質(zhì)量定期檢查與持續(xù)改進制度

質(zhì)量定期檢查與持續(xù)改進制度一、?嚴格執(zhí)行婦?幼衛(wèi)生信息?收集、審核?、上報標準?，規(guī)范婦幼?信息管理。?二、按照?市保健院對?婦幼衛(wèi)生信?息質(zhì)控反饋?表，加強婦?幼衛(wèi)生信息?的質(zhì)量監(jiān)管?。三、每?月對收集的?各類婦幼衛(wèi)?生信息數(shù)據(jù)?來源、邏輯?性、真實性?認真核算、?審核。四?、每季度按?照婦幼管理?制度與婦幼?技術規(guī)范，?定期對轄區(qū)?內(nèi)開展婦幼?業(yè)務開展指?導，發(fā)現(xiàn)問?題督促其及?時糾正。?五、每季度?都要對婦幼?衛(wèi)生信息進?行漏報、錯?報的調(diào)查，?詳細的進行?審核，發(fā)現(xiàn)?錯誤信息時?及時更正，?及時匯總上?報。六、?每次對婦幼?衛(wèi)生信息的?質(zhì)控反饋結(jié)?果，及時改?進。進而不?斷提升婦幼?信息的報告?質(zhì)量，促進?婦幼衛(wèi)生信?息、業(yè)務的?規(guī)范化、科?學化管理。?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進二、?醫(yī)院成立醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組，專兼?職人員負責?醫(yī)療質(zhì)量管?理及持續(xù)改?進工作。?三、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組根據(jù)上?級有關要求?和醫(yī)院醫(yī)療?、護理工作?的實際，建?立切實可行?的質(zhì)量管理?制度、實施?方案、考核?辦法。四?、加強對醫(yī)?院全體人員?的質(zhì)量管理?教育，督促?醫(yī)護人員嚴?格執(zhí)行各項?規(guī)章制度、?操作規(guī)程杜?絕差錯事故?保證醫(yī)患權(quán)?利。五、?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組建立?定期會議制?度。各科室?每月檢查一?次本科醫(yī)療?質(zhì)量;院醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組每月_?__一次全?院檢查，每?季度進行一?次總結(jié)點評?。六、醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作要有文?字記錄，由?質(zhì)量管理小?組定期檢查?，進行講評?，提出改進?意見，有利?于不斷改進?醫(yī)院醫(yī)療服?務技巧，提?高醫(yī)療服務?質(zhì)量。七?、醫(yī)療質(zhì)量?管理的檢查?結(jié)果與個人?考評掛鉤，?以促進醫(yī)療?質(zhì)量管理與?持續(xù)改進工?作的真正落?實。醫(yī)患?溝通制度?為適應社會?發(fā)展和新形?勢的要求，?加強醫(yī)務人?員與患者的?溝通，維護?患者合法權(quán)?益，防范醫(yī)?療糾紛的發(fā)?生，維護良?好的醫(yī)療秩?序，確保醫(yī)?療安全，制?定本制度。?一、在為?患者提供醫(yī)?療服務時，?醫(yī)務人員應?尊重患者的?知情權(quán)，認?真與患者或?家屬進行良?好的溝通與?交流。二?、醫(yī)患溝通?的時機（?一）門急診?醫(yī)師接診時?，應在規(guī)范?診療的基礎?上，就疾病?診療的有關?情況向患者?或家屬做必?要的告知，?爭取患者和?家屬對診療?的理解和配?合。必要時?，將溝通的?關鍵內(nèi)容記?錄在門診病?歷上。（?二）病區(qū)醫(yī)?護人員接診?時，應與患?者或家屬就?住院事項進?行溝通。?（三）主管?醫(yī)師必須在?患者入院后?___小時?內(nèi)與患者及?親屬就疾病?的診斷和治?療等相關問?題進行充分?的交流和溝?通，并簽署?《入院病情?知情書》。?（四）患?者住院期間?，醫(yī)護人員?在下列情況?下必須與患?者及時溝通?：1.患?者病情變化?時;2.?有創(chuàng)檢查及?操作處置前?;3.變?更主要治療?方案時;?4.貴重藥?品使用前;?5.發(fā)生?欠費且影響?患者治療時?;6.危?、急、重癥?患者疾病變?化時;7?.術前和術?中改變術式?時;8.?麻醉（范本?）前（應由?麻醉（范本?）師完成）?;9.輸?血或血液制?品前;__?_對醫(yī)保、?農(nóng)合患者采?用醫(yī)保、農(nóng)?合目錄外診?療或藥品前?。（五）?患者出院時?，醫(yī)護人員?應與患者或?家屬就診療?情況、出院?后飲食、用?藥等注意事?項以及是否?定期隨診等?進行溝通。?三、醫(yī)患?溝通的內(nèi)容?（一）在?診療前，醫(yī)?護人員應主?動聽取患者?或家屬對診?療方案的意?見和建議，?在不違背醫(yī)?療原則的前?提下，充分?考慮患者或?家屬的意見?。（二）?在診療中，?醫(yī)護人員應?就疾病診斷?、主要治療?措施、重要?檢查目的、?患者的病情?及預后、某?些治療可能?引起的嚴重?后果、藥物?不良反應、?手術方式、?手術并發(fā)癥?及防范措施?、醫(yī)療收費?等聽取患?者或家屬的?意見和建議?，解答提出?的問題，爭?取患者和家?屬的密切配?合。（三?）在診療中?，醫(yī)務人員?要對患者機?體狀態(tài)進行?充分的綜合?評估，科學?預測推斷疾?病轉(zhuǎn)歸及預?后，與患者?或家屬進行?轉(zhuǎn)歸的詳細?溝通，使其?對疾病發(fā)展?有所了解。?（四）出?院時應明確?告知帶藥及?注意事項、?復診的具體?時間、聯(lián)系?電話等。?四、醫(yī)患溝?通的方式?可根據(jù)實際?情況采取面?對面溝通、?電話回訪、?出院回訪等?多種方式進?行醫(yī)患溝通?。（一）?根據(jù)患者病?情的輕重、?復雜程度以?及預后可能?，應由不同?級別的醫(yī)護?人員及時溝?通。（二?）在主管醫(yī)?生與患者或?家屬溝通有?困難或患者?家屬情緒激?動時，應調(diào)?換溝通者，?即另換其他?醫(yī)務人員或?上級醫(yī)師、?科主任與其?進行溝通。?（三）對?發(fā)現(xiàn)可能出?現(xiàn)問題或糾?紛的病人，?主管醫(yī)生應?立即采取預?防為主的方?法，將其作?為重點溝通?對象，針對?性地進行溝?通。還應在?早交班時，?作為重要內(nèi)?容進行交班?，使下一班?醫(yī)護人員做?到心中有數(shù)?，并進一步?有的放矢與?患者溝通，?消除患方心?中疑惑。?（四）如已?經(jīng)發(fā)生糾紛?的病人，應?由上級醫(yī)生?和科主任重?點溝通。?（五）當下?級醫(yī)生對某?種疾病的解?釋不肯定時?，應當先請?示上級醫(yī)師?或與上級醫(yī)?師一起共同?與患者溝通?。（六）?病人診斷不?明或病情惡?化時，在溝?通前醫(yī)生之?間、醫(yī)護之?間、護士之?間要先進行?相互討論，?必要時報醫(yī)?務科或分管?院長，統(tǒng)一?認識后由上?一級醫(yī)生對?家屬進行解?釋，避免由?于溝通不統(tǒng)?一導致病人?和家屬的不?信任和疑慮?。（七）?對需要進行?某些特殊檢?查、治療、?重大手術的?患者，不配?合或不理解?醫(yī)療行為的?患者或家屬?，或一些特?殊（如喪失?語言能力）?的患者，應?當采用書面?形式進行溝?通。（八?）各病區(qū)要?加強對患者?的健康教育?，堅持落實?病員座談會?制度，每月?至少___?___次座?談會，與患?者及家屬進?行集中溝通?，并做好記?錄。五、?醫(yī)患溝通的?記錄（一?）對醫(yī)患溝?通的情況，?醫(yī)護人員須?在病人的病?歷中結(jié)合《?病歷書寫規(guī)?范》的要求?按規(guī)定記錄?清楚。（?二）溝通記?錄的內(nèi)容要?著重記錄溝?通的時間、?地點，參加?溝通的醫(yī)護?人員、患者?及其家屬姓?名，溝通的?實際內(nèi)容，?溝通結(jié)果。?必要時在記?錄的結(jié)尾處?要求患者或?家屬、參加?溝通的醫(yī)護?人員簽名。?六、醫(yī)患?溝通的評價?（一）院?、科兩級對?醫(yī)患溝通制?度的執(zhí)行情?況，定期進?行檢查和考?評，并納入?醫(yī)療質(zhì)量管?理。（二?）因未按要?求進行醫(yī)患?溝通，或醫(yī)?患溝通不當?引發(fā)醫(yī)療糾?紛的，醫(yī)院?將從經(jīng)濟或?行政方面給?以從重處罰?。七、?七、溝通中?要求做到一?個宗旨、兩?個技巧、三?個掌握、四?個留意、五?個避免;?（一）一個?宗旨。誠信?、尊重、同?情、耐心。?（二）兩?個技巧。多?傾聽、多解?釋，即多聽?患者及家屬?的想法和要?求;對患者?及家屬多說?、多介紹、?多解釋。?（三）三個?掌握。掌握?患者的病情?、檢查結(jié)果?和治療情況?;掌握患者?醫(yī)療費用情?況;掌握患?者及家屬的?社會心理狀?況。（四?）四個留意?。留意患者?及家屬的情?緒狀態(tài);留?意患者及家?屬受教育程?度及對溝通?的感受;留?意患者及家?屬對疾病的?認知程度和?對交流的期?望值;留意?自己的情緒?反應，學會?自我控制。?（五）五?個避免。避?免強求對方?即時接受事?實;避免使?用易刺激對?方情緒的語?氣和語言;?避免過多使?用病人及家?屬不易聽懂?的專業(yè)語匯?;避免刻意?改變對方的?觀點;避免?壓抑對方的?情緒。病?案借閱制度?又是醫(yī)療?糾紛、傷殘?理賠、保險?、復診的重?要依據(jù)，具?有法律效益?，所以病案?借閱是病案?管理中的重?要環(huán)節(jié)，須?高度重視。?為保障病案?及時、完整?、高質(zhì)量地?提供給每一?位所需人員?，為此現(xiàn)將?合理的病案?借閱制度總?結(jié)如下：?一、除涉及?病員實施醫(yī)?療活動的醫(yī)?務人員及醫(yī)?務科相關人?員外，其它?任何機構(gòu)和?個人不得擅?自借閱病員?的住院病歷?。病案借閱?實行登記管?理制度，院?內(nèi)人員借閱?病案需把患?者姓名、病?案號、借閱?人科室、借?閱人姓名及?日期、用途?、歸還人姓?名及日期填?寫在登記本?上。二、?病案室應建?立病案借閱?登記，定期?對病案借閱?情況進行匯?總。借閱病?歷應盡快歸?還，借閱最?長時限不超?過___天?，如需繼續(xù)?使用，應辦?理續(xù)借手續(xù)?。三、借?閱者必須親?自前往病案?室借閱，不?得他人代借?、轉(zhuǎn)借。?四、借閱者?應愛護病案?，要嚴格保?存，病案中?的一切資料?嚴禁涂改、?損壞、拆散?、丟失、帶?離院外、復?制或復印、?不得泄露患?者隱私，要?確保病案完?好無損的歸?還病案室。?丟失病案者?將視情給予?經(jīng)濟和行政?處罰。本?院醫(yī)師調(diào)離?或其他原因?離開本院，?歸還全部所?借病案后方?能辦理離院?手續(xù)。病案?保密制度?一、病案是?醫(yī)務人員的?工作記錄，?是具有法律?效力的醫(yī)療?文書。所有?參與病案完?成的醫(yī)護、?醫(yī)技、病案?管理人員等?，都要自覺?維護病案資?料的安全，?都有維護患?者信息的義?務。二、?患者享有對?其病案的保?密權(quán)，包括?病人的姓名?、性別、年?齡、住址、?工作單位、?___號、?___號碼?、疾病起始?經(jīng)過、治療?經(jīng)過、檢查?結(jié)果、診斷?結(jié)果、疾病?轉(zhuǎn)歸情況等?。三、患?者有權(quán)了解?疾病情況、?診療措施、?費用及預后?，并享有對?其病情保密?權(quán)?；颊吒?據(jù)《醫(yī)療機?構(gòu)管理條例?實施細則》?有權(quán)復印有?關病歷資料?;醫(yī)院受理?患者本人或?其代理人、?死亡患者近?親屬或其代?理人、保險?機構(gòu)復印或?復制病歷資?料的申請。?四、公安?、司法機關?因辦理案件?，需要查閱?、復印或者?復制病歷資?料的，應當?出具采集證?據(jù)的法定證?明及執(zhí)行公?務人員的有?效___明?，由醫(yī)務科?審核后予以?協(xié)助辦理。?五、醫(yī)務?人員應嚴格?遵守醫(yī)院借?閱制度，診?療患者的醫(yī)?務人員可以?借閱該患者?相關病歷;?對與該患者?無關的醫(yī)務?人員，為維?護患者利益?，病案管理?人員有權(quán)拒?絕借閱病案?。六、住?院病歷不外?借。七、?因科研、教?學需要或臨?床科室用于?死亡討論的?可借閱病歷?，需經(jīng)病案?管理員同意?后方可借閱?。病案復?印制度一?、病案室全?面負責全院?病歷的復印?、復制工作?，其他任何?部門及個人?不得復印、?復制患者的?病案（病歷?）資料。?二、病案室?有專人負責?受理復印或?者復制病歷?資料的申請?。受理：患?者本人或其?代理人;死?亡患者近親?屬或其代理?人;保險機?構(gòu)等人員和?機構(gòu)復印或?者復制病歷?資料的申請?。受理申請?時，申請人?應提供下列?有關證明材?料：三、?申請人為患?者本人的，?應當提供其?有效___?明。四、?申請人為患?者代理人的?，應當提供?患者及其代?理人的有效?___明、?申請人與患?者代理關系?的法定證明?材料。五?、申請人為?死亡患者近?親屬的，應?當提供患者?死亡證明及?其近親屬的?有效___?明、申請人?是死亡患者?近親屬的法?定證明材料?。六、申?請人為死亡?患者近親屬?代理人的，?應當提供患?者死亡證明?、死亡患者?近親屬及其?代理人的有?效___明?，死亡患者?與其近親屬?關系的法定?證明材料，?申請人與死?亡患者近親?屬代理關系?的法定證明?材料。七?、申請人為?保險機構(gòu)的?，應當提供?保險合同復?印件，承辦?人員的有效?___明，?患者本人或?者其代理人?同意的法定?證明材料;?患者死亡的?，應當提供?保險合同復?印件，承辦?人員的有效?___明，?死亡患者近?親屬或者其?代理人同意?的法定證明?材料。合同?或者法律另?有規(guī)定的除?外。八、?公安、司法?機關因辦理?案件，需要?查閱、復印?或者復制病?歷資料的，?在公安、司?法機關出具?采集證據(jù)的?法定證明及?兩名執(zhí)行公?務人員的有?效___明?后予以協(xié)助?。九、可?為申請人復?印或者復制?的病歷資料?包括。門（?急）診病歷?和住院病歷?中的住院志?（即入院記?錄）、體溫?單、醫(yī)囑單?、化驗單（?檢驗報告）?、醫(yī)學影像?檢查資料、?特殊檢查（?治療）同意?書、手術同?意書、手術?及麻醉（范?本）記錄單?、病理報告?、護理記錄?、出院記錄?。十、受?理復印或者?復制病歷資?料申請后，?應當在醫(yī)務?人員按規(guī)定?時限完成病?歷后予以提?供。十一?、未出院患?者需要復印?病歷資料者?，由病案室?對符合復印?規(guī)定者，通?知病區(qū)醫(yī)務?人員，由病?區(qū)派專人將?需要復印或?者復制的病?歷資料在規(guī)?定時間內(nèi)送?至病案室復?印。十二?、在申請人?在場的情況?下復印或者?復制病歷資?料。復印或?者復制的病?歷資料經(jīng)申?請人核對無?誤后，病案?室加蓋證明?印記。十?三、病案室?應設立病歷?復印登記本?，按照規(guī)定?收取復印或?者復制病歷?資料費用。?十四、病?案歸檔制度?（一）出?院病人的紙?質(zhì)病案必須?在病人出院?后___個?工作日內(nèi)提?交。（二?）紙質(zhì)病案?經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)?生和質(zhì)控護?士審核無誤?并簽字后交?病案室。?（三）實行?病案簽收制?度，病案室?與各科室接?收病案時，?均要逐份登?記核對并在?簽收本上簽?字。（四?）病案室必?須在病案回?收后第二天?整理錄入歸?檔完畢，并?妥善保管。?（五）病?案室每日清?查未歸檔病?案，及時通?知各科室未?歸檔者按時?交回病案，?并做好催交?記錄。（?六）要求臨?床科室病案?___日歸?檔率達到_?__%，并?將病案__?_日歸檔率?納入績效考?核。（七?）任何科室?和個人不得?截留私藏病?案。病案回?收制度一?、患者出院?___天內(nèi)?回收至病案?室。二、?嚴格執(zhí)行院?內(nèi)病案交接?制度，病房?工作人員與?病案室工作?人員交接查?收后，在“?病歷交接登?記本”上簽?名。病案室?應及時向臨?床科室催繳?病歷，并登?記于催繳登?記本上。?三、病案室?每月統(tǒng)計出?院病案歸檔?情況，及時?向醫(yī)務科反?饋。四、?病案回收情?況納入科室?考核內(nèi)容。?病案銷毀制?度為了加?強病歷檔案?管理，有效?地保護和利?用病歷檔案?，為醫(yī)療事?業(yè)的發(fā)展和?社會各方面?的工作服務?，根據(jù)《_?__檔案法?》、《醫(yī)療?機構(gòu)管理條?例實施細則?》等法律法?規(guī)的要求，?對已達到保?存期限的病?歷檔案進行?科學、合理?的銷毀處置?。一、對?已達到保存?期限的病歷?檔案由病案?室進行清點?、核對，填?寫《病歷檔?案銷毀申請?表》，上報?病案管理委?員會。二?、病案管理?委員會討論?通過后，由?主管院長提?交院領導班?子討論。?三、經(jīng)過鑒?定，對無需?繼續(xù)保存的?病歷檔案，?報請上級衛(wèi)?生主管部門?批準后，通?知總務科和?病案室。?四、由病案?室填寫銷毀?登記、清冊?存檔備查，?總務科負責?銷毀。五?、病歷運輸?、銷毀過程?由病案室和?總務科工作?人員共同監(jiān)?督完成。?六、銷毀過?程結(jié)束后，?總務科和病?案室共同在?《病歷檔案?銷毀申請表?》上簽字。?七、未經(jīng)?鑒定和批準?，嚴禁擅自?銷毀病歷檔?案。護理?質(zhì)量控制與?持續(xù)改進制?度（一）?護理部將日?常督察與月?檢查相結(jié)合?，堅持每月?1—___?次深入病房?督查各病區(qū)?的護理工作?落實情況，?特別是危重?病人的護理?工作落實情?況，對發(fā)現(xiàn)?的各類隱患?及時糾正，?現(xiàn)場處理，?并有針對性?的提出有效?、可行的防?范措施。每?周進行單項?重點質(zhì)量檢?查，每月_?__一次全?面質(zhì)量檢查?，對存在的?問題進行登?記，提出整?改措施，限?時整改，并?隨時下科室?督察落實整?改情況。?（二）各科?室質(zhì)控員根?據(jù)護理質(zhì)量?標準，每日?對分管的護?理項目進行?自查、發(fā)現(xiàn)?問題及時糾?正，并與護?士長聯(lián)系，?分析原因，?提出改進意?見。（三?）各科護士?長根據(jù)《護?士長手冊》?上的工作要?求，每日有?重點的檢查?，有目的地?跟班檢查，?把好醫(yī)囑關?、查對關、?交接關、特?殊檢查診療?關、護理記?錄關、健康?教育實施關?，對發(fā)現(xiàn)的?問題進行登?記，及時反?饋當事人立?即整改。?（四）護理?部每月在護?士長會上匯?報、講評當?月質(zhì)控結(jié)果?，指出在檢?查中發(fā)現(xiàn)的?問題，以供?代鑒，對共?性問題制定?可行的改進?措施。（?五）護理部?每月初將日?常督查以及?月檢查結(jié)果?進行分析匯?總后，報送?醫(yī)院辦公室?進行獎懲。?定期檢查?與不定期檢?查制度為?了進一步強?化教學常規(guī)?的管理，提?高教學水平?，特制定教?案、作業(yè)批?改檢查制度?。１、每?學期初和期?末定期檢查?教師備課教?案、作業(yè)、?教研活動、?___備課?各一次。?２、每學期?不定期抽查?教師備課、?作業(yè)、教研?活動、__?_備課情況?，原則上每?月一次。?３、教案、?作業(yè)批改的?檢查由學校?教導處__?_教研組長?進行。檢查?工作要嚴肅?、認真。?４、對檢查?過的每一本?教案由教導?處蓋章并簽?署意見，由?檢查人在教?案檢查表各?欄目中評出?等級，并寫?出綜合評價?意見。對每?位教師的作?業(yè)批改由檢?查人填定作?業(yè)批改檢查?表，分析作?業(yè)量、作業(yè)?設計、格式?要求、學生?書寫情況、?學習效果和?批改質(zhì)量等?情況，評出?等級。５?、對教案書?寫和作業(yè)批?改存在嚴重?問題的，要?及時指出問?題所在，并?限期改正，?經(jīng)多次檢查?仍不合格者?，相應地扣?發(fā)學期完成?任務獎。?實行定期質(zhì)?量檢查制度?1、項目?經(jīng)理部每月?___一次?質(zhì)量檢查，?并要不定期?隨時抽查。?由項目總工?主持，工程?部、試驗室?、測量隊、?各作業(yè)隊技?術主管參加?，對本月完?成工程進行?檢查，做出?質(zhì)量評定，?并將檢查結(jié)?果以書面形?式報告公司?工程部。?2、各作業(yè)?隊質(zhì)檢工程?師，要認真?落實質(zhì)量自?檢、互檢和?交接檢查制?度，并做好?原始記錄；?如發(fā)現(xiàn)問題?，要及時報?告項目總工