常見癥狀的急救

關于常見癥狀的急救第一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

發(fā)熱

第二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第一節(jié)概述

發(fā)熱第三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主要教學內容

一、定義

二、正常體溫與生理變異

三、病理生理機制

第四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日定義

發(fā)熱

是機體在內、外致熱源的作用下或由各種病因導致體溫調節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認為，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃第五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日正常人體體溫范圍腋窩溫度

口腔溫度

直腸內溫度

比口腔溫度略低0.2～0.4℃36.3～37.2℃

比口腔溫度稍高0.3～0.5℃直腸體溫最準確

第六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日正常人體溫生理變異24小時內下午體溫

劇烈運動、勞動或進餐后

女性月經前及妊娠期

略高于正常波動范圍＜1℃

第七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病理生理機制機體產熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內源性致熱原（endogenouspyrogen）

第八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第二節(jié)臨床表現(xiàn)第九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主要教學內容

一、熱度

二、熱程

三、熱型

四、發(fā)熱時相及特點第十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日熱度

低熱37.3～38℃

中等度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上

高熱39.1～41℃

第十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日熱程

長期發(fā)熱

指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱（feverofundeterminedorigin,FUO）急性發(fā)熱

病程在2周以內。可分為急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等.第十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日熱型稽留熱

弛張熱

波狀熱

回歸熱

體溫持續(xù)于39～40℃，達數(shù)日或數(shù)周之久，24小時內體溫波動不超過l℃

體溫在24小時內波動達2℃或更多，且均在正常水平以上體溫在數(shù)日內逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)則熱第十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日稽留熱第十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日弛張熱第十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日波狀熱第十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日回歸熱第十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日不規(guī)則熱第十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日發(fā)熱時相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期第十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第三節(jié)診斷與鑒別診斷第二十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主要教學內容一、病史二、體格檢查三、輔助檢查

四、鑒別診斷

第二十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

病史病程時間快慢伴隨癥狀其他熱型用藥史病史第二十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日體格檢查1體溫心率呼吸頻率2頭頸部3胸部肺部及心臟聽診4皮疹、關節(jié)紅腫熱痛及軟組織感染第二十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日輔助檢查1一般來說，發(fā)熱患者尤其是老年人最重要的檢查是血、尿常規(guī)和胸片2其他反映患者感染和炎癥程度的指標，臨床應用中應該聯(lián)合其他項目綜合考慮

3發(fā)熱患者腹部X線平片不做常規(guī)檢查第二十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷

感染性

發(fā)熱

非感染性

第二十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日發(fā)熱的感染性病因受累系統(tǒng)急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統(tǒng)細菌性肺炎伴呼吸衰竭細菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、會厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結核心血管系統(tǒng)心內膜炎、心包炎消化系統(tǒng)腹膜炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內膿腫、胰腺炎結腸炎/小腸炎泌尿生殖系統(tǒng)腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎膀胱炎、附睪炎、前列腺炎神經系統(tǒng)腦膜炎、海綿竇血栓形成腦炎、腦膿腫皮膚、軟組織蜂窩組織炎、褥瘡感染、軟組織膿腫全身性疾病膿毒癥/感染性休克、腦膜炎球菌血癥第二十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日發(fā)熱的非感染性病因

急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗死充血性心衰藥物熱肺栓塞/梗死脫水惡性腫瘤顱內出血近期發(fā)作的抽搐痛風腦卒中鐮狀細胞病結節(jié)病抗精神病藥惡性綜合征移植后排斥反應Crohn病甲亢危象胰腺炎急性腎上腺功能不全深靜脈血栓形成輸血反應肺水腫第二十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第四節(jié)急診處理

發(fā)熱第二十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急診處理流程

局限性感染口服抗生素1慢性發(fā)熱門診治療2全身感染急診留觀3嚴重感染住院治療4發(fā)熱急診處理流程第二十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

第二節(jié)急性頭痛

第三十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主要教學內容

概述1

蛛網膜下腔出血2

高血壓危象3第三十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

一、概述概述診斷與鑒別診斷常見病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)治療原則常見頭痛處理

臨床特點

治療第三十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日頭痛的常見病因

第三十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日頭痛的常見病因

第三十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病機制牽引性頭痛

血管性頭痛

緊張性頭痛

神經炎性頭痛

腦膜刺激性頭痛

頭痛牽涉性頭痛

第三十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)—癥狀

起病方式

誘發(fā)和緩解因素

伴隨癥狀

程度與性質出現(xiàn)與持續(xù)時間部位

癥狀

第三十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)—體征頭痛體征神經系統(tǒng)檢查一般檢查第三十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日CT檢查顱內腫瘤蛛網膜下腔出血第三十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷第三十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷第四十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日治療治療原則對癥處理治療原發(fā)病

常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經炎頭痛Text頭痛診治流程圖

第四十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日（一）

病因（二）

病理生理機制（三）

臨床表現(xiàn)（四）

診斷與鑒別診斷二、蛛網膜下腔出血（五）

治療第四十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發(fā)癥第四十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病理生理機制出血的部位、出血量腦內血腫、血管痙攣

腦組織移位或腦疝腦血管痙攣的發(fā)生率約為30％

病理生理機制

再出血的發(fā)生率約為11%第四十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主要臨床表現(xiàn)

發(fā)性劇烈頭痛1

嘔吐2

意識障礙3

腦膜刺激征4

血性腦脊液5第四十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷

蛛網膜下腔出血發(fā)病特點發(fā)病誘因輔助檢查1）腦脊液檢查2）腦血管造影3）頭顱腦CT4）磁共振成像5）眼底檢查

第四十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日絕對臥床休息止血適當降低血壓降低顱內壓

外科治療腦血管痙攣防治腦積水防治治療搶救流程第四十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)腦出血或腦梗死腦出血

癲癇性頭痛腦膜炎偏頭痛高血壓腦病鑒別診斷

蛛網膜下腔出血第四十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日（一）病理生理機制（二）臨床表現(xiàn)（三）診斷依據（四）

治療三、高血壓危象第四十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病理生理機制

高血壓病

小動脈病變

腎損害

微血管內凝血妊娠高血壓綜合征病理生理第五十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日血壓突然升高升高幅度較大病程進展急劇交感神經強烈興奮靶器官急性損害臨床表現(xiàn)第五十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日概念高血壓急癥指高血壓伴有急性進行性靶器官病變，舒張壓＞130mmHg，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥高血壓次急癥也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許在數(shù)小時內將血壓降低，不一定需要靜脈用藥第五十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷依據病史高血壓病史血壓靶器官損害血壓急劇升高心功能不全，高血壓腦病腎功能不全視乳頭水腫、滲出、出血第五十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日治療

降壓1

保護心、腦重要器官2

原發(fā)病的治療3

過渡至常規(guī)抗高血壓治療4高血壓危象搶救流程第五十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第二節(jié)急性胸痛

急性疼痛第五十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日（一）

概述（二）

急性冠脈綜合征（三）

主動脈夾層（四）

自發(fā)性食道破裂主要教學內容第五十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日一、概述（一）病因及鑒別診斷（二）快速評估及急診處理第五十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日胸痛的鑒別診斷

器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經系統(tǒng)脊神經根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣第五十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病理生理機制急診處理臨床特點及危險分層二、急性冠脈綜合征第五十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急性冠脈綜合征易致血栓栓塞血液成分動脈粥樣斑塊

易損性心肌病理生理機制第六十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日臨床特點臨床表現(xiàn)體征輔助檢查1

胸痛胸部不適3心電圖（ECG）早期心肌標志物超聲心動圖2神志變化周圍灌注狀況出汗情況肺部啰音頸靜脈怒張心音改變第六十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日相關冠狀動脈致梗死部位的ECG特征

梗死部位相關冠狀動脈相應導聯(lián)前壁左冠狀動脈前降支V1～V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7~V9側壁左冠狀動脈前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL第六十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日心肌標志物變化的特點

心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續(xù)時間CK-MB3～12h18～24h36～48h肌鈣蛋白T/I3～12h18～24h10～24d第六十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準

①胸痛持續(xù)＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌標志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大第六十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日心電圖及缺血性胸痛患者危險程度

高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置＜1mm前壁導聯(lián)T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立正常心電圖導聯(lián)T波倒置≥1mm第六十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日可疑缺血性胸痛患者

近期死亡和非致命心肌梗死的危險性

高危組中危組低危組胸痛＞20分鐘，休息不緩解與缺血有關的肺水腫ST或R波降低合并高血壓靜息心絞痛伴暈厥ST段＞1mm肌鈣蛋白T、I胸痛＞20分鐘，已緩解中度可能的冠心病靜息心絞痛＞20分鐘一個危險因素，但非糖尿病年齡＞65歲心絞痛和T波動態(tài)改變病理性Q波或多個導聯(lián)ST段壓低＜1mm胸痛的頻率、時間程度增加活動耐量降低2周至2個月內新發(fā)心絞痛心電圖無改變第六十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急診處理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術急性冠脈綜合征救治流程第六十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日溶栓禁忌證溶栓明確3個月內顱內出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面創(chuàng)傷未控制高血壓或腦卒中第六十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日（一）

病因及病理分型（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理三、主動脈夾層第六十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主動脈并累及腹主動脈

Ⅱ型局限于升主動脈

Ⅲ型起源于胸部降主動脈

ⅢA型未累及腹主動脈

ⅢB型累及腹主動脈Stanford分型2A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈第七十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主動脈壁炎癥反應高血壓動脈粥樣硬化創(chuàng)傷遺傳性疾病先天性主動脈畸形特發(fā)性主動脈中層退性變病因主動脈夾層第七十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日體征2

20%的患者可有周圍動脈搏動消失根據夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征臨床表現(xiàn)1多見于中老年患者突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛90%有高血壓病史輔助檢查3

ECG胸部X線平片胸部CT掃描主動脈Doppler主動脈MRA主動脈DSA臨床特點及診斷第七十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急救處置內科治療外科治療急診處理第七十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日四、自發(fā)性食道破裂（一）

病因（二）

臨床特點及診斷（三）

急診處理第七十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日病因

自發(fā)性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹內壓驟升

食管病變第七十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日臨床特點及診斷早期癥狀伴隨癥狀并發(fā)癥

X光胸片胸腔穿刺臨床特征及診斷鑒別診斷第七十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第三節(jié)急性腹痛

急性疼痛第七十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日（1）

概述（2）

重癥急性腹痛的臨床特點（3）

急性腹痛的分類及診治主要教學內容第七十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日一、概述

（一）發(fā)病機制

（二）臨床特點

（三）診斷思路

（四）急診處理第七十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病機制體性痛內臟痛牽涉痛發(fā)病機制第八十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腹痛性質腹痛的程度轉移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續(xù)性陣發(fā)性持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重某些急性腹痛有特征性的轉移痛與放射痛臨床特點第八十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷思路原發(fā)病變性質確定急性腹膜炎鑒別腹痛第八十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急診處理

檢查生命體征1

對癥支持治療2

慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3

有指征及時剖腹探查4急性腹痛的處理流程第八十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日二、重癥急性腹痛的臨床特點臨床特點精神緊張、脈速、面色蒼白、冷汗、肢端濕冷末梢循環(huán)障礙；少尿脈搏細速、血壓下降；中心靜脈壓和心排出量降低；血紅蛋白降低治療原則①積極抗休克②緊急剖腹手術控制出血

急性腹痛伴失血性休克第八十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日二、重癥急性腹痛的臨床特點

臨床特點①中毒表現(xiàn)②面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細速，末梢循環(huán)障礙等③白細胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細胞

治療原則①靜脈補液②抗生素經驗性初始治療③物理降溫④清除感染灶TextText急性腹痛伴感染性休克第八十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日二、重癥急性腹痛的臨床特點繼發(fā)性急性腹膜炎臨床特點治療原則①腹痛②惡心、嘔吐、食欲不振等③腹膜刺激征④體溫升高，甚至出現(xiàn)中毒性休克⑤空腔臟器穿孔可出現(xiàn)氣腹征⑥腹部穿刺，?？梢耘袛喑霾∫颌賱討B(tài)監(jiān)測病情變化，胃腸減壓，留置導尿管②補充血容量，應用抗生素③積極處理原發(fā)病灶，及時手術處理第八十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛

出血性腹痛

損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛

缺血性腹痛第八十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎

腹痛發(fā)熱壓痛或腹肌緊張第八十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日臨床基本特點突發(fā)持續(xù)性腹痛腹膜刺激征氣腹臟器穿孔性腹痛病種及診治胃十二指腸潰瘍穿孔傷寒腸穿孔臟器穿孔性腹痛第八十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急性腹痛的分類及診治梗阻性腹痛痛、嘔、脹、閉

膽絞痛膽道蛔蟲病

腸梗阻

嵌頓性疝

腎、輸尿管結石肝內、外膽管結石

腸套疊第九十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日出血性腹痛腹痛＋隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）＋失血性休克（1）膽道出血（2）肝癌破裂出血（3）腹主動脈瘤破裂出血（4）異位妊娠破裂臨床特點常見病種第九十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日臨床基本特點

持續(xù)腹痛＋隨缺血壞死而出現(xiàn)的腹膜刺激征缺血性腹痛常見病及診治（1）腸系膜動脈栓塞癥（2）缺血性腸?。?）卵巢囊腫蒂扭轉缺血性腹痛第九十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日困難診斷臨床基本特點：外傷＋腹痛＋腹膜炎或內出血癥候群處理原則多臟器受損多發(fā)性損傷判斷內臟損傷損傷性腹痛損傷性腹痛第九十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日功能紊亂性或其他疾病所致腹痛功能紊亂性或其他疾病所致腹痛腹痛無明確定位全身性疾病史精神因素第九十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

嘔吐與腹瀉第九十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第一節(jié)嘔吐

圖16-1嘔吐的病理生理嘔吐vomiting

是由于內臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強力收縮使腹腔內壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導致胃內容物進入食道并排出體外第九十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日嘔吐的病因

嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaave'ssyndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經系統(tǒng)顱內出血腦膜炎偏頭痛、顱內壓增加神經系統(tǒng)腫瘤內分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉尿路感染、腎結石其他心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質紊亂暈動病迷路炎第九十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線形撕裂）低血容量Boerhaave綜合征（食管破裂）誤吸

代謝性堿中毒

低血鉀

臨床特點

嘔吐臨床特點第九十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日嘔吐患者的體檢要點體格檢查要點臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內壓增加腹部腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內臟穿孔神經系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經征中樞神經系統(tǒng)病變第九十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日嘔吐患者的鑒別診斷妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻第一百頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日嘔吐的治療快速評估和處理首先評估患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進行液體復蘇病因治療對癥治療圖16-2嘔吐的急診處理流程圖第一百零一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

第二節(jié)腹瀉腹瀉是相對患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。腹瀉是常見的急癥狀之一，85%病例與感染有關大多數(shù)腹瀉是自限性的腹瀉也可以是腹部疾病、內分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一病程小于4周的稱為急性腹瀉，超過4周的為慢性腹瀉腹瀉的特點又可分為：滲透性分泌性炎性異常動力性腹瀉第一百零二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日詢問腹瀉患者病史大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經系統(tǒng)癥狀腹瀉開始與其他癥狀的關系大便中是否有血液和黏液腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術史，特別注意對免疫有影響的治療。個人和家族史中腹瀉性疾病的情況；住院和公眾接觸史；性接觸史。特別應注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動情況；有無毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。有無過敏反應第一百零三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腹瀉患者的檢查體格檢查一般情況，中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，并明確有無血便輔助檢查大便細菌培養(yǎng)在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長和傳統(tǒng)治療無效的患者第一百零四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腹瀉患者的鑒別診斷最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎急性胃腸炎患者在大量水樣腹瀉后多伴有腹肌痙攣，但在惡心和解稀便后出現(xiàn)腹痛也可以是闌尾炎的表現(xiàn)圖16-3腹瀉患者診療流程圖第一百零五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日第一節(jié)昏迷

急性意識障礙第一百零六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異常或反射活動異常的一種病理狀態(tài)第一百零七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日主要教學內容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4第一百零八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日昏迷原因腦功能失調

昏迷全身性疾病腦局灶病變第一百零九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腦功能失調(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經損傷2內源性中樞神經毒物3外源性中樞神經毒物第一百一十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腦功能失調(2)4

內分泌障礙5中樞神經系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調節(jié)障礙第一百一十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腦功能失調(3)7

顱內高壓8中樞神經系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經或膠質疾病第一百一十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第一百一十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

二、臨床表現(xiàn)嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識障礙第一百一十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

第一百一十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)第一百一十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

1

首先應注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷

三、診斷與鑒別診斷

第一百一十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日四、診斷依據（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

第一百一十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應的影響

神經系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應靈敏，腦疝早期一側擴大，光反應消失，晚期兩側同時擴大，光反應消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應正常，可同時變大（＜5mm)或同時變?。?lt;2mm）；光反應可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側病變，病變側頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應肌強直不對稱或對稱性癱瘓（雙側病變），去大腦強直兩側基本對稱，去皮質強直第一百一十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日診斷依據（2）

皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等一般檢查

全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等第一百二十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

1

血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質

2

腦脊液檢查

3

根據病史及病情行相關檢查診斷依據（3）第一百二十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日昏迷的診斷流程無神經系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷有神經系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷第一百二十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日有神經系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷無神經系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖第一百二十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日鑒別診斷（1）木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者第一百二十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）第一百二十五頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖第一百二十六頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日附錄1：格拉斯哥昏迷量表

第一百二十七頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

對外界刺激無任何反應1

無反射活動2

無自主性活動3

依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣4

腦電圖長時間靜息5附錄2：腦死亡指標第一百二十八頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

小兒急癥抽搐第一百二十九頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日

性抽搐高熱性抽搐低鈣性抽搐

其他原因假性抽搐概述

抽搐

痙攣性性發(fā)作發(fā)作性痙攣第一百三十頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日各年齡組抽搐的常見原因第一百三十一頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日發(fā)病機制大腦皮質抑制功能減弱外來刺激因素增強其他因素小兒高熱抽搐皮質功能發(fā)育未完全神經髓鞘未完全形成

皮質抑制功能發(fā)育不全大腦運動神經元異常放電

感染腦出血腦血栓形成如:低鈣血癥第一百三十二頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日突然發(fā)作典型發(fā)作無任何先兆持續(xù)短暫

持續(xù)時間<120s不被喚醒

情緒刺激不能喚醒

兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列抽搐發(fā)作特征（1）第一百三十三頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日意識改變除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變無目的性活動如：自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作發(fā)作后狀態(tài)

除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變不典型表現(xiàn)：神經源性肺水腫、Todds麻痹抽搐發(fā)作特征（2）第一百三十四頁，共一百四十九頁，2022年，8月28日強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐強直/局限-陣攣性意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)10-20s尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁發(fā)作后轉入昏迷狀態(tài)一般無意識障礙局部陣攣性抽搐

口角/眼瞼/手指/足部多見持續(xù)時間多短暫也可達數(shù)小時/日

發(fā)作期間有意識障礙2.發(fā)作間隙越來越短3.體溫升高4.2h內控制,否則易亡臨床