《中醫(yī)傷科學(xué)》第七章：常見骨折病證的治療1

《中醫(yī)傷科學(xué)》第七章：常見骨折病證的治療(15)《中醫(yī)傷科學(xué)》第七章：常見骨折病證的治療(15)《中醫(yī)傷科學(xué)》第七章：常見骨折病證的治療(15)【下肢骨折.跟骨骨折】【基本概述】正常足底是三點(diǎn)負(fù)重，在跟骨、第一跖骨頭和第五跖骨頭三點(diǎn)組成的負(fù)重面上，跟骨和距骨組成縱弓的后臂，負(fù)擔(dān)60%的重量。通過跟距關(guān)節(jié)還可使足內(nèi)收、內(nèi)翻或外展、外翻，以適應(yīng)在凹凸不平的道路上行走，跟骨結(jié)節(jié)為跟腱附著處，腓腸肌、比目魚肌收縮，可作強(qiáng)有力的跖屈動作。跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成30°?45°的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)系的一個(gè)重要標(biāo)志(如圖)。跟骨載距突承受距骨頸，也是跟舟韌帶的附著處，跟舟韌帶很堅(jiān)固，支持距骨頭，并承擔(dān)體重?！静∫虿±怼?病因跟骨骨折多由傳達(dá)暴力造成。人從高處墜下或跳下時(shí)，足跟先著地，身體重力從距骨下傳至跟骨，地面的反作用力從跟骨負(fù)重點(diǎn)上傳至跟骨體，使跟骨被壓縮或劈開。亦有少數(shù)因跟腱牽拉而致撕脫骨折。.病理跟骨骨折后，常有足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減小，甚至變成負(fù)角。從而減弱了跖屈的力量和足縱弓的彈簧作用。根據(jù)骨折線的走向可分為不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折和波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折兩類，前者預(yù)后較好，后者預(yù)后較差。不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折［如圖］:①跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折：由高處下墜時(shí)，跟骨在外翻位結(jié)節(jié)底部觸地引起，骨折一般移位不大；跟骨結(jié)節(jié)骨髓未閉合前，骨折塊可明顯向上移位。②跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折：是一種跟腱撕脫骨折。③載距突骨折：由于足處于內(nèi)翻位時(shí)，載距突受距骨內(nèi)側(cè)下方的沖擊而引起，極少見，一般移位不多。波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折［如圖］:①跟骨外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面塌陷性骨折：為跟骨體的骨折，骨折線為斜形。從正面看骨折線是由內(nèi)后斜向外前方，通過跟距外側(cè)的關(guān)節(jié)面，并因重力使跟骨的外側(cè)跟距關(guān)節(jié)面向下塌陷，跟骨體向兩側(cè)增寬；從側(cè)面看，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀，跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的緊張力，直接影響了跟腱的作用。跟骨腹部凸出也妨礙站立和步行。②跟骨全部跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折：為最常見的跟骨體骨折，跟骨體部因受擠壓完全粉碎下陷，跟骨體增寬，跟距關(guān)節(jié)面中心塌陷，跟骨結(jié)節(jié)上升，體部外翻，跟骨前端亦可能骨折，波及跟骰關(guān)節(jié)?！驹\斷要點(diǎn)】傷后跟部腫脹、疼痛，兩踝下方有瘀斑，足跟不敢著地。足跟部橫徑增寬，嚴(yán)重者足弓變平。特殊檢查：跟骨壓痛明顯，若骨折涉及關(guān)節(jié)面者，則內(nèi)、外翻活動明顯受限，并可觸及骨擦音。x線檢查：跟骨側(cè)位、軸位x線片可明確骨折類型、程度和移位方向，軸位片還可顯示距骨下關(guān)節(jié)和載距突?！局委煼椒ā?整復(fù)方法不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折的骨折塊一般移位不大，無須手法整復(fù)。跟骨結(jié)節(jié)骨髓未閉合前，骨折塊明顯向上移位者，若不予以復(fù)位則跟骨底不平，影響日后步行和站立。可在適當(dāng)?shù)穆樽硐?，以骨圓針穿過結(jié)節(jié)骨塊中部，將膝關(guān)節(jié)屈曲，由兩助手分別把住患足及小腿，術(shù)者握緊牽引弓，松解骨折肌的交鎖，然后向下牽引，直至骨折塊復(fù)位為止。跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折，若撕脫骨塊移位不大，無須手法復(fù)位。若骨折塊較大，且向上移位者，可在適當(dāng)麻醉下，患者取俯臥位，屈膝，助手盡量使足跖屈，術(shù)者以兩拇指在跟腱兩側(cè)用力向下推擠骨折塊，使其復(fù)位。骨折線不通過關(guān)節(jié)面的跟骨體骨折，其移位應(yīng)充分矯正?？稍谶m當(dāng)麻醉下，屈膝90°,一助手固定其小腿，術(shù)者兩手指交叉于足底，手掌緊扣跟骨兩側(cè)，用力矯正骨折的側(cè)方移位和跟骨體的增寬，同時(shí)盡量向下牽引以恢復(fù)正常的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。若復(fù)位仍有困難，可在跟骨上作骨牽引，使之逐漸復(fù)位。波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：此類骨折治療較為困難。若患者年邁而骨折移位不明顯者，無須手法整復(fù)；若患者年輕而骨折移位較明顯者，可在適當(dāng)麻醉下以手法復(fù)位，盡可能矯正跟骨體的增寬和恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。.固定方法不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：①跟骨結(jié)節(jié)縱形骨折移位不大，局部給予適當(dāng)?shù)闹苿?周?4周即可；骨折塊移位明顯的經(jīng)復(fù)位后，可固定患肢于膝微屈、足跖屈位4周，然后拔去鋼針，再固定2?3周。②跟骨結(jié)節(jié)橫形骨折移位不大者，可固定患肢于屈膝、足跖屈30°位4周~6周。③跟骨體部骨折經(jīng)手法復(fù)位后，可用長腿石膏靴固定。波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：對于年邁而骨折移位不明顯者，局部給予適當(dāng)?shù)闹苿?周?6周即可。對于年輕患者骨折塊移位明顯者，在復(fù)位后則應(yīng)行夾板紙壓墊固定4周?6周。而對于陳舊性骨折者，因疼痛而步行困難者，可考慮作跟距關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合術(shù)。.功能鍛煉一般經(jīng)外固定后，即應(yīng)扶拐不負(fù)重步行鍛煉，6周?8周逐漸負(fù)重。但年輕患者波及關(guān)節(jié)面而移位明顯的，則須在整復(fù)固定之后半個(gè)月才能開始作不負(fù)重步行鍛煉，即在夾板固定下進(jìn)行足部活動，使關(guān)節(jié)面自行模造而恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能。若跟骨結(jié)節(jié)縱形骨