基本公衛(wèi)老高糖項目進展

甘肅省疾病預防控制中心慢病所陳莉娟國家基本公共衛(wèi)生服務項目

老年人健康管理

高血壓

2型糖尿病患者健康管理

(第三版解析)提要一、相關政策及背景二、指標解析三、挑戰(zhàn)與展望

甘肅CDC一、相關政策及背景背景一：“基本公共服務均等化”概念的提出

2007年10月，黨的十七大把社會建設列為全面建設小康社會的重要目標和任務，確立了社會建設中改善民生、加快公共服務體系建設的基本方針和中心內(nèi)容十七大提出：縮小區(qū)域發(fā)展差距，必須注重實現(xiàn)基本公共服務均等化甘肅CDC基本公共服務內(nèi)涵

基本民生性服務，如就業(yè)服務、社會救助、養(yǎng)老保障等公共事業(yè)性服務，如公共教育、公共衛(wèi)生

公共文化、科學技術、人口控制等公益基礎性服務，如公共設施、生態(tài)維護、環(huán)境保護等公共安全性服務，如社會治安、生產(chǎn)安全、消費安全、國防安全等甘肅CDC背景二：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求

2009年3月17日，中共中央國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》確定五項重點工作：加快推進基本醫(yī)療保障制度建設健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化推進公立醫(yī)院改革試點初步建立國家基本藥物制度甘肅CDC

2009年3月18日，國務院印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生近期重點實施方案》，針對均等化工作具體要求：提出健康檔案等九大類基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容增加國家重大公共衛(wèi)生服務項目加強公共衛(wèi)生服務能力建設保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費甘肅CDC“基本項目”與“重大項目”

基本公共衛(wèi)生服務均等化基本項目重大項目農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩農(nóng)村適齡婦女兩癌篩查甘肅CDC

文件：2009年7月3日，《衛(wèi)生部財政部國家人口計生委關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》印發(fā)《意見》兩點原則基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、免費為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也可提供加強專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)院對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導甘肅CDC國家家基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務項項目目建立立居居民民健健康康檔檔案案健康康教教育育預防防接接種種傳染染病病防防治治0-6歲兒兒童童保保健健孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦保保健健老年年人人保保健健慢性性病病管管理理重性性精精神神疾疾病病管管理理衛(wèi)生生監(jiān)監(jiān)督督協(xié)協(xié)管管中醫(yī)醫(yī)藥藥健健康康管管理理結核核病病患患者者健健康康管管理理甘肅肅CDC九大大十二二類類45項中央央財財政政撥撥付付補補助助資資金金情情況況對西西部部地地區(qū)區(qū)國國家家財財政政撥撥付付80%(含中中部部6省243縣)對中中部部地地區(qū)區(qū)國國家家財財政政撥撥付付60%對東東部部地地區(qū)區(qū)國國家家按按5、4、3、2、1撥付付50%--福建建40%--山東東30%--遼寧寧20%--江蘇蘇10%--浙江江、、廣廣東東、、北北京京、、天天津津、、上上海海2009-2016年中中央央財財政政累累計計投投入入約約1694億元元，，地地方方1398億元元，，合合計計近近3092億元元甘肅肅CDC甘肅肅CDC文件件：：2009年10月10日，，衛(wèi)衛(wèi)生生部部《國家家基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務規(guī)規(guī)范范（（2009版））》下發(fā)發(fā)。。2011年修修訂訂，，2017年再再次次修修訂訂《國家家基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務規(guī)規(guī)范范（（2009版））》服務務對對象象內(nèi)容容流程程要求求考核核指指標標服務務記記錄錄甘肅肅CDC文件件：：2010年12月，，衛(wèi)衛(wèi)生生部部財財政政部部印印發(fā)發(fā)《關于于加加強強基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務項項目目績績效效考考核核的的指指導導意意見見》（衛(wèi)衛(wèi)婦婦社社發(fā)發(fā)〔2010〕〕112號））甘肅肅CDC考核核原原則則考核核依依據(jù)據(jù)考核核對對象象考核核內(nèi)內(nèi)容容考核核方方法法和和周周期期考核核管管理理考核核結結果果應應用用保障障措措施施甘肅肅CDC確定定工工作作目目標標安排排預預算算編編制制扣減減補補助助經(jīng)經(jīng)費費取消消服服務務資資格格縣級級。。重重點點是是承承擔擔基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務的的基基層層醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機機構構九大大類類服服務務項項目目地方方新新增增項項目目社會會效效果果甘肅肅CDC文件件：：2013年2月國務務院院辦辦公公廳廳印發(fā)發(fā)《關于于鞏鞏固固完完善善基基本本藥藥物物制制度度和和基基層層運運行行新新機機制制的的意意見見》（國辦辦發(fā)發(fā)〔〔2013〕14號）原則則上上將將40%左右右的的基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務任任務務交交由由村村衛(wèi)衛(wèi)生生室室承承擔擔，，考考核核后后將將相相應應的的基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務經(jīng)經(jīng)費費撥撥付付給給村村衛(wèi)衛(wèi)生生室室，，不不得得擠擠占占、、截截留留和和挪挪用用甘肅肅CDC文件件：：2015年12月，，財財政政部部、、衛(wèi)衛(wèi)生生計計生生委委、、食食品品藥藥品品監(jiān)監(jiān)管管總總局局、、中中醫(yī)醫(yī)藥藥局局聯(lián)聯(lián)合合印印發(fā)發(fā)《公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務補補助助資資金金管管理理暫暫行行辦辦法法》（財財社社〔2015〕〕255號）），，其其中中第第十十四四條條規(guī)規(guī)定定，，““在在核核定定服服務務任任務務和和補補助助標標準準、、績績效效評評價價補補助助的的基基礎礎上上，，基基層層醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機機構構獲獲得得的的基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務補補助助資資金金，，可可統(tǒng)統(tǒng)籌籌用用于于經(jīng)經(jīng)常常性性支支出出””。?！敦斬斦坎啃l(wèi)衛(wèi)生生部部關關于于印印發(fā)發(fā)<中央央補補助助地地方方衛(wèi)衛(wèi)生生事事業(yè)業(yè)專專項項資資金金管管理理暫暫行行辦辦法法>的通通知知》》（（財財社社〔〔2004〕24號）《財政政部衛(wèi)衛(wèi)生生部關關于印印發(fā)基基本公公共衛(wèi)衛(wèi)生服服務項項目補補助資資金管管理辦辦法的的通知知》（（財社社〔2011〕311號）《財政政部衛(wèi)衛(wèi)生生部關關于印印發(fā)農(nóng)農(nóng)村孕孕產(chǎn)婦婦住院院分娩娩專項項補助助資金金管理理暫行行辦法法的通通知》》（財財社〔〔2009〕36號）同同時廢廢止。(二)、國家家績效效考核核情況況甘肅CDC國家開開展績績效考考核情情況國家衛(wèi)衛(wèi)計委委、財財政部部連續(xù)續(xù)六年年委托托第三三方開開展績績效考考核考考核2010年度——10省2011年度——16省2012年度——11省2013年度——9省2014年度——10省2015年度——21省考核分分現(xiàn)場場考核核、滿滿意度度調(diào)查查兩部部分排名前前幾位位省份份獎勵勵、后后幾位位核減減補助助經(jīng)費費。5年累計計核減減補助助經(jīng)費費8033萬元，，涉及及20個省次次（16個省份份）甘肅CDC涉及77個省次2015年度國國家考考核原原則與與重點點了解全全局重重點突突出堅堅持持復核核注重真真實性性關注獲獲得感感邁邁向向電子子化2016年度考考核已已明確確事項項1、全覆覆蓋（（31個省市市區(qū)））2、隨機機抽樣樣（（都有有可能能納入入）3、時間間提前前（（5月底前前完成成）甘肅CDC(三)、基本本項目目完成成情況況甘肅CDCTextinhere規(guī)范化化電子子健康康檔案案建檔檔率達達76.9%Textinhere——截至2016年底高血壓壓管理理9029萬人糖尿病病管理理2792萬人重性精精神病病管理理480萬人人均基基本公公衛(wèi)經(jīng)經(jīng)費補補助標標準達達47.65元甘肅CDC四)、主要要成成效效甘肅CDC一、項目作作為一一項制制度安安排已已初步步建立立首次框框定了了一個個“服務包包”，服務務內(nèi)容容不斷斷豐富富服務人人群不不斷擴擴大。。建立了了一筆筆穩(wěn)固固資金金，由由政府府納入入預算算，分分級承承擔，穩(wěn)穩(wěn)步提提高，，實行行年初初預撥撥、考考核結結算。。形成了了一套套管理理制度度，從從中央央到地地方，，項目目績效效考核、、資金金管理理等管管理制制度基基本建建立。。確立了了一條條實施施路徑徑，即即衛(wèi)生生計生生行政政部門門管理理考核、、專業(yè)業(yè)公共共衛(wèi)生生機構構業(yè)務務指導導、基基層醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生機構構提供供服務務。甘肅CDC二、項目管管理和和服務務水平平不斷斷提高高管理措措施不不斷加加強大部分分省市市區(qū)專門成成立項項目管管理組組織；；安徽徽、湖湖北、、重慶慶等一一些地地方探探索實實行“服務券券”、“計工分分”等精細細化管管理方方式；；各地地不斷斷加快快信息息化建建設，，提高高管理理效率率。服務模模式不不斷完完善許多地地區(qū)實實行團團隊服服務、探索簽簽約服服務，，開展展上門門、巡巡診等等主動動服務務。甘肅CDC281990年-2013年居民民心血血管病病死亡亡率情情況國家心心血管管病中中心數(shù)數(shù)據(jù)顯顯示，，心血血管病病死亡亡率增增速明明顯趨趨緩。國家基基本公公共衛(wèi)衛(wèi)生服服務項項目政政策與與進展展調(diào)查的的高血血壓患患者中中，71.3%的患者者近3個月內(nèi)得到到隨訪訪和指指導，，農(nóng)村村80.35%，城市市64.5%調(diào)查地地區(qū)15歲以上上人口口中，，自報報有健健康檔檔案的比例例為69.9%，農(nóng)村村79.1%，城市市60.7%——中國第第五次次衛(wèi)生生服務務調(diào)查查五、重重醫(yī)輕輕防局局面初初步扭扭轉(zhuǎn)，，服務務模式式進一一步完完善六、公公共衛(wèi)衛(wèi)生服服務體體系趨趨于健健全，，穩(wěn)定定了村村醫(yī)隊隊伍CompanyLogo七、城城鄉(xiāng)居居民健健康意意識有有所提提高國家基基本公公共衛(wèi)衛(wèi)生服服務項項目政政策與與進展展二、指指標解解析甘肅CDC1.在服務務內(nèi)容容中輔輔助檢檢查部部分增增加腹腹部B超（肝肝膽胰胰脾））檢查查有關關內(nèi)容容。2.刪除““健康康體檢檢表完完整率率”指指標，，不再再單設設，將將原指指標內(nèi)內(nèi)容融融入到到“老老年人人健康康管理理率””指標標中。。3.明確老老年人人健康康管理理率指指標定定義。。分子子（接接受健健康管管理））是指指建立立了健健康檔檔案、、接受受了健健康體體檢、、健康康指導導且健健康體體檢表表填寫寫完整整。甘肅CDC老年人人健康康管理理-----主要修修訂內(nèi)內(nèi)容在老年年健康康管理理中涉涉及到到健康康檔案案的更更新與與應用用首先先就是是一年一一次的的健康康體檢檢表，作為為重點點保健健人群群的健健康記記錄表表，它它的專專業(yè)性性很強強，是是經(jīng)過過各專專業(yè)的的專家家們反反復調(diào)調(diào)研論論證而而產(chǎn)生生的表表格。。一般般情況況下，，健康康體檢檢表的的表格格變化化不大大，基基本上上是科科學可可行的的。甘肅CDC一、服服務對對象轄區(qū)內(nèi)內(nèi)65歲及及以上上常住住居民民。二、服服務內(nèi)內(nèi)容每年為為老年年人提提供1次健健康管管理服服務，，包括括生活活方式式和健健康狀狀況評評估、、體格格檢查查、輔輔助檢檢查和和健康康指導導。三、服服務流流程四、服服務要要求無無變化化甘肅CDC五、工工作指指標老年人人健康康管理理率＝＝年內(nèi)內(nèi)接受受健康康管理理人數(shù)數(shù)/年年內(nèi)轄轄區(qū)內(nèi)內(nèi)65歲歲及及以上上常住住居民民數(shù)××100％％。注：接接受健健康管管理是是指建建立了了健康康檔案案、接接受了了健康康體檢檢、健健康指指導、、健康康體檢檢表填填寫完完整。。修改2刪除健健康體體檢表表完整整率修改1：明確確老年年人健健康管管理率率指標標定義義中醫(yī)藥藥健康康管理理----和老年年人相相關65歲老年年人中中醫(yī)藥藥健康康管理理一、服服務對對象轄區(qū)內(nèi)內(nèi)65歲歲及及以上上常住住居民民。二、服服務內(nèi)內(nèi)容每年為為65歲歲及及以上上老年年人提提供1次次中中醫(yī)藥藥健康康管理理服務務，內(nèi)內(nèi)容包包括中中醫(yī)體體質(zhì)質(zhì)辨識識和中中醫(yī)藥藥保健健指導導。三、服服務流流程（（略））四、服務要要求（一））開展展老年年人中中醫(yī)藥藥健康康管理理服務務可結結合老老年人人健康康體檢檢和慢慢性病病患者者管理理及日日常診診療時時間。。（二））開展展老年年人中中醫(yī)藥藥健康康管理理服務務的鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)衛(wèi)生院院、村村衛(wèi)生生室和和社區(qū)區(qū)衛(wèi)生生服務務中心心（站站）應應當具具備相相應的的設備備和條條件。。有條條件的的地區(qū)區(qū)應利利用信信息化化手段段開展展老年年人中中醫(yī)藥藥健康康管理理服務務。（三））開展展老年年人中中醫(yī)體體質(zhì)辨辨識工工作的的人員員應當當為接接受過過老年年人中中醫(yī)藥藥知識識和技技能培培訓的的衛(wèi)生生技術術人員員。開開展老老年人人中醫(yī)醫(yī)藥保保健指指導工工作的的人員員應當當為中中醫(yī)類類別別執(zhí)業(yè)業(yè)（助助理））醫(yī)師師或接接受過過中醫(yī)醫(yī)藥知知識和和技能能專門門培訓訓能夠夠提供供上述述服務務的其其他他類別別醫(yī)師師（含含鄉(xiāng)村村醫(yī)生生）。。（四））服務務機構構要加加強與與村（（居））委會會、派派出所所等相相關部部門的的聯(lián)系系，掌掌握轄轄區(qū)區(qū)內(nèi)老老年人人口信信息變變化。。（五））服務務機構構要加加強宣宣傳，，告知知服務務內(nèi)容容，使使更多多的老老年人人愿意意接受受服務務。（六））每次次服務務后要要及時時、完完整記記錄相相關信信息，，納入入老年年人健健康檔檔案。五、工作指標標（一）老年人人中醫(yī)藥健康康管理率＝年年內(nèi)接受中醫(yī)醫(yī)藥健康管理理服務的65歲及以以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)內(nèi)65歲歲及以上常住住居民數(shù)×100％。注：接受中醫(yī)醫(yī)藥健康管理理是指建立了了健康檔案、、接受了中醫(yī)醫(yī)體質(zhì)辨識、、中醫(yī)藥保健健指導、服務務記錄表填寫寫完整。刪除老年人中中醫(yī)藥健康管管理服務記錄錄表完整率不在單設，將將原指標內(nèi)容容融入到“老年人中醫(yī)藥藥健康管理率率”指標中修改1增加《體質(zhì)判判定標準表》》填報說明，，強調(diào)體質(zhì)辨辨識結果的標標準性取決于于接受服務者者回答問題準準確程度1．該表不用用納入居民的的健康檔案2．體質(zhì)辨識識結果的準確確性取決于接接受服務者回回答問題準確確程度，如果果出現(xiàn)自相矛矛盾的問題題回答，則會會出現(xiàn)自相矛矛盾的辨識結結果，需要提提供服務者核核對其問題回回答的準確性性。處理方案案有以下幾種種：（1）在回答答問題過程中中及時提醒接接受服務者理理解所提問題題。（2）出現(xiàn)兩兩種及以上判判定結果即兼兼夾體質(zhì)是正正常的，比如如氣陰兩虛，，則兩個體質(zhì)質(zhì)都如實記錄錄，以分數(shù)高高的為主要體體質(zhì)進行指導導。（3）如果出出現(xiàn)判定結果果分數(shù)一致，，則由中醫(yī)師師依據(jù)專業(yè)知知識判定，然然后進行指導導。（4）如果出出現(xiàn)既是陰虛虛又是陽虛這這樣的矛盾判判定結果，要要返回查找原原因，幫助老老年人準確采采集信息，必必要時候由中中醫(yī)師進行輔輔助判定。（5）如果出出現(xiàn)每種體質(zhì)質(zhì)都不是或者者無法判斷體體質(zhì)類型等情情況，則返回回查找原因，，或需2周周后重新采集集填寫。修改2主要修訂內(nèi)容容---高血壓患者健健康管理1.在服務內(nèi)容““篩查”部分分增加高血壓壓患者高危人人群的界定指指標。2.細化血壓控制制滿意標準。。3.完善“管理人人群血壓控制制率”指標定定義。增加最最近一次隨訪訪血壓達標說說明。4.刪除“高血壓壓患者健康管管理率”指標標。（一）、高血血壓患者管理理1、高血壓患者者健康管理服服務規(guī)范一、服務對象象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上上常住居民中中原發(fā)性高血血壓患者。二、服務內(nèi)容容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)內(nèi)35歲歲及以上常住住居民，每年年為其免費測測量一次血壓壓（非同日三三次測量）。。2.對第一次次發(fā)現(xiàn)收縮壓壓≥140mmHg和和（或）舒張張壓≥90mmHg的的居民在去除除可能引起起血壓升高的的因素后預約約其復查，非非同日3次次測量血壓壓均高于正常常，可初步診診斷為高血血壓。建議轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到有條件件的上級醫(yī)院院確診并取得得治療方案，，2周內(nèi)隨隨訪轉(zhuǎn)診結結果，對已確確診的原發(fā)性性高血壓患者者納入高血壓壓患者健康管管理。對可疑疑繼發(fā)性高高血壓患者，，及時轉(zhuǎn)診。。3.如有以以下六項指標標中的任一項項高危因素，，建議每半年年至少測量1次血壓壓，并接受受醫(yī)務人員的的生活方式指指導：（1）血壓高高值（收縮壓壓130～～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg））；（2）超重或或肥胖，和（（或）腹型肥肥胖：超重：：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍圍：男≥90cm（2.7尺），，女≥85cm（2.6尺）為腹腹型肥胖（3）高血壓壓家族史（一一、二級親屬屬）；（4）長期膳膳食高鹽；（5）長期過過量飲酒（每每日飲白酒≥≥100ml）；（6）年齡≥≥55歲。。修改內(nèi)容為：：“篩查”部分增加高血血壓患者高危危人群的界定定指標修改1（二）隨訪評評估對原發(fā)性高血血壓患者，每每年要提供至至少4次次面對面的隨隨訪。（三）分類干干預（1）對血壓壓控制滿意（（一般高血壓壓患者血壓降降至140/90mmHg以下；≥≥65歲老年年高血壓患者者的血壓降至至150/90mmHg以下，如果能能耐受，可進進一步降至140/90mmHg以下；一一般糖尿病或或慢性腎臟病病患者的血壓壓目標可以在在140/90mmHg基礎上上再適當降低低）、無藥物物不良反應、、無新發(fā)并發(fā)發(fā)癥或原有并并發(fā)癥無加重重的患者，，預約下一次次隨訪時間。。（2）對第一一次出現(xiàn)血壓壓控制不滿意意，或出現(xiàn)藥藥物不良反應應的患者，結結合其服藥藥依從性，必必要時增加現(xiàn)現(xiàn)用藥物劑量量、更換或增增加不同類的的降壓藥物，，2周內(nèi)隨隨訪。（3）對連續(xù)續(xù)兩次出現(xiàn)血血壓控制不滿滿意或藥物不不良反應難以以控制以及出出現(xiàn)新的并并發(fā)癥或原有有并發(fā)癥加重重的患者，建建議其轉(zhuǎn)診到到上級醫(yī)院，，2周內(nèi)主主動隨訪轉(zhuǎn)診診情況。（4）對所有有患者進行有有針對性的健健康教育，與與患者一起制制定生活方式式改進目標標并在下一次次隨訪時評估估進展。告訴訴患者出現(xiàn)哪哪些異常時應應立即就診。。（四）健康體體檢對原發(fā)性高血血壓患者，每每年進行1次較全面面的健康檢查查，可與隨訪訪相結合。內(nèi)容包括體溫溫、脈搏、呼呼吸、血壓、、身高、體重重、腰圍、皮皮膚、淺表淋淋巴結、心臟臟、肺部、、腹部等常規(guī)規(guī)體格檢查，，并對口腔、、視力、聽力力和運動功能能等進行判斷斷。甘肅CDC五、工作指標標（一）高血壓壓患者規(guī)范管管理率=按照照規(guī)范要求進進行高血壓患患者健康管理理的人數(shù)/年年內(nèi)已管理的的高血壓患者者人數(shù)×100％。（二）管理人人群血壓控制制率=年內(nèi)最最近一次隨訪訪血壓達標人人數(shù)/年內(nèi)已已管理的高血血壓患者人數(shù)數(shù)×100％％。完善“管理人群血壓壓空置率”指標定義修改3甘肅CDC注：最近一次次隨訪血壓指指的是按照規(guī)規(guī)范要求最近近一次隨訪的的血壓，若失失訪則判斷為為未達標，血血壓控制是指指收縮壓＜140mmHg和舒舒張壓＜90mmHg（65歲歲及以上患患者收縮壓＜＜150mmHg和舒舒張壓＜90mmHg））,即收縮壓壓和舒張壓同同時達標。4、刪除“高血壓患者健健康管理率”指標修改4增加最近一次次隨訪血壓達達標說明甘肅CDC高血壓患者隨隨訪服務記錄錄表姓名：編編號□□□□□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□

癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體

征血壓（mmHg）

體重（kg)

／

／

／

／體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2

／

／

／

／心率(次、分鐘）

其他

生活方式指導日吸煙量（支）

／

／

／

／日飲酒量（兩）

／

／

／

／運動

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次

次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重

輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有

□1無2有

□1無2有

□1無2有

□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱2

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

藥物名稱3

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg

其他藥物

用法用量每日次每次每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因

機構及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

無計量注意：1、主要用藥情情況：對長期期服藥的慢性性病患者了解解其最近1年年內(nèi)的主要用藥情情況，西藥填寫化化學名及商品品名，中藥填寫藥藥品名稱或中中藥湯劑，用用法、用量按按醫(yī)生醫(yī)囑填填寫，用法指指給藥途徑徑，如：口服服、皮下注射射等。用量指指用藥頻次和和劑量，如：：每日三次，，每次5mg等。用用藥時間指指在此時間段段內(nèi)一共服用用此藥的時間間，單位為年年、月或天。。服藥依從性性是指對此藥藥的依從情情況，“規(guī)律律”為按醫(yī)囑囑服藥，“間間斷”為未按按醫(yī)囑服藥，，頻次或數(shù)量量不足，“不不服藥”即為醫(yī)生開了了處方，但患患者未使用此此藥。2、用藥情況：：根據(jù)患者整整體情況，為為患者開具處處方，并填寫寫在表格中，，寫明用法、、用量。同時記錄其他他醫(yī)療衛(wèi)生機機構為其開具具的處方藥。甘肅CDC主要修訂內(nèi)容容---2型糖尿病患者者健康管理1.完善“管理人人群血糖控制制率”指標定定義。增加最最近一次隨訪訪空腹血糖達達標說明。2.刪除“糖尿病病患者健康管管理率”指標標。CompanyLogo一、服務對象象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上上常住居民中中2型糖糖尿病患者。。二、服務內(nèi)容容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的2型型糖尿病高危危人群進行有有針對性的健健康教育，建建議其每年至至少測量1次空腹血血糖，并接受受醫(yī)務人員的的健康指導。。甘肅CDC（二）隨訪評評估對確診的2型糖尿病病患者，每年年提供4次次免費空腹腹血糖檢測，，至少進行4次面對對面隨訪。（1）測量空空腹血糖和血血壓，并評估估是否存在危危急情況，如如出現(xiàn)血糖≥≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓壓≥180mmHg和和/或舒張壓壓≥110mmHg；意意識或行為改改變、呼氣有有爛蘋果樣丙丙酮味、心悸悸、出汗、食食欲減退、惡惡心、嘔吐、、多飲、多尿尿、腹痛、有有深大呼吸、、皮膚潮紅；；持續(xù)性心動動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過過39攝攝氏度或有其其他的突發(fā)異異常情況，如如視力突然驟驟降、妊娠期期及哺乳期血血糖高于正常常值等危險情情況之一，或或存在不能處處理的其他疾疾病時，須在在處理后緊急急轉(zhuǎn)診。對于于緊急轉(zhuǎn)診者者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院、村衛(wèi)生生室、社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務中心心（站）應在在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需需緊急轉(zhuǎn)診，，詢問上次隨隨訪到此次隨隨訪期間的癥癥狀。（3））測量體重，，計算體質(zhì)指指數(shù)（BMI），檢查足足背動脈搏動動。（4））詢問患者疾疾病情況和生生活方式，包包括心腦血管管疾病、吸煙煙、飲酒、運運動、主食攝攝入情況等。。（5）了解患患者服藥情況況。甘肅CDC（三）分類干干預（1）對血糖糖控制滿意（（空腹血糖值值<7.0mmol/L），無藥物物不良反應、、無新發(fā)并并發(fā)癥或原有有并發(fā)癥無加加重的患者，，預約下一次次隨訪。（2）對第一一次出現(xiàn)空腹腹血糖控制不不滿意（空腹腹血糖值≥7.0mmol/L）或或藥物不良良反應的患者者，結合其服服藥依從情況況進行指導，，必要時增加加現(xiàn)有藥物劑劑量、更換換或增加不同同類的降糖藥藥物，2周周時隨訪。（3）對連續(xù)續(xù)兩次出現(xiàn)空空腹血糖控制制不滿意或藥藥物不良反應應難以控制以以及出現(xiàn)新新的并發(fā)癥或或原有并發(fā)癥癥加重的患者者，建議其轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)醫(yī)院，2周周內(nèi)主動隨訪訪轉(zhuǎn)診情況況。甘肅CDC（四）健康體體檢對確診的2型糖尿病病患者，每年年進行1次次較全面的的健康體檢，，體檢可與隨隨訪相結合。。內(nèi)容包括體體溫、脈搏、、呼吸、血壓壓、空腹血糖糖、身高、體體重、腰圍、、皮膚、淺表表淋巴結、心心臟、肺部、、腹部等常規(guī)規(guī)體格檢查，，并對口腔、、視力、聽力力和運動功能能等進行判斷斷。具體內(nèi)容容參照《居民民健康檔案管管理服務規(guī)范范》健康體檢檢表。甘肅CDC五、工作指標標（一）2型型糖尿病患者者規(guī)范管理率率=按照規(guī)范范要求進行2型糖尿尿病患者健康康管理的人數(shù)數(shù)/年內(nèi)已管管理的2型型糖尿病患患者人數(shù)×100％。（二）管理人人群血糖控制制率=年內(nèi)最最近一次隨訪訪空腹血糖達達標人數(shù)/年年內(nèi)已管理的的2型糖糖尿病患者人人數(shù)×100％。注：最近一次次隨訪血糖指指的是按照規(guī)規(guī)范要求最近近一次隨訪的的血糖，若失失訪則判斷為為未達標，空空腹血糖達標標是指空腹血血糖＜7mmol/L。。刪除“糖尿病患者健健康管理率”指標2、刪除1完善“管理人群血糖糖控制率”指標定義。增增加最近一次次隨訪空腹血血糖達標說明明甘肅CDC2型糖尿病患者者隨訪服務記記錄表姓名：編編號□□□-□□□□□□隨訪日期

隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）

體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)（Kg/m2）////足背動脈搏動1觸及正?！?減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）

1

觸及正?！?減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1

觸及正常□2減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）1

觸及正?！?減弱（雙側左側右側）3消失（雙側左側右側）其他

生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□增加增加輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3

用法用量每日次每次每日次每次每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因

機構及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

無計量(三）挑戰(zhàn)與展展望（一）問題資金方面：經(jīng)費補助標準準偏低資金落實不到到位資金挪作他用用資金支出限制制較多——勢必影響基層層開展服務的的積極性！甘肅CDC管理方面：業(yè)務部門與基基層部門的協(xié)協(xié)作尚需加強強專業(yè)公共衛(wèi)生生機構參與不不足鄉(xiāng)村兩級分工工不合理信息化建設滯滯后評價機制亟需需建立——勢必降低項目目開展的工作作效能！甘肅CDC服務方面：服務模式不完完善服務任務較重重服務質(zhì)量不高高服務能力不足足群眾眾獲獲得得感感不不強強———勢必必影影響響項項目目工工作作取取得得實實效效！！甘肅肅CDC（二二））挑挑戰(zhàn)戰(zhàn)公共共衛(wèi)衛(wèi)生生形形勢勢依依然然嚴嚴峻峻，，項項目目服服務務覆覆蓋蓋率率不不高高。。存量量資資金金使使用用效效率率不不高高，，爭爭取取增增量量資資金金難難度度較較大大。。基層層機機構構服服務務能能力力有有待待提提高高，，服服務務提提供供者者有有待待擴擴充充。。67甘肅肅CDC———公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務任任重重道道遠遠1、慢慢性性病病患患者者數(shù)數(shù)量量龐龐大大，，服服務務覆覆蓋蓋率率還還不不高高血血壓壓8800萬：：2.5億糖尿尿病病2600萬：：1億嚴重重精精神神障障礙礙420萬：：1600萬68甘肅肅CDC3.人口口老老齡齡化化，，導導致致服服務務需需求求在在不不斷斷增增加加我國國已已成成為為世世界界上上人人口口老老齡齡化化速速度度最最快快的的國國家家之之一一。。2015年，，60歲及及以以上上人人口口為為2.22億人人，，占占16.1％，，其其中中65歲及及以以上上人人口口為為1.38億人人，，占占10.1％。。預預計計2025年老老年年人人將將占占到到總總人人口口的的21.2%，2050年將將超超過過1/3，進進入入深深度度老老齡齡化化社社會會。。應對對人人口口老老齡齡化化而而實實施施的的普普遍遍二二孩孩政政策策，，帶帶來來婦婦幼幼服服務務對對象象人人數(shù)數(shù)的的增增加加，，特特別別是是高高危危孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦的的急急劇劇增增長長。。69甘肅肅CDC4.人口口流流動動活活躍躍，，導導致致服服務務難難度度加加大大2015年，，我我國國流流動動人人口口規(guī)規(guī)模模達達2.47億，，占占總總人人口口的的18%，相相當當于于每每六六個個人人中中有有一一個個流流動動人人口口，，流流動動老老人人占占流流動動人人口口的的7.2%。老老人人、、兒兒童童、、孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦健健康康管管理理難難度度增增加加，，特特別別是是孕孕產(chǎn)產(chǎn)婦婦、、兒兒童童的的頻頻繁繁流流動動對對其其進進行行系系統(tǒng)統(tǒng)管管理理難難度度的的加加大大。。70甘肅肅CDC存量量資資金金使使用用效效率率不不高高，，爭爭取取增增量量資資金金難難度度較較大大基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務經(jīng)經(jīng)費費與與績績效效工工資資制制度度不不銜銜接接。?；鶎訉俞t(yī)醫(yī)務務人人員員收收入入未未與與服服務務量量直直接接掛掛鉤鉤，，降降低低了了積積極極性性。。同同時時，，績績效效工工資資““封封頂頂””，，經(jīng)經(jīng)費費不不能能用用于于人人員員補補助助，，許許多多地地方方基基層層機機構構出出現(xiàn)現(xiàn)““人人員員待待遇遇不不高高的的同同時時而而項項目目資資金金大大量量結結余余””的的不不合合理理現(xiàn)現(xiàn)象象。。71甘肅肅CDC基層層機機構構服服務務能能力力有有待待提提高高，，服服務務提提供供者者有有待待擴擴充充1.基層層醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機機構構““勢勢單單力力薄薄””。。2010-2014年，，衛(wèi)衛(wèi)生生技技術術人人員員數(shù)數(shù)的的比比例例從從40%降低低到到34.6%，人人員員缺缺口口大大數(shù)據(jù)據(jù)來來源源：：2013年國國家家基基本本公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務項項目目成成本本測測算算研研究究基層層機機構構服服務務能能力力有有待待提提高高，，服服務務提提供供者者有有待待擴擴充充2.基層層醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生機機構構產(chǎn)產(chǎn)科科、、兒兒科科服服務務能能力力下下降降，，近近60%的機機構構沒沒有有產(chǎn)產(chǎn)科科。。3.專業(yè)業(yè)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生機機構構作作用用尚尚未未充充分分發(fā)發(fā)揮揮。。73（三三））展展望望--需完完善善的的措措施施穩(wěn)步步提提高高經(jīng)經(jīng)費費補補助助標標準準——以鞏固現(xiàn)現(xiàn)有項目目為主，，不盲目目增加任任務量和和增加新新的服務務項目。。完善服務務模式——加強全科科醫(yī)生服服務團隊隊建設，，開展簽簽約服務務，促進進醫(yī)防結結合、醫(yī)醫(yī)生健康康管理與與患者自自我健康康管理相相結合。。理順部門門間職責責——基層部門門搭建平平臺，綜綜合管理理；業(yè)務務部門唱唱戲，提提供技術術和管理理支撐。。74甘肅CDC建立分工協(xié)作作機制——完善基層醫(yī)療療衛(wèi)生機構與與專業(yè)公共衛(wèi)衛(wèi)生機構、中中醫(yī)機構、綜綜合醫(yī)院等部部門之間的分分工協(xié)作機制制，實現(xiàn)服務務對象在不同同機構之間服服務的無縫銜銜接。完善信息化建建設——依托現(xiàn)有相關關信息系統(tǒng)，，建設國家基基本公共衛(wèi)生生服務項目信信息系統(tǒng)。整整合現(xiàn)有各類類信息系統(tǒng)及及與人口計生生信息系統(tǒng)的的共享。搭建建省級、國家家級平臺。強化考核——突出縣區(qū)級考考核，堅持與與資金撥付掛掛鉤。75甘肅CDC完善資金支付付方式——按照《公共衛(wèi)生服服務補助資金金暫行管理辦辦法》（財社發(fā)〔2015〕255號）的有關要求求，根據(jù)本地地項目內(nèi)容和和任務量，合合理測算各項項服務補助或或支付標準（（或采取當量量法），按照照購買服務機機制，根據(jù)基基層醫(yī)療衛(wèi)生生機構（包括括其他承擔服服務的機構））提供的服務務數(shù)量和質(zhì)量量撥付資金，，體現(xiàn)多勞多多得，不得簡簡單的按照機機構人員和支支出水平核撥撥資金。76甘肅CDC2017年工作重點1、加大宣傳力力度—宣傳年2、突出工作重重點—健康教育與健健康管理3、規(guī)范開展服服務—2017版規(guī)范的實施施4、強化與專業(yè)業(yè)公共衛(wèi)生機機構協(xié)同合作作甘肅CDC謝謝Thanks9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Friday,December23,202210、雨中中黃葉葉樹，