一例肺部感染病人的病例討論課件

肺部感染病人的疑難病例討論

呼吸內科陳翠珍肺部感染病人的疑難病例討論呼吸內科陳翠珍病史介紹病史介紹基本資料床號：27姓名：王黎影性別：女年齡：89歲轉入診斷:肺部感染

基本資料床號：27病史匯報患者因“外傷致右髖部疼痛伴活動受限2天”于2015-11-27入院。現(xiàn)病史：患者訴緣于2015年11月25日不慎摔倒致右髖部疼痛伴活動受限，當時不伴昏迷、頭痛、腹痛及胸痛等，當即由患者家屬扶到床上臥床休息，未到當地醫(yī)院求治及治療，臥床休息后一直訴右髖部疼痛伴活動受限，為求治療來我院急診科，急診給予行X線檢查提示右股骨粗隆間骨折，急診遂以：“1、右股骨粗隆間骨折”收入院，患者一般情況稍差，平素生活不能自理，僅能在家緩慢行走，手術前精神、食欲及睡眠尚可，受傷后精神稍差，食欲及睡眠尚可，大小便正常。

病史匯報患者因“外傷致右髖部疼痛伴活動受限2天”于2015-病史匯報既往史：平素身體一般，既往多次住院，在我院明確診斷“心房纖維性顫動（快速型持續(xù)性）、腦萎縮、腦供血不足、慢性支氣管炎.慢性阻塞肺氣腫、椎-基底動脈供血不足”病史，平素長期口服“奧氮平片5mg,口服,1/晚”改善精神癥狀；否認“支氣管哮喘、支氣管擴張、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否認“肺結核”、“病毒性肝炎”等傳染病史，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血癥”等心血管疾病高危因素史，否認外傷史，否認輸血史，未發(fā)現(xiàn)“青霉素類、頭孢類、喹諾酮類”等藥物及“海鮮類”等食物過敏史。

病史匯報既往史：平素身體一般，既往多次住院，在我院明確診斷“病史匯報個人史：生于原籍，無外地居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史，否認有害粉塵吸入史；無吸煙史，無飲酒史，無藥物等其他不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚，子女均健康。家族史：否認有家族遺傳傾向疾病和遺傳性疾病，否認有存在與病人類似疾病。

病史匯報個人史：生于原籍，無外地居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史，體格檢查T36.2℃P102次/分R28次/分BP118/73mmHg

患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光靈敏?？诖郊t潤,心律齊，可及少量心臟雜音，肺部呼吸音存在，可及明顯干濕羅音，肺部擠壓未及明顯疼痛等，腹部未及明顯異常，右髖部皮膚完整，右髖部輕度腫脹，活動明顯受限，可及明顯骨檫音骨檫感，右下肢未見明顯腫脹，右下肢感覺及末梢血運正常。

體格檢查T36.2℃P102次/分R實驗室檢查.血常規(guī)11-30：超敏C反應蛋白20.29mg/L↑、白細胞計數7.90×10^9/L12-06：超敏C反應蛋白44.67mg/L↑、中性粒細胞11.29×10^9/L↑、中性粒細胞%92.0%↑、白細胞計數12.27×10^9/L↑12-11：超敏C反應蛋白24.79mg/L↑、中性粒細胞6.74×10^9/L↑、中性粒細胞%83.4%↑、白細胞計數8.08×10^9/L。12-13：中性粒細胞6.74×10^9/L↑、中性粒細胞%84.5%↑、白細胞計數7.98×10^9/L。12-16：超敏C反應蛋白15.71mg/L↑、淋巴細胞0.70×10^9/L↓、實驗室檢查.血常規(guī)肝功能電解質檢驗(住院)(血)：11-30:白蛋白33.1g/L↓、鈣1.85mmol/L↓12-06：鉀2.75mmol/L↓12-10：尿素10.5mmol/L↑、鈣1.78mmol/L↓、肌酐52.40umol/L↓、鉀3.95mmol/L、鈉142.2mmol/L、12-11：鉀3.38mmol/L↓12-13：白蛋白26.9g/L↓、鈉135.7mmol/L↓12-18:白蛋白34.4g/L↓、鈣1.88mmol/L↓肝功能電解質檢驗(住院)(血)：B型鈉尿肽前體測定(血)：肌紅蛋白133.00ug/L↑、氨基末端B型利鈉肽前體5110.00ng/L↑。凝血指標檢測(血)：12-11:D-二聚體3.56ug/mL↑、纖維蛋白降解產物9.90ug/mL↑12-18:抗凝血酶III54%↓、D-二聚體6.8ug/mL↑、纖維蛋白降解產物9.90ug/mL↑一般細菌涂片檢查(涂片)12-07

：查到G-桿菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌絲。12-15：查到G-桿菌，呈散在排列++真菌涂片檢查(涂片)：未找到真菌孢子及菌絲.12-17:常規(guī)藥敏定量試驗（MIC)(灌洗液）：檢出嗜麥芽窄食單胞菌（黃單胞菌）B型鈉尿肽前體測定(血)：肌紅蛋白133.00ug/L↑、氨電極法血氣分析(血)：12-09:二氧化碳分壓58.2mmHg↑、酸堿度(PH)7.392、氧分壓(PO2)139.0mmHg↑

12-10：二氧化碳分壓48.9mmHg↑、酸堿度(PH)7.483↑、氧分壓(PO2)73.8mmHg↓、氧飽和度（SO2）97%12-11：二氧化碳分壓58.1mmHg↑、酸堿度(PH)7.424、氧分壓(PO2)91.4mmHg、氧飽和度（SO2）98%12-12：二氧化碳分壓67.5mmHg↑、酸堿度(PH)7.379、氧分壓(PO2)39.7mmHg↓、氧飽和度（SO2）69%↓。12-13：酸堿度(PH)7.491↑、氧分壓(PO2)141.0mmHg↑、氧飽和度（SO2）100%↑12-16：碳酸氫根(HCO3)38.2mmol/L↑、鉀離子濃度2.5mmol/L↓、二氧化碳分壓47.8mmHg↑、酸堿度(PH)7.514↑、氧飽和度（SO2）99%↑、二氧化碳總量40mmol/L↑12-18:碳酸氫根(HCO3)34.9mmol/L↑、鉀離子濃度4.7mmol/L↑、二氧化碳分壓62.4mmHg↑、氧分壓(PO2)114.0mmHg↑、二氧化碳總量37mmol/L↑電極法血氣分析(血)：輔助檢查2015-11-27我院X線：右側股骨粗隆間骨皮質連續(xù)性中斷，見異常透亮線影，主要斷端嵌頓，頸干角減小，右側髖關節(jié)在位。骨盆形態(tài)正常，諸骨骨皮質連續(xù)，骨質密度均勻，雙側骶髂關節(jié)對稱，雙側髖關節(jié)在位。腰椎骨質增生。

2015-11-27ＣＴ檢查提示：1、慢性支氣管炎，肺氣腫；2、雙上肺陳舊性肺結核，伴左上肺支氣管局部擴張；3、右肺中葉、左肺上葉及下葉多發(fā)小條片影，考慮慢性炎癥；4、右肺下葉輕度炎癥；5、左肺下葉小結節(jié)影，性質？建議隨訪復查；6、氣管、支氣管壁廣泛鈣化，主動脈、冠狀動脈多發(fā)鈣化；7、心影增大，右心房下緣低密度影，考慮心包囊腫；8、雙側胸膜增厚，右側胸腔少量積液，與2014.03.10片比積液增多。

輔助檢查2015-11-27我院X線：右側股骨粗隆間骨輔助檢查2015-12-08行放射檢查提示：1、雙肺多發(fā)炎癥；2、雙側胸腔少量積液；3、雙肺尖陳舊性肺結核；4、氣管、支氣管壁鈣化；5、右側多發(fā)肋骨陳舊性骨折

2015-12-15行放射檢查提示：1、雙肺多發(fā)炎癥可能性大，與2015.12.10片比右肺炎癥稍減輕；2、雙側胸腔積液；3、雙肺尖陳舊性肺結核；4、氣管插管術后，其前端位置較低；氣管、支氣管壁鈣化；5、右側多發(fā)肋骨、右鎖骨陳舊性骨折；6、胸8、12椎體稍變扁。

輔助檢查2015-12-08行放射檢查提示：1、入院診斷1、右側股骨粗隆間骨折

2、右側鎖骨陳舊性骨折

3、慢性支氣管炎伴肺氣腫

4、陳舊性肺結核

5、心房顫動

6、冠心病伴心功能不全

7、椎-基底動脈供血不足

8、重度骨質疏松

9、肺部感染

10、Ⅱ型呼吸衰竭

11、低鉀血癥

入院診斷1、右側股骨粗隆間骨折

治療措施病情演變及治療措施治療方案持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)呼吸機輔助呼吸抗感染改善循環(huán)化痰提高免疫力加強營養(yǎng)護胃制酸利尿等對癥支持治療。治療方案持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)呼吸機輔助呼吸病情演變

于11-30因患者一般情況不佳，無法耐受手術，故積極聯(lián)系會診后與患者家屬溝通后同意轉科治療。于12-717:45患者突然出現(xiàn)血氧飽和度下降，床旁心電監(jiān)護提示：心率102次/分，血壓102/88mmHg，血氧飽和度56%，立即給予吸痰護理，床邊吸出黏稠痰液2ml。查體：神志尚清楚，呼吸急促，雙側瞳孔等大等圓，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺布滿濕性啰音，心率102次/分，心律絕對不齊，心音高低不等，脈搏短促。給予尼可剎米注射液750mg靜推，停止硝酸甘油靜脈泵入。18:00患者血氧飽和度未見明顯好轉，血壓持續(xù)下降。遂遷至RIcu4床，予以下病危

病情演變

于11-30因患者一般情況不佳，無法耐受手術，故積18:15心電監(jiān)護示：心率102次/分，血壓85/58mmHg，血氧飽和度42%，立即請麻醉科行氣管插管并呼吸機輔助呼吸，呼吸模式SIMV，潮氣量350ml，呼吸頻率18次/分，氧濃度60%，并給予多巴胺20mg靜推，生理鹽水100ml+多巴胺100mg靜脈維持血壓，同時給予深靜脈置管、橈動脈置管術，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，19:00心電監(jiān)護示：心率102次/分，血壓98/51mmHg，血氧飽和度96%，19:50心電監(jiān)測示：心率112次/分，血壓104/65mmHg，血氧飽和度96%，患者癥狀較前稍改善，20:00給予行胃管插管，鼻飼流質飲食。18:15心電監(jiān)護示：心率102次/分，血壓85/58mmH目前患者病情較穩(wěn)定，但未脫離危險期?；颊呱裰厩逍眩院粑鼨C輔助通氣，SIMV模式，給氧濃度40%，心電監(jiān)護示：心房顫動。痰液白色黏稠，量較多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通暢，每日予鼻飼流質飲食；尿管在位通暢，尿色清，記24h出入量。目前患者病情較穩(wěn)定，但未脫離危險期?；颊呱裰厩逍眩院粑鼨C輔討論1、該病人存在的主要護理問題及護理措施？2、該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？3、人工氣道的管理有哪些注意事項?4、預防呼吸機相關性肺炎的制度及措施?討論1、該病人存在的主要護理問題及護理措施？護理問題及診斷清理呼吸道無效與肺部感染所致痰液增多、人工氣道有關氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與疾病消耗、人工氣道有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有感染加重的危險

焦慮與呼吸困難、氣管插管和對預后的不確定有關語言溝通障礙與氣管插管有關潛在并發(fā)癥：感染性休克護理問題及診斷清理呼吸道無效與肺部感染所致痰液增多、一、清理呼吸道無效護理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時開窗通風。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。一、清理呼吸道無效5.及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應。7.做好口腔護理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導管過度牽拉，扭曲。5.及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用二、氣體交換受損護理措施：1.保持室內溫濕度適宜，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機。2.選擇合適的呼吸機模式及參數3.嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效咳痰。5監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。二、氣體交換受損三、營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管,做好留置胃管的相關護理①鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質飲食為主，每次鼻飼量不超過200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40℃，由護士定時定量鼻飼管內注入。②妥善固定，避免脫出。③保證胃管的通暢，每次鼻飼時抬高床頭30-450，鼻飼前要確定胃管是否在胃內，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。3.注意水電解質的補充,準確記錄24小時出入量。三、營養(yǎng)失調：低于機體需要量四、有皮膚完整性受損的危險護理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強翻身拍背q2h。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質飲食。4.每日溫水擦浴，促進血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。四、有皮膚完整性受損的危險五、有感染加重的危險護理措施：1.病房定時通風，保持空氣新鮮、溫濕度適宜。2.做好口腔護理，每天2次，保持口腔的清潔、舒適。操作時動作需輕柔。3.遵醫(yī)囑應用抗生素“泰能，”抗感染治療。4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（特別是在吸痰時）和手衛(wèi)生，避免醫(yī)源性感染。五、有感染加重的危險5.保持會陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護理：①每天給予NS膀胱沖洗，保持尿管的通暢。每天給予會陰抹洗。②經常檢查尿管是否被壓、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活動時尿管脫出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及時傾倒引流袋；集尿袋更換每日1次。做好患者的個人衛(wèi)生，勤換褲子。④注意觀察及記錄尿液的性質，顏色，量的變化。⑤定時開放尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。5.保持會陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護理：六、焦慮護理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因為患者是一位老年人，應做好心理護理，向患者及其家屬講解疾病的相關知識，安慰患者，樹立其信心，積極配合治療。3.了解其需求，且盡量滿足。六、焦慮七、語言溝通障礙護理措施：1.觀察病人溝通障礙的相關因素，確認可以使用的交流方式。2.保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。3.借助卡片、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。4.盡量提問一些簡單的句子，讓病人用點頭或搖頭來回答。5.安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，以減少無效交流次數。七、語言溝通障礙八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理措施：1.密切監(jiān)測病情變化①生命體征：T不升，P細速，Bp↓，脈壓變?、谝庾R狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。3.加強生活護理，基礎護理。八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理評價患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少患者積極配合治療，消除焦慮情緒與家屬溝通能說出疾病的相關注意事項飲食和休息得到合理的安排預防感染性休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生加強皮膚的護理后，患者無壓瘡發(fā)生患者能通過點頭、搖頭讓人了解其需求護理評價患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血感染（如呼吸機相關性肺炎）損傷氣道呼吸性堿中毒水、電解質紊亂循環(huán)功能障礙氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫、間質性肺氣腫）該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血人工氣道的管理有哪些注意事項?呼吸機模式和參數由醫(yī)生設置，護士掌握常用模式使用和常用參數正常值及報警上下限設置，嚴密觀察病情變化。注意患者頭頸與軀干間管道避免成角。防止插管脫出或移位，聽診雙側呼吸音防止插管過深進入單側支氣管中，注意插管外段和長度。必要時予約束帶保護，預防意外拔管。人工氣道的管理有哪些注意事項?注意觀察氣道濕化效果，及時加注滅菌蒸餾水，更換濕化濾紙。積水杯處于朝下方向，隨時傾倒積水杯內的水，避免水返流入機器患者氣道內。查看積水杯蓋是否接緊。管道是否漏氣，有無打折、扭屈?？諝膺M氣端或空氣壓縮機端的氣水分離器有無積水，機器的散熱通風口有無堵塞現(xiàn)象，空調過濾網24小時清洗一次，擦干后再用。注意觀察氣道濕化效果，及時加注滅菌蒸餾水，更換濕化濾紙。密切注意機器運轉狀態(tài)，及時排除呼吸機報警。緊急機器故障時，立即人機分離，視呼吸情況予簡易呼吸器協(xié)助呼吸。使用呼吸機時室內不得使用手機等電子發(fā)射系統(tǒng)，以干擾呼吸機的正常運轉。拔管后仔細檢查有無聲音嘶啞，（鼻）咽喉黏膜水腫潰瘍，會厭或厭下水腫呼吸困難等并發(fā)癥。長期應用呼吸機，定期通電檢查，綜合檢查呼吸機功能。一例肺部感染病人的病例討論課件預防呼吸機相關性肺炎的制度及措施VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。它是指氣管插管48-72h后或氣管插管48h以內發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。預防呼吸機相關性肺炎的制度及措施VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常通氣的指征：心跳、呼吸驟停或意識障礙。呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率＞35-40次／分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；PaO2進行性升高，PH值動態(tài)下降通氣的指征：心跳、呼吸驟停或意識障礙。診斷標準1、使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分秘物涂片染色可見細菌。2、外周血白細胞總數升高或較原先增加25%。3、肺泡動脈氧分壓差升高。4、X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進展中的浸潤病灶。5、氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數＞106／ml，若痰培養(yǎng)作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜10個。診斷標準1、使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內出現(xiàn)發(fā)臨床肺部感染嚴重性評分指標分級評分指標分級評分體溫36.5~38.438.5~39.0＜36.5或＞39.0012X線無浸潤彌漫性局部浸潤012氧合指數＞240或ARDS＜240或未證明ARDS02氣管分泌物無病原菌生長病原菌生長01白細胞4.0~11.0＜4.0或＞11.0帶狀核≥50001+1氣管分泌物＜14／24h吸引≥14／24h吸引膿性分泌物01+1臨床肺部感染嚴重性評分36.5~38.40X線無浸潤0＞VAP發(fā)生的相關因素：口咽部及胃內容物的誤吸在氣管導管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機會。胃管的插入，削弱了食管對反流胃內容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導致胃內容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應激性潰瘍，當PH升高，＜4時，病原微生物則在胃內大量繁殖。免疫功能降低氣管切開及切管插管等人工建立，導致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降，細菌已進入呼吸道，其管道本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。體位的影響仰臥位易造成胃內容物反流，仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)生的VAP一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者，增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。呼吸機管路的污染呼吸機管路是細菌寄居的重要場所，呼吸機管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細菌庫，細菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道或患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當，易造成呼吸機管路污染與VAP之間發(fā)生的惡性循環(huán)。病房空氣消毒不徹底醫(yī)務人員不能嚴格按無菌技術操作，人員流動沒有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。手污染由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP,尤其是多個患者吸痰如果不加以注意，易造成相互間的交叉感染。VAP發(fā)生的相關因素：口咽部及胃內容物的誤吸在氣管導管的氣VAP的預防措施：

1、ICU的管理ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內空氣清新、濕潤，有條件的地方可實行層流凈化，室溫保持在22°C左右，相對濕度50%—60%。每月進行細菌學檢測，ICU空氣菌落＜200cfu/m3，物體表面＜5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應相對隔離。

2、提高醫(yī)務人員的防范意識，加強無菌操作

ICU應嚴格限制人員流動，實行無陪護制度。進入ICU人員應更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，嚴格遵守操作規(guī)程。洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施，必須強化醫(yī)護人員在各項檢查和操作，前后采用“六步洗手法”認真洗手，減少手的帶菌率，防止患者間的交叉感染。醫(yī)護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源，所以當直接接觸患者時應佩戴一次性手套，在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。

3、呼吸道管理（1）氣管導管套囊的管理導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內壓力一般為2.7—4.0kpa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足，若套囊過度充氣，時間過長，氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門，到達氣管插管的上方，并聚集成一糊狀物，稱為“黏液糊”，是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治谘什糠置谖?，減少經氣囊旁側流入肺部，再用聲門下吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的產生，減少誤吸，從而減少VAP的發(fā)生。（2）呼吸機管路的管理呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。在斷離管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套，之后更換手套并消毒手。有研究表明，呼吸機管路7d更換一次，能有效降低VAP的發(fā)生率，降低醫(yī)療費用。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。（3）機械通氣病人的細菌監(jiān)控臨床監(jiān)控人員配合院內感染科的專職人員，定期對使用中的呼吸機管路系統(tǒng)各關鍵部位進行物體表面細菌監(jiān)測掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進行細菌培養(yǎng)，為臨床提供控制感染的可靠資料，有利于制定合理的預防治療方案。（4）有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣效果的關鍵。在臨床實踐中，若聽到患者有痰鳴音、呼吸機顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應立即吸痰。根據患者需要適時吸痰，可減少吸痰次數，從而減少對患者的機械性刺激，使機械通氣患者發(fā)生VAP的機會降低。每次吸痰時間不超過15s，吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征。

VAP的預防措施：1、ICU的管理ICU的患者進行侵入（5）呼吸道濕化加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖毛運動，在一定程度上起到預防肺部感染的作用。4、體位的護理體位護理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30°-40°。在實際臨床護理工作中根據患者病情盡可能采取半臥位，以增加患者舒適度；有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留；有利于胃容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸。5、營養(yǎng)及飲食的護理加強營養(yǎng)，提高免疫力，加強危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水和電解質酸堿失衡。應用各種免疫調節(jié)劑和免疫增強劑，加強心、肺慢性疾病的治療和康復。保護主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生，在進行鼻飼時，宜選擇管腔小而不宜阻塞的胃管，每次鼻飼前應先吸痰并取半臥位，檢查胃內有無潴留，如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應暫停鼻飼，鼻飼后30min內不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時，應警惕有無胃內容物反流誤吸。6、口腔護理口腔內細菌繁殖迅速，應保持清潔，以減少細菌數，防止其下移而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率，減少細菌數量來維持口腔的防御體系?？谇蛔o理液的選擇主要依據口腔PH值，PH＞7時可選用2%—3%硼酸溶液；PH＜7時可選用碳酸氫鈉溶液；PH中性時選用1%-3%過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔，以防口腔內耐藥菌株的產生。7、適時去除有創(chuàng)性裝置和器具盡量縮短通氣時間，如有可能應盡早拔除氣管導管，減少細菌在生物膜內定植，降低VAP的發(fā)生。8、心理行為干預按照現(xiàn)代護理理念，創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境，使患者處于一個和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激，通過有效的護理手段消除或減輕這些不良刺激，有利于患者對環(huán)境的適應。有資料表明81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此，建立新的護患溝通方式是十分必要的。護士應教會患者用手勢、表情或簡單的點頭、搖頭等表達問題，對有一定文化、手能活動的患者，書寫是一種十分有效的交流方法，能提供重要的病情信息。護理人員應及時識別和滿足患者的需求，并運用語言、文字、體語向患者傳達信息，以增強患者治愈信心、增加對護理人員的信任，將患者的不良心理減至最輕。（5）呼吸道濕化加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸謝謝謝謝肺部感染病人的疑難病例討論

呼吸內科陳翠珍肺部感染病人的疑難病例討論呼吸內科陳翠珍病史介紹病史介紹基本資料床號：27姓名：王黎影性別：女年齡：89歲轉入診斷:肺部感染

基本資料床號：27病史匯報患者因“外傷致右髖部疼痛伴活動受限2天”于2015-11-27入院?，F(xiàn)病史：患者訴緣于2015年11月25日不慎摔倒致右髖部疼痛伴活動受限，當時不伴昏迷、頭痛、腹痛及胸痛等，當即由患者家屬扶到床上臥床休息，未到當地醫(yī)院求治及治療，臥床休息后一直訴右髖部疼痛伴活動受限，為求治療來我院急診科，急診給予行X線檢查提示右股骨粗隆間骨折，急診遂以：“1、右股骨粗隆間骨折”收入院，患者一般情況稍差，平素生活不能自理，僅能在家緩慢行走，手術前精神、食欲及睡眠尚可，受傷后精神稍差，食欲及睡眠尚可，大小便正常。

病史匯報患者因“外傷致右髖部疼痛伴活動受限2天”于2015-病史匯報既往史：平素身體一般，既往多次住院，在我院明確診斷“心房纖維性顫動（快速型持續(xù)性）、腦萎縮、腦供血不足、慢性支氣管炎.慢性阻塞肺氣腫、椎-基底動脈供血不足”病史，平素長期口服“奧氮平片5mg,口服,1/晚”改善精神癥狀；否認“支氣管哮喘、支氣管擴張、肺栓塞”等其它肺部疾病史，否認“肺結核”、“病毒性肝炎”等傳染病史，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“高脂血癥”等心血管疾病高危因素史，否認外傷史，否認輸血史，未發(fā)現(xiàn)“青霉素類、頭孢類、喹諾酮類”等藥物及“海鮮類”等食物過敏史。

病史匯報既往史：平素身體一般，既往多次住院，在我院明確診斷“病史匯報個人史：生于原籍，無外地居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史，否認有害粉塵吸入史；無吸煙史，無飲酒史，無藥物等其他不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚，子女均健康。家族史：否認有家族遺傳傾向疾病和遺傳性疾病，否認有存在與病人類似疾病。

病史匯報個人史：生于原籍，無外地居住史，無疫水、疫區(qū)接觸史，體格檢查T36.2℃P102次/分R28次/分BP118/73mmHg

患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光靈敏。口唇紅潤,心律齊，可及少量心臟雜音，肺部呼吸音存在，可及明顯干濕羅音，肺部擠壓未及明顯疼痛等，腹部未及明顯異常，右髖部皮膚完整，右髖部輕度腫脹，活動明顯受限，可及明顯骨檫音骨檫感，右下肢未見明顯腫脹，右下肢感覺及末梢血運正常。

體格檢查T36.2℃P102次/分R實驗室檢查.血常規(guī)11-30：超敏C反應蛋白20.29mg/L↑、白細胞計數7.90×10^9/L12-06：超敏C反應蛋白44.67mg/L↑、中性粒細胞11.29×10^9/L↑、中性粒細胞%92.0%↑、白細胞計數12.27×10^9/L↑12-11：超敏C反應蛋白24.79mg/L↑、中性粒細胞6.74×10^9/L↑、中性粒細胞%83.4%↑、白細胞計數8.08×10^9/L。12-13：中性粒細胞6.74×10^9/L↑、中性粒細胞%84.5%↑、白細胞計數7.98×10^9/L。12-16：超敏C反應蛋白15.71mg/L↑、淋巴細胞0.70×10^9/L↓、實驗室檢查.血常規(guī)肝功能電解質檢驗(住院)(血)：11-30:白蛋白33.1g/L↓、鈣1.85mmol/L↓12-06：鉀2.75mmol/L↓12-10：尿素10.5mmol/L↑、鈣1.78mmol/L↓、肌酐52.40umol/L↓、鉀3.95mmol/L、鈉142.2mmol/L、12-11：鉀3.38mmol/L↓12-13：白蛋白26.9g/L↓、鈉135.7mmol/L↓12-18:白蛋白34.4g/L↓、鈣1.88mmol/L↓肝功能電解質檢驗(住院)(血)：B型鈉尿肽前體測定(血)：肌紅蛋白133.00ug/L↑、氨基末端B型利鈉肽前體5110.00ng/L↑。凝血指標檢測(血)：12-11:D-二聚體3.56ug/mL↑、纖維蛋白降解產物9.90ug/mL↑12-18:抗凝血酶III54%↓、D-二聚體6.8ug/mL↑、纖維蛋白降解產物9.90ug/mL↑一般細菌涂片檢查(涂片)12-07

：查到G-桿菌，呈散在排列少量、未找到真菌孢子及菌絲。12-15：查到G-桿菌，呈散在排列++真菌涂片檢查(涂片)：未找到真菌孢子及菌絲.12-17:常規(guī)藥敏定量試驗（MIC)(灌洗液）：檢出嗜麥芽窄食單胞菌（黃單胞菌）B型鈉尿肽前體測定(血)：肌紅蛋白133.00ug/L↑、氨電極法血氣分析(血)：12-09:二氧化碳分壓58.2mmHg↑、酸堿度(PH)7.392、氧分壓(PO2)139.0mmHg↑

12-10：二氧化碳分壓48.9mmHg↑、酸堿度(PH)7.483↑、氧分壓(PO2)73.8mmHg↓、氧飽和度（SO2）97%12-11：二氧化碳分壓58.1mmHg↑、酸堿度(PH)7.424、氧分壓(PO2)91.4mmHg、氧飽和度（SO2）98%12-12：二氧化碳分壓67.5mmHg↑、酸堿度(PH)7.379、氧分壓(PO2)39.7mmHg↓、氧飽和度（SO2）69%↓。12-13：酸堿度(PH)7.491↑、氧分壓(PO2)141.0mmHg↑、氧飽和度（SO2）100%↑12-16：碳酸氫根(HCO3)38.2mmol/L↑、鉀離子濃度2.5mmol/L↓、二氧化碳分壓47.8mmHg↑、酸堿度(PH)7.514↑、氧飽和度（SO2）99%↑、二氧化碳總量40mmol/L↑12-18:碳酸氫根(HCO3)34.9mmol/L↑、鉀離子濃度4.7mmol/L↑、二氧化碳分壓62.4mmHg↑、氧分壓(PO2)114.0mmHg↑、二氧化碳總量37mmol/L↑電極法血氣分析(血)：輔助檢查2015-11-27我院X線：右側股骨粗隆間骨皮質連續(xù)性中斷，見異常透亮線影，主要斷端嵌頓，頸干角減小，右側髖關節(jié)在位。骨盆形態(tài)正常，諸骨骨皮質連續(xù)，骨質密度均勻，雙側骶髂關節(jié)對稱，雙側髖關節(jié)在位。腰椎骨質增生。

2015-11-27ＣＴ檢查提示：1、慢性支氣管炎，肺氣腫；2、雙上肺陳舊性肺結核，伴左上肺支氣管局部擴張；3、右肺中葉、左肺上葉及下葉多發(fā)小條片影，考慮慢性炎癥；4、右肺下葉輕度炎癥；5、左肺下葉小結節(jié)影，性質？建議隨訪復查；6、氣管、支氣管壁廣泛鈣化，主動脈、冠狀動脈多發(fā)鈣化；7、心影增大，右心房下緣低密度影，考慮心包囊腫；8、雙側胸膜增厚，右側胸腔少量積液，與2014.03.10片比積液增多。

輔助檢查2015-11-27我院X線：右側股骨粗隆間骨輔助檢查2015-12-08行放射檢查提示：1、雙肺多發(fā)炎癥；2、雙側胸腔少量積液；3、雙肺尖陳舊性肺結核；4、氣管、支氣管壁鈣化；5、右側多發(fā)肋骨陳舊性骨折

2015-12-15行放射檢查提示：1、雙肺多發(fā)炎癥可能性大，與2015.12.10片比右肺炎癥稍減輕；2、雙側胸腔積液；3、雙肺尖陳舊性肺結核；4、氣管插管術后，其前端位置較低；氣管、支氣管壁鈣化；5、右側多發(fā)肋骨、右鎖骨陳舊性骨折；6、胸8、12椎體稍變扁。

輔助檢查2015-12-08行放射檢查提示：1、入院診斷1、右側股骨粗隆間骨折

2、右側鎖骨陳舊性骨折

3、慢性支氣管炎伴肺氣腫

4、陳舊性肺結核

5、心房顫動

6、冠心病伴心功能不全

7、椎-基底動脈供血不足

8、重度骨質疏松

9、肺部感染

10、Ⅱ型呼吸衰竭

11、低鉀血癥

入院診斷1、右側股骨粗隆間骨折

治療措施病情演變及治療措施治療方案持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)呼吸機輔助呼吸抗感染改善循環(huán)化痰提高免疫力加強營養(yǎng)護胃制酸利尿等對癥支持治療。治療方案持續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)呼吸機輔助呼吸病情演變

于11-30因患者一般情況不佳，無法耐受手術，故積極聯(lián)系會診后與患者家屬溝通后同意轉科治療。于12-717:45患者突然出現(xiàn)血氧飽和度下降，床旁心電監(jiān)護提示：心率102次/分，血壓102/88mmHg，血氧飽和度56%，立即給予吸痰護理，床邊吸出黏稠痰液2ml。查體：神志尚清楚，呼吸急促，雙側瞳孔等大等圓，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺布滿濕性啰音，心率102次/分，心律絕對不齊，心音高低不等，脈搏短促。給予尼可剎米注射液750mg靜推，停止硝酸甘油靜脈泵入。18:00患者血氧飽和度未見明顯好轉，血壓持續(xù)下降。遂遷至RIcu4床，予以下病危

病情演變

于11-30因患者一般情況不佳，無法耐受手術，故積18:15心電監(jiān)護示：心率102次/分，血壓85/58mmHg，血氧飽和度42%，立即請麻醉科行氣管插管并呼吸機輔助呼吸，呼吸模式SIMV，潮氣量350ml，呼吸頻率18次/分，氧濃度60%，并給予多巴胺20mg靜推，生理鹽水100ml+多巴胺100mg靜脈維持血壓，同時給予深靜脈置管、橈動脈置管術，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，19:00心電監(jiān)護示：心率102次/分，血壓98/51mmHg，血氧飽和度96%，19:50心電監(jiān)測示：心率112次/分，血壓104/65mmHg，血氧飽和度96%，患者癥狀較前稍改善，20:00給予行胃管插管，鼻飼流質飲食。18:15心電監(jiān)護示：心率102次/分，血壓85/58mmH目前患者病情較穩(wěn)定，但未脫離危險期。患者神志清醒，仍呼吸機輔助通氣，SIMV模式，給氧濃度40%，心電監(jiān)護示：心房顫動。痰液白色黏稠，量較多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通暢，每日予鼻飼流質飲食；尿管在位通暢，尿色清，記24h出入量。目前患者病情較穩(wěn)定，但未脫離危險期?；颊呱裰厩逍眩院粑鼨C輔討論1、該病人存在的主要護理問題及護理措施？2、該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？3、人工氣道的管理有哪些注意事項?4、預防呼吸機相關性肺炎的制度及措施?討論1、該病人存在的主要護理問題及護理措施？護理問題及診斷清理呼吸道無效與肺部感染所致痰液增多、人工氣道有關氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與疾病消耗、人工氣道有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有感染加重的危險

焦慮與呼吸困難、氣管插管和對預后的不確定有關語言溝通障礙與氣管插管有關潛在并發(fā)癥：感染性休克護理問題及診斷清理呼吸道無效與肺部感染所致痰液增多、一、清理呼吸道無效護理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時開窗通風。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。一、清理呼吸道無效5.及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應。7.做好口腔護理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導管過度牽拉，扭曲。5.及時吸出口腔及氣管內分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用二、氣體交換受損護理措施：1.保持室內溫濕度適宜，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機。2.選擇合適的呼吸機模式及參數3.嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效咳痰。5監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。二、氣體交換受損三、營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管,做好留置胃管的相關護理①鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質飲食為主，每次鼻飼量不超過200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40℃，由護士定時定量鼻飼管內注入。②妥善固定，避免脫出。③保證胃管的通暢，每次鼻飼時抬高床頭30-450，鼻飼前要確定胃管是否在胃內，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。3.注意水電解質的補充,準確記錄24小時出入量。三、營養(yǎng)失調：低于機體需要量四、有皮膚完整性受損的危險護理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強翻身拍背q2h。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質飲食。4.每日溫水擦浴，促進血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。四、有皮膚完整性受損的危險五、有感染加重的危險護理措施：1.病房定時通風，保持空氣新鮮、溫濕度適宜。2.做好口腔護理，每天2次，保持口腔的清潔、舒適。操作時動作需輕柔。3.遵醫(yī)囑應用抗生素“泰能，”抗感染治療。4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（特別是在吸痰時）和手衛(wèi)生，避免醫(yī)源性感染。五、有感染加重的危險5.保持會陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護理：①每天給予NS膀胱沖洗，保持尿管的通暢。每天給予會陰抹洗。②經常檢查尿管是否被壓、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活動時尿管脫出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及時傾倒引流袋；集尿袋更換每日1次。做好患者的個人衛(wèi)生，勤換褲子。④注意觀察及記錄尿液的性質，顏色，量的變化。⑤定時開放尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。5.保持會陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護理：六、焦慮護理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因為患者是一位老年人，應做好心理護理，向患者及其家屬講解疾病的相關知識，安慰患者，樹立其信心，積極配合治療。3.了解其需求，且盡量滿足。六、焦慮七、語言溝通障礙護理措施：1.觀察病人溝通障礙的相關因素，確認可以使用的交流方式。2.保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。3.借助卡片、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。4.盡量提問一些簡單的句子，讓病人用點頭或搖頭來回答。5.安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，以減少無效交流次數。七、語言溝通障礙八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理措施：1.密切監(jiān)測病情變化①生命體征：T不升，P細速，Bp↓，脈壓變小②意識狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。3.加強生活護理，基礎護理。八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理評價患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少患者積極配合治療，消除焦慮情緒與家屬溝通能說出疾病的相關注意事項飲食和休息得到合理的安排預防感染性休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生加強皮膚的護理后，患者無壓瘡發(fā)生患者能通過點頭、搖頭讓人了解其需求護理評價患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血感染（如呼吸機相關性肺炎）損傷氣道呼吸性堿中毒水、電解質紊亂循環(huán)功能障礙氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫、間質性肺氣腫）該病人插管時及插管后還會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？出血人工氣道的管理有哪些注意事項?呼吸機模式和參數由醫(yī)生設置，護士掌握常用模式使用和常用參數正常值及報警上下限設置，嚴密觀察病情變化。注意患者頭頸與軀干間管道避免成角。防止插管脫出或移位，聽診雙側呼吸音防止插管過深進入單側支氣管中，注意插管外段和長度。必要時予約束帶保護，預防意外拔管。人工氣道的管理有哪些注意事項?注意觀察氣道濕化效果，及時加注滅菌蒸餾水，更換濕化濾紙。積水杯處于朝下方向，隨時傾倒積水杯內的水，避免水返流入機器患者氣道內。查看積水杯蓋是否接緊。管道是否漏氣，有無打折、扭屈?？諝膺M氣端或空氣壓縮機端的氣水分離器有無積水，機器的散熱通風口有無堵塞現(xiàn)象，空調過濾網24小時清洗一次，擦干后再用。注意觀察氣道濕化效果，及時加注滅菌蒸餾水，更換濕化濾紙。密切注意機器運轉狀態(tài)，及時排除呼吸機報警。緊急機器故障時，立即人機分離，視呼吸情況予簡易呼吸器協(xié)助呼吸。使用呼吸機時室內不得使用手機等電子發(fā)射系統(tǒng)，以干擾呼吸機的正常運轉。拔管后仔細檢查有無聲音嘶啞，（鼻）咽喉黏膜水腫潰瘍，會厭或厭下水腫呼吸困難等并發(fā)癥。長期應用呼吸機，定期通電檢查，綜合檢查呼吸機功能。一例肺部感染病人的病例討論課件預防呼吸機相關性肺炎的制度及措施VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。它是指氣管插管48-72h后或氣管插管48h以內發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。其發(fā)生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。預防呼吸機相關性肺炎的制度及措施VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常通氣的指征：心跳、呼吸驟?；蛞庾R障礙。呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率＞35-40次／分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳АＱ獨夥治鎏崾緡乐赝夂停ɑ颍┭鹾险系K：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；PaO2進行性升高，PH值動態(tài)下降通氣的指征：心跳、呼吸驟?；蛞庾R障礙。診斷標準1、使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內出現(xiàn)發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分秘物涂片染色可見細菌。2、外周血白細胞總數升高或較原先增加25%。3、肺泡動脈氧分壓差升高。4、X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進展中的浸潤病灶。5、氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數＞106／ml，若痰培養(yǎng)作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜10個。診斷標準1、使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內出現(xiàn)發(fā)臨床肺部感染嚴重性評分指標分級評分指標分級評分體溫36.5~38.438.5~39.0＜36.5或＞39.0012X線無浸潤彌漫性局部浸潤012氧合指數＞240或ARDS＜240或未證明ARDS02氣管分泌物無病原菌生長病原菌生長01白細胞4.0~11.0＜4.0或＞11.0帶狀核≥50001+1氣管分泌物＜14／24h吸引≥14／24h吸引膿性分泌物01+1臨床肺部感染嚴重性評分36.5~38.40X線無浸潤0＞VAP發(fā)生的相關因素：口咽部及胃內容物的誤吸在氣管導管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機會。胃管的插入，削弱了食管對反流胃內容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導致胃內容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應激性潰瘍，當PH升高，＜4時，病原微生物則在胃內大量繁殖。免疫功能降低氣管切開及切管插管等人工建立，導致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降，細菌已進入呼吸道，其管道本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。體位的影響仰臥位易造成胃內容物反流，仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)生的VAP一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者，增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。呼吸機管路的污染呼吸機管路是細菌寄居的重要場所，呼吸機管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細菌庫，細菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道或患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當，易造成呼吸機管路污染與VAP之間發(fā)生的惡性循環(huán)。病房空氣消毒不徹底醫(yī)務人員不能嚴格按無菌技術操作，人員流動沒有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。手污染由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP,尤其是多個患者吸痰如果不加以注意，易造成相互間的交叉感染。VAP發(fā)生的相關因素：口咽部及胃內容物的誤吸在氣管導管的氣VAP的預防措施：

1、ICU的管理ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內空氣清新、濕潤，有條件的地方可實行層流凈化，室溫保持在22°C左右，相對濕度50%—60%。每月進行細菌學檢測，ICU空氣菌落＜200cfu/m3，物體表面＜5cfu/cm2。對耐甲氧西林金