心源性哮喘與肺源性哮喘的區(qū)別與治療方案

關(guān)于心源性哮喘與肺源性哮喘的區(qū)別與治療方案第一頁，共十頁，2022年，8月28日2前言心源性哮喘：心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘，其發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)可與支氣管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血壓或心臟病歷史，哮喘時(shí)，伴有頻繁咳嗽、咳泡沫樣特別是血沫樣痰，心臟擴(kuò)大，心律失常和心音異常等。肺源性哮喘;肺源性哮喘是指肺、支氣管原因?qū)е碌南?①支氣管哮喘：是一種過敏性疾病。多數(shù)病人容易在春天或秋冬發(fā)作，夏季則多緩解或減輕。此病兒科非常多見，占整個(gè)哮喘病人中的30%以上。它的典型臨床表現(xiàn)是：發(fā)作前常有咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏等先兆癥狀，隨即迅速出現(xiàn)以呼氣性呼吸困難為特征的喘息，此時(shí)患者多被迫處于坐位，兩手前撐，兩肩聳起，額部冷汗，非常痛苦。②喘息性慢性支氣管炎：是慢性支氣管炎中的一型，發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)與支氣管哮喘發(fā)作期相似。主要的不同點(diǎn)是本病多見老年人或中年人，兒童期較少。③各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄：如慢性支氣管炎并發(fā)急性感染，或支氣管肺癌時(shí)腫瘤生長在氣管隆突部，引起雙側(cè)支氣管不完全阻塞等，也可以引起與哮喘發(fā)作狀態(tài)相似的表現(xiàn)。第二頁，共十頁，2022年，8月28日3心源性哮喘的臨床癥狀:

最突出的臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難、心源性哮喘。典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起并打開窗戶，意欲減輕窒息感，伴以陣咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫樣痰。輕者取坐位十余分鐘至1h左右，呼吸困難可自動消退，患者又能入睡。嚴(yán)重者可持續(xù)發(fā)作，頻頻咳嗽，氣促加重，發(fā)紺，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉紅色泡沫性痰，并可發(fā)展為急性肺水腫。體征除原發(fā)疾病的體征，如心濁音界向左下擴(kuò)大、心尖抬舉性搏動、S4及瓣膜雜音外，尚有左心衰的體征，如心率加快、舒張?jiān)缙诒捡R律、兩肺濕啰音(特別是左肺基部的細(xì)濕啰音)及哮鳴音、胸腔積液(特別是右側(cè)胸腔積液)、血壓可因代償性交感神經(jīng)張力增加引起小動脈收縮致血壓暫時(shí)性升高。在無呼吸道感染情況下，出現(xiàn)咳嗽、氣喘，口唇發(fā)紺，下肢浮腫，平睡仰臥時(shí)加重，用抗菌消炎藥治療效果不明顯，但用強(qiáng)心藥物療效很好；當(dāng)輕微活動或稍微勞動后，出現(xiàn)氣虛無力，平臥后反而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、氣促，須墊高枕頭方感到舒適些；精神淡漠或煩躁不安，常在睡眠中憋醒，要求把門窗打開，才自覺舒服；尿量晝少夜多。第三頁，共十頁，2022年，8月28日4肺源性哮喘的臨床癥狀：癥狀有咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶、咳痰等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。第四頁，共十頁，2022年，8月28日5心源性哮喘的主要發(fā)病原因：本征的主要病因有：①左心室心肌病變，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等；②左心室壓力負(fù)荷過重，如高血壓、主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病等；③左心室容量負(fù)荷過度，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等)；④左心室舒張期順應(yīng)性減低，主要見于冠心病、高血壓、梗阻型心肌病及伴有左心室肥厚的疾?。虎輫?yán)重心律失常，如心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯等；⑥心外疾病，如肺栓塞、腦血管意外、吸入刺激性氣體、靜脈補(bǔ)液過量、腎炎、腎衰竭等。肺源性哮喘的主要發(fā)病原因：

哮喘病患者的體質(zhì)和環(huán)境因素?；颊叩捏w質(zhì)包括“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感哮喘的重要因素。環(huán)境因素包括各種變應(yīng)原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區(qū)、居室的條件、職業(yè)因素、氣候、藥物、運(yùn)動（過度通氣）、食物以及食物添加劑、飲食習(xí)慣、社會因素甚至經(jīng)濟(jì)條件等均可能是導(dǎo)致哮喘發(fā)生發(fā)展的更重要原因。第五頁，共十頁，2022年，8月28日6心源性哮喘的治療方案

應(yīng)努力尋找發(fā)生本征的病因并進(jìn)行病因治療，如二尖瓣狹窄所致的陣發(fā)性呼吸困難，行二尖瓣分離可使本征癥狀完全消失。陣發(fā)性夜間呼吸困難的治療與其他急性心力衰竭的治療相同，如鎮(zhèn)靜、輸氧、取坐位、兩腿下垂，減少靜脈回流；用強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張劑，以改善心功能。肺源性哮喘的治療方案輕度癥狀治療方案：1．按需吸入β2激動劑，效果不佳時(shí)口服β2激動劑控釋片。2．口服小劑量控釋茶堿。3．每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200～600μg）。4．夜間哮喘可吸入長效β2激動劑或加用抗膽堿藥。中度癥狀治療方案：1．規(guī)律吸入β2激動劑，或口服長效β2激動劑，必要時(shí)使用持續(xù)霧化吸入。2．口服控釋茶堿或靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3．加用抗膽堿藥物吸入。4．每日定時(shí)吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（600μg/日）。5．必要時(shí)口服糖皮質(zhì)激素。重度癥狀治療方案：

第六頁，共十頁，2022年，8月28日71．持續(xù)霧化吸入β2激動劑，加用抗膽堿藥物吸入或靜脈點(diǎn)滴沙丁胺醇。2．靜脈點(diǎn)滴氨茶堿。3．靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4．注意維持水電解質(zhì)平衡。5．避免嚴(yán)重的酸中毒，pH值<7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。6．氧療；有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。7．防治呼吸系統(tǒng)感染。8．驅(qū)除痰液。哮喘非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重度的評價(jià)和長期的治療方案（以下各段先后內(nèi)容分別是：病情分級、臨床特點(diǎn)、控制癥狀所需藥物、可選擇的長期治療方案）間歇：間歇出現(xiàn)癥狀，少于每周1次短期發(fā)作（持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天），夜間哮喘癥狀少于等于每月2次，發(fā)作間期無癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率<20%。按需間歇使用快速緩解藥：如吸入短效β2激動劑治療用藥強(qiáng)度取決于癥狀的嚴(yán)重程度，可能需要吸入糖皮質(zhì)激素，按需吸入β2激動劑或口服β2激動劑；口服小劑量控釋茶堿；可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（<200μg/天）或口服白三烯調(diào)節(jié)劑。輕度：癥狀多于每周1次，但少于每天1次，發(fā)作可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀多于每月2次，PEF或FEV1≥80%預(yù)計(jì)算，PEF變異率20%～30%。用一種長期預(yù)防藥物：在用抗炎藥物時(shí)可以加用一種長效支氣管擴(kuò)張劑（尤其用于控制夜間癥狀）。中度：每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀多于每周1次，PEF或FEV1>60%，<80%預(yù)計(jì)算，PEF變異率>30%。每日應(yīng)用長期預(yù)防藥物：如吸入糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效β2激動劑和（或）長效支氣管擴(kuò)張劑（尤其用于控制夜間癥狀）。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素（200～600μg/天）。按需吸入β2激動劑。效果不佳時(shí)可加口服小劑量控釋茶堿或（和）口服β2激動劑的控釋片。夜間哮喘可吸入長效β2激動劑或加用抗膽堿藥物。嚴(yán)重：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動受限，PEF，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30%。每日用多種長期預(yù)防藥物，大劑量吸入皮質(zhì)激素，長效支氣管擴(kuò)張藥和（或）長期口服糖皮質(zhì)激素吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>600μg/天）。規(guī)律吸入β2激動劑，可加口服β2激動劑的控釋片和緩釋茶堿，必要時(shí)持續(xù)霧化吸入β2激動劑，聯(lián)用抗膽堿藥物；部分患者需口服糖皮質(zhì)激素?？稍囉靡恍┬碌乃幬锘虔煼?，如聯(lián)合應(yīng)用白三烯調(diào)節(jié)劑等。注：一個(gè)患者可能同時(shí)具備不同嚴(yán)重度級別的特點(diǎn)，應(yīng)將其列入較嚴(yán)重級之中。第七頁，共十頁，2022年，8月28日8哮喘急性發(fā)作分度的嚴(yán)重度分級與治療方案

臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重氣短 步行、上樓時(shí) 稍事活動 休息時(shí) 第八頁，共十頁，2022年，8月28日9體位 可平臥 喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 常有中斷 單字 不能講話精神狀態(tài) 可有焦慮尚安靜 時(shí)有焦慮或煩躁 常有焦慮、煩躁 嗜睡意識模糊出汗 無 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 增加 常>30次/分鐘 輔助呼吸肌活動及三凹征 常無 可有 常有 胸腹矛質(zhì)運(yùn)動哮鳴音 散在呼吸末期 響亮、彌漫 響亮、彌漫 減弱、乃至無脈率 <100次/分鐘 100～120次/分鐘 >120次/分鐘 >120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降） 無(<10mmHg) 可有(10～25mmHg) 常有(>25mmHg) 使用β2激動劑后 >70% 50%～70% <50%或P