醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度培訓(一)_第1頁
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第第頁醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度培訓(一)一?、首診負責?制度首診?負責制度,?是強化醫(yī)務?人員職責、?防止推諉病?人,貫徹“?一切以病人?為中心”的?具體體現(xiàn),?首次接診的?醫(yī)院為首診?醫(yī)院;首次?接診的科室?為首診科室?;首先接診?的醫(yī)生為首?診醫(yī)生。首?診負責制要?求:一、?各級醫(yī)生應?對接診病人?認真詢問病?史,詳盡體?格檢查,規(guī)?范書寫門診?病歷,作出?初步診斷及?診治處理意?見。二、?病人無論轉?科、轉診和?住院都必須?書寫病歷。?三、危重?病人轉診或?收住院須有?醫(yī)護人員護?送,嚴密監(jiān)?測途中病情?變化。四?、病房值班?醫(yī)護人員如?發(fā)現(xiàn)收治病?人病情可能?屬于其它專?科時,不能?推諉病人,?應先接收,?先處理,及?時請相關專?科人員會診?,在他科同?意轉科后轉?入相關科室?。有爭議者?,提請醫(yī)務?處協(xié)調或裁?決。二、?三級醫(yī)師查?房制度查?房是住院診?療最基本、?最重要的醫(yī)?療活動。通?過查房及時?了解病人的?病情變化,?進一步明確?診斷,制定?合理治療方?案,觀察診?療效果;通?過查房可以?檢查醫(yī)療護?理工作完成?的情況和質?量,發(fā)現(xiàn)問?題及時糾正?。各科室應?認真執(zhí)行三?級醫(yī)師查房?制度,要求?自上而下逐?級嚴格執(zhí)行?,參加查房?人員必須穿?戴整潔、嚴?肅認真,查?房時不得接?私事電話,?不得談論與?查房無關的?話題。1?、住院醫(yī)師?查房制度?(1)對所?管的病人每?日至少查房?二次,上、?下午下班前?各巡視一次?,晚查房一?次,危重病?人和新入院?病人及手術?病人重點查?房并增加巡?視次數(shù),發(fā)?現(xiàn)新的病情?及時處理。?(2)對?危急、疑難?的新入院病?例和特別病?例及時向上?級醫(yī)師匯報?。(3)?及時修改實?習醫(yī)師書寫?的病歷和各?種醫(yī)療記錄?,檢查醫(yī)囑?執(zhí)行情況和?化驗報告單?分析檢驗結?果,提出進?一步檢查或?治療意見。?(4)向?實習醫(yī)師講?授診斷要點?、體檢方法?、治療原則?、療效判定?、診療操作?要點、手術?步驟及分析?檢查結果的?臨床意義。?(5)加?強與病人的?溝通,做好?病人的思想?工作,督促?病人配合執(zhí)?行醫(yī)囑,按?時服藥、臥?床休息、適?宜活動、飲?食要求等等?。(6)?做好上級醫(yī)?師查房的各?項準備工作?,介紹病情?或報告病例?,及時做好?查房記錄。?2、主治?醫(yī)師查房制?度(1)?每日上午帶?領住院醫(yī)師?對所管病人?進行系統(tǒng)查?房一次,接?下級醫(yī)師或?護士報告應?隨時到場重?點查房。?(2)對所?管病人分組?進行系統(tǒng)查?房,確定診?斷及治療方?案、手術方?式、檢查措?施、了解病?情變化及療?效判定。?(3)對危?重病人應每?日隨時進行?巡視檢查和?重點查房,?如有住院醫(yī)?師邀請應隨?喊隨到,提?出有效和切?實可行的處?理措施,必?要時進行晚?查房。(?4)對新入?院、重癥、?診斷未明、?治療效果不?好的病人進?行重點檢查?和討論,必?要時報告主?任(副主任?)醫(yī)師或提?交病例討論?。(5)?對常見病、?多發(fā)病和其?他典型病例?進行每周一?次的教學查?房,結合實?際,系統(tǒng)講?解,不斷提?高下級醫(yī)師?的業(yè)務水平?。(6)?檢查病歷、?各項醫(yī)療記?錄、診療進?度及醫(yī)囑執(zhí)?行情況、治?療效果,發(fā)?現(xiàn)問題,糾?正錯誤。?(7)檢查?住院醫(yī)師、?進修醫(yī)師醫(yī)?囑。避免和?杜絕醫(yī)療差?錯事故的發(fā)?生,簽發(fā)會?診、特殊檢?查申請單,?___特殊?藥品處方及?病歷首頁并?簽字。(?8)決定病?人的出院、?轉科、轉院?問題。(?9)注意傾?聽醫(yī)護人員?和病人對醫(yī)?療、護理、?生活飲食、?醫(yī)院管理各?方面意見,?協(xié)助護士長?搞好病房管?理。3、?主任(副主?任)醫(yī)師查?房制度(?1)每周查?房___次?以上,應有?主治醫(yī)師、?住院醫(yī)師、?進修醫(yī)師、?實習醫(yī)師、?護士長和有?關人員參加?。(2)?解決疑難病?例、___?新入院及危?重病人的診?療計劃,決?定重大手術?及特殊檢查?、新的治療?方法及參加?全科會診。?(3)抽?查醫(yī)囑、病?歷、護理質?量,發(fā)現(xiàn)缺?陷,糾正錯?誤,指導實?踐,不斷提?高醫(yī)療水平?。(4)?利用典型、?特殊病例,?進行教學查?房,以提高?教學水平。?(5)聽?取醫(yī)師、護?士對醫(yī)療護?理工作及管?理方面的意?見,提出解?決問題的辦?法或建議,?以提高管理?水平。三?、分級護理?制度醫(yī)師?根據(jù)病情決?定護理級別?以醫(yī)囑形式?下達。級別?分為特級護?理及一、?二、三級?護理,并作?出標記。?(一)特別?護理1、?護理對象。?病情危重,?復雜多變。?隨時可發(fā)生?生命危險,?需要搶救或?極度虛弱,?生活不能自?理的病人。?2、護理?內容:(?1)安置病?人于危重監(jiān)?護室或單人?病室,建立?特護單。?(2)備有?各種搶救儀?器和藥品。?(3)嚴?密觀察呼吸?機、心電監(jiān)?護儀的運轉?情況。(?4)嚴密觀?察病情,隨?時監(jiān)測生命?體征及其他?觀察指標并?做好特別記?錄。(5?)按醫(yī)囑執(zhí)?行各種治療?操作。(?6)保證各?種導管暢通?、清潔、消?毒,每天可?更換引流袋?,詳細記錄?引流量及色?澤。(7?)保護呼吸?道暢通,氣?管切開病人?及時吸痰。?消毒方法按?醫(yī)院感染規(guī)?定。(8?)做好心理?護理并進行?衛(wèi)生健康指?導。(9?)基礎護理?和生活護理?內容。①?洗臉、口腔?護理和頭發(fā)?護理每天_?__次。②?床邊擦浴每?日___次?,包括洗腳?及會陰護理?。③每日更?換床單、病?人服,有污?染隨時更換?。④每__?_小時翻身?___次,?褥瘡護理每?日___次?。(10?)特護合格?率要求三級?醫(yī)院達到_?__%,二?級醫(yī)院__?_%。(?二)一級護?理1、護?理對象:?(1)病情?危重,需絕?對臥床休息?者。(2?)特大手術?___天以?內,各種大?、中手術后?___天。?(3)昏?迷、休克、?心衰、腎衰?、驚劂、子?癇等。(?4)腦癱生?活不能自理?者。2、?護理內容:?(1)嚴?密觀察病情?變化,每_?__分鐘至?___小時?巡視病人一?次。(2?)按醫(yī)囑執(zhí)?行各種治療?和護理技術?操作,并詳?細記錄書寫?護理病歷。?(3)晨?、晚間護理?每日各一次?(濕掃床、?洗臉、漱口?、刷牙、梳?頭、洗腳或?擦澡、酌情?剃須)。?(4)口腔?護理?;杳?病人及手術?當天病人每?日___次?。(5)?褥瘡護理。?昏迷病人及?手術當天病?人每日__?_次,臥床?病人每__?_小時協(xié)助?翻身一次。?(6)保?持呼吸道暢?通,氣管切?開病人及時?吸痰。消毒?方法按醫(yī)院?感染管理規(guī)?定執(zhí)行(吸?痰管應一次?性使用,吸?痰無菌盤必?須___小?時更換一次?,吸痰時醫(yī)?護均戴一次?性無菌手套?,實行嚴格?的無菌操作?,呼吸機管?路宜先用高?效消毒液浸?泡消毒__?_分鐘,再?以無菌水沖?洗。氣切內?套管用滅菌?法處理,每?___小時?一次,注意?保持敷料清?潔與干燥)?。(7)?保持各種引?流管暢通、?清潔、消毒?,每天更換?引流袋并記?錄引流量及?色澤。(?8)協(xié)助完?成喂飯、服?藥、功能訓?練等。(?9)做好心?理護理、心?理支持,針?對性做好健?康教育和出?院指導。?(10)一?級護理合格?率要求三級?醫(yī)院≥__?_%,二級?醫(yī)院≥__?_%。(?三)二級護?理1、護?理對象:?(1)已脫?離危險期,?病情較穩(wěn)定?不能完全生?活自理者。?(2)年?老、體弱、?慢性病不宜?過多活動者?。(3)?大、中手術?后病情穩(wěn)定?者。2、?護理內容?(1)注意?觀察病情變?化,每__?_小時巡視?一次。每天?定時測生命?體征并做好?記錄。(?2)執(zhí)行各?種治療,留?置導尿病人?每天更換引?流袋并清洗?導尿口。?(3)根據(jù)?病情協(xié)助病?人在床上或?床邊輕微活?動。(4?)生活不能?完全自理者?協(xié)助個人衛(wèi)?生、進食及?二便護理。?(5)每?周剪指甲、?稱體重一次?。(6)?做好心理護?理、健康教?育、出院指?導。(7?)執(zhí)行各種???谱o理。?(四)三?級護理1?、護理對象?(1)慢?性病人、孕?婦。(2?)擇期手術?病人或術后?恢復期。?(3)能下?床活動、生?活自理者。?2、護理?內容(1?)每班巡視?病人二次,?掌握病人病?情及活動情?況,注意病?人的飲食及?休息。(?2)按醫(yī)囑?進行治療、?收集各種標?本、送藥到?病房。(?3)每天測?生命體征一?次并做好記?錄。(4?)協(xié)助做好?晨間護理,?剪指甲,督?促病人做好?個人衛(wèi)生。?(5)每?周稱體重、?更換床單一?次。(6?)督促遵守?院規(guī),做好?心理健康教?育,出院指?導。(7?)協(xié)助送水?、送飯。?四、疑難病?例討論制度?凡新入院?病人五日內?不能明確診?斷的病例、?或診斷已清?楚,但治療?效果差的病?例、以及罕?見病例、估?計在治療或?手術方面難?度大的病例?,統(tǒng)稱為疑?難病例。疑?難病例討論?的目的是對?疑難病例盡?早明確診斷?,提出治療?方案,臨床?科室應根據(jù)?收治病種的?特點,擬定?應進行疑難?病例討論的?原則標準,?以便更好地?落實疑難病?例討論制度?,對疑難病?例的診療質?量實憲__?_把關。?1、凡遇疑?難病例,應?及時提交科?內病例討論?,1、凡?遇疑難病例?,應及時提?交科內病例?討論,由主?治醫(yī)師或主?任(副主任?)醫(yī)師提出?,科主任決?定,確定討?論時間,通?知有關人員?參加。2?、疑難病例?涉及多科情?況,應邀請?相關科主任?或副高以上?醫(yī)師參加。?3、需要?作重大診療?決策的疑難?病例討論,?應報告醫(yī)務?科(處)派?員參加。?4、疑難病?例討論由科?主任主持,?討論時,經?管住院醫(yī)師?報告病情,?主治醫(yī)師或?主任醫(yī)師分?析病例遇到?的難點及需?要解決的問?題,討論的?意見由科主?任小結并決?策。5、?疑難病例討?論的意見應?另立專頁全?部歸入病歷?存檔。五?、會診制度?會診既是?一種對疑難?病例的__?_性檢診活?動,又是一?項技術協(xié)作?,有益于醫(yī)?師的技術水?平的提高和?醫(yī)院技術建?設的發(fā)展,?更重要的是?有利于保證?診療計劃的?正確性。因?此,會診制?度是住院診?療質量的有?效的把關制?度。會診?形式分科間?會診、院內?會診、院外?會診和急診?會診,醫(yī)院?應根據(jù)病情?和會診目的?以及醫(yī)院實?際技術能力?來決定會診?的形式。?(一)科間?會診住院?病人病情伴?有他科情況?,需要他科?協(xié)助診治時?,應及時申?請科間會診?。1、科?間會診由經?治醫(yī)師提出?,上級醫(yī)師?同意,填寫?會診單。?2、會診單?由經治醫(yī)師?填寫,包括?病人姓名、?性別、年齡?、床號、初?步診斷,會?診科室、應?邀醫(yī)師、會?診時間和病?情摘要及會?診目的。?3、應邀會?診醫(yī)師原則?上要主治醫(yī)?師以上并在?___小時?內完成會診?任務,同時?寫好會診記?錄。應邀醫(yī)?師如遇自己?解決不了的?疑難病例,?應及時請本?科上級醫(yī)?師前來會診?。4、邀?請科室原則?上應執(zhí)行應?邀會診醫(yī)師?的診療意見?,如有不同?意見,由科?主任決定是?否再會診或?討論等事宜?。(二)?院內會診?復雜疑難需?要多科協(xié)同?診治的病例?,應及時_?__院內會?診。院內會?診由科主任?提出,經醫(yī)?務處同意。?1、會診?前科主任應?向醫(yī)務處報?告科內會診?情況,提出?院內會診的?理由和目的?,計劃邀請?人員___?和會診時間?。2、醫(yī)?務處同意后?,應向分管?業(yè)務院長報?告,按確定?的會診時間?、地點、通?知有關人員?參加。3?、申請科室?應整理會診?病例的病情?摘要,在會?診前一天分?送給應邀有?關人員,以?便會診人員?作好準備。?4、院內?會診由申請?科室科主任?主持,院長?、醫(yī)務處主?任酌情參加?,但醫(yī)務處?要有人參加?。5、院?內會診應由?主治醫(yī)師報?告病歷,會?診意見不統(tǒng)?一時,由主?持人做出診?療決策。?6、申請科?應設專人負?責院內會診?記錄,記錄?應另面專記?歸入病歷存?檔,包括參?加人員__?_、時間、?地點、主持?人及會診人?員發(fā)表的意?見和會診意?見結論。?(三)院外?會診院外?會診對象為?本院不能解?決的疑難病?例。院外會?診必須按照?___部第?42___?《醫(yī)師外出?會診管理暫?行規(guī)定》實?施。院外?會診由科主?任申請,經?醫(yī)務處同意?,并與有關?單位聯(lián)系,?確定會診時?間,應邀醫(yī)?院應指派科?主任或主治?醫(yī)師以上職?稱醫(yī)師前往?會診。1?、科主任在?提出院外會?診申請前,?應對病人進?行較全面的?檢診,__?_相關檢查?是否完成,?并分析檢查?結果,明確?院外會診的?目的。綜合?性醫(yī)院一般?應在科內會?診或院內會?診的基礎上?考慮申請院?外會診。會?診申請單由?經管住院醫(yī)?師或主治醫(yī)?師填寫,包?括一般項目?、診斷、床?號、會診時?間,邀請醫(yī)?院科別及醫(yī)?師姓名、?病情摘要和?會診目的,?科主任或主?任醫(yī)師應在?會診申請單?上簽名。?2、會診由?申請科主任?主持,經管?住院醫(yī)師(?或主治醫(yī)師?)簡要報告?病歷,提出?需要解決的?問題,應邀?醫(yī)師應詳細?對會診病例?進行檢診,?提出會診意?見,并在病?歷中記錄,?必要時可根?據(jù)邀請醫(yī)院?要求,向病?人家屬反饋?會診意見。?3、會診?醫(yī)師意見如?無特殊理由?,應予執(zhí)行?,科主任應?綜合分析作?出診療決策?。4、病?情較輕的病?人,必要時?可攜帶病歷?由經治醫(yī)師?陪同到院外?會診;也可?將病歷資料?,寄發(fā)有關?單位,進行?書面會診。?(四)急?診會診急?診會診是指?病情發(fā)生緊?急變化時的?會診。急診?會診由經管?住院醫(yī)師直?接申請,并?在申請單上?注明“急”?字,特別緊?急時可用電?話邀請,急?診會診應突?出“急”字?,應邀醫(yī)師?要隨叫隨到?,特殊情況?不能前往時?,應報告科?主任進行協(xié)?調,派相應?醫(yī)師前往。?急診會診?記錄應及時?在病程記錄?中記載,搶?救情況下,?可待搶救結?束后及時整?理記錄,會?診醫(yī)師應簽?全名以示負?責。六、?危重患者搶?救制度1?、搶救工作?應由主治以?上的醫(yī)師_?__,重大?搶救應由科?主任或院領?導參加__?_,所有參?加搶救人員?要聽從指揮?,嚴肅認真?,分工協(xié)作?。2、搶?救工作中遇?有診斷、治?療、技術操?作等方面的?困難時,應?及時請示,?迅速予以解?決,一切搶?救工作要作?好記錄,要?求準確、清?晰、扼要、?完整,并準?確記錄開醫(yī)?囑及護理執(zhí)?行時間。?3、醫(yī)護要?密切合作,?口頭醫(yī)囑護?士須復述一?遍,無誤后?方可執(zhí)行,?并及時補開?醫(yī)囑。4?、搶救時使?用的藥物安?瓿,輸液輸?血空瓶等用?后要集中放?在一起,以?便搶救完成?后查對。?5、搶救物?品使用后要?及時歸還原?處,清理補?充,并保持?整齊清潔。?6、新入?院或突變的?危重病人,?應及時電話?通知醫(yī)務處?或總值班,?并填寫病?危通知單一?式三份,分?別交病人家?屬和醫(yī)務處?,另外一份?貼在病歷上?。7、危?重病人搶救?結果,應電?話報告本科?科主任及醫(yī)?務處。七?、術前討論?制度根據(jù)?江西省《病?歷書寫基本?規(guī)范(試行?)》實施細?則,我院規(guī)?定中等以上?的手術(手?術分類中二?類以上手術?),再次手?術或新引進?的、新開展?的術式,要?求有術前討?論,術前討?論由科主任?或副主任醫(yī)?師以上者主?持。討論?時應重點記?錄術前診斷?及依據(jù),手?術指征、有?無手術禁忌?癥、術前準?備、手術時?機、手術及?麻醉(范本?)方式選擇?,術中、術?后可能發(fā)生?的意外情況?及防范措施?等,并將討?論的重點內?容詳盡地與?病人及其家?屬溝通。?八、死亡病?例討論制度?為提高醫(yī)?療質量、加?強死亡病例?的管理,按?江西省《病?歷書寫基本?規(guī)范(試行?)》要求,?結合本院實?際情況,特?作如下規(guī)定?:1、對?每例死亡病?例必須進行?死亡討論,?并在病人死?亡后一周內?完成。2?、病人入院?不足___?小時死亡者?,應書寫_?__小時內?入院死亡記?錄和死亡討?論記錄。?3、要求科?主任或副主?任醫(yī)師以上?專業(yè)技術職?務的醫(yī)師主?持討論,醫(yī)?護和有關人?員參加,必?要時請醫(yī)務?科派人參加?。4、討?論情況如實?準確記錄在?《死亡病例?討論記錄》?單中。5?、重點討論?。(1)?死亡原因;?(2)死?亡診斷;?(3)診療?護理是否符?合常規(guī);?(4)應該?吸取的經驗?教訓;(?5)今后努?力的方向。?6、內容?。包括入院?日期、死亡?時間、住院?天數(shù)、入院?診斷、死亡?診斷、討論?日期、地點?、主持人、?記錄者、參?加人員、討?論意見等。?(表格附后?)九、查?對制度醫(yī)?生查對1?、開醫(yī)囑、?處方或進行?治療時查對?姓名、性別?、年齡、床?號。2、?手術前與巡?回護士一起?查對姓名、?性別、年齡?、床號、診?斷、手術名?稱、手術部?位、術前用?藥。3、?應查對各種?檢查化驗報?告單的姓名?、性別、年?齡、床號,?有無遺漏丟?失等。護?理查對1?、執(zhí)行醫(yī)囑?時要進行“?三查七對”?。擺藥后查?;服藥、注?射、處置前?查;服藥、?注射、處置?后查。對床?號、姓名和?服用的藥品?、劑量、濃?度、時間、?用法。2?、班班查對?,每天總查?對電腦一次?。3、清?點藥品時和?使用藥品前?,要檢查質?量、標簽、?失效期和批?號,如不符?合要求,不?得使用。?4、給藥前?應注意詢問?有無過敏史?,使用毒、?麻、限藥品?時要經常反?復核對;靜?脈給藥要注?意有無變化?,瓶口有無?松動、裂縫?;給多種藥?物時,要注?意配伍禁忌?。5、輸?血前需經兩?人查對,無?誤后,方可?輸入;輸血?時須注意觀?察,保證安?全。手術?室:1、?接病員時,?要查對科別?、床號、姓?名、性別、?診斷、手術?名稱、術前?用藥。2?、手術前,?必須查對姓?名、診斷、?手術部位、?麻醉(范本?)方法及麻?醉(范本)?用藥。3?、每天檢查?器械包,使?用器械包前?,查對名稱?、消毒日期?。4、凡?進行體腔或?深部___?手術,要在?術前與縫合?前清點所有?敷料和器械?數(shù)。藥房:?四查十對?1、查處方?,對科別、?姓名、年齡?;2、查?藥品,對藥?名、規(guī)格、?數(shù)量、標簽?(有效期)?;3、查?配伍禁忌,?對藥品性狀?、用法用量?;4、查?用藥合理性?,對臨床診?斷。供應室?。1、準?備器械包時?,查對品名?、數(shù)量、質?量、清潔度?。2、發(fā)?器械包時,?查對名稱、?消毒日期。?3、收器?械包時,查?對數(shù)量、質?量、預處理?情況。4?、發(fā)放一次?性輸液器、?輸血器、注?射器需查對?數(shù)量、失效?日期。注射?室:“三?查八對”內?容:接注?射單、藥品?時查;注射?、處置前查?;注射、處?置后查。對?姓名、年齡?、藥名、藥?品失效期、?劑量、濃度?、時間、用?法。十、?病歷書寫基?本規(guī)范制度?1、病歷?書寫內容應?客觀、真實?、準確、及?時、完整,?重點突出,?層次分明;?格式規(guī)范、?語句通順、?簡煉,用詞?恰當;文字?工整、字跡?清晰;標點?符號正確;?文字不超過?格線;若出?現(xiàn)錯別字時?,應在錯字?(句)上用?雙橫線劃在?錯字(句)?上,不得采?用刀刮、膠?粘、涂黑、?剪貼等方法?抹去原來字?跡。2、?病歷書寫應?當使用中文?和醫(yī)學術語?。通用的外?文縮寫和無?正式中文譯?名的癥狀、?體征、疾病?名稱、藥物?名稱可以使?用外文,但?疾病名稱不?能中外文混?用,如肺c?a簡化字、?外文縮寫字?母,一律按?國家規(guī)定和?國際慣例書?寫,不得自?行濫造。?3、住院病?歷書寫應當?使用藍黑墨?水或碳素墨?水筆;門(?急)診病歷?和需復寫的?資料可以使?用藍或黑色?圓珠筆(如?出院記錄、?麻醉(范本?)記錄單及?某些其他需?復寫的醫(yī)療?文書);過?敏藥物、異?常的化驗報?告單用紅色?墨水筆標記?。4、上?級醫(yī)務人員?有___、?修改下級醫(yī)?務人員書寫?的病歷的責?任,修改時?,應使用紅?墨水筆,保?持原記錄清?晰可辨,并?在修改段落?的右___?簽名,注明?修改日期。?5、疾病?診斷、手術?、各種治療?操作的名稱?書寫和編碼?應符合《國?際疾病分類?》(icd?-10)的?規(guī)范要求。?6、入院?記錄及再次?入院記錄均?應在患者入?院后___?小時內書寫?完成,搶救?急危重患者?未能及時完?成病歷書寫?的,應在搶?救結束后_?__小時內?據(jù)實補記,?并注明搶救?完成時間和?補記時間。?對住院不足?___小時?出院患者,?可在出院后?___小時?內書寫_?__小時內?入、出院記?錄,住院不?足___小?時死亡者,?可在死亡后?___小時?內書寫__?_小時內入?院死亡記錄?。7、對?按照有關規(guī)?定需要取得?患者書面同?意方可進行?的醫(yī)療活動?(如特殊檢?查、特殊治?療、手術、?實驗性臨床?診療等),?應當由患者?本人簽署同?意書?;颊?不具備完全?民事行為能?力時,應當?由其法定代?理人簽字;?患者因病無?法簽字時,?應當由其近?親屬簽字,?沒有近親屬?的,由其關?系人簽字;?為搶救患者?,在法定代?理人或近親?屬、關系人?無法及時簽?字的情況下?,可由醫(yī)療?機構負責人?或者被授權?的負責人簽?字。8、?入院記錄、?首次病程記?錄、階段小?結、交(接?)班記錄、?搶救記錄、?出院記錄、?死亡記錄及?死亡病例討?論記錄,必?須由住院醫(yī)?師或經認定?合格的進修?醫(yī)師書寫。?其中死亡記?錄、死亡病?例討論記錄?必須有上級?醫(yī)師簽名。?實習醫(yī)生、?試用期住院?醫(yī)師、未經?認定合格的?進修醫(yī)師書?寫的各項記?錄均須帶教?老師審改并?簽名。9?、因實施保?護性醫(yī)療措?施不宜向患?者說明情況?的,應當將?有關情況通?知患者近親?屬,由患者?近親屬簽署?知情同意書?,并及時記?錄,患者無?近親屬的或?者患者近親?屬無法簽署?知情同意書?的,由患者?的法定代理?人或者關系?人簽署知情?同意書。?10、所有?住院病人均?應有“三大?常規(guī)”醫(yī)囑?,因故未查?,應在病程?記錄中說明?原因。住院?期間的化驗?報告單均應?貼在化驗粘?貼單上,以?備查詢?;?驗報告單的?右上角應標?明檢查項目?名稱,正常?結果用藍墨?水筆記錄,?異常結果用?紅墨水筆記?錄,標記時?首字要上下?對齊。對住?院期間開出?的各項檢查?及化驗報告?單,經管醫(yī)?師應及時檢?查回收,不?允許缺失。?11、對?各種法定傳?染病,診斷?一經確立,?應立即填報?傳染病卡片?,與其相關?的檢查報告?單應及時收?入病歷中。?12、對?各種有創(chuàng)性?或費用較高?的檢查、治?療、手術、?輸血和自費?藥品(指醫(yī)?療保險、省?級公費醫(yī)療?規(guī)定)等,?均要求征得?患者或近親?屬同意后方?可施行。?13、書寫?各種記錄每?自然段起始?行必須空二?格,以后則?頂格。1?4、門(急?)診病歷和?住院病歷都?應當標注頁?碼,病程記?錄每頁應有?病人姓名、?科別、床號?和住院號。?15、醫(yī)?療文書中的?各級簽名均?不得代簽,?也不得摹仿?他人簽名。?16、住?院病歷紙張?大小規(guī)格為?27cm_?__21c?m,門診病?歷為19

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