，假設(shè)低于60～70次/min,可停藥再減量服用。 服藥1～2周后病癥好轉(zhuǎn)可停藥，出院診斷： 1.肺炎2.心電圖ST-T改變〔功能性〕 患兒4歲年齡小，無(wú)β亢進(jìn)的交感神經(jīng)興奮病癥，不宜診斷β亢進(jìn)癥。 患兒出院后停藥，隨訪復(fù)查，無(wú)病癥，EKG正常。

出院診斷：

例2EKG電軸左偏

⑴安康兒童

⑵患兒

例2EKG電軸左偏

⑴安康兒童

⑵

病

男4歲，1個(gè)月來(lái)有時(shí)長(zhǎng)出氣，無(wú)感冒查體：心音正常，心律齊，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏50胸片：心臟正常化驗(yàn)：心肌酶正常診斷：心電軸左偏治療：定期觀察電軸左偏是否異常？

00

最小

400P5

600均值

800

P953～5歲心電軸

病例（1） 00最小病例（1該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎〞收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個(gè)月,出院時(shí)EKG同前。繼續(xù)每1～2年隨訪，EKG無(wú)變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時(shí)復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長(zhǎng)發(fā)育良好。隨訪15年4～19歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒〔本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆〕該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？病例⑵男15歲,頭暈1周伴睡眠缺乏,無(wú)感冒,有暈車史查體:72kg,1.67m,BP110~120/70~80心音正常，律齊，無(wú)其他陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏-900心彩超左室輕大內(nèi)徑54.1mm(正常51.3±1.7)CKMB8.7U/L病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠診斷：1.“疑似心肌炎〞2.單純性肥胖病例⑵

討論一、“疑似心肌炎〞的診斷二、左室輕大的分析三、電軸左偏四、左前支阻滯五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別六、診斷七、治療

討論一、“疑一、“疑似心肌炎〞的診斷本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.現(xiàn)有頭暈及睡眠缺乏3.EKG輕度異常，電軸左偏–9004.心彩超左室輕大以上為病毒性心肌炎的次要條件,只能“疑似〞主要條件：①心休、心大、心衰，②EKG嚴(yán)重異常，③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高診斷：①+②或③

一、“疑似心肌炎〞的診斷

二、左室輕大的分析1.左室內(nèi)徑54.1mm按體外表積計(jì)算：1.82m2正常51.3±1.7=5351.3＋1.7×2=54.7患兒屬正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T<0.5心搏動(dòng)有力二、左室輕大的分析3.肥胖可引起心肺綜合征：缺血性心臟病15歲，體重72Kg〔正常54.11±8.89×2=71.89〕身高1.67m〔正常167.6±6.3cm〕體塊指數(shù)〔BMI〕=72/1.672=25.820~22超重23~26輕度肥胖27~30中度肥胖患兒屬輕度肥胖，不會(huì)引起心臟合并癥患兒心臟可屬正常3.肥胖可引起心肺綜合征：缺血性心臟病三、電軸左偏

00

+Ⅲ－－R=7

mmR=5mm

+550－140電軸正常電軸左偏00－900

+900+Ⅰ+Ⅰ+

Ⅲ

R型

S型R=7mmS=5mm右上左上左上右下左下三、電軸左偏

目測(cè)心電圖可診斷電軸左偏

I導(dǎo)聯(lián)呈R型,

III導(dǎo)聯(lián)呈S型

電軸在座標(biāo)圖上的左上角小兒各年齡組的心電軸變異較大學(xué)齡兒電軸左偏的度數(shù)低于正常值的P5，大約低于12o～15o目測(cè)心電圖可診斷電軸左偏

患兒EKG：I導(dǎo)聯(lián)主波向上,III導(dǎo)聯(lián)主波向下電軸左偏－900患兒EKG：I導(dǎo)

四、左前支阻滯

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支左后支左前支浦氏纖維房室結(jié)房室束右束支竇房結(jié)結(jié)間束左前支阻滯：左后支所支配的心肌先除極,心電轉(zhuǎn)向左上，即電軸左偏四、左前支阻滯

心肌除極時(shí)每一瞬間的電流和方向連成一曲線形成心向量圖，即QRS環(huán)，投影在肢導(dǎo)六軸系統(tǒng)上，正極為R波，負(fù)極為S波RaVL>I,SIII>II左下左上 心肌除極時(shí)每一瞬間的電流和方向連成一RaVL>I,五、電軸左偏與左前支阻滯

的鑒別 安康兒童的電軸左偏是心室正常除極，但后壁上部最后除極,稱為“后角〞,屬正常傳導(dǎo)的變異,后角在向量環(huán)的最后，位于右上。左前支阻滯的向量環(huán)位于左上。五、電軸左偏與左前支阻滯

的鑒別 安康兒童的

電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極呈R波,RI>aVL,終末向量“后角〞位于右上，在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波,SII>IIIi最大RaVL>I,SIII>IIRI>aVL,SII>III左上右上

電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極

患兒EKG

患兒電軸左偏

RI>aVL，SII>III

左前支阻滯RaVL

>I，SIII>II

患兒E電軸左偏可有遺傳史，包括2～3代

其父EKG,43歲安康,電軸左偏－850,RI>aVL,SII>III

患兒母、爺爺?shù)腅KG無(wú)左偏電軸左偏可有遺傳史，包括2～3六、診斷患兒有頭暈、睡眠差、平時(shí)有暈車，追問(wèn)病史，近期功課緊，很晚睡覺(jué)，乃致頭暈，睡眠足那么無(wú)頭暈。自幼有暈車，母有暈車史。以上系植物神經(jīng)功能失調(diào)，有遺傳史。最后診斷：1.植物神經(jīng)功能失調(diào)2.心電軸左偏〔家族性〕3.單純性肥胖六、診斷患七、治療1.解除顧慮，可照常上學(xué)，患兒立刻輕松愉快，歡喜雀躍，其父母如釋重負(fù)，不再管兒子：“不許外出，多臥床休息〞2.予谷維素、VitB1等治療3.減肥4.定期隨訪七、治療1.解除顧敬請(qǐng)指正

謝謝！

敬請(qǐng)指正《兒童胸悶與心肌炎》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！《兒童胸悶與心肌炎》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無(wú)查體：心音正常，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：輕微改變〔ST-T,電軸〕胸片及心彩超正常化驗(yàn):心肌酶、抗鏈“O〞等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？

兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈EKG輕微改變例1ST-T改變例2電軸左偏EKG輕微改變例1ST-T改變例1EKGT波改變例1EKGT波改變

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無(wú)羅音，心音正常，無(wú)其他陽(yáng)性體征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原體等抗體陰性1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院

討論一、心肌炎的診斷二、EKG有ST-T改變與功能性的鑒別三、

臨床診斷四、

治療

討論一、心肌炎的診斷〔簡(jiǎn)化〕

1急性〔心源性休克〕或慢性〔心大，心衰〕無(wú)其他原因者2EKG有明顯ST-T改變、低電壓及心律失常3血清肌鈣蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脈疾病診斷：1+2或3本例不具備以上條件診斷：肺炎合并“心肌損傷〞？一、心肌炎的診斷〔簡(jiǎn)化〕

1急

二、

EKG有ST-T改變

與功能性的鑒別心得安試驗(yàn)口服心得安0.5～1mg/Kg學(xué)齡兒童服1片〔10mg〕服藥后1h和2h各描記EKG門診患兒可在30min后描記1次與服藥前EKG比較假設(shè)ST-T好轉(zhuǎn),即為功能性二、EKG有ST-T改變

女4歲,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V3~4倒置服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V4~6直立女4歲,肺炎,心率115次/min,TII,V5,三、臨床診斷

功能性ST-T改變〔β受體功能亢進(jìn)癥〕

1.心臟交感神經(jīng)元末梢↓去甲腎上腺素↓β腎上腺素能受體〔β受體,心肌細(xì)胞膜上〕↓心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強(qiáng)2.腎上腺髓質(zhì)↓兒茶酚胺→腎上腺素80％→血→心β受體↘去甲腎20％↗

三、臨床診斷

功能性ST-T 腎上腺素能受體α受體：α1α2血管和平滑肌收縮β受體：β1β2β3心臟：僅有β1受體竇房結(jié)心率加快傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)加快心肌α1β1收縮力增強(qiáng)支氣管平滑肌：β2受體，舒張其他臟器〔略〕 腎上腺素能受體β受體功能亢進(jìn)癥〔β亢進(jìn)癥〕 β亢進(jìn)癥是心臟交感神經(jīng)的β受體對(duì)兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的病癥，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見(jiàn)于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是β受體對(duì)其刺激的反響性增強(qiáng)所致。β受體功能亢進(jìn)癥〔β亢進(jìn)癥〕 β亢進(jìn)癥是心臟交 心得安是β1和β2受體阻滯劑，心臟只有β1受體,服藥后心率減慢,心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)極恢復(fù)正常，心電圖好轉(zhuǎn)。有的患兒服藥后頓感“心里舒坦〞，癥狀減輕。

四、治療 心得安是β1和β2受體阻滯劑，四、治療副作用：

支氣管有β2

受體使平滑肌舒張，心得安也是β2

受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。副作用： 阿替洛爾〔氨酰心氨〕 為選擇性的β1受體阻滯劑，可使心率減慢，無(wú)心肌抑制作用,對(duì)支氣管無(wú)影響。 服后1～3h血濃度達(dá)峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。 阿替洛爾〔氨酰心氨〕 服藥1～2周后病癥好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時(shí),仍可服藥,預(yù)后良好。副作用：心率減慢，囑家長(zhǎng)數(shù)脈，假設(shè)低于60～70次/min,可停藥再減量服用。 服藥1～2周后病癥好轉(zhuǎn)可停藥，出院診斷： 1.肺炎2.心電圖ST-T改變〔功能性〕 患兒4歲年齡小，無(wú)β亢進(jìn)的交感神經(jīng)興奮病癥，不宜診斷β亢進(jìn)癥。 患兒出院后停藥，隨訪復(fù)查，無(wú)病癥，EKG正常。

出院診斷：

例2EKG電軸左偏

⑴安康兒童

⑵患兒

例2EKG電軸左偏

⑴安康兒童

⑵

病

男4歲，1個(gè)月來(lái)有時(shí)長(zhǎng)出氣，無(wú)感冒查體：心音正常，心律齊，無(wú)陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏50胸片：心臟正?；?yàn)：心肌酶正常診斷：心電軸左偏治療：定期觀察電軸左偏是否異常？

00

最小

400P5

600均值

800

P953～5歲心電軸

病例（1） 00最小病例（1該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎〞收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個(gè)月,出院時(shí)EKG同前。繼續(xù)每1～2年隨訪，EKG無(wú)變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時(shí)復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長(zhǎng)發(fā)育良好。隨訪15年4～19歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒〔本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆〕該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？病例⑵男15歲,頭暈1周伴睡眠缺乏,無(wú)感冒,有暈車史查體:72kg,1.67m,BP110~120/70~80心音正常，律齊，無(wú)其他陽(yáng)性體征EKG：電軸左偏-900心彩超左室輕大內(nèi)徑54.1mm(正常51.3±1.7)CKMB8.7U/L病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠診斷：1.“疑似心肌炎〞2.單純性肥胖病例⑵

討論一、“疑似心肌炎〞的診斷二、左室輕大的分析三、電軸左偏四、左前支阻滯五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別六、診斷七、治療

討論一、“疑一、“疑似心肌炎〞的診斷本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.現(xiàn)有頭暈及睡眠缺乏3.EKG輕度異常，電軸左偏–9004.心彩超左室輕大以上為病毒性心肌炎的次要條件,只能“疑似〞主要條件：①心休、心大、心衰，②EKG嚴(yán)重異常，③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高診斷：①+②或③

一、“疑似心肌炎〞的診斷

二、左室輕大的分析1.左室內(nèi)徑54.1mm按體外表積計(jì)算：1.82m2正常51.3±1.7=5351.3＋1.7×2=54.7患兒屬正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T<0.5心搏動(dòng)有力二、左室輕大的分析3.肥胖可引起心肺綜合征：缺血性心臟病15歲，體重72Kg〔正常54.11±8.89×2=71.89〕身高1.67m〔正常167.6±6.3cm〕體塊指數(shù)〔BMI〕=72/1.672=25.820~22超重23~26輕度肥胖27~30中度肥胖患兒屬輕度肥胖，不會(huì)引起心臟合并癥患兒心臟可屬正常3.肥胖可引起心肺綜合征：缺血性心臟病三、電軸左偏

00

+Ⅲ－－R=7

mmR=5mm

+550－140電軸正常電軸左偏00－900

+900+Ⅰ+Ⅰ+

Ⅲ

R型

S型R=7mmS=5mm右上左上左上右下左下三、電軸左偏

目測(cè)心電圖可診斷電軸左偏

I導(dǎo)聯(lián)呈R型,

III導(dǎo)聯(lián)呈S型

電軸在座標(biāo)圖上的左上角小兒各年齡組的心電軸變異較大學(xué)齡兒電軸左偏的度數(shù)低于正常值的P5，大約低于12o～15o目測(cè)心電圖可診斷電軸左偏

患兒EKG：I導(dǎo)聯(lián)主波向上,III導(dǎo)聯(lián)主波向下電軸左偏－900患兒EKG：I導(dǎo)

四、左前支阻滯

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支左后支左前支浦氏纖維房室結(jié)房室束右束支竇