鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥實用版課件

鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥1優(yōu)選鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥優(yōu)選鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥2

教學目標1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分類、作用特點、臨床應用和主要不良反應，2、理解苯二氮卓類與巴比妥類藥物的藥動學特點、藥理作用機制及量效（反應）規(guī)律,3、了解水合氯醛和硫酸鎂的作用與用途.教學目標1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分3重點難點1、苯二氮卓類的藥理作用機制、臨床應用及不良反應。

2、巴比妥類的藥理作用機制、臨床應用及不良反應。重點難點1、苯二氮卓類的藥理作用機制、臨床4

1.苯二氮卓類如地西泮2.巴比妥類如苯巴比妥3.其他如水合氯醛藥物分類

1.苯二氮卓類5第1節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥一、苯二氮卓類作用機制：苯二氮卓類可通過增強GABA能神經功能而產生中樞抑制效應,苯二氮卓類與苯二氮卓結合位點結合后,使Clˉ通道開放頻率增加,

Clˉ內流增多,導致突觸后膜超極化,引起中樞抑制.作用機制：苯二氮卓類可通過增強GABA能神經功能而產生6體內過程1.po吸收完全。im吸收慢而不規(guī)則2.血漿蛋白結合率高。脂溶性高3.主要經肝代謝。作用持續(xù)時間長存在肝腸循環(huán)體內過程2.血漿蛋白結合率高。脂溶性高3.主要經肝代謝。作7（1）iv能產生暫時性記憶缺失，緩解患者麻醉前的恐懼情緒（2）催眠對REMS影響小，反跳輕（3）TI高，安全范圍大，對呼吸、循環(huán)抑制輕。不引起麻醉

iv:麻醉前給藥、心臟電擊復律或內鏡檢查前給藥特點：（1）iv能產生暫時性記憶缺失，緩解患者麻醉前的恐懼情緒（28（－）突觸后膜磷酸化過程→DA-R:D1~D5—G蛋白藕聯(lián)R（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響＋＋＋＋iv氟馬西尼（flumazemil）解救1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分類、作用特點、臨床應用和主要不良反應，口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.大部分被外周組織ADCC→DA1.（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道（levodopa，苯妥英鈉(phenytoinsodium)苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)小發(fā)作－無效，甚惡化（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選1.抗焦慮作用→2.鎮(zhèn)靜催眠→各種失眠3.抗驚厥抗癲癇→破傷風、癲癇持續(xù)狀態(tài)等所致驚厥4.中樞性肌松作用→腦血管意外后遺癥等焦慮癥藥理作用及臨床應用（－）突觸后膜磷酸化過程→1.抗焦慮作用→焦慮癥藥理作用及臨9不良反應1.中樞神經反應:頭昏、乏力、嗜睡等5.急性中毒3.耐受性與依賴性4.致畸可用BZ受體拮抗藥氟馬西尼（flumazemil）解救2.呼吸及循環(huán)抑制孕婦和哺乳婦女忌用不良反應1.中樞神經反應:頭昏、乏力、嗜睡等5.急性中毒3.10

解救：氟馬西尼（flumazemil）初次iv0.3mg，在60秒內未達到要求的清醒程度，可重復注射，直至患者清醒或總量已達2mg。如又出現(xiàn)倦睡，可靜滴0.1～0.4mg/小時

解救：氟馬西尼（flumazemil）11二、巴比妥類

（barbiturates）巴比妥酸的衍生物二、巴比妥類

（barbitu12鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥實用版課件13藥理作用小量→鎮(zhèn)靜；治療量→催眠；較大量→抗驚厥；大量→麻醉；過大量→麻痹苯巴比妥→抗癲癇作用藥理作用小量→鎮(zhèn)靜；治療量→催眠；苯巴比妥→抗癲癇作用141.后遺效應亦稱宿醉反應（hangover）2.耐受性N組織對藥物產生適應性誘導肝藥酶加速自身代謝有關不良反應1.后遺效應亦稱宿醉反應（hangover）215iv過快－－心律失常關：突然出現(xiàn)嚴重的PD癥狀2、理解苯二氮卓類與巴比妥類藥物的藥動學特點、藥理作用機制及量效（反應）規(guī)律,小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波而在帕金森病人中腦的相應部位則顏色淺淡，這是黑質神經元減少的緣故。（＋）血管壁的DA－R→血管舒張口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.2、促苯妥英鈉滅活的藥地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。（10ug/ml有效控制）早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐復雜部分發(fā)作似卡馬西平大部分被外周組織ADCC→DA常見于小兒高熱、破傷風、癲癇掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點及主要不良反應.DA↓△關：突然出現(xiàn)嚴重的PD癥狀＋＋＋解救：氟馬西尼（flumazemil）大發(fā)作和局限性發(fā)作－首選藥4.急性中毒:

呼吸↓↓→循環(huán)功能↓↓5.其他：3.依賴性精神依賴性－－習慣性成癮→戒斷癥狀：激動、失眠、驚厥加速藥物排出：堿化尿液。皮疹、血管N性水腫。iv過快－－心律失常4.急性中毒:5.其他：3.依賴性精16三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛（chloralhydrate）1.刺激性大3.久服產生耐受性、依賴性;肝毒2.不影響REMS時相，無后遺效應口服:有胃腸反應灌腸:用于催眠、抗驚厥10%三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛（chloralhydrat17第2節(jié)抗驚厥藥驚厥:是由多種原因引起的中樞神經系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀,表現(xiàn)為全身骨骼肌不由自主地強烈收縮.常見于小兒高熱、破傷風、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等.第2節(jié)抗驚厥藥驚厥:是由多種原因引起的中樞神經系統(tǒng)18硫酸鎂口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.注射給藥可吸收,產生抗驚厥和降血壓作用.并能拮抗鈣離子.口服給藥用于治療急性便秘,注射給藥治療各種驚厥,子癇兼有血壓升高可作為首選藥.硫酸鎂過量可引起呼吸抑制,血壓驟降甚至死亡.中毒時可靜脈緩慢注射氯化鈣對抗.作用、用途及不良反應硫酸鎂口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.注射作用、用19第11章抗癲癇藥第11章抗癲癇藥20教學目標掌握苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類的作用特點及臨床用途，主要的不良反應與預防措施。重點難點各抗癲癇藥的臨床用途及特點教學目標掌握苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、21第1節(jié)抗癲癇藥一.癲癇大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴散所引起的反復發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運動、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。第1節(jié)抗癲癇藥一.癲癇大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正22二、病因遺傳感染腫瘤腦損傷--瘢痕“GABA學說”P/Q~Ca2＋，Na＋，K+,GABA-R二、病因P/Q~Ca2＋，Na＋，K+,GABA-R23三、癲癇發(fā)作分類局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作2.復合性局限性發(fā)作全身性發(fā)作1.失神性發(fā)作（小發(fā)作）2.肌陣攣性發(fā)作3.強直－陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）4.癲癇持續(xù)狀態(tài)三、癲癇發(fā)作分類局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作全身性發(fā)作1.24大發(fā)作：高幅棘慢波或棘波小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波大發(fā)作：高幅棘慢波或棘波小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化25第2節(jié)常用抗癲癇藥物1抑制病灶神經元過度放電2作用于病灶周圍的正常組織，抑制異常放電的擴散基本作用第2節(jié)常用抗癲癇藥物1抑制病灶神經元過度放電基本作用26苯妥英鈉(phenytoinsodium)又稱大侖丁(dilantin)藥理作用及臨床應用1.抗癲癇作用大發(fā)作和局限性發(fā)作－首選藥小發(fā)作－無效，甚惡化苯妥英鈉(phenytoinsodium)藥理作用及臨床27藥理作用及臨床應用作用機制1.阻止異常放電的擴散抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）1抗癲癇作用:是治療癲癇大發(fā)作的首選藥2、治療中樞性疼痛綜合征3.抗心律失常:主要用于室性心律失常藥理作用及臨床應用作用機制1.阻止異常放電的擴散抑制突觸傳28→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能一組由慢性進行性神經組織退行性變性而產生的疾病的總稱DA(-)↓Ach(+)↑＋＋＋＋iv特點：≠BBB，與左旋多巴合用（1：4或1：10，心寧美），可抑制ADCC活性，↑療效，↓副作用（2）阻斷VDC-Ca2+1.+COMT(-)藥－安妥朋（三）多巴胺受體激動藥特點：≠BBB，與左旋多巴合用（1：4或1：10，心寧美），可抑制ADCC活性，↑療效，↓副作用小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐起效快、療效好、毒性小、價廉抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）PD（Parkinson`sdisease）大部分被外周組織ADCC→DA→β－羥化酶作用→苯乙醇胺（偽遞質）對丘腦N元T通道無作用（3）療效與用量和療程有關ｐH↓、高蛋白飲食,均↓F2.膜穩(wěn)定作用作用機制（1）阻斷VDC-Na+→（2）阻斷VDC-Ca2+（－）L和N型通道對丘腦N元T通道無作用故失神發(fā)作無效抗驚厥（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響苯妥英鈉→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能2.膜穩(wěn)定作用作用機29（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響Ca2+-受體蛋白－鈣調素↓（－）突觸前膜磷酸化過程→興奮性遞質釋放↓（－）突觸后膜磷酸化過程→

↓遞質＋R→↓除極化↓Ca2+作用機制（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響Ca2+-受體蛋白－鈣調素↓（－30體內過程1.po慢而不規(guī)則，個體差異大。因強堿性（pH＝10.4），刺激性大，不im2.血漿蛋白結合率約90％,Vd大3.60％～70％在肝代謝，以原型由尿排出者不足5％體內過程1.po慢而不規(guī)則，個體差異大。因強堿性（pH＝10314.消除速率與血漿濃度有密切關系＜10ug/ml--一級動力學，t1/26～24h＞10ug/ml--零級動力學，t1/220～60h

與羥化反應飽和有關注意：劑量個體化；最好血濃監(jiān)測體內過程4.消除速率與血漿濃度有密切關系體內過程32*不良反應1.與劑量有關的毒性反應（10ug/ml有效控制）20ug/ml眩暈、復視、共濟失調等＞40ug/ml精神錯亂＞50ug/ml昏睡、昏迷

iv過快－－心律失常*不良反應1.與劑量有關的毒性反應（10ug/ml有效332.慢性毒性反應20%牙齦增生30%外周神經炎加速VD代謝久用葉酸↓－－巨幼RBC性貧血－－補甲酰四氫葉酸不良反應精神異常2.慢性毒性反應20%牙齦增生30%外周神經炎加速VD343.過敏反應皮疹、粒C↓、再障、肝損4.致畸胎兒妥因綜合征：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等。3.過敏反應皮疹、粒C↓、再障、肝損4.致畸胎兒妥因綜合征35藥物的相互作用1、苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑皮質激素、奎尼丁、左旋多巴、茶堿、多西環(huán)素、避孕藥－－2、促苯妥英鈉滅活的藥水楊酸、甲磺丁脲、SMZ3、＋卡馬西平－－血濃↓藥效↓藥物的相互作用1、苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑2、促苯妥英鈉滅活的36卡馬西平

藥理作用及臨床應用1.抗癲癇作用

（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作有效（3）癲癇并發(fā)的精神癥狀，鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效卡馬西平

藥理作用及臨床應用1.抗癲癇作用372.中樞性疼痛綜合癥療效優(yōu)于苯妥英鈉3.治療尿崩癥作用機制阻止Na＋通道；增強GABA在突觸后的作用

〕2.中樞性疼痛綜合癥療效優(yōu)于苯妥英鈉3.治療尿崩癥作用機制阻38不良反應1.早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調；一周左右消退2.嚴重：骨髓抑制、肝損害不良反應1.早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐39乙琥胺（ethosuximide）*苯妥英鈉(phenytoinsodium)地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。（1）阻斷VDC-Na+→苯巴比妥（phenobarbital，魯米那）吩噻嗪類和丁酰苯類→藥源性PD單胺氧化酶（MAO）分類+抗抑郁藥--直立性低BP（2）復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作有效小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波卡比多巴（carbidopa,洛得新）三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響嚴重肝損害天門冬氨酸氨基轉移酶↑1、苯二氮卓類的藥理作用機制、臨床↓遞質＋R→↓除極化對丘腦N元T通道無作用乙琥胺（ethosuximide）*苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)作用與應用抑制病灶異常放電，抑制放電擴散用于：大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（iv戊巴比妥鈉）單純局限性、精神運動性有效小發(fā)作、嬰兒痙攣－－較差乙琥胺（ethosuximide）*苯巴比妥（phenoba40

（1）增強GABA功能有關（2）阻斷突觸前膜對鈣的攝取→↓N遞質釋放（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道作用機制苯巴比妥（phenobarbital，魯米那）起效快、療效好、毒性小、價廉中樞抑制作用明顯優(yōu)點：缺點：（1）增強GABA功能有關作用機制苯巴比妥（phen41乙琥胺（ethosuximide）*小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選.機制（1）抑制T型鈣通道（2）抑制Na+-K+-ATP酶，（3）抑制GABA轉氨酶乙琥胺（ethosuximide）*小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選42不良反應：胃腸反應；CNS癥精神病史者慎用偶粒細胞缺乏，重者再障貧血乙琥胺（ethosuximide）*先服苯巴比妥2～3周，再用本品不良反應：胃腸反應；CNS癥乙琥胺（ethosuximide43丙戊酸鈉（sodiumvalproate）二丙基醋酸鈉

廣譜作用大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效大發(fā)作合并小發(fā)作－首選丙戊酸鈉（sodiumvalproate）二丙基醋酸鈉廣441.增強GABA突觸后抑制作用2.抑制鈉離子通道，↓T型鈣通道抑制3HZ異常放電作用機制不抑制放電，但阻止放電擴散1.增強GABA突觸后抑制作用2.抑制鈉離45丙戊酸鈉（sodiumvalproate）

不良反應嚴重肝損害天門冬氨酸氨基轉移酶↑2歲以下兒童多藥合用－致死肝損少數皮疹、脫發(fā)、血小板減少丙戊酸鈉（sodiumvalproate）

不良反應46藥物的相互作用1.↑苯妥英鈉、氯硝西泮、乙琥胺的血藥濃度2.苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平能

↓丙戊酸鈉的血藥濃度和作用丙戊酸鈉（sodiumvalproate）藥物的相互作用1.↑苯妥英鈉、氯硝西泮、乙琥胺的血藥濃度2.47苯二氮卓類

1.地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。緩慢靜注2.硝西泮(nitrazepam)對肌陣攣性癲癇、失神發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效3.氯硝西泮（clonazepam）和氯巴占（clobazam）對各型有效。對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作尤佳；但易耐受性苯二氮卓類1.地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)481.根據發(fā)作類型選藥失神發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉抗癲癇藥應用注意單純局限性發(fā)作大發(fā)作苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥1.根據發(fā)作類型選藥失神發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸49藥物苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪氯硝西泮丙戊酸鈉地西泮大發(fā)作復雜失神單純肌陣攣持續(xù)狀態(tài)＋＋＋＋iv＋＋＋(鈉鹽)＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋＋:首選藥物苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪氯硝西泮丙502、是否聯(lián)合用藥？3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥；定期查血象、肝功；過渡式換藥!4、致畸、死胎2、是否聯(lián)合用藥？3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥；4、51第12章抗帕金森病藥第12章抗帕金森病藥52第1節(jié)中樞擬多巴胺類藥第2節(jié)中樞膽堿受體阻斷藥第1節(jié)中樞擬多巴胺類藥53教學目標。1.掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點及主要不良反應.2.掌握抗癡呆藥的分類和可能機制。了解卡比多巴、金剛烷胺、溴隱亭、司來吉蘭、他克林等的作用特點教學目標。1.掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點54重點難點帕金森病的發(fā)病機制,左旋多巴治療帕金森病作用原理,抗帕金森病藥的分類和可能作用機制重點難點帕金森病的發(fā)病機制,左旋多巴治療帕55中樞神經系統(tǒng)退行性疾病一組由慢性進行性神經組織退行性變性而產生的疾病的總稱PD（Parkinson`sdisease）AD（Alzheimers’sdisease）HD（Huntingtondisease，）ALS（amyotrophiclateralsclerosis）中樞神經系統(tǒng)退行性疾病一組由慢性進行性神經組織56病理:

腦或（和）脊髓發(fā)生N元退行性變、脫失興奮毒性細胞凋亡氧化應激假說:病理:

腦或（和）脊髓發(fā)生N元退行性變、脫失興奮毒性假說:57第一節(jié)抗帕金森病藥原發(fā)性動脈硬化老年性腦炎后遺癥化學藥物中毒

帕金森?。≒arkinson`sdisease，PD）分類：第一節(jié)抗帕金森病藥原發(fā)性帕金森病分類：58病因

DA(-)↓Ach(+)↑△病因DA(-)↓Ach(+)59正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數量的黑質神經元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應部位則顏色淺淡，這是黑質神經元減少的緣故。正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數量的黑質神60OxidativestressDAO3-+H2O2MAOFe2+羥自由基氧化N膜類脂破壞N元功能破壞細胞DNAN元變性ComplexⅠ↓GSH消失兩多兩少OxidativestressDAO3-+H2O2MAOF61DA-R:D1~D5—G蛋白藕聯(lián)RD1、D5----D1類胞內碳端片斷較長，↑cAMP↑磷脂酰肌醇水解－興奮作用D2、D3、D4-----D2類第3個胞內片斷較長，↓cAMP（－）Ca2+、(+)K+電流－抑制作用DA-R:D1~D5—G蛋白藕聯(lián)RD1、D5---62一.擬多巴胺藥（一）多巴胺的前體藥（二）左旋多巴的增效劑（三）多巴胺受體激動藥（四）促多巴胺釋放藥二.抗膽堿藥1.ADCC抑制藥2.MAO-B抑制藥3.COMT抑制藥DA↓△藥物分類Ach↑一.擬多巴胺藥（一）多巴胺的前體藥二.抗膽堿藥1.ADC63一.擬多巴胺類藥（一）多巴胺的前體藥左旋多巴（levodopa，L-DOPA）一.擬多巴胺類藥（一）多巴胺的前體藥左旋多巴64酪氨酸L-多巴多巴胺NA酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β羥化酶囊泡→嗜鉻顆粒蛋白ATP≠BBB酪氨酸L-多巴多巴胺NA酪氨酸多巴脫羧酶多巴胺β羥化酶囊泡65po吸收迅速←胃排空延緩、胃液ｐH↓、高蛋白飲食,均↓F2.1％左右→CNS

大部分被外周組織ADCC→DA被攝取回DA能神經末梢被MAO和COMT代謝由腎排泄體內過程po吸收迅速←胃排空延緩、胃液2.1％左右→CNS被攝取回66臨床應用1.治療帕金森病(PD)（2）改善肌肉強直和運動遲緩>肌肉震顫>表情>言語、書寫、吞咽、呼吸(1）各型PD病人，但對吩噻嗪類等抗精神病藥---→

PD無效（3）療效與用量和療程有關2～3w起效，1～6m最大,3~5Y藥效消失；+COMT(-)藥－安妥朋臨床應用1.治療帕金森病(PD)（2）改善肌肉強直和運動遲緩672.治療肝昏迷肝功能障礙→蛋白質代謝產物苯乙胺和酪胺↑→→β－羥化酶作用→苯乙醇胺（偽遞質）→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能羥苯乙胺2.治療肝昏迷肝功能障礙→蛋白質代謝產物苯乙胺和酪胺↑→→β68不良反應1.胃腸道反應2.心血管反應二.長期反應1.運動過多癥3.精神癥狀一.早期反應2.癥狀波動不良反應1.胃腸道反應2.心血管反應二.長期反應1.運動過多691.胃腸道反應80％一.早期反應D2－R阻斷藥多潘立酮（嗎丁林）DA刺激胃腸道；興奮嘔吐中樞D2-R1.胃腸道反應80％一.早期反應D2－R阻斷藥DA刺702.心血管反應（1）直立性低血壓：30%（2）心律不齊DA作用N末梢→抑制釋放NE（＋）血管壁的DA－R→血管舒張（＋）心臟β－R2.心血管反應（1）直立性低血壓：30%（2）心律不齊DA作71二.長期反應

DA－R過度興奮→手足、軀體和舌的不自主運動2.精神癥狀

10％～15％←左旋千金藤啶堿1.運動過多癥←氯氮平二.長期反應DA－R過度興奮→手足、軀體和舌的不自723.癥狀波動：40%～80％“開－關反應”

開：活動正?；驇捉ｊP：突然出現(xiàn)嚴重的PD癥狀機制：DA的貯存能力↓溴隱亭、司來吉蘭等調整用藥方法3.癥狀波動：40%～80％“開－關反應”機制：DA的貯存73藥物相互作用1.VB6:AADC的輔基→↑外周副作用2.吩噻嗪類和丁酰苯類→藥源性PD3.+抗抑郁藥--直立性低BP藥物相互作用1.VB6:AADC的輔基→↑外周副作用74L－DOPA增效劑L－DOPAAADCDACOMT3－OMD↘競爭轉運載體降解MAO-B降解≠BBBBBB卡比多巴司來吉蘭硝替卡朋L－DOPA增效劑L－DOPAAADCDACOMT3－OM75（二）左旋多巴的增效劑1.AADC抑制藥eg:卡比多巴2.MAO-B抑制藥eg:司來吉蘭3.COMT抑制藥eg:硝替卡朋（二）左旋多巴的增效劑1.AADC抑制藥eg:卡比多76卡比多巴（carbidopa,洛得新）特點：≠BBB，與左旋多巴合用（1：4或1：10，心寧美），可抑制ADCC活性，↑療效，↓副作用1.氨基酸脫羧酶（AADC）抑制藥卡比多巴（carbidopa,洛得新）特點：≠BBB，與左旋77單胺氧化酶（MAO）分類MAO-A→腸道→食物中、腸道內和血液循環(huán)→黑質－紋狀體→降解DAMAO-B2.MAO-B抑制藥單胺氧化酶（MAO）分類MAO-A→腸道→食物中、腸道內和781.低劑量（＜10mg/d）→抑制MAO－B司來吉蘭（selegiline,丙炔苯丙胺）2.大劑量（＞10mg/d）→抑制MAO－A3.神經保護劑→抑制超氧陰離子和羥自由基形成→延遲N元變性和PD的發(fā)展1.低劑量（＜10mg/d）→抑制MAO－B司來吉蘭（se79鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥80優(yōu)選鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥優(yōu)選鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥81

教學目標1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分類、作用特點、臨床應用和主要不良反應，2、理解苯二氮卓類與巴比妥類藥物的藥動學特點、藥理作用機制及量效（反應）規(guī)律,3、了解水合氯醛和硫酸鎂的作用與用途.教學目標1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分82重點難點1、苯二氮卓類的藥理作用機制、臨床應用及不良反應。

2、巴比妥類的藥理作用機制、臨床應用及不良反應。重點難點1、苯二氮卓類的藥理作用機制、臨床83

1.苯二氮卓類如地西泮2.巴比妥類如苯巴比妥3.其他如水合氯醛藥物分類

1.苯二氮卓類84第1節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥一、苯二氮卓類作用機制：苯二氮卓類可通過增強GABA能神經功能而產生中樞抑制效應,苯二氮卓類與苯二氮卓結合位點結合后,使Clˉ通道開放頻率增加,

Clˉ內流增多,導致突觸后膜超極化,引起中樞抑制.作用機制：苯二氮卓類可通過增強GABA能神經功能而產生85體內過程1.po吸收完全。im吸收慢而不規(guī)則2.血漿蛋白結合率高。脂溶性高3.主要經肝代謝。作用持續(xù)時間長存在肝腸循環(huán)體內過程2.血漿蛋白結合率高。脂溶性高3.主要經肝代謝。作86（1）iv能產生暫時性記憶缺失，緩解患者麻醉前的恐懼情緒（2）催眠對REMS影響小，反跳輕（3）TI高，安全范圍大，對呼吸、循環(huán)抑制輕。不引起麻醉

iv:麻醉前給藥、心臟電擊復律或內鏡檢查前給藥特點：（1）iv能產生暫時性記憶缺失，緩解患者麻醉前的恐懼情緒（287（－）突觸后膜磷酸化過程→DA-R:D1~D5—G蛋白藕聯(lián)R（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響＋＋＋＋iv氟馬西尼（flumazemil）解救1、掌握苯二氮卓類、巴比妥類的分類、作用特點、臨床應用和主要不良反應，口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.大部分被外周組織ADCC→DA1.（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道（levodopa，苯妥英鈉(phenytoinsodium)苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)小發(fā)作－無效，甚惡化（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選1.抗焦慮作用→2.鎮(zhèn)靜催眠→各種失眠3.抗驚厥抗癲癇→破傷風、癲癇持續(xù)狀態(tài)等所致驚厥4.中樞性肌松作用→腦血管意外后遺癥等焦慮癥藥理作用及臨床應用（－）突觸后膜磷酸化過程→1.抗焦慮作用→焦慮癥藥理作用及臨88不良反應1.中樞神經反應:頭昏、乏力、嗜睡等5.急性中毒3.耐受性與依賴性4.致畸可用BZ受體拮抗藥氟馬西尼（flumazemil）解救2.呼吸及循環(huán)抑制孕婦和哺乳婦女忌用不良反應1.中樞神經反應:頭昏、乏力、嗜睡等5.急性中毒3.89

解救：氟馬西尼（flumazemil）初次iv0.3mg，在60秒內未達到要求的清醒程度，可重復注射，直至患者清醒或總量已達2mg。如又出現(xiàn)倦睡，可靜滴0.1～0.4mg/小時

解救：氟馬西尼（flumazemil）90二、巴比妥類

（barbiturates）巴比妥酸的衍生物二、巴比妥類

（barbitu91鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥藥實用版課件92藥理作用小量→鎮(zhèn)靜；治療量→催眠；較大量→抗驚厥；大量→麻醉；過大量→麻痹苯巴比妥→抗癲癇作用藥理作用小量→鎮(zhèn)靜；治療量→催眠；苯巴比妥→抗癲癇作用931.后遺效應亦稱宿醉反應（hangover）2.耐受性N組織對藥物產生適應性誘導肝藥酶加速自身代謝有關不良反應1.后遺效應亦稱宿醉反應（hangover）294iv過快－－心律失常關：突然出現(xiàn)嚴重的PD癥狀2、理解苯二氮卓類與巴比妥類藥物的藥動學特點、藥理作用機制及量效（反應）規(guī)律,小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波而在帕金森病人中腦的相應部位則顏色淺淡，這是黑質神經元減少的緣故。（＋）血管壁的DA－R→血管舒張口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.2、促苯妥英鈉滅活的藥地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。（10ug/ml有效控制）早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐復雜部分發(fā)作似卡馬西平大部分被外周組織ADCC→DA常見于小兒高熱、破傷風、癲癇掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點及主要不良反應.DA↓△關：突然出現(xiàn)嚴重的PD癥狀＋＋＋解救：氟馬西尼（flumazemil）大發(fā)作和局限性發(fā)作－首選藥4.急性中毒:

呼吸↓↓→循環(huán)功能↓↓5.其他：3.依賴性精神依賴性－－習慣性成癮→戒斷癥狀：激動、失眠、驚厥加速藥物排出：堿化尿液。皮疹、血管N性水腫。iv過快－－心律失常4.急性中毒:5.其他：3.依賴性精95三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛（chloralhydrate）1.刺激性大3.久服產生耐受性、依賴性;肝毒2.不影響REMS時相，無后遺效應口服:有胃腸反應灌腸:用于催眠、抗驚厥10%三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥水合氯醛（chloralhydrat96第2節(jié)抗驚厥藥驚厥:是由多種原因引起的中樞神經系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀,表現(xiàn)為全身骨骼肌不由自主地強烈收縮.常見于小兒高熱、破傷風、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮藥中毒等.第2節(jié)抗驚厥藥驚厥:是由多種原因引起的中樞神經系統(tǒng)97硫酸鎂口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.注射給藥可吸收,產生抗驚厥和降血壓作用.并能拮抗鈣離子.口服給藥用于治療急性便秘,注射給藥治療各種驚厥,子癇兼有血壓升高可作為首選藥.硫酸鎂過量可引起呼吸抑制,血壓驟降甚至死亡.中毒時可靜脈緩慢注射氯化鈣對抗.作用、用途及不良反應硫酸鎂口服不容易吸收,有瀉下和利膽作用.注射作用、用98第11章抗癲癇藥第11章抗癲癇藥99教學目標掌握苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類的作用特點及臨床用途，主要的不良反應與預防措施。重點難點各抗癲癇藥的臨床用途及特點教學目標掌握苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、100第1節(jié)抗癲癇藥一.癲癇大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴散所引起的反復發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運動、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。第1節(jié)抗癲癇藥一.癲癇大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正101二、病因遺傳感染腫瘤腦損傷--瘢痕“GABA學說”P/Q~Ca2＋，Na＋，K+,GABA-R二、病因P/Q~Ca2＋，Na＋，K+,GABA-R102三、癲癇發(fā)作分類局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作2.復合性局限性發(fā)作全身性發(fā)作1.失神性發(fā)作（小發(fā)作）2.肌陣攣性發(fā)作3.強直－陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）4.癲癇持續(xù)狀態(tài)三、癲癇發(fā)作分類局限性發(fā)作1.單純性局限性發(fā)作全身性發(fā)作1.103大發(fā)作：高幅棘慢波或棘波小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波大發(fā)作：高幅棘慢波或棘波小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化104第2節(jié)常用抗癲癇藥物1抑制病灶神經元過度放電2作用于病灶周圍的正常組織，抑制異常放電的擴散基本作用第2節(jié)常用抗癲癇藥物1抑制病灶神經元過度放電基本作用105苯妥英鈉(phenytoinsodium)又稱大侖丁(dilantin)藥理作用及臨床應用1.抗癲癇作用大發(fā)作和局限性發(fā)作－首選藥小發(fā)作－無效，甚惡化苯妥英鈉(phenytoinsodium)藥理作用及臨床106藥理作用及臨床應用作用機制1.阻止異常放電的擴散抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）1抗癲癇作用:是治療癲癇大發(fā)作的首選藥2、治療中樞性疼痛綜合征3.抗心律失常:主要用于室性心律失常藥理作用及臨床應用作用機制1.阻止異常放電的擴散抑制突觸傳107→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能一組由慢性進行性神經組織退行性變性而產生的疾病的總稱DA(-)↓Ach(+)↑＋＋＋＋iv特點：≠BBB，與左旋多巴合用（1：4或1：10，心寧美），可抑制ADCC活性，↑療效，↓副作用（2）阻斷VDC-Ca2+1.+COMT(-)藥－安妥朋（三）多巴胺受體激動藥特點：≠BBB，與左旋多巴合用（1：4或1：10，心寧美），可抑制ADCC活性，↑療效，↓副作用小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐起效快、療效好、毒性小、價廉抑制突觸傳遞的強直后增強（PTP）PD（Parkinson`sdisease）大部分被外周組織ADCC→DA→β－羥化酶作用→苯乙醇胺（偽遞質）對丘腦N元T通道無作用（3）療效與用量和療程有關ｐH↓、高蛋白飲食,均↓F2.膜穩(wěn)定作用作用機制（1）阻斷VDC-Na+→（2）阻斷VDC-Ca2+（－）L和N型通道對丘腦N元T通道無作用故失神發(fā)作無效抗驚厥（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響苯妥英鈉→取代了正常遞質NE→妨礙NS正常功能2.膜穩(wěn)定作用作用機108（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響Ca2+-受體蛋白－鈣調素↓（－）突觸前膜磷酸化過程→興奮性遞質釋放↓（－）突觸后膜磷酸化過程→

↓遞質＋R→↓除極化↓Ca2+作用機制（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響Ca2+-受體蛋白－鈣調素↓（－109體內過程1.po慢而不規(guī)則，個體差異大。因強堿性（pH＝10.4），刺激性大，不im2.血漿蛋白結合率約90％,Vd大3.60％～70％在肝代謝，以原型由尿排出者不足5％體內過程1.po慢而不規(guī)則，個體差異大。因強堿性（pH＝101104.消除速率與血漿濃度有密切關系＜10ug/ml--一級動力學，t1/26～24h＞10ug/ml--零級動力學，t1/220～60h

與羥化反應飽和有關注意：劑量個體化；最好血濃監(jiān)測體內過程4.消除速率與血漿濃度有密切關系體內過程111*不良反應1.與劑量有關的毒性反應（10ug/ml有效控制）20ug/ml眩暈、復視、共濟失調等＞40ug/ml精神錯亂＞50ug/ml昏睡、昏迷

iv過快－－心律失常*不良反應1.與劑量有關的毒性反應（10ug/ml有效1122.慢性毒性反應20%牙齦增生30%外周神經炎加速VD代謝久用葉酸↓－－巨幼RBC性貧血－－補甲酰四氫葉酸不良反應精神異常2.慢性毒性反應20%牙齦增生30%外周神經炎加速VD1133.過敏反應皮疹、粒C↓、再障、肝損4.致畸胎兒妥因綜合征：小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等。3.過敏反應皮疹、粒C↓、再障、肝損4.致畸胎兒妥因綜合征114藥物的相互作用1、苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑皮質激素、奎尼丁、左旋多巴、茶堿、多西環(huán)素、避孕藥－－2、促苯妥英鈉滅活的藥水楊酸、甲磺丁脲、SMZ3、＋卡馬西平－－血濃↓藥效↓藥物的相互作用1、苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑2、促苯妥英鈉滅活的115卡馬西平

藥理作用及臨床應用1.抗癲癇作用

（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作有效（3）癲癇并發(fā)的精神癥狀，鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥有效卡馬西平

藥理作用及臨床應用1.抗癲癇作用1162.中樞性疼痛綜合癥療效優(yōu)于苯妥英鈉3.治療尿崩癥作用機制阻止Na＋通道；增強GABA在突觸后的作用

〕2.中樞性疼痛綜合癥療效優(yōu)于苯妥英鈉3.治療尿崩癥作用機制阻117不良反應1.早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調；一周左右消退2.嚴重：骨髓抑制、肝損害不良反應1.早期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐118乙琥胺（ethosuximide）*苯妥英鈉(phenytoinsodium)地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。（1）阻斷VDC-Na+→苯巴比妥（phenobarbital，魯米那）吩噻嗪類和丁酰苯類→藥源性PD單胺氧化酶（MAO）分類+抗抑郁藥--直立性低BP（2）復合性局限性發(fā)作和小發(fā)作有效小發(fā)作：3Hz/S高幅左右對稱同步化棘波卡比多巴（carbidopa,洛得新）三、其他類鎮(zhèn)靜催眠藥（3）對鈣調素激酶系統(tǒng)的影響嚴重肝損害天門冬氨酸氨基轉移酶↑1、苯二氮卓類的藥理作用機制、臨床↓遞質＋R→↓除極化對丘腦N元T通道無作用乙琥胺（ethosuximide）*苯巴比妥（phenobarbital，魯米那)作用與應用抑制病灶異常放電，抑制放電擴散用于：大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（iv戊巴比妥鈉）單純局限性、精神運動性有效小發(fā)作、嬰兒痙攣－－較差乙琥胺（ethosuximide）*苯巴比妥（phenoba119

（1）增強GABA功能有關（2）阻斷突觸前膜對鈣的攝取→↓N遞質釋放（3）高濃度阻斷鈉和鈣通道作用機制苯巴比妥（phenobarbital，魯米那）起效快、療效好、毒性小、價廉中樞抑制作用明顯優(yōu)點：缺點：（1）增強GABA功能有關作用機制苯巴比妥（phen120乙琥胺（ethosuximide）*小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選.機制（1）抑制T型鈣通道（2）抑制Na+-K+-ATP酶，（3）抑制GABA轉氨酶乙琥胺（ethosuximide）*小發(fā)作（失神性發(fā)作）首選121不良反應：胃腸反應；CNS癥精神病史者慎用偶粒細胞缺乏，重者再障貧血乙琥胺（ethosuximide）*先服苯巴比妥2～3周，再用本品不良反應：胃腸反應；CNS癥乙琥胺（ethosuximide122丙戊酸鈉（sodiumvalproate）二丙基醋酸鈉

廣譜作用大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對頑固性癲癇可能有效大發(fā)作合并小發(fā)作－首選丙戊酸鈉（sodiumvalproate）二丙基醋酸鈉廣1231.增強GABA突觸后抑制作用2.抑制鈉離子通道，↓T型鈣通道抑制3HZ異常放電作用機制不抑制放電，但阻止放電擴散1.增強GABA突觸后抑制作用2.抑制鈉離124丙戊酸鈉（sodiumvalproate）

不良反應嚴重肝損害天門冬氨酸氨基轉移酶↑2歲以下兒童多藥合用－致死肝損少數皮疹、脫發(fā)、血小板減少丙戊酸鈉（sodiumvalproate）

不良反應125藥物的相互作用1.↑苯妥英鈉、氯硝西泮、乙琥胺的血藥濃度2.苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平能

↓丙戊酸鈉的血藥濃度和作用丙戊酸鈉（sodiumvalproate）藥物的相互作用1.↑苯妥英鈉、氯硝西泮、乙琥胺的血藥濃度2.126苯二氮卓類

1.地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。緩慢靜注2.硝西泮(nitrazepam)對肌陣攣性癲癇、失神發(fā)作和嬰兒痙攣有較好療效3.氯硝西泮（clonazepam）和氯巴占（clobazam）對各型有效。對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作尤佳；但易耐受性苯二氮卓類1.地西泮（diazepam）是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)1271.根據發(fā)作類型選藥失神發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉抗癲癇藥應用注意單純局限性發(fā)作大發(fā)作苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥1.根據發(fā)作類型選藥失神發(fā)作首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸128藥物苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪氯硝西泮丙戊酸鈉地西泮大發(fā)作復雜失神單純肌陣攣持續(xù)狀態(tài)＋＋＋＋iv＋＋＋(鈉鹽)＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋＋＋＋:首選藥物苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪氯硝西泮丙1292、是否聯(lián)合用藥？3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥；定期查血象、肝功；過渡式換藥!4、致畸、死胎2、是否聯(lián)合用藥？3、長期用藥不得突然停藥；不隨意換藥；4、130第12章抗帕金森病藥第12章抗帕金森病藥131第1節(jié)中樞擬多巴胺類藥第2節(jié)中樞膽堿受體阻斷藥第1節(jié)中樞擬多巴胺類藥132教學目標。1.掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點及主要不良反應.2.掌握抗癡呆藥的分類和可能機制。了解卡比多巴、金剛烷胺、溴隱亭、司來吉蘭、他克林等的作用特點教學目標。1.掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用原理、特點133重點難點帕金森病的發(fā)病機制,左旋多巴治療帕金森病作用原理,抗帕金森病藥的分類和可能作用機制重點難點帕金森病的發(fā)病機制,左旋多巴治療帕134中樞神經系統(tǒng)退行性疾病一組由慢性進行性神經組織退行性變性而產生的疾病的總稱PD（Parkinson`sdisease）AD（Alzheimers’sdisease）HD（Huntingtondisease，）ALS（amyotrophiclateralsclerosis）中樞神經系統(tǒng)退行性疾病一組由慢性進行性神經組織135病理:

腦或（和）脊髓發(fā)生N元退行性變、脫失興奮毒性細胞凋亡氧化應激假說:病理:

腦或（和）脊髓發(fā)生N元退行性變、脫失興奮毒性假說:136第一節(jié)抗帕金森病藥原發(fā)性動脈硬化老年性腦炎后遺癥化學藥物中毒

帕金森?。≒arkinson`sdisease，PD）分類：第一節(jié)抗帕金森病藥原發(fā)性帕金森病分類：137病因

DA(-)↓Ach(+)↑△病因DA(-)↓Ach(+)138正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數量的黑質神經元聚集的部位。而在帕金森病人中腦的相應部位則顏色淺淡，這是黑質神經元減少的緣故。正常人中腦有一條狹長的黑色素沉著部位，那便是正常數量的黑質神139OxidativestressDAO3-+H2O2MAOFe2+羥自由基氧化N膜類脂破壞N元功能破壞細胞DNAN元變性ComplexⅠ↓GSH消失兩多兩少OxidativestressDAO3-+H2O2MAOF140DA-R:D1~D5—G蛋白藕聯(lián)RD1、D5----D1類胞內碳端片斷較長，↑cAMP↑磷脂酰肌醇水解－興奮作用D2、D3、D4-----D2