如何解讀血?dú)夥治鰪娜腴T速成到高手課件

如何解讀血?dú)夥治?

-----從入門速成為高手朱曉波如何解讀血?dú)夥治?朱曉波如何解讀血?dú)夥治鰪娜腴T速成到高手課件病例分析

46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤影。pH7.15、PaCO249mmHg、HCO3-18mmol/L、K+2.9mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L？？？病例分析46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片病歷分析58歲女性，慢性腎衰伴嘔吐入院。PH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L正常？病歷分析58歲女性，慢性腎衰伴嘔吐入院。為什么要解讀血?dú)夥治?？判斷有無呼吸衰竭判斷有無酸堿失衡√★為什么要解讀血?dú)夥治?？判斷有無呼吸衰竭√★酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括三方面內(nèi)容

氣體成份——PaO2、PaCO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括三方面內(nèi)容PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力意義：反映肺通氣和換氣功能正常值：80～100mmHg年齡校正公式100-年齡/3低氧血癥：PaO2≤79mmHg呼吸衰竭：<60mmHg

PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：指溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功能的唯一實(shí)用指標(biāo)正常值：35～45mmHg（40mmHg）呼酸：PaCO2≥46mmHg呼堿：PaCO2≤3４mmHgPaO2<60mmHgPaCO2正常，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2＞50

mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）PaO2<60mmHg動(dòng)脈血pH定義：是動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)值正常值：7.4（7.35～7.45）異常：>7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）

<7.35為失代償酸中毒（呼酸或代酸）動(dòng)脈血pH定義：是動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)值碳酸氫根（HCO3—

）定義：是血漿中測定的HCO3—量意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素正常值：21～27mmol/L，均值24mmol/L異常：>27mol/L為代堿

<21mol/L為代酸碳酸氫根（HCO3—）定義：是血漿中測定的HCO3—量血清電解質(zhì)

K+正常值：3.5～5.5mmol/LNa+正常值：135～145mmol/LCl-正常值：96～106mmol/L

血清電解質(zhì)其他指標(biāo)無呼吸影響酸堿度剩余堿（BE）PO2（A-a）乳酸P50SO2其他指標(biāo)無呼吸影響酸堿度靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e一般情況時(shí)動(dòng)脈血靜脈血PH7.35～7.45較動(dòng)脈血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各處不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg較動(dòng)脈血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-

差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e一般情況時(shí)動(dòng)脈血靜脈血PH7.35～血?dú)夥治鋈腴T

-------三步法血?dú)夥治鋈腴T

-------三步法血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素？還是存在代謝成分？血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒。

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑具體方法看pH值酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性p練習(xí)（1）

病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為90mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高

2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，與實(shí)際pH值相符。

呼吸性堿中毒練習(xí)（1） 病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，P升華

血?dú)夥治隽椒ㄉA

血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

Henderson-Hasselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)

簡化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-

Henderson-Hasselbalch公式[H+]和PH換算法pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522如果實(shí)測pH和估測[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤[H+]和PH換算法pH估測[H+](mmol/L)7.00血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥：PH是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匝獨(dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH值和PaCO2改變血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性酸堿預(yù)計(jì)代償公式異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5酸堿預(yù)計(jì)代償公式異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒Pa血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性陰離子間隙（Aniongap,AG）定義：是細(xì)胞外液未測定的陰離子和未測定的陽離子的濃度差Na++U陽＝HCO3-+Cl-+U陰AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG12±4（8-16）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸陰離子：乳酸、酮體、SO42-、HpO42-、白蛋白陽離子：K+、Ca2+、Mg2+ClAGHCO3Na陰離子間隙（Aniongap,AG）定義：是細(xì)胞外液未測AG的評價(jià)

根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸高AG代酸時(shí)，△AG＝△HCO3-AGHCO3ClAGHCO3ClAGHCO3ClAG的評價(jià)根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為AGHCO3ClAAG的意義AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛在”HCO3-的量AG的意義AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性潛在的HCO3-概念潛在HCO3-＝實(shí)測HCO3-

＋△AG△AG潛在的HCO3-概念潛在HCO3-＝實(shí)測HCO3-＋△血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性病例一男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院。查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK6.1mmol/L，Na130mmol/L,Cl-101mmol/L病例一男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，病例一第一步：評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.14，PaCO2

32mmHg，HCO3-8mmol/LpH和[H+]數(shù)值不一致結(jié)果有誤，復(fù)查血?dú)夥治?24×32/8=96pH7.14病例一第一步：評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性pH估測[H+](mmo病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年病例二第一步：評估一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na128,Cl-94病例二第一步：評估一致性pH估測[H+](mmol/L)7.病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na+128,Cl-94第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na+128,Cl-94病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na+128,Cl-94第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-結(jié)論：單純高AG型代酸潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=6+（28-12）=22，正常，沒有其它的代酸或代堿存在。AG=Na-Cl-HCO3=128-94-6=28AG＞12±4，為高AG代酸病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.19，Pa病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院。查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院。病例三第一步：評估一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96病例三第一步：評估一致性pH估測[H+](mmol/L)7.病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例三第四步：代償是否恰當(dāng)？[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測HCO3-34mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96病例三第四步：代償是否恰當(dāng)？異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸病例三第五步：計(jì)算AGAG=Na–Cl-HCO3

=139-（96+34）=9，AG無升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步。pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96結(jié)論：單純慢性呼吸性酸中毒病例三第五步：計(jì)算AGpH7.28、PaCO275、H病例四25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L病例四25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院病例四第一步：評估一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35pH7.45pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106病例四第一步：評估一致性pH估測[H+](mmol/L)7.病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實(shí)測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，無代謝性酸、堿中毒。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106病例四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)病例四第五步：計(jì)算AGAG=Na-Cl-HCO3=139-106-19.2=13.8無AG升高無高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷。pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106結(jié)論：單純急性呼吸性堿中毒（代償性）病例四第五步：計(jì)算AGpH7.45，PaCO228，HC病例五45歲男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天。pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/LK+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L病例五45歲男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天。病例五第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×42/30=33.6pH7.48pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.48、PaCO242、HCO3-30、Na+140Cl-98病例五第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH估測[H+](mm病例五第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.48，＞7.45

堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.48，PaCO2

42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.48、PaCO242、HCO3-30、Na+140Cl-98病例五第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸性病例五第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.48、PaCO242、HCO3-30、Na+140Cl-98病例五第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校病例五第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷pH7.48、PaCO242、HCO3-30、Na+140Cl-98結(jié)論：單純性代謝性堿中毒病例五第五步:計(jì)算AGpH7.48、PaCO242、H病例六21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L，酮體3+病例六21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)病例六第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4pH7.52pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.52、PaCO213、HCO3-11、Na+140、Cl-105病例六第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH估測[H+](mm病例六第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.52，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.52，PaCO2

13mmHg呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.52、PaCO213、HCO3-11、Na+140、Cl-105病例六第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例六第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)

/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1,實(shí)測HCO3-11mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.52、PaCO213、HCO3-11、Na+140、Cl-105病例六第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校病例六第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24AG＞12±4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在pH7.52、PaCO213、HCO3-11、Na+140、Cl-105結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒病例六第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.52、Pa病例七32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天。查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L病例七32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天。病例七第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60pH7.25pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH7.25、PaCO210、HCO3-4、Na+132、Cl-82pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例七第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH7.25、PaC病例七第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.25，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.25，PaCO2

10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.25、PaCO210、HCO3-4、Na+132、Cl-82病例七第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸性病例七第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=（1.5×4)+8±2=12～16PaCO2＜12，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.25、PaCO210、HCO3-4、Na+132、Cl-82病例七第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校病例七第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.25、PaCO210、HCO3-4、Na+132、Cl-82結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=4+（46-12）=38，升高，所以還有代堿存在。AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=132-（82+4）=46AG＞12±4，為高AG代酸病例七第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.25、Pa如何解讀血?dú)夥治鰪娜腴T速成到高手課件[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5AG=Na–Cl–HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AGpH7.42、PaCO266、HCO3-42.3、Na+137、Cl-96代償性呼酸、代堿[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]異常預(yù)期代償反58歲女性，慢性腎衰伴嘔吐入院。[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]AG=Na–Cl–HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG高AG代酸、代堿（代償性）pH7.4、PaCO240、HCO3-24、Na+140、Cl-90異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.558歲女性，慢性腎衰伴嘔吐入院。高AG代酸、代堿pH7.446歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤影。[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]AG=Na–Cl–HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG？？？呼酸、高AG代酸、代堿pH7.15、PaCO249、HCO3-18、Na+140、Cl-96異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.546歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、代償是否恰當(dāng)計(jì)算AG潛在HCO3-評估準(zhǔn)確性定酸堿分呼吸與代謝穩(wěn)操勝券！代償是否恰當(dāng)計(jì)算AG潛在HCO3-評估準(zhǔn)確性如何解讀血?dú)夥治?

-----從入門速成為高手朱曉波如何解讀血?dú)夥治?朱曉波如何解讀血?dú)夥治鰪娜腴T速成到高手課件病例分析

46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸潤影。pH7.15、PaCO249mmHg、HCO3-18mmol/L、K+2.9mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L？？？病例分析46歲女性，大量飲酒后，惡心、嘔吐、發(fā)熱入院，胸片病歷分析58歲女性，慢性腎衰伴嘔吐入院。PH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L正常？病歷分析58歲女性，慢性腎衰伴嘔吐入院。為什么要解讀血?dú)夥治?？判斷有無呼吸衰竭判斷有無酸堿失衡√★為什么要解讀血?dú)夥治?？判斷有無呼吸衰竭√★酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿酸堿失衡的類型一、單純性酸堿紊亂血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括三方面內(nèi)容

氣體成份——PaO2、PaCO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)包括三方面內(nèi)容PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力意義：反映肺通氣和換氣功能正常值：80～100mmHg年齡校正公式100-年齡/3低氧血癥：PaO2≤79mmHg呼吸衰竭：<60mmHg

PaO2（動(dòng)脈血氧分壓）定義：指溶解于動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）定義：指溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的壓力意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功能的唯一實(shí)用指標(biāo)正常值：35～45mmHg（40mmHg）呼酸：PaCO2≥46mmHg呼堿：PaCO2≤3４mmHgPaO2<60mmHgPaCO2正常，Ⅰ型呼吸衰竭PaCO2＞50

mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）PaO2<60mmHg動(dòng)脈血pH定義：是動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)值正常值：7.4（7.35～7.45）異常：>7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）

<7.35為失代償酸中毒（呼酸或代酸）動(dòng)脈血pH定義：是動(dòng)脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)值碳酸氫根（HCO3—

）定義：是血漿中測定的HCO3—量意義：反映機(jī)體酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素正常值：21～27mmol/L，均值24mmol/L異常：>27mol/L為代堿

<21mol/L為代酸碳酸氫根（HCO3—）定義：是血漿中測定的HCO3—量血清電解質(zhì)

K+正常值：3.5～5.5mmol/LNa+正常值：135～145mmol/LCl-正常值：96～106mmol/L

血清電解質(zhì)其他指標(biāo)無呼吸影響酸堿度剩余堿（BE）PO2（A-a）乳酸P50SO2其他指標(biāo)無呼吸影響酸堿度靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e一般情況時(shí)動(dòng)脈血靜脈血PH7.35～7.45較動(dòng)脈血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各處不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg較動(dòng)脈血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-

差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好靜脈血?dú)夥治鲋荒苡糜谂袛嗨釅A失衡，不能用于判斷呼吸功能靜脈血?dú)馀c動(dòng)脈血?dú)獾牟顒e一般情況時(shí)動(dòng)脈血靜脈血PH7.35～血?dú)夥治鋈腴T

-------三步法血?dú)夥治鋈腴T

-------三步法血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素？還是存在代謝成分？血?dú)夥治鋈椒ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒。

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑具體方法看pH值酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性p練習(xí)（1）

病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為90mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高

2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，與實(shí)際pH值相符。

呼吸性堿中毒練習(xí)（1） 病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸。原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，P升華

血?dú)夥治隽椒ㄉA

血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

Henderson-Hasselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)

簡化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-

Henderson-Hasselbalch公式[H+]和PH換算法pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522如果實(shí)測pH和估測[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤[H+]和PH換算法pH估測[H+](mmol/L)7.00血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥：PH是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匝獨(dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH值和PaCO2改變血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性酸堿預(yù)計(jì)代償公式異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5酸堿預(yù)計(jì)代償公式異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒Pa血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性陰離子間隙（Aniongap,AG）定義：是細(xì)胞外液未測定的陰離子和未測定的陽離子的濃度差Na++U陽＝HCO3-+Cl-+U陰AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG12±4（8-16）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸陰離子：乳酸、酮體、SO42-、HpO42-、白蛋白陽離子：K+、Ca2+、Mg2+ClAGHCO3Na陰離子間隙（Aniongap,AG）定義：是細(xì)胞外液未測AG的評價(jià)

根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸高AG代酸時(shí)，△AG＝△HCO3-AGHCO3ClAGHCO3ClAGHCO3ClAG的評價(jià)根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為AGHCO3ClAAG的意義AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞AG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一證據(jù)AG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛在”HCO3-的量AG的意義AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性潛在的HCO3-概念潛在HCO3-＝實(shí)測HCO3-

＋△AG△AG潛在的HCO3-概念潛在HCO3-＝實(shí)測HCO3-＋△血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斢?jì)算陰離子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計(jì)算潛在HCO3-,判斷其他代酸或代堿。血?dú)夥治隽椒ㄔu估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性病例一男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院。查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK6.1mmol/L，Na130mmol/L,Cl-101mmol/L病例一男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，病例一第一步：評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.14，PaCO2

32mmHg，HCO3-8mmol/LpH和[H+]數(shù)值不一致結(jié)果有誤，復(fù)查血?dú)夥治?24×32/8=96pH7.14病例一第一步：評估血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性pH估測[H+](mmo病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年病例二第一步：評估一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na128,Cl-94病例二第一步：評估一致性pH估測[H+](mmol/L)7.病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na+128,Cl-94第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na+128,Cl-94病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=(1病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.19，PaCO2

15，HCO3-6，Na+128,Cl-94第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-結(jié)論：單純高AG型代酸潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=6+（28-12）=22，正常，沒有其它的代酸或代堿存在。AG=Na-Cl-HCO3=128-94-6=28AG＞12±4，為高AG代酸病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGpH7.19，Pa病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院。查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院。病例三第一步：評估一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96病例三第一步：評估一致性pH估測[H+](mmol/L)7.病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例三第四步：代償是否恰當(dāng)？[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測HCO3-34mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96病例三第四步：代償是否恰當(dāng)？異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸病例三第五步：計(jì)算AGAG=Na–Cl-HCO3

=139-（96+34）=9，AG無升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步。pH7.28、PaCO275、HCO3-34，Na+139Cl-96結(jié)論：單純慢性呼吸性酸中毒病例三第五步：計(jì)算AGpH7.28、PaCO275、H病例四25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L病例四25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院病例四第一步：評估一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35pH7.45pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106病例四第一步：評估一致性pH估測[H+](mmol/L)7.病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥酸中毒呼吸病例四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實(shí)測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，無代謝性酸、堿中毒。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106病例四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)病例四第五步：計(jì)算AGAG=Na-Cl-HCO3=139-106-19.2=13.8無AG升高無高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷。pH7.45，PaCO228，HCO3-19.2，Na+139Cl-106結(jié)論：單純急性呼吸性堿中毒（代償性）病例四第五步：計(jì)算AGpH7.45，PaCO228，HC病例五45歲男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天。pH7.48、Pa