糖尿病足抗凝-課件

糖尿病足治療中抗凝藥的應(yīng)用糖尿病足治療中抗凝藥的應(yīng)用1病例一廖××男92歲主訴：多食，多飲，多尿，消瘦10年余，反復(fù)右足紅腫熱痛1年半病例一2現(xiàn)病史10年前，出現(xiàn)多食，多飲，多尿，消瘦，最近體重下降約15公斤。在其他醫(yī)院診斷為“2型糖尿病”，一直不規(guī)則治療，未監(jiān)測(cè)血糖。一周前左足不慎受傷后，出現(xiàn)紅腫、疼痛、灼熱感，未到醫(yī)院就診，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，在外院治療后無明顯好轉(zhuǎn)入院。現(xiàn)病史3糖尿病足抗凝-課件4糖尿病足抗凝-課件5糖尿病足抗凝-課件6糖尿病足抗凝-課件7糖尿病足抗凝-課件8實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血常規(guī)：紅細(xì)胞3.38×1012/L，血紅蛋白109g/L，白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞65%。尿常規(guī)：pH6.5，比重1.011，蛋白1+急診生化：血糖14.9mmol/L,血鉀3.05mmol/L、鈉144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、鈣2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮0.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果9主要診斷2型糖尿??；糖尿病足（Wagner3級(jí)）糖尿病腎病（III期）主要診斷10處理:徹底清創(chuàng)，局部傷口的處理控制血糖；抗生素的應(yīng)用；利尿藥物的應(yīng)用；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:11糖尿病足抗凝-課件12糖尿病足抗凝-課件13糖尿病足抗凝-課件14糖尿病足抗凝-課件15糖尿病足抗凝-課件16病例二張××女84歲主訴：多食，多飲，多尿，消瘦20年余，反復(fù)右足紅腫熱痛四年病例二17現(xiàn)病史二十年前，出現(xiàn)多食，多飲，多尿，消瘦，最近體重下降約5公斤。在其他醫(yī)院診斷為“2型糖尿病”，一直規(guī)則治療，監(jiān)測(cè)血糖。四年前右足不慎受傷后，反復(fù)出現(xiàn)紅腫、疼痛、局部破潰流膿，到各級(jí)醫(yī)院就診，病情反復(fù)，2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院。現(xiàn)病史18體格檢查T38℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg,神智清楚，淡漠。肺部有少量羅音,心率120次/分，律齊，無雜音。腹部無特殊發(fā)現(xiàn)。立即給予清創(chuàng)，清創(chuàng)后下肢情況見下圖。體格檢查19實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血常規(guī)：紅細(xì)胞2.38×1012/L，血紅蛋白109g/L，白細(xì)胞19.2×109/L，中性粒細(xì)胞81%。尿常規(guī)：pH6.5，比重1.011，蛋白1+，酮體1+急診生化：血糖15.9mmol/L,血鉀3.05mmol/L、鈉144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、鈣2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮1.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果20主要診斷2型糖尿?。惶悄虿∽悖╓agner3級(jí)）糖尿病腎?。↖II期）主要診斷21處理:徹底清創(chuàng)，局部傷口的處理控制血糖；抗生素的應(yīng)用；利尿藥物的應(yīng)用；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:22糖尿病足抗凝-課件23糖尿病足抗凝-課件24處理:局部傷口的處理控制血糖；減少抗生素；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:25糖尿病足抗凝-課件26處理:局部傷口的處理控制血糖；停用抗生素；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:27糖尿病足抗凝-課件28糖尿病足抗凝-課件29糖尿病足抗凝-課件30糖尿病血小板特點(diǎn)糖尿病血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)糖尿病血小板在內(nèi)皮細(xì)胞損傷部位更易激活糖尿病患者血栓素合成增加血小板表面GPⅡb/Ⅲa表達(dá)增加達(dá)26%糖尿病患者氧化應(yīng)激增加，誘發(fā)血管收縮和血小板活化糖尿病血小板特點(diǎn)糖尿病血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)31血栓的形成：總論血栓的形成：總論32血小板的活化（1）：激活血小板的活化（1）：激活33血小板的活化（2）：信號(hào)通路血小板的活化（2）：信號(hào)通路34血小板的活化（3）：粘集血小板的活化（3）：粘集35血小板的活化（4）：釋放血小板的活化（4）：釋放36血小板的活化（5）：粘附血小板的活化（5）：粘附37凝血因子被激活凝血因子被激活38血栓的最終形成血栓的最終形成39抗血小板藥的分類初級(jí)受體拮抗劑ADP受體（P2Y12）拮抗劑：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶、腺苷、CS-747、CT50547、AR-C69931MX膠原受體拮抗劑：GKWEWGGPK九肽5羥色胺受體2拮抗劑：沙洛雷酯（安步樂克）、AT-1015、MIC-9042、凱他色林（Ketanserin）和酮色林腎上腺素能受體拮抗劑：酚妥拉明、心得安凝血酶受體拮抗劑：GYHI14454、肝素TXA2受體拮抗劑：塞曲司特、達(dá)曲斑、S18886、Ridogrel、Vapiprost(GR321918)

抗血小板藥的分類40糖尿病足抗凝-課件41抗血小板藥的分類影響花生四烯酸代謝的藥物磷脂酶A2抑制劑：阿托品、氫化考的松、E-5510等環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、鎂鋁匹林、消炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉(0KY-046)、咪唑類藥物、UK-38485、OKY-1851等TXA2受體拮抗劑：塞曲司特、達(dá)曲斑、S18886、0N0-3708、SQ-29548等抗血小板藥的分類影響花生四烯酸代謝的藥物42糖尿病足抗凝-課件43升高cAMP藥物腺苷環(huán)化酶刺激劑：前列腺素E、

PGI2、貝前列素鈉、依前列醇、伊洛前列素、Flolan等磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑(培達(dá))、茶鹼、雙嘧達(dá)莫、瑞潘通等升高cAMP藥物腺苷環(huán)化酶刺激劑：前列腺素E、PGI2、貝44糖尿病足抗凝-課件45cAMP（環(huán)磷酸腺苷）功能

ATPcAMP5’-AMP

腺苷環(huán)化酶

磷酸二酯酶（刺激）PGI2/PGE1PGDGs（抑制）ThrADPADRGiPIP2IP3DAG

抑制鈣動(dòng)員致密管道鈣滯留

ADPPLC,PLA2cAMP依賴性蛋白激酶磷酸化

抑制聚集(GPⅡb/Ⅲa活化)西洛他唑(培達(dá))、雙嘧達(dá)莫、瑞潘通前列腺素E、貝前列素鈉、PGI2抑制蛋白酪氨酸磷酸化黏附外形改變聚集釋放cAMP（環(huán)磷酸腺苷）功能ATP46抗血小板藥的分類纖維蛋白原受體拮抗劑非肽類：拉米非斑（Lamifiban）、替羅非斑（Tirofiban）;欣維寧;合成肽：埃替非斑（Eptifibatide,Integrelin,MK—852）;抗血小板GPⅡb/Ⅲa單克隆抗體：阿昔單抗（Abciximab）

其他：鈣拮抗劑、魚油、β內(nèi)酰胺類抗生素、硝酸類藥物、維生素E、PAF拮抗劑、曲克盧丁、VitB2抗血小板藥的分類纖維蛋白原受體拮抗劑47糖尿病足抗凝-課件48循證醫(yī)學(xué)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)49肝素的作用機(jī)理抑制凝血酶原激酶的形成：干擾凝血酶的作用干擾凝血酶對(duì)因子ⅩⅢ的激活，影響非溶性纖維蛋白的形成；阻止凝血酶對(duì)因子Ⅷ和Ⅴ的正常激活；肝素的作用機(jī)理抑制凝血酶原激酶的形成：50糖尿病足抗凝-課件51貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，2552貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，2553貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，2554貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，2555貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095貝米肝素鈉DiabeticMedicine，2008，2556思考好處：（1）增加足部的血液供應(yīng)；（2）對(duì)抗利尿劑的副作用；（3）改善糖尿病外周血管病變(PAD)顧慮：（1）引起出血；局部滲血、上消化道出血；（2）引起感染擴(kuò)散；思考好處：57謝謝！謝謝！58糖尿病足治療中抗凝藥的應(yīng)用糖尿病足治療中抗凝藥的應(yīng)用59病例一廖××男92歲主訴：多食，多飲，多尿，消瘦10年余，反復(fù)右足紅腫熱痛1年半病例一60現(xiàn)病史10年前，出現(xiàn)多食，多飲，多尿，消瘦，最近體重下降約15公斤。在其他醫(yī)院診斷為“2型糖尿病”，一直不規(guī)則治療，未監(jiān)測(cè)血糖。一周前左足不慎受傷后，出現(xiàn)紅腫、疼痛、灼熱感，未到醫(yī)院就診，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，在外院治療后無明顯好轉(zhuǎn)入院。現(xiàn)病史61糖尿病足抗凝-課件62糖尿病足抗凝-課件63糖尿病足抗凝-課件64糖尿病足抗凝-課件65糖尿病足抗凝-課件66實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血常規(guī)：紅細(xì)胞3.38×1012/L，血紅蛋白109g/L，白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞65%。尿常規(guī)：pH6.5，比重1.011，蛋白1+急診生化：血糖14.9mmol/L,血鉀3.05mmol/L、鈉144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、鈣2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮0.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果67主要診斷2型糖尿病；糖尿病足（Wagner3級(jí)）糖尿病腎?。↖II期）主要診斷68處理:徹底清創(chuàng)，局部傷口的處理控制血糖；抗生素的應(yīng)用；利尿藥物的應(yīng)用；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:69糖尿病足抗凝-課件70糖尿病足抗凝-課件71糖尿病足抗凝-課件72糖尿病足抗凝-課件73糖尿病足抗凝-課件74病例二張××女84歲主訴：多食，多飲，多尿，消瘦20年余，反復(fù)右足紅腫熱痛四年病例二75現(xiàn)病史二十年前，出現(xiàn)多食，多飲，多尿，消瘦，最近體重下降約5公斤。在其他醫(yī)院診斷為“2型糖尿病”，一直規(guī)則治療，監(jiān)測(cè)血糖。四年前右足不慎受傷后，反復(fù)出現(xiàn)紅腫、疼痛、局部破潰流膿，到各級(jí)醫(yī)院就診，病情反復(fù)，2天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院?，F(xiàn)病史76體格檢查T38℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg,神智清楚，淡漠。肺部有少量羅音,心率120次/分，律齊，無雜音。腹部無特殊發(fā)現(xiàn)。立即給予清創(chuàng)，清創(chuàng)后下肢情況見下圖。體格檢查77實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血常規(guī)：紅細(xì)胞2.38×1012/L，血紅蛋白109g/L，白細(xì)胞19.2×109/L，中性粒細(xì)胞81%。尿常規(guī)：pH6.5，比重1.011，蛋白1+，酮體1+急診生化：血糖15.9mmol/L,血鉀3.05mmol/L、鈉144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、鈣2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮1.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果78主要診斷2型糖尿病；糖尿病足（Wagner3級(jí)）糖尿病腎?。↖II期）主要診斷79處理:徹底清創(chuàng)，局部傷口的處理控制血糖；抗生素的應(yīng)用；利尿藥物的應(yīng)用；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:80糖尿病足抗凝-課件81糖尿病足抗凝-課件82處理:局部傷口的處理控制血糖；減少抗生素；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:83糖尿病足抗凝-課件84處理:局部傷口的處理控制血糖；停用抗生素；抗凝藥物的應(yīng)用（前列腺素E、氯吡格雷）；處理:85糖尿病足抗凝-課件86糖尿病足抗凝-課件87糖尿病足抗凝-課件88糖尿病血小板特點(diǎn)糖尿病血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)糖尿病血小板在內(nèi)皮細(xì)胞損傷部位更易激活糖尿病患者血栓素合成增加血小板表面GPⅡb/Ⅲa表達(dá)增加達(dá)26%糖尿病患者氧化應(yīng)激增加，誘發(fā)血管收縮和血小板活化糖尿病血小板特點(diǎn)糖尿病血小板黏附、聚集能力增強(qiáng)89血栓的形成：總論血栓的形成：總論90血小板的活化（1）：激活血小板的活化（1）：激活91血小板的活化（2）：信號(hào)通路血小板的活化（2）：信號(hào)通路92血小板的活化（3）：粘集血小板的活化（3）：粘集93血小板的活化（4）：釋放血小板的活化（4）：釋放94血小板的活化（5）：粘附血小板的活化（5）：粘附95凝血因子被激活凝血因子被激活96血栓的最終形成血栓的最終形成97抗血小板藥的分類初級(jí)受體拮抗劑ADP受體（P2Y12）拮抗劑：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶、腺苷、CS-747、CT50547、AR-C69931MX膠原受體拮抗劑：GKWEWGGPK九肽5羥色胺受體2拮抗劑：沙洛雷酯（安步樂克）、AT-1015、MIC-9042、凱他色林（Ketanserin）和酮色林腎上腺素能受體拮抗劑：酚妥拉明、心得安凝血酶受體拮抗劑：GYHI14454、肝素TXA2受體拮抗劑：塞曲司特、達(dá)曲斑、S18886、Ridogrel、Vapiprost(GR321918)

抗血小板藥的分類98糖尿病足抗凝-課件99抗血小板藥的分類影響花生四烯酸代謝的藥物磷脂酶A2抑制劑：阿托品、氫化考的松、E-5510等環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、鎂鋁匹林、消炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉(0KY-046)、咪唑類藥物、UK-38485、OKY-1851等TXA2受體拮抗劑：塞曲司特、達(dá)曲斑、S18886、0N0-3708、SQ-29548等抗血小板藥的分類影響花生四烯酸代謝的藥物100糖尿病足抗凝-課件101升高cAMP藥物腺苷環(huán)化酶刺激劑：前列腺素E、

PGI2、貝前列素鈉、依前列醇、伊洛前列素、Flolan等磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑(培達(dá))、茶鹼、雙嘧達(dá)莫、瑞潘通等升高cAMP藥物腺苷環(huán)化酶刺激劑：前列腺素E、PGI2、貝102糖尿病足抗凝-課件103cAMP（環(huán)磷酸腺苷）功能

ATPcAMP5’-AMP

腺苷環(huán)化酶

磷酸二酯酶（刺激）PGI2/PGE1PGDGs（抑制）ThrADPADRGiPIP2IP3DAG

抑制鈣動(dòng)員致密管道鈣滯留

ADPPLC,PLA2cAMP依賴性蛋白激酶磷酸化

抑制聚集(GPⅡb/Ⅲa活化)西洛他唑(培達(dá))、雙嘧達(dá)莫、瑞潘通前列腺素E、貝前列素鈉、PGI2抑制蛋白酪氨酸磷酸化黏附外形改變聚集釋放cAMP（環(huán)磷酸腺苷）功能ATP104抗血小板藥的分類纖維蛋白原受體拮抗劑非肽類：拉米非斑（Lamifiban）、替羅非斑（Tirofiban）;欣維寧;合成肽：埃替非斑（Eptifibatide,Integrelin,MK—852）;抗血小板GPⅡb/Ⅲa單克隆抗體：阿昔