抗菌藥物的臨床合理使用醫(yī)學(xué)課件

抗菌藥物的臨床合理使用

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1主要內(nèi)容第一局部：抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么第二局部：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三局部：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知主要內(nèi)容第一局部：抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么2第一局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么第一局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的根3一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者，方有指針應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

感染性疾病的治療根底：可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者，方有指針4一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)歷治療經(jīng)歷治療≠個人經(jīng)歷=推斷最可能的病原菌〔發(fā)病情況、場所、原發(fā)病灶、根底疾病〕+耐藥特點+抗菌藥物根底理論是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略，也是抗菌治療開展的必然結(jié)果獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)歷治5一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么

制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原那么品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早口服給藥盡量防止局部應(yīng)用一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么

制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原6一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥青霉素、頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日屢次給藥，氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，病癥消退后72-96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎就、化膿性腦膜炎、傷害、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥7一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指針：單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指針：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指8需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐用性的感染，如侵襲性真菌病、結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強調(diào)綜合治療的重要性：營養(yǎng)支持、保溫、糾正低蛋白血癥需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐用性的感染，如侵9二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防一種或兩者特定病原菌入侵，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)10二圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用二圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用11三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的根本原那么:盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指針時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么腎功能減12三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：主要由肝臟去除的藥物，肝功能減退時去除減少，但無明顯毒性反響發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，必要時減量給藥，如：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素等藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，導(dǎo)致毒性反響的發(fā)生，肝功能減退時應(yīng)防止使用，如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等

三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么肝功能減13藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，嚴(yán)重肝、腎功能同時減退的患者在使用時需減量應(yīng)用。如：青霉素、頭孢菌素等主要經(jīng)腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類、糖肽類等。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升14三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，老年人承受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)減量給藥。如：青霉素、頭孢類及β-內(nèi)酰胺類老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如：青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物在有明確應(yīng)用指針時慎用，給藥方案應(yīng)個體化。三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么老年患者15三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么新生兒患16第二局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物分級非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安有效，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入根本藥物目錄，?國家處方集?和?國家根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?收錄的抗菌藥物品種。限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。第二局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物分級17特殊使用級：具有明顯或嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用，抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、平安性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或平安性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用，抗菌作用較18分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指針或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天，其后必須補辦審批手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。分級使用權(quán)限19常用的特殊級抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢噻利等碳青霉素類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等?？拐婢幬?伊曲康唑、伏立康唑等常用的特殊級抗菌藥物20第三局部

各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知一、青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素(G)、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素,如苯唑西林、錄唑西林、氟錄西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥，此類藥物對產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好的抗菌活性，但對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱〔相差10倍以上〕第三局部

各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知一、青霉素類21廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：1、對局部腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林〔腸球菌感染的首選用藥〕、阿莫西林2、對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林、替卡西林注意：用青霉素類抗菌藥物前必須做皮試試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：1、對局部腸桿菌科22二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素：對需氧革蘭陽性球菌的作用較好，包括MSSA、β溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌，尤其對葡萄球菌活性較強，但MRSA、PRSP和腸球菌屬對其耐藥；對G-細(xì)菌作用較差。頭孢唑啉在國際上是地位最高的第一代頭孢菌素，在外科預(yù)防用藥方面，國內(nèi)國際均首推頭孢唑啉。第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，但對革蘭陰性桿菌作用增強，國際主流品種是頭孢呋辛和頭孢克洛。二、頭孢菌素類23第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢匹胺對銅綠假單胞菌具有高度抗菌活性，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用，第三代頭孢菌素對G+的作用不及第一代頭孢菌素，但對肺炎鏈球菌〔包括PRSP〕、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好抗菌作用。頭孢曲松的半衰期為8小時，每天可給藥一次，適合門診使用。第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他定相仿，對G+作用較第三代略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等，可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)歷治療。第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他定、頭孢哌酮24特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均差，且對ESBL和Ampc酶〔四代除外〕均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用vk可預(yù)防出血，頭孢哌酮亦可引起戒酒硫樣反響。用藥期間及治療完畢后72h內(nèi)應(yīng)防止攝入酒精。特別注意：25三、注射用頭霉素類抗菌素頭霉素是抗厭氧菌的頭孢三、注射用頭霉素類抗菌素26四、碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-〔包括銅綠假單胞菌〕和多數(shù)厭氧菌具有強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)歷治療四、碳青霉烯類抗生素27特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對Ampc酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有穿插耐用性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更包括作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南/倍他米隆適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染本類藥物與丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險。特別注意：28五β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物使用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸就、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦本類藥物不推薦用于新生兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用五β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物使用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對29從抗菌活性看，含青霉素類的BLICs對鏈球菌屬都有很好的活性，適用于主要由鏈球菌屬引起的感染如吸入性肺炎。BLICs對厭氧菌都有很好的抗菌活性。從藥物特點看，阿莫西林/克拉維酸是國際上比較經(jīng)典的BLICs，唯一同時具備靜脈和口服制劑，用于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的輕癥尿路感染的門診治療。性價比較高，但不覆蓋銅綠假單胞菌。哌拉西林/他唑巴坦在國際上地位較高。頭孢哌酮/舒巴坦對革蘭陰性細(xì)菌特別是鮑曼不動桿菌活性最好。從抗菌活性看，含青霉素類的BLICs對鏈球菌屬都有很好的活性30相對于頭孢菌素類藥物，BLICs可以覆蓋產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌和厭氧菌，適用于中重度感染的經(jīng)歷治療，包括需氧菌和厭氧菌的混合感染。含青霉素類藥物的BLICs對鏈球菌的抗菌活性強于頭孢菌素，不良反響較少。但是β內(nèi)酰胺酶抑制劑不推薦用于非產(chǎn)酶的細(xì)菌導(dǎo)致的感染。相對于頭孢菌素類藥物，BLICs可以覆蓋產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌和31六氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，對所有的厭氧菌無效鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素對銅綠假單胞菌無效。其中鏈霉素、卡那霉素對結(jié)核分支桿菌有強大作用慶大霉素、妥布霉素、奈替霉素、阿米卡星、小諾米星對銅綠假單胞菌有效大觀霉素僅用于單純性淋病六氨基糖苷類抗生素氨基糖苷主要對G-桿菌有效，對所有的厭氧菌32特別注意：氨基糖苷類均具有腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用，與注射用第一代頭孢菌素類合用可增加腎毒性氨基糖苷類是嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一氨基糖苷類對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌作用差，門急診中常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死特別注意：33七喹諾酮類抗菌藥物

本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G-〔包括銅綠假單胞菌〕、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等非典型病原菌均有抗菌作用，但對MRSA無效，局部藥物〔如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等〕對結(jié)核分支桿菌有效，為抗結(jié)核的二線用藥；局部藥物〔如莫西沙星、曲伐沙星等〕對厭氧菌有效本類藥物禁用于18歲以下未成年者本類藥物可引起抽搐、癲癇等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響；可引起皮膚光敏反響，并可引起心電圖QT間期延長，導(dǎo)致室性心律失常包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生等，用藥期間應(yīng)注意觀察七喹諾酮類抗菌藥物

本類藥物抗菌譜廣，對多數(shù)G+、G-〔包括34注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鲬?yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作制定導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制定，糾正過度依耐性抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、無菌操作、控制根底疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防使用。注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染35抗菌藥物的臨床合理使用

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抗菌藥物的臨床合理使用

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36主要內(nèi)容第一局部：抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么第二局部：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三局部：各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知主要內(nèi)容第一局部：抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么37第一局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么第一局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的根38一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者，方有指針應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

感染性疾病的治療根底：可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么診斷為細(xì)菌性感染者，方有指針39一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)歷治療經(jīng)歷治療≠個人經(jīng)歷=推斷最可能的病原菌〔發(fā)病情況、場所、原發(fā)病灶、根底疾病〕+耐藥特點+抗菌藥物根底理論是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略，也是抗菌治療開展的必然結(jié)果獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)歷治40一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么

制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原那么品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早口服給藥盡量防止局部應(yīng)用一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么

制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原41一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥青霉素、頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日屢次給藥，氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，病癥消退后72-96小時，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎就、化膿性腦膜炎、傷害、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥42一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指針：單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合用藥指針：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染一抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)有明確指43需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐用性的感染，如侵襲性真菌病、結(jié)核病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少必須強調(diào)綜合治療的重要性：營養(yǎng)支持、保溫、糾正低蛋白血癥需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐用性的感染，如侵44二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防一種或兩者特定病原菌入侵，可能有效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)45二圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用二圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用46三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的根本原那么:盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指針時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能情況選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量及方法三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么腎功能減47三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：主要由肝臟去除的藥物，肝功能減退時去除減少，但無明顯毒性反響發(fā)生，仍可正常應(yīng)用，必要時減量給藥，如：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素等藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，導(dǎo)致毒性反響的發(fā)生，肝功能減退時應(yīng)防止使用，如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等

三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么肝功能減48藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大，嚴(yán)重肝、腎功能同時減退的患者在使用時需減量應(yīng)用。如：青霉素、頭孢菌素等主要經(jīng)腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類、糖肽類等。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升49三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人腎功能呈生理性減退，藥物自腎排出減少，老年人承受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)減量給藥。如：青霉素、頭孢類及β-內(nèi)酰胺類老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，如：青霉素、頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物在有明確應(yīng)用指針時慎用，給藥方案應(yīng)個體化。三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么老年患者50三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)注意妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用三抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么新生兒患51第二局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物分級非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明平安有效，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入根本藥物目錄，?國家處方集?和?國家根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄?收錄的抗菌藥物品種。限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。第二局部

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物分級52特殊使用級：具有明顯或嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用，抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、平安性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或平安性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級：具有明顯或嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用，抗菌作用較53分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指針或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由科主任簽字同意或經(jīng)其授權(quán)的具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天，其后必須補辦審批手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。分級使用權(quán)限54常用的特殊級抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢噻利等碳青霉素類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南等糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等?？拐婢幬?伊曲康唑、伏立康唑等常用的特殊級抗菌藥物55第三局部

各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知一、青霉素類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌的藥物，如青霉素(G)、普魯卡因青霉素、芐星青霉素耐酶青霉素,如苯唑西林、錄唑西林、氟錄西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥，此類藥物對產(chǎn)青霉素酶的G+菌具有較好的抗菌活性，但對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的抗菌作用較青霉素弱〔相差10倍以上〕第三局部

各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和本卷須知一、青霉素類56廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：1、對局部腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者，如氨芐西林〔腸球菌感染的首選用藥〕、阿莫西林2、對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林、替卡西林注意：用青霉素類抗菌藥物前必須做皮試試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響〔青霉素腦病〕廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：1、對局部腸桿菌科57二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素：對需氧革蘭陽性球菌的作用較好，包括MSSA、β溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌，尤其對葡萄球菌活性較強，但MRSA、PRSP和腸球菌屬對其耐藥；對G-細(xì)菌作用較差。頭孢唑啉在國際上是地位最高的第一代頭孢菌素，在外科預(yù)防用藥方面，國內(nèi)國際均首推頭孢唑啉。第二代頭孢菌素：對G+的活性與第一代相仿或略差，但對革蘭陰性桿菌作用增強，國際主流品種是頭孢呋辛和頭孢克洛。二、頭孢菌素類58第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢匹胺對銅綠假單胞菌具有高度抗菌活性，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用，第三代頭孢菌素對G+的作用不及第一代頭孢菌素，但對肺炎鏈球菌〔包括PRSP〕、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好抗菌作用。頭孢曲松的半衰期為8小時，每天可給藥一次，適合門診使用。第四代頭孢菌素：對G-作用與第三代相仿，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他定相仿，對G+作用較第三代略強，常用者為頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等，可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的經(jīng)歷治療。第三代頭孢菌素：對G-具有強大抗菌作用，且頭孢他定、頭孢哌酮59特別注意：所有頭孢菌素類對MRSA和腸球菌屬均差，且對ESBL和Ampc酶〔四代除外〕均不穩(wěn)定氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可加重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用vk可預(yù)防出血，頭孢哌酮亦可引起戒酒硫樣反響。用藥期間及治療完畢后72h內(nèi)應(yīng)防止攝入酒精。特別注意：60三、注射用頭霉素類抗菌素頭霉素是抗厭氧菌的頭孢三、注射用頭霉素類抗菌素61四、碳青霉烯類抗生素碳青霉烯類抗生素對各種G+、G-〔包括銅綠假單胞菌〕和多數(shù)厭氧菌具有強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差，常用藥物亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素常用于多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧G-所致嚴(yán)重感染，脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)歷治療四、碳青霉烯類抗生素62特別注意：碳青霉烯最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點，對Ampc酶和ESBL很穩(wěn)定，且與一般典型β-內(nèi)酰胺抗生素之間很少有穿插耐用性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更包括作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司他丁易引起癲癇，美羅培南、帕尼培南/倍他米隆適合于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染本類藥物與丙戊酸聯(lián)合應(yīng)用，可能導(dǎo)致后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險。特別注意：63五β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物使用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染，但不推薦用于對復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染臨床常用的藥物有阿莫西林/克拉維酸就、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦本類藥物不推薦用于新生兒；哌拉西林/他唑巴坦也不推薦在兒童患者中應(yīng)用五β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物使用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對64從抗菌活性看，含青霉素類的BLICs對鏈球菌屬都有很好的活性，適用于主要